Bleibt die Entfernung der weiblichen Brustdrüse ein unverzichtbares operatives Therapieverfahren?

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1 Bleibt die Entfernung der weiblichen Brustdrüse ein unverzichtbares operatives Therapieverfahren? Prof. Dr. H. Peter Scheidel Brustrekonstruktion im Wandel der Zeit. Erfahrung aus 25 Jahren klinischer Praxis Mittwoch im Agaplesion Diakonieklinikum Hamburg

2 1.2 Millionen Brustkrebspatientinnen USA % Anstieg der Mastektomierate von 2003 bis 2011 um 34% (insgesamt auf 35% aller Operationen) Sun B and Zenilman ME., JAMA Surg 2014 Nov 19;

3 1.2 Millionen Brustkrebspatientinnen USA % Anstieg der beidseitigen Mastektomien beim einseitigen Mammakarzinom von 5.4% 1998 auf 29.7% Sun B and Zenilman ME., JAMA Surg 2014 Nov 19;

4 1.2 Millionen Brustkrebspatientinnen USA % Anstieg der Brustrekonstruktion nach Mastektomie von 11.6% 1998 auf 36.4% Sun B and Zenilman ME., JAMA Surg 2014 Nov 19;

5 Identifikation von Genmutationsträgerinnen Mehr DCIS Fälle bei jüngeren Frauen Skepsis jüngerer Patientinnen gegenüber der Früherkennung des Rezidivs nach BET Psychische Belastung durch die postoperativen Kontrollen Vermehrten Einsatz der MR Mammographie Mehrfache OP zur Komplettexzision Weltweit zunehmender Trend zur Mastektomie

6 Reoperationsraten (innerhalb von drei Monaten) nach primär brusterhaltender Therapie n Reoperationsrate Sekundäre Mastektomie England % (invasiv 18.0% DCIS 28.9%) 7.7% Holland % 14.3% Deutschland % - USA % (9% 2x, 1% 3x) 9.2% Mammazentrum HH % - Nachexzisionen sind häufig bei begleitender DCIS Komponente. Jüngere Frauen werden häufiger reoperiert. Bei etwa einem Drittel der Frauen, die primär brusterhaltend behandelt wurden, wird bei einer Reoperation eine Mastektomie durchgeführt

7 Operative Behandlung primärer Mammakarzinome am Mammazentrum Hamburg ( ) invasives Karzinom DCIS Ges. BET Mastektomie BET Mastektomie (28.6%) (26.8%) (26.4%) (30.8%) (30.3%) (31.3%) (32.6%) (21.0%) (33.1%) (27.8%) (26.2%) (24.5%) 886

8 Klassische Mastektomie: Entfernung des Brustdrüsenkörpers einschließlich einer Hautspindel mit der Mamille, des Fettgewebes und ggf. der Faszie des Brustmuskels. Hautsparende Mastektomie (SSM): Entfernung des Brustdrüsenkörpers mit Mamille und Walzenhof (MAK) unter Erhalt des Hautmantels Brustwarzenerhaltende Mastektomie (NSM): Entfernung des Brustdrüsenkörpers unter Erhalt von Haut, Mamille und des Warzenhofs Mastektomie ist nicht gleich Mastektomie

9 Mastektomie Hautsparende Mastektomie Prothese Hautsparende Mastektomie Eigengewebe MAK erhaltende Mastektomie Prothese

10 Radikalität: Mastektomie - Skin Sparing - Nipple Sparing Mastektomie Skin Sparing Nipple Sparing Mamillen-Areolaerhaltende Mastektomie 9.5% Tumorzellen bei einem Hautmantel von >5 mm Dicke am häufigsten Tumorzellen in der Subcutis über dem Tumor tumoröse Beteilung des MAK 14.2 %, intraoperativ nicht entdeckt in 10.7 %. Restdrüsengewebe bei über 50% im belassenen Hautmantel

11 Ist die eingeschränkt radikale Mastektomie onkologisch sicher? Autor Studiendesign N Lokalrezidive Nipple Areola Rezidiv Lanitis et al Metaanalyse 1104 SSM 2635 NSM 6.2% SSM 4.2% NSM Mittlerer Followup (Monate) Gerber et al. Prospektiv % NSM, 0.9% % MRM Gerber et al. Prospektiv % NSM, 0.9% % SSM, 1.5% MRM Petit et al. Prospektiv 106 1% NSM 0 13 Petit et al. Prospektiv % NSM 0 19 Petit et al. Prospektiv 934 4% NSM 1.18% 50 Crowe et al. Prospektiv % NSM 0 41 Garwood et al. Prospektiv % NSM 0 13 Paepke et al. Retrospektiv 96 2% NSM 0 34

12 Korreliert das Lokalrezidivrisiko mit Gesamtüberleben? Patterns of First Breast Cancer Recurrence Stratified by Stage Recurrence Stage n local regional distant loc/dist overall (%) I < 2 cm N (12.2) II < 2cm N (21.5) III<5cm N (45.9) total (1.2) 13 (5.2) 34 (13.7) 5 (2.0) 55 (22.1) Recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate transverse rectus abdominis musculocutaneous flap reconstruction for invasive breast cancer. T-J Liang et al., World Journal of Surgical Oncology 2013,11:194

13 Partieller oder totaler Mamillenverlust nach mamillenerhaltenden Operationen Autor Year Number of NA Komplex loss Pts Gerber et al % total, 9.8% partial Inzision Crowe et al % total, 6% partial Medial led to all 3 losses (6%), then used lateral Sacchini et al % >2/3 area loss, 11.45% partial Primarily PA with lateral extension Crowe et al % total, 1.3% partial Lateral Regolo et al % in first 32 (periareolar incision), 2.8% NAC complication rate thereafter Primarily PA, then lateral Petit et al % total, 5.5% partial Overlying previous biopsy Paepke et al % Primarily PA, second inframammary De Alcantara Filho et al % partial, 3.3% required surgery n.s E. M Garvey et al nipple related complications. 13 required surgery n.s. Die Radikalität bei der Präparation führt zu revisionsbedürftigen Wundheilungsstörungen bei 5-10% der Patientinnen.

14 Der Goldstandard zur operativen Therapie des Mammakarzinoms bleibt die Brusterhaltung mit nachfolgender Strahlentherapie AGO 2015 Oxford LOE AGO GR Die Gesamtüberlebensrate nach BET mit XRT und Mastektomie sind äqivalent 1a A Die Lokalrezidive nach skin sparing mastectomy (SSM) und MRM sind äquivalent 2b B Die Erhaltung des Nipple-Areola-Komplexes (NSM) bei MAK-fernem Tumor und tumorfreiem retroareolären Geweben ist onkologisch sicher 4b* C

15 Bilateral Mastectomy on the Rise Among Women Eligible for Breast- Conserving Therapy From 2002 to 2012, the percent of women seeking bilateral mastectomies increased from 4% to 19%, while the percent of women seeking to undergo breast-preservation surgery decreased from a high of 69% to 54%, K. Friend, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, Presentation at the 16th Annual Meeting of the American Society of Breast Surgeons May 6, 2015

16 Beiseitige Mastektomie? Bei der Analyse von Patientinnen in Kalifornien ( ) nahm die Zahl der beidseitigen Operationen beim einseitigen Mammakarzinom von 2.0% (1998) auf 12.3% (2011) zu. Betrachtet man die Altersgruppe unter 40 Jahren so zeigte sich eine Zunahme von 3.6% (1998) auf 33% (2011)*. Zehn Jahre nach der Operation gaben 84% der Frauen an, sie würden die gleiche Entscheidung wieder treffen und 83% der Frauen sagten, dass die Erwartungen, welche sie mit ihrer Entscheidung zur beidseitigen Mastektomie verbunden hatten auch erfüllt wurden**. 20 Jahre nach der Operation waren die Frauen immer noch mit ihrer Entscheidung zufrieden: 92% sagten, sie würden die kontralaterale prophylaktische Mastektomie wieder wählen**. *W. Kurian et al.,use of and Mortality After Bilateral Mastectomy Compared With Other Surgical Treatments for Breast Cancer in California, JAMA. 2014;312(9): **IJ.C. Boughey et al., lmpact of Reconstruction and Reoperation on Long-Term Patient-Reported Satisfaction After Contralateral Prophylactic Mastectomy Annals of Surgical Oncology 2015, 22:

17 Beiseitige Mastektomie? Mortalität bei Frauen mit BRCA 1/2 Tumor in der erkrankten Brust (innerhalb von 15 Jahren): einseitige Mastektomie: 32% beidseitige Mastektomie: 9% Überlebensvorteil in den nächsten 20 Jahren bei Entfernung des Drüsengewebes beidseitig: 48% K. Metcalfe et al., Contralateral mastectomy and survival after breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations: retrospective analysis BMJ 2014;348:g226 M. P. Nilsson et al, High risk of in-breast tumor recurrence after BRCA1/2-associated breast cancer Breast Cancer Research and Treatment, 2014;147(3):

18 KREBSANGST IST KEIN INDIKATION ZUR MASTEKTOMIE 2010 hatte eine 43-jährige Frau aus Kassel erfolglos gegen ihre Krankenkasse geklagt, die die Kosten für eine Mastektomie mit Implantat- Rekonstruktion nicht übernehmen wollte. Den Antrag hatte die Frau damals auf Empfehlung ihres Arztes, ihrer Psychotherapeutin und ihre plastischen Chirurgen gestellt. Alle drei Ärzte hatten eine vorsorgliche Entfernung der Brüste befürwortet, weil sowohl die Mutter als auch die Großmutter der Betroffenen an Krebs erkrankt waren und bereits gutartige zystische Veränderungen der Brüste entfernt worden waren. Die OP sollte auch und vor allem gegen die Krebsangst helfen, unter der die Kasselerin litt. Das Sozialgericht hatte die Präventiv-OP abgelehnt, weil weder eine nachweisliche Krebserkrankung noch eine genetische Disposition zum Zeitpunkt der Antragstellung nachgewiesen war.

19 Die Entscheidung für oder gegen eine (Teil-)Brusterhaltung bleibt in vielen Fällen eine Entscheidung in Unsicherheit