Checklisten der Zahnmedizin. Endodontie. Michael Hülsmann. 355 Abbildungen 20 Tabellen. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

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4 Checklisten der Zahnmedizin Endodontie Michael Hülsmann 355 Abbildungen 20 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Impressum Michael Hülsmann, Prof. Dr. Abt. für Zahnerhaltung, Präventive Zahnheilkunde und Parodontologie Robert-Koch-Straße Göttingen Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart Deutschland Telefon: +49/(0)711/ Unsere Homepage: Printed in Germany Zeichnungen: Roland Geyer, Weilerswist Umschlaggestaltung: Martina Berge, Erbach Satz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg gesetzt in 3B2, Version 9.1, Unicode Druck: Westermann Druck Zwickau GmbH, Zwickau Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN

6 Vorwort Wer ein Buch mit dem Titel Checkliste erwirbt, erwartet unter Umständen eine Aneinanderreihung von Tabellen, Listen und Grafiken, die schrittweise abgehakt werden können, um so das erwünschte Ziel zu erreichen im Fall der Endodontie-Checkliste eine erfolgreiche Wurzelkanalbehandlung mit Prävention oder Heilung einer Parodontitis apicalis. Ein derartiges Kochbuch mit Rezepten für alle möglichen Fälle soll dieses Buch nicht darstellen dafür ist die Endodontie zu vielschichtig, zu komplex und zu kompliziert. Unter Checkliste soll im vorliegenden Kompendium vielmehr eine komprimierte Darstellung von grundlegenden Fakten der endodontischen Behandlung verstanden werden, die ein fallbezogen adäquates, aber immer individuell zu bestimmendes Vorgehen ermöglicht. Nicht die Aufzählung bestimmter Feilensequenzen oder ein mechanisch-mathematisches Vorgehen, sondern die Kenntnis und das Verständnis der komplexen Wurzelkanalanatomie, der mikrobiellen Interaktionen und der pathophysiologischen Grundlagen sowie die Bedeutung der Desinfektion in der Endodontie stehen im Zentrum der Ausführungen. Dem entspricht die gewählte Vierteilung: Aufbauend auf dem initialen allgemeinen Teil werden im zweiten Teil endodontische Techniken, Methoden und Instrumente zur Diagnostik vorgestellt und bewertet. Darauf aufbauend werden im dritten Teil des Werkes die Möglichkeiten einer individuellen Therapie aufgezeigt. Der abschließende vierte Teil gibt einen Überblick über spezielle Aspekte der Endodontologie, wie Traumatologie, Milchzahnbehandlung und Revision. Es ist nicht das Ziel, den Leserinnen und Lesern eine bestimmte klinische Vorgehensweise vorzuschreiben (Gurudontie), sondern ihre Möglichkeiten zu verbessern, ein fundiertes, mehr in Fakten als in Vermutungen, Empirie und Überlieferungen begründetes Therapiekonzept zu entwickeln. Natürlich kann es das vorliegende Buch in seiner Komprimiertheit nicht leisten, unterschiedliche Studienergebnisse und Schulmeinungen eindeutig und zufriedenstellend mit einem klaren Da geht s lang! aufzuklären. Ebenso ist es nicht seine Aufgabe, den kontinuierlichen immensen Wissenszuwachs in der Endodontologie in seiner Vollständigkeit aufzufangen denn diese Aktualität kann nur von Publikationen in Fachzeitschriften getragen werden. Dieses Buch kann und soll jedoch den Leserinnen und Lesern auf der Basis der gebotenen Daten und Fakten die Möglichkeit bieten, auch instrumentelle Neuheiten und eventuell auftretende Kontroversen einzuordnen, zu verstehen und das eigene Behandlungskonzept kritisch zu überprüfen und zu verbessern. Göttingen, Juli 2008 M. Hülsmann V

7 Inhaltsverzeichnis 1 EINFÜHRUNG Inhalte, Aufgaben und Ziele der Endodontie...1 Erkrankungen des Endodonts und des apikalen Parodonts...2 Endodontische Maßnahmen...4 Indikationen und Kontraindikationen...5 Indikationen Kontraindikationen Entzündliche Veränderungen der Pulpa.43 Ursachen entzündlicher Veränderungen der Pulpa Pulpitis Parodontitis apicalis Periapikale und apikale Zysten Mikrobiologie des Endodonts...50 Bakterienflora Biofilm Eindringtiefe und Ausbreitung Endodontische Epidemiologie...53 Grundlagen Studienlage Epidemiologische Daten Historische Entwicklung der Endodontie.7 Endodontie und Allgemeingesundheit..10 Zusammenhänge und Wechselwirkungen 10 Systemische Auswirkungen dentaler Erkrankungen Dentale Auswirkungen systemischer Erkrankungen Regionale Auswirkungen endodontischer Erkrankungen GRUNDLAGEN DER ENDODONTIE Anatomie und Physiologie des Pulpa- Dentin-Systems...19 Schmelz...19 Dentin Kronenpulpa Pulpakammerboden Apikales Parodont Furkationskanäle Wurzelkanäle Anatomische Charakteristika der einzelnen Zahntypen...30 Front- und Eckzähne Prämolaren Molaren KLINISCHE ENDODONTIE DIAGNOSTIK Diagnostik und Differenzialdiagnostik..60 Grundlagen Anamnese Klinische Untersuchung Sensibilitätstests (thermisch, elektrisch) Röntgen...64 Vorläufige Diagnose Intraoperativer Befund Differenzialdiagnostik endodontischer Erkrankungen Diagnostik bei bereits wurzelkanalbehandelten Zähnen Diagnostik in Überweisungsfällen Fragen nach Abschluss der Diagnostik Röntgen in der Endodontie...75 Probleme Aufnahmetechnik Indikationen für Röntgenaufnahmen Digitales Röntgen Neue bildgebende Verfahren Aufbau der Pulpa...41 VI

8 Therapieplanung und -vorbereitung...80 Systemische Aspekte Endodontale Aspekte Röntgendiagnostik Beispiele der präoperativen Planung KLINISCHE ENDODONTIE THERAPIE Vital erhaltende Maßnahmen...84 Direkte Überkappung Pulpotomie Patientenaufklärung...87 Vorbereitung des Arbeitsplatzes...89 Anästhesie...91 Grundlagen Indikationen Anästhetika Techniken Regionsbezogene Verfahrenswahl Anästhesieversager und Devitalisation Präoperative Analgesie Postoperative Analgesie Kofferdam...96 Grundlagen Kontraindikationen Materialien Applikationstechniken Zugangskavität Grundlagen Trepanation Auffinden zusätzlicher Wurzelkanäle Ablauf und Techniken Gates-Glidden-Bohrer Endodontische Schmerz- und Notfallbehandlung Grundlagen Anamnese und Diagnostik Therapie Medikamentöse Schmerztherapie in der Endodontie Präoperative Schmerzen Intraoperative Schmerzen Flare-up Postoperative Schmerzen Ermittlung der endodontischen Arbeitslänge Grundlagen Techniken und Methoden Wurzelkanalpräparation Grundlagen Manuelle Wurzelkanalpräparation Maschinelle Wurzelkanalpräparation Nichtinstrumentelle Präparations- und Desinfektionstechniken Fehler bei der Wurzelkanalpräparation. 145 Desinfektion des endodontischen Systems Grundlagen Desinfektionslösungen Andere Desinfektionsverfahren Technik der Spülung Wechsel- und Nebenwirkungen Trocknen der Wurzelkanäle Iatrogene Zwischenfälle bei der Wurzelkanalspülung Verätzungen von Kleidungsstücken der Patienten Hautverätzungen Verätzungen der Augenschleimhaut NaOCl-Injektion in das periapikale Gewebe Zwischenfälle bei der Trocknung des Wurzelkanals Medikamentöse Einlage Grundlagen Materialien Applikation der Einlage Entfernung der Einlage VII

9 Temporäre Deckfüllung Temporäre Füllmaterialien Schichtweise Versorgung Wechselwirkungen mit Materialien zur definitiven Restauration Wurzelkanalfüllung Grundlagen Wurzelkanalfüllmaterialien Kernmaterialien Wurzelkanalfüllmaterialien Sealer Applikation des Sealers Wurzelkanalfülltechniken Postendodontische Restauration Recall, Kriterien für Erfolg und Misserfolg Revisionen endodontischer Misserfolge 186 Ursachen endodontischer Misserfolge Diagnostik und Differenzialdiagnostik Therapieentscheidung Präparation SPEZIELLE ENDODONTIE Anatomische Besonderheiten Dens invaginatus Dens evaginatus Fusion und Gemination C-förmiges Wurzelkanalsystem Palatinal-radikuläre Furche ( palatal groove ) Dilazeration Taurodontismus Resorptionen Ätiologie Resorptionsformen Endodontie und Kieferhöhle Auswirkungen endodontischer Erkrankungen auf die Kieferhöhle Auswirkungen endodontischer Maßnahmen auf die Kieferhöhle Sinusitis der Kieferhöhle Aspergillose der Kieferhöhle Nervenschäden durch endodontische Maßnahmen Ätiologie Klassifikation Klinik Prävention Therapie Knochennekrosen unter Bisphosphonattherapie Eigenschaften und Einsatzgebiete von Bisphosphonaten Epidemiologie und Symptomatik Prophylaxe Bleichen verfärbter devitaler Zähne Ätiologie Kontraindikationen Therapie Erfolgsquote Komplikationen Endodontie im Milchgebiss Anatomische Besonderheiten Endodontische Maßnahmen Das dentale Trauma Epidemiologie Anamnese und Diagnostik Klassifikation der Zahnverletzungen Apexifikation Wurzelquerfraktur Verletzungen des Zahnhalteapparats Recall und Spätfolgen Zahntrauma im Milchgebiss Dentinal Crack Wurzellängsfrakturen VIII

10 LITERATUR Literatur Kap Literatur Kap Literatur Kap Literatur Kap Literatur Kap Abbildungsnachweis SACHVERZEICHNIS IX

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12 Inhalte, Aufgaben und Ziele der Endodontie 1 EINFÜHRUNG Definition: Endodontie ist der Teilbereich der Zahnheilkunde, der sich mit der Anatomie, Histologie und Physiologie des Endodontiums und mit der Ätiologie, Epidemiologie, Pathologie, Prävention, Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Endodonts und der dem Endodont benachbarten periradikulären Gewebe befasst (Qualitätsrichtlinien endodontischer Behandlung der ESE 2006; a Ziele einer endodontischen Behandlung sind (Abb. 1.1, Abb. 1.2): Vitalerhaltung der Pulpa (falls möglich) langfristige Erhaltung eines Zahns mit irreversibel geschädigter Pulpa als voll funktionsfähige Kaueinheit Vermeiden der Schädigung oder Erkrankung von Nachbarstrukturen (apikales und laterales Parodont, Alveolarknochen) Heilung bereits manifester pathologischer Veränderungen Abb. 1.1 Irreversible Pulpitis. a Präoperative Röntgenaufnahme Zahn 26. Endodontische Behandlung aufgrund irreversibler Pulpitis. Periradikuläre Region ohne pathologische Veränderung, Parodontalspalt in normaler, physiologischer Breite. b Röntgenmessaufnahme deutet auf weiteren Wurzelkanal in der mesiobukkalen Wurzel hin. c Postoperative Röntgenkontrolle mit 4 gefüllten Wurzelkanälen. d Periapikale Region zeigt nach 5 Jahren keine pathologische Veränderung, Entwicklung einer Parodontitis apicalis konnte verhindert werden. b c d Abb. 1.2 Pulpanekrose und Parodontitis apicalis. a Zahn 46 mit infizierter Pulpanekrose und Parodontitis apicalis. b Kontrollaufnahme nach Abschluss der WKB. c Kontrolle nach 3 Jahren. Vollständige Regression der Läsion und Parodontalspalt physiologischer Breite um alle Wurzeln. a b c 1

13 1 EINFÜHRUNG Erkrankungen des Endodonts und des apikalen Parodonts Abb. 1.3 Erkrankungen des Endodonts und der periradikulären Gewebe. Die therapeutisch relevantesten Formen der Erkrankungen der Pulpa und des periradikulären Parodonts sind (Abb. 1.3): Pulpitis: reversible Pulpitis irreversible Pulpitis Pulpanekrose Parodontitis apicalis: symptomatisch asymptomatisch akuter apikaler Abszess Die Ausbreitungswege sind in Abb. 1.4 zusammengefasst. Die meisten endodontischen Erkrankungen sind bakteriell bedingt. Eine sterile Pulpanekrose ist nur als seltene Ausnahme nach Trauma möglich. In mehreren klassischen Studien wurde überzeugend nachgewiesen, dass es ohne bakteriellen Infekt nicht zur Pulpanekrose kommt (Ausnahme in Einzelfällen: Trauma). In der klassischen Studie von Kakehashi et al. (1965) kam es nach Freilegung der Pulpa an keimfrei gehaltenen Ratten nicht zur Entzündung der Pulpa, bei Zutritt von Bakterien entwickelten sich in allen Fällen Entzündungen, Nekrosen und Abszesse. MERKE 2

14 1 EINFÜHRUNG Erkrankungen des Endodonts und des apikalen Parodonts Abb. 1.4 Pathologische Prozesse können sich über Verbindungen zwischen Dentin-Pulpa-System und Mundhöhle bzw. Parodont ausbreiten: Furkationskanäle, Seitenkanäle, apikales Foramen, offengelegte Dentintubuli, kariöse Läsionen, Füllungskavitäten. 3

15 1 EINFÜHRUNG Endodontische Maßnahmen Endodontische Maßnahmen werden untergliedert in folgende Arbeitsschritte: präventive Maßnahmen: Kariesprophylaxe, -diagnostik und -therapie pulpaschonende restaurative Behandlung Pulpaschutz bei restaurativen Maßnahmen Versorgung der Dentinwunde bakteriendichte Deckfüllung mit korrekter Okklusion orthograde Endodontie: endodontische Diagnostik: Diagnostik und Differenzialdiagnostik orofazialer Schmerzen pulpalen Ursprungs Maßnahmen der Vitalerhaltung: Versorgung der Dentinwunde indirekte Überkappung/Cp-Behandlung direkte Überkapppung Pulpaamputation WKB: Maßnahmen der Präparation, Desinfektion und Füllung des Endodonts Revision endodontischer Misserfolge Verschluss von Perforationen postendodontische Restauration Bleichen endodontisch behandelter Zähne endodontisch-chirurgische Maßnahmen: explorative Chirurgie apikale Kürettage WSR retrograde WKB und Wurzelkanalfüllung Hemisektion Wurzelamputation Inzision und Drainage Replantation Perforationsverschluss Diagnostik und Therapie traumatischer Verletzungen des dentoalveolären Systems 4