Nach GALA : Monitoring der Karotis TEA?

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1 Nach GALA : Monitoring der Karotis TEA? M.Dinkel Herz- und Gefäß Klinik Bad Neustadt/Saale anaesthesie-bad-neustadt.de

2 Nach GALA : Monitoring der Karotis TEA? 1. Warum Neuromonitoring? 2. Was sagt GALA? 3. Welche Konsequenzen? M.Dinkel Herz- und Gefäß Klinik Bad Neustadt/Saale anaesthesie-bad-neustadt.de

4 Karotischirurgie: Ziele Vermeidung kardialer und neurologischer Komplikationen Protection of brain and heart Karotischirurgie 1,9-6,6% Apoplex Kombinierte Komplikationsrate sympt. Patienten < 6% asympt.patienten < 3% ECST 1991, ACAS 1995, Eckstein 2012

5 Kardiale Risikoevaluierung: Revised Cardiac Index Der Revised Cardiac Index ist mit hohem Evidenzgrad zur Risikoevaluierung empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad A) Poldermans et al.eur Heart J 30 (2009) 2769

6 Kardiale Risikoevaluierung: Revised Cardiac Index

7 Karotischirurgie Apoplexursachen Embolie (17,9%/2,3%Klinik) No touch der A.carotis (Cave: Lagerung, Shunt, RA) Sorgfältige Desobliteration Hyperperfusion Normotonie nach Declamping Abklemmischämie Shuntanlage Aber: Emboliegefahr, Shuntfehlfunktion, Rezidivstenose Klinik für Anästhesie/Intensivmedizin

8 Karotischirurgie: Gretchenfrage? Shuntanlage Nie? (9%) Thiel 2001 Immer? (45%) Selektiv? (48%) Identifikation durch Neuromonitoring

10 Nach GALA : Monitoring der Karotis TEA?

11 Karotischirurgie: GALA Trial Bestandsaufnahme internationale Praxis

12 GALA Trial: Ausschlußkriterien Failure to obtain fully informed consent Patient unable to co-operate with awake testing Patient considered unsuitable for general anaesthesia Patient considered unsuitable for local anaesthesia Patient requires simultaneous bilateral carotid endarterect. Carotid endarterect. combined with another op. procedure Patient has been randomised previously

13 GALA: Methodische Grenzen Geringe (keine) Standardisierung: Erfahrung Operateur/ Anästhesist Narkose-/Operationsverfahren Narkoseführung (Zielblutdruck.) Neuromonitoring Shuntkriterium

14 GALA Trial: Shuntkriterium

15 Neuromonitoring: SEP vs. CSP CSP Verlust SEP auslösbar < 50 mm Hg > 50 mm HG n = 40 n = 0 n = 191 n = 149 Median min./max. 19 mm Hg mm Hg 47 mm Hg* mm Hg n = 380 *p < 0,001 Dinkel et al.: J Neurosurg Anesthesiol 4 (1992) 167

16 Neuromonitoring: SEP vs. TCD v-mean Pathol. SSEP v-mean Pathol. SSEP MCA ja nein MCA ja nein 0 cm/s n = 5 n = 0 Kritisch n = 11 n = 10 > 0 cm/s n = 0 n = 97 Nicht kritisch n = 3 n = 73 n = 102 n = 97 Dinkel et al.: VASA 23 (1994) 337 Thiel et al.: Anesthesiology 82 (1995) 655

17 TCD-Monitoring: Primärversager Geschlecht weiblich männlich Alter < 70 Jahre > 70 Jahre Neurolog. Anamnese asymptomatisch TIA Apoplex Kontralaterale A.carotis Stenose < 70% Stenose(> 70% SEP-Befund auslösbar Verlust Gesamt *p < 0,05 **p < 0,01 ***p < 0,001 Patienten n = 58 n = 123 n = 87 n = 94 n = 35 n = 102 n = 44 n = 134 n = 44 n = 162 n = 19 n = 181 TCD Versager n = 30 (51,7%)*** n = 29 (23,6%) n = 19 (21,8%)** n = 40 (42,6%) n = 13 (37,4%) n = 31 (30,4%) n = 15 (34,1%) n = 45 (33,6%) n = 14 (31,8%) n = 48 (29,6%)* n = 11 (57,9%) n = 59 (32,6%) Dinkel et al.: VASA 23 (1994) 337

18 Neuromonitoring: SEP vs. NIRS Verlust (n=30) SSEP auslösbar (n=287) rso 2 nach XC Median min./max 56 % % 61 % % ΛrSO 2 Median min./max. 9,8 % 0-32 % 4,1 % % n = 317 Kein kritischer Schwellenwert definierbar Beese U, Dinkel M. Stroke29(1998)2032

19 GALA Trial: Ergebnisse

20 GALA Trial: Ergebnisse Karotisoperationen sind sicher (statistische Grenzen der EBM, Outcomeverbesserung kaum belegbar) OP unter LA nicht sicherer (Nullhypothese verworfen, kein tiefer Block, umfassende Ausschlußkriterien, 4% Konversion, weniger radikale OP) Nicht evaluiert Vorgehen bei KI LA, Risikopatienten Vorgehen bei gegenseitiger Stenose Stellenwert selektiver Shunt Monitoringverfahren

21 GALA Trial: Fazit

22 Monitoring der Karotis-TEA: Eine Glaubensfrage? "Glauben heißt: Nicht wissen". "»Glaube«heißt Nicht-wissen-wollen, was wahr ist." Friedrich Wilhelm Nietzsche, Der Antichrist

23 Monitoring der Karotis TEA: Eine Glaubensfrage? Ultraschallgesteuerte Regionalanästhesieverfahren Am Evangelischen Krankenhaus kommen diese Verfahren sehr erfolgreich zum Einsatz. So ist die Klinik eines der wenigen Krankenhäuser in Deutschland, in denen Patienten, die an der Halsschlagader operiert werden, keine Vollnarkose benötigen. Erhöhung der Erfolgsrate einer Regionalanästhesie auf über 95 Prozent Vermeidung einer risikoreichen Vollnarkose bei bestimmten Operationen, zum Beispiel an der Halsschlagader

25 Neuromonitoring:Anforderungen Einfache Anwendung (bedside,ungestörte Pat-Versorgung, geringe Störanfälligkeit) Keine verfahrensbedingten Risiken (nicht invasiv, keine Nebenwirkungen) Sichere Interpretation (geringe Artefaktanfälligkeit, eindeutige Interventionsgrenzen) Hohe Sensitivität/Spezifität und Spezifität (kontinuierlich, wenig unspez. Einflüsse) Vertretbare Kosten-Nutzen Relation Es gibt kein ideales Monitoring

26 Regionalanästhesie Vorteile: einfache, sichere neurologische Überwachung größere hämodynamische Stabilität (Tendenz) keine ITN typischen Nebenwirkungen (PONV) gute postoperative Analgesie, Sachkosten

27 Regionalanästhesie Unterschiedliche Techniken 69 Publ,nicht random,random, Block: 7558 tief, 2533 oberflächlich unzureichende Blockade 64* - 82 % Nachinjektion 23-44*% Opioid-Supplement * % Sedierung 0,4-3,9* % Konversion 0-0,5% schwere Komplikationen Intoxikation,Krampfanfall Phrenicus-Recurrensparese 3,8-7,2% allgem. Komplikationen Pandit 2007,GALA 2008, Bartz 2009,Henn Beilharz2009

28 Regionalanästhesie Vorteil? einfache, sichere neurologische Überwachung Motorik kontralaterale Hand, Sprachstörung, Wachheit 3,7% Apoplexrate 7/66 (11%) kontralateral For example, in patients with speech abnormalities, it is important to differentiate between ischemia-induced dysarthria and slurred speech due to dry mouth. In these patients, the knowledge of the monitoring results may influence an objective differentiation. 50 % Analgo-Sedierung

29 Regionalanästhesie Vorteil? einfache, sichere neurologische Überwachung Möglicherweise kam es in der Abklemmphase trotz stabiler Hämodynamik zu Perfusionsveränderungen in zerebralen Strukturen, die an der Generierung der Potenziale beteiligt sind, ohne kognitive oder motorische Funktionen zu beeinträchtigen. Die beobachtete Korrelation der erhöhten postoperativen Serumkonzentrationen von S-100B mit einer Potenzialreduktion weist auf Schädigung neuronaler Strukturen ohne Auftreten klinisch-neurologischer Korrelate hin.

30 Regionalanästhesie Nachteile: nicht immer möglich erschwerte neurologische Kontrolle unter Sedierung (vage Interventionskriterien) Aggravierung zerebraler Ischämien durch fehlende Beatmung (4% Konversionsrate) Verzicht auf zerebropotektive Eigenschaften der Allgemeinanaesthesie methodenimmanente Risiken (Nervenläsionen, zerebrale Embolien, ungenügende Wirkung...) erhöhte Streßreaktion (Myokardinfarktrate...) schlechtere Operationsbedingungen und Komfort geringere Akzeptanz bei Patienten und Operateuren

31 Anästhesie in der Karotischirurgie: Praxis in Deutschland BQS 2007

32 Allgemeinanästhesie Vorteile: immer durchführbar kein Ausschluß, keine Versager optimale Operationsbedingungen optimale Lagerung, kein Zeitdruck, techn. Qualität, T-erweiterung, Ausbildung,.. Klinik für Anästhesie/Intensivmedizin hoher Patientensicherheit sichere Atemwege, Zerebroprotektion hoher Patientenkomfort Streßreduktion, geringere Myokardinfarktrate gleiches primäres Outcome wie Regionalanästhesie

33 Nachteile: Klinik für Anästhesie/Intensivmedizin Allgemeinanästhesie apparativer Aufwand/Schulung NM unzuverlässiges Monitoring? hohe Shuntrate? geringere hämodynamische Stabilität GA RA Narkoseführung! häufiger (kontralat) Apoplex bei kontralat.verschluß 8,7% vs. 4,7% (54% vs 26%)Ursache? typische Nebenwirkungen (PONV 8,3 %) postoperative Analgesie eher nötig (22%)

34 Neuromonitoring: Qualifikation Wissenschaftlicher Arbeitskreis Neuroanästhesie der DGAI Kommission Neuromonitoring Ausbildungsnachweis Neuromonitoring in Anästhesie und Intensivmedizin von Frau/Herrn: geb: aus: Ärzte (Zertifizierung), Dipl. Pflegekräfte,Med.Assistenten 6 Module Theorie Anatomie, Klin.Untersuchung EEG/EP Grundlagen, Ableitung Signalinterpretation, Artefakte intraoperatives Monitoring Monitoring auf der Intensivstation Praxisvorbereitung, 15 Fallbeispiele Prakt. Nachweise (dokument.) 20 comp.eeg-ableitungen 5 12-Kanal EEG (Mitwirkung) 20 EP-Ableitungen Supervision/Hospitation Expertise,3-Jahre Erfahrung, apparative Ausstattung, >50 Ableitungen/Jahr Zertifizierung mündl. Prüfung (kolleg. Dialog)

35 Allgemeinanästhesie Nachteil: unzuverlässiges Monitoring? SEP Monitoring/neurolog Outcome Autor Jahr Patienten Sensitivität Spezifität (n) (%) (%) Ruß et al Gigli et al Lam et al Amantini et al Fava et al Dinkel et al

36 Nachteil: hohe Shuntrate? Regionalanästhesie Klinik für Anästhesie/Intensivmedizin Allgemeinanästhesie Allgemeinanästhesie % % Moritz 2007,Ptakovsky 2003 Allgemeinanästhesie und SEP Monitoring: Shuntrate SEP auslösbar SEP-Verlust n = 1753 (91,7%) n = 159 (8,3%) n=1944 SEP nicht möglich n=32 (1,6%) Dinkel et al 2004

37 NASCET Neuromonitoring: Risikominderung? Letalität Apoplexrate 0,3 % 5,5 % ECST ACAS GALA Eig. Ergebnisse 0,9 % 0,4 % 1,5% 0,8 % 6,6 % 1,9 % 4,0% 1,3 % n = 891 (primäre Karotisrekonstruktionen)

38 Monitoring bei Karotis TEA: Fazit insgesamt niedrige Komplikationsraten Karotisoperation sicheres Verfahren Vergleichbares Outcome RA vs. GA Method. Grenzen, Cave Glaubensfrage Eine sorgfältige präoperative Risikoevaluierung, Prämedikation, Narkoseführung und postoperative Überwachung sind wichtiger als das Neuromonitoring Narkoseverfahren/Monitoring richtet sich nach Erfahrung Anästhesist und Operateur sowie Wunsch des Patienten Stimmiges nachprüfbares Gesamtkonzept

39 Nach GALA : Monitoring der Karotis TEA? Danke! M.Dinkel Herz- und Gefäß Klinik Bad Neustadt/Saale anaesthesie-bad-neustadt.de

40 Klinik für Anästhesie/Intensivmedizin Neuromonitoring in Anästhesie und Intensivmedizin Herzlich willkommen! Herz- und Gefäß Klinik Bad Neustadt/Saale