Julius Lehmann Mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen? Selektives Kontrahieren und die Zukunft der Krankenhausversorgung nach der Konvergenzphase 2009

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2 Julius Lehmann Mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen? Selektives Kontrahieren und die Zukunft der Krankenhausversorgung nach der Konvergenzphase 2009 IGEL Verlag

3 Julius Lehmann Mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen? Selektives Kontrahieren und die Zukunft der Krankenhausversorgung nach der Konvergenzphase Auflage 2009 ISBN: IGEL Verlag GmbH, Alle Rechte vorbehalten. Dieses ebook wurde nach bestem Wissen und mit größtmöglicher Sorgfalt erstellt. Im Hinblick auf das Produkthaftungsgesetz weisen Autoren und Verlag darauf hin, dass inhaltliche Fehler und Änderungen nach Drucklegung dennoch nicht auszuschließen sind. Aus diesem Grund übernehmen Verlag und Autoren keine Haftung und Gewährleistung. Alle Angaben erfolgen ohne Gewähr.

4 IGEL Verlag

5 Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1 Einführung Grundprinzipien des deutschen Gesundheitssystems Marktstrukturen im Gesundheitswesen Versicherungsmarkt Behandlungsmarkt Versorgungsmarkt 6 2 Ordnungspolitischer Rahmen der Krankenhausversorgung ab Vergütungssystem Finanzierungssystematik Finanzierungsträgerschaft Duale Finanzierung Monistische Finanzierung Planungskompetenz Mengenregulierung Wettbewerb Der Gesundheitsfonds Vertragswettbewerb Zwischenfazit 24 3 Selektives Kontrahieren nach Definition und Zielsetzung des selektiven Kontrahierens Definition Zielsetzung des selektiven Kontrahierens Selektives Kontrahieren und seine Auswirkungen auf die beteiligten Marktteilnehmer Auswirkungen auf die Kostenträger Auswirkungen auf die Versicherten Auswirkungen auf die Krankenhäuser Vorraussetzungen für selektives Kontrahieren in Deutschland Transparenz der Informationen Keine Monopolstrukturen und Überkapazitäten Wettbewerb auf dem Versicherungsmarkt Zwischenfazit 43 4 Ökonomische Notwendigkeit versus Politische Rationalität Selektives Kontrahieren unter ordnungspolitischen Rahmenbedingungen Vertragswettbewerb Finanzierungssystematik 48 III IV I

6 4.1.3 Finanzierungsträgerschaft Planungskompetenz Wettbewerb Mengenregulierung Der Gesundheitsfonds Transaktionskostenproblematik Patientensteuerungsproblematik Wahltarife nach 53 Abs.3 SGB V Hausarztzentrierte Versorgung nach 73b SGB V Erhöhung der Kostentransparenz Einschränkung der Wahlfreiheit durch freiwillige Selbstbindung 64 5 Fazit - quo vadis? 67 6 Exemplarisches Modell Selektives Kontrahieren in Berlin und Brandenburg Selektives Kontrahieren in Berlin am Beispiel der DRG G24Z 74 7 Anhang Anhang A: Investitionskostenförderung nach Bundesländern Anhang B: Vorschlag des Sachverständigenrates zu Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen für Patientensicherheits- Indikatoren (PSI) Anhang C: KHG- Mittel pro Bett/ Platz seit 1972 im Ländervergleich Anhang D: Standorte und Fallzahlen Berliner Krankenhäuser 84 8 Literaturverzeichnis 85 II

7 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen 4 Abbildung 2: Konvergenzphase im Rahmen der DRG Einführung 11 Abbildung 3: Die duale Krankenhausfinanzierung 12 Abbildung 4: Die monistische Finanzierung 16 Abbildung 5: Ziele des selektiven Kontrahierens 27 Abbildung 6: Wandel der Steuerungskompetenzen 29 Abbildung 7: Bettenzahl in akut stationären Einrichtungen je Einwohner im internationalen Vergleich, Abbildung 8: Wegfall des nächsten Krankenhausstandortes der Grundversorgung 42 Abbildung 9: Einstellung der Bevölkerung zur Einschränkung der freien Arztwahl 66 Abbildung 10 : Anzahl der Betten in deutschen Allgemeinkrankenhäusern (nach Bundesländern) je Einwohner für das Jahr Abbildung 11: Personal in Vollkräften im Allgemeinkrankenhaus je 100 belegten Betten (nach Bundesländern) im Jahr Abbildung 12: Von einem Allgemeinkrankenhaus zu versorgende Durchschnittsfläche je KH je km 2 im Jahr 2006 (nach Bundesländern) 73 Abbildung 13: Krankenhäuser in Berlin, die Leistenbrüche (G24Z) operieren 75 Abbildung 14: Krankenhäuser des Versorgungskreises Berlin Süd- West 76 Abbildung 15: Krankenhäuser mit hohen Rabattpotential im Versorgungskreis Süd- West 78 III

8 Abkürzungsverzeichnis AEV AKV AOK AOLG BDPK BKK BMfF BMG BQS BVLWK DKG DRG EK FHTW GBA GG gid GKV GKV- Arbeiter Ersatzkassen- Verband e.v. Allgemeinen Krankenversicherung Allgemeine Ortskrankenkasse Arbeitsgemeinschaft der obersten Landesgesundheitsbehörden Bund Deutscher Privatkliniken e.v. Betriebskrankenkasse Bundesministerium für Finanzen Bundesministerium für Gesundheit Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen Deutsche Krankenhausgesellschaft Diagnosis Related Groups Ersatzkasse Fachhochschule für Technik und Wirtschaft Berlin Gemeinsamer Bundesausschuss Grundgesetz Gesundheitspolitischer Informationsdienst Gesetzliche Krankenversicherung GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetz GMG GMK GSbG GSG GWB HMO IGES IGSF IKK InEK IV GKV- Modernisierungsgesetz Gesundheitsministerkonferenz der Länder Gesellschaft für Systemberatung im Gesundheitswesen Gesundheitsstrukturgesetz Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen Health Maintenance Organisation Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung Institut für Gesundheits- System- Forschung Innungskrankenkasse Institut für Entgeltsysteme im Krankenhaus Integrierte Versorgung IV

9 KHEntG KHG KvdR LBFW MASGF MCO OECD PKV RSA SGB V SVR VdAK VdPrivK VSSR ZE Krankenhausentgeltgesetz Krankenhausfinanzierungsgesetz Krankenversicherung der Rentner Landesbasisfallwert Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Familie Managed Care Organisations Organisation for Economic Cooperation and Development Private Krankenversicherung Risikostrukturausgleich Fünftes Sozialgesetzbuch Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Verband der Angestellten- Krankenkassen e.v. Verband der privaten Krankenversicherungen Vierteljahresschrift für Sozialrecht Zusatzentgelt V

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11 1 Einführung Der stetig hohe Kostendruck im deutschen Gesundheitswesen sowie der medizinisch- technische Fortschritt, die demographische Entwicklung und die daraus resultierende Multimorbidität bis ins hohe Alter geben dem Gesundheitssystem immer neue Aufgaben auf, um auch in den kommenden Jahrzehnten noch bestehen zu können. Der Ruf nach Aufweichung der sektoralen Trennung und nach mehr Wettbewerb zwischen Kassen und vor allem zwischen den Leistungserbringern 1 im Hinblick auf Erhaltung der Solidarität und flächendeckenden Versorgung macht es nötig, nach neuen Lösungsmöglichkeiten zu suchen. Doch stehen den wirtschaftlichen Überlegungen oft medizinisch-ethische Standpunkte gegenüber. Wie viel marktwirtschaftlichen Wettbewerb im Gesundheitswesen müssen wir uns künftig leisten, wie viel Wettbewerb dürfen wir uns leisten? In welchem Maße sollen oder müssen staatliche Reglementierungen soziale Unverträglichkeiten in der Gesundheitsversorgung verhindern? Wettbewerb stellt dabei keinen Selbstzweck dar, sondern soll als Mittel zur Verwirklichung höherrangiger Ziele verstanden werden, zur Realisierung gesundheitlicher und ökonomischer Zielsetzungen. 2 Selektives Kontrahieren, also die Möglichkeit, mit ausgesuchten Leistungserbringern Versorgungsverträge abzuschließen, wird dabei als Wettbewerbsinstrument dienen, um Effizienz- und Effektivitätssteigerungen zu erzielen. Dabei sind im Krankenhaussektor, der als größter Ausgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit rund 49 Mrd. Euro im Jahr gut ein Drittel der Gesamtausgaben der GKV ausmachte, auch die größten Wirtschaftlichkeitsreserven zu vermuteten. Mit dem Ende der DRG-Konvergenzphase zum Jahr 2009 wäre die Vorraussetzung geschaffen, das bisherige Budgetsystem zu einem Preissystem umzuwandeln 4, wodurch die grundsätzlichen Bedingungen für einen u.a. durch den Koalitionsvertrag zwischen CDU/ CSU und der SPD vom 11. Nov als Ziel formuliert, S.103; konkretisiert vom BMG im Eckpunktepapier für den ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab 2009 SVR- Gutachten (2007) S.277; Cassel, D., u.a. (2007) Weiterentwicklung des Vertragswettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung S.7 Ausgewählte Basisdaten (2006) VdAK/ AEV S. 60, 61 Dazu ist die pauschalisierte Budgetbegrenzung für das einzelne Krankenhaus ab 2005 entfallen. Zusätzliche Leistungen werden mit einem jährlich steigenden Entgeltanteil gemäß 4 Abs.4 S.2 KHEntG ( %; %; %; 1