Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr Fachklinik Herzogenaurach

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2013 Fachklinik Herzogenaurach Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 14:52 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person:... 5 Link zur Homepage des Krankenhauses: Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 Pflegedienstleitung des Krankenhauses:... 6 Verwaltungsleitung des Krankenhauses:... 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses Ausbildung in anderen Heilberufen: A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.2 Pflegepersonal A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal A-11.4 Hygienepersonal Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzende/Vorsitzender: Dr. Gerling A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-13 Besondere apparative Ausstattung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen.. 20 B-[1] Fachabteilung Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten.. 20 B-[1].1 Name [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten] B-[1].5 Fallzahlen [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten] 23 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung Ärztliche Fachexpertise der Abteilung B-[1].11.2 Pflegepersonal B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben B-[2] Fachabteilung Orthopädie B-[2].1 Name [Orthopädie]... 28

3 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädie] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädie] B-[2].5 Fallzahlen [Orthopädie] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung Ärztliche Fachexpertise der Abteilung B-[2].11.2 Pflegepersonal Pflegerische Fachexpertise der Abteilung B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe 35

4 Einleitung Abbildung: Abbildung Fachklinik Herzogenaurach Die m&i-fachklinik Herzogenaurach ist eine über Franken hinaus renommierte Rehabilitations- und Akutklinik mit 430 Betten (402 Rehabilitationsbetten, 10 Akutbetten der neurologischen Frührehabilitation und seit 01. Juli Betten der Akut-Orthopädie Wirbelsäule) im Verbund der m&i-klinikgruppe Enzensberg. Ein umfassendes und vernetztes Konzept der drei Fachbereiche Orhopädie und Unfallchirurgie, Neurologie und Innere Medizin ist die Basis des modernen Rehabilitätsionszentrums. Innovative Einrichtungen und Konzepte wie eine akutstationäre Behandlung für schwer betroffene neurologische Patienten (Frührehabilitation in der Phase B), eine spezielle Schluckdiagnostik, integrierte Versorgung auch von herztransplantierten Patienten (u.a. mit Kunstherz) in enger Zusammenarbeit mit herzchirurgischen Zentren sowie einer akutstationären konservativen Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen bieten eine optimale Versorgung bis hin zur Pflegeüberleitung und Nachsorge sowie medizinischer Rehabilitation und beruflicher Wiedereingliederung Um die Qualität der Leistungen auf einem hohen Niveau zu halten, werden im Rahmen des internen Qualitätsmanagements regelmäßig die Arbeitsabläufe, die Behandlungsergebnisse und die Patientenzufriedenheit überprüft. Die m&i-fachklinik Herzogenaurach stellt sich darüber hinaus auch der externen Qualitätssicherung, die von Kostenträgern durchgeführt wird. In allen Bereichen der Klinik fühlt sich der Patient als Gast wie in einem komfortablen Hotel. Die ruhigen, modernen und behindertengerecht eingerichteten Zimmer sind mit Dusche und WC ausgestattet. Zum Zimmerstandard gehören Fernsehgerät, Telefon und Balkon. Unsere Patienten haben die Möglichkeit eine Vielzahl von Serviceleistungen in Anspruch zu nehmen, die auf die Bedürfnisse unserer Patienten abgestimmt sind. Die Klinikleitung ist hauptverantwortlich für die Qualität der Versorgungs- und Dienstleistungen. Sie trägt Sorge dafür, dass der bereits bestehende hohe Qualitätsstandard dauerhaft erhalten und verbessert wird.

5 Ihre m&i-fachklinik Herzogenaurach Roland Heibel Kaufmännischer Direktor Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Gisela Schwank Beauftragte für Qualitätsmanagement erg.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Roland Heibel Kaufmännischer Direktor erzogenaurach.de Link zur Homepage des Krankenhauses:

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Fachklinik Herzogenaurach In der Reuth Herzogenaurach Telefon: / 83-0 Fax: / info@fachklinik-herzogenaurach.de Internet: Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Dr. Josef Gerling Chefarzt Innere Medizin/Kardiologi e / josef.gerling@fach klinik-herzogenaur ach.de Prof. Dr. Bernd Kladny Chefarzt Orthopädie und Unfallchirurgie / bernd.kladny@fac hklinik-herzogenau rach.de Dr. Wilfried Schupp Chefarzt Neurologie/Neurop sychologie / wilfried.schupp@f achklinik-herzogen aurach.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl):

7 Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Ralf Schmidt Pflegedienstleitung / ralf.schmidt@fach klinik-herzogenaur ach.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Roland Heibel Kaufmännischer Direktor / roland.heibel@fac hklinik-herzogenau rach.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: m&i Klinikgesellschaft in Herzogenaurach GmbH Art: privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 Akupressur z.b. Akupressurbehandlung bei Kopfschmerzen MP02 Akupunktur Studienkooperation mit Fujian University for Traditional Chinese Medicine (FUTCM) in Fuzhou/China MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP54 Asthmaschulung MP04 Atemgymnastik/-therapie MP55 Audiometrie/Hördiagnostik MP06 Basale Stimulation MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung EFL, ABMR MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung z. B. Hospizdienst, Palliativzimmer, Trauerbegleitung, Abschiedsraum von Sterbenden MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik MP57 Biofeedback-Therapie MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung z.b. bei Diabetes mellitus MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kogniti ves Training/Konzentrationstraining MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage z.b. Akupunktmassage, Bindegewebsmassage, Shiatsu MP26 Medizinische Fußpflege MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie z.b. medizinische Bäder, Stangerbäder, Vierzellenbäder, Hydrotherapie, Kneippanwendungen, Ultraschalltherapie, Elektrotherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie z.b. Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP), Krankengymnastik am Gerät/med. Trainigstherapie MP33 Präventive z.b. Nichtraucher/innen-Kurse Leistungsangebote/Präventionskurse MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Gesprächstherapie, Verhaltenstherapie Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP61 Redressionstherapie MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulen gymnastik MP37 Schmerztherapie/-management MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Besichtigungen und Führungen, Vorträge, Informationsveranstaltungen MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung z. B. Beratung zur Sturzpropyhlaxe von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie Autogenes Trainig, Progressive Muskelentspannung MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen z. B. Forced-Use-Therapie, Taub sche Therapie, Bewegungsinduktionstherapie, Therapie des Facio-Oralen Traktes (F.O.T.T.), Spiegeltherapie, Schlucktherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot z. B. Pflegevisiten, Pflegeexperten oder Pflegeexpertinnen, Beratung durch Brustschwester MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Walking, Nordic Walking, Aquajogging, MTT MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik E-Technik MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement z. B. Spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Kooperation mit ambulanten Pflegediensten im Rahmen eines EbM evaluierten systematischen Überleitungskonzeptes in ambulante häusliche Pflege

10 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 2,10 EUR pro Tag (max) z.b. Link zur Webseite mit aktuellen Preisangaben NM48 Geldautomat NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM65 Hotelleistungen z.b. Link zur Webseite NM49 Informationsveranstaltung en für Patienten und Patientinnen NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 0,00 EUR pro Tag (max) Die Kosten sind abhängig von der Laufzeit. NM30 Klinikeigene Parkplätze für 0,00 EUR pro Stunde z.b. Link zur Webseite mit Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 0,00 EUR pro Tag aktuellen Preisangaben NM17 Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) z.b. Link zur Webseite mit aktuellen Preisangaben NM36 Schwimmbad/Bewegungs bad NM42 Seelsorge NM18 Telefon am Bett 2,95 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz z.b. Link zur Webseite mit aktuellen Preisangaben 0,00 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer

11 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM60 NM11 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF14 Arbeit mit Piktogrammen BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Bastian Ringelhann Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch z.b. Russisch, Englisch fremdsprachiges Personal BF11 Besondere personelle Unterstützung BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst Türkisch, Englisch, Russisch BF12 Gebärdendolmetscher oder Ralf Iser Gebärdendolmetscherin BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

12 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF20 BF06 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere Kommentar / Erläuterung: ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: FL09 Doktorandenbetreuung Prof. Dr. Bernd Kladny FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Ralf Schmidt Fachhochschulen FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an apl. Prof. Univ. Erlangen Hochschulen und Universitäten FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher FL07 Initiierung und Leitung von Dr. Wilfried Schupp, Prof. Dr. Bernd Kladny, Schmidt Ralf uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) 8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB16 HB06 HB01 Diätassistent und Diätassistentin Ergotherapeut und Ergotherapeutin Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

13 Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB03 HB17 HB09 HB05 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Logopäde und Logopädin Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 18 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 225 Teilstationäre Fallzahl: 0

14 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl 2,0 Vollkräfte 1,0 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 12,0 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 Jahre 0,0 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0,0 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 Jahre 0,0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 0,0 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0,0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 0,0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal

15 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP36 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer und 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine Entspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP57 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP17 Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine und Ernährungswissenschaftlerin) SP18 Orthopädiemechaniker und Bandagist und Orthopädiemechanikerin 0 Extern - täglich im Haus und Bandagistin/Orthopädieschuhmacher und Orthopädieschuhmacherin SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine

16 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP22 Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin) 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP40 Sozialpädagogischer Assistent und Sozialpädagogische Assistentin/ 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine Kinderpfleger und Kinderpflegerin A-11.4 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung 0 Personen (gem. Vertag/Kooperation) nach Bedarf 1 Personen

17 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention - "Hygienefachkräfte" (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 1 Personen Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzende/Vorsitzender: Dr. Gerling Anzahl Kommentar/ Erläuterung 1 Personen Eine HFK für alle Bereiche, Einsatz im Akut-Bereich nach Bedarf A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Titel, Vorname, Nachname: Birgit Grunow Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort: Qualitätsmanagem birgit.grunow@fac entbeauftragte hklinik-herzogenau rach.de Arbeitsschwerpunk te: Jährliche Arbeitsschwerpunk te: Prozessmanagem ent Optimierung Interne Abläufe Optimierung der QM bezogenen Abläufe/Anforderu ngen A-13 Besondere apparative Ausstattung

18 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographieg Hirnstrommessung erät (EEG) AA43 Elektrophysiologischer Messplatz zur Messung Messplatz mit EMG, NLG, feinster elektrischer VEP, SEP, AEP Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA22 Magnetresonanztomograp Schnittbildverfahren h (MRT) mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder AA68 offener Ganzkörper-Magnetreson anztomograph 24h Ja Ja Ja Ja Ja Kommentar / Erläuterung in Kooperation in Kooperation in Kooperation in Kooperation A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Ja Ja

19 Lob- und Beschwerdemanagement Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Das Beschwerdemanagement regelt Ja den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt Ja den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Ja Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Eine Ansprechperson für das Ja Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Ein Patientenfürsprecher oder eine Nein Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Ja, eine anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden ist möglich. Beschwerden Patientenbefragungen Ja Einweiserbefragungen Nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel, Vorname, Strasse, Hausnummer, Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Nachname: PLZ, Ort: Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Birgit Grunow erzogenaurach.de

20 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten B-[1].1 Name [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten] Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 Hausanschrift: In der Reuth Herzogenaurach Telefon: / Fax: / info@fachklinik-herzogenaurach.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr., Wilfried, Schupp Chefarzt neurologie@fachklinik-her zogenaurach.de KH-Arzt B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar/Erläuterung

21 Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar/Erläuterung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten] Nr. VI21 VN05 VO01 VO03 VN12 VN13 VN03 VN08 VN11 VN07 VI31 VO06 VN14 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus

22 Nr. VO07 VN16 VN06 VN04 VO09 VN15 VO05 VO10 VO08 VN02 VO04 VN10 VN17 VN01 VI20 VN00 VN21 VI39 VI40 VO18 VI27 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Intensivmedizin Konzeption Phase B Neurologische Frührehabilitation Physikalische Therapie Schmerztherapie Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Spezialsprechstunde

23 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten] Vollstationäre Fallzahl: 125 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: I63 63 Hirninfarkt G62 16 Sonstige Polyneuropathien I61 14 Intrazerebrale Blutung S06 6 Intrakranielle Verletzung G82 5 Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie C71 4 Bösartige Neubildung des Gehirns G93 4 Sonstige Krankheiten des Gehirns G72 < 4 Sonstige Myopathien G83 < 4 Sonstige Lähmungssyndrome S13 < 4 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern in Halshöhe B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

24 OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Lagerungsbehandlung Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Diagnostische Laryngoskopie Elektroenzephalographie (EEG) Native Computertomographie des Schädels Gastrostomie Registrierung evozierter Potentiale Zystostomie < 4 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM07 Privatambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft stationäre BG-Zulassung: Ja B-[1].11 Personelle Ausstattung

25 B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 6 Vollkräfte 20,83333 insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 2 Vollkräfte 62,50000 Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ42 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Neurologie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF02 Akupunktur B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person 3 Jahre 12 Vollkräfte 10, Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung

26 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 ZP02 ZP18 ZP03 ZP05 ZP06 ZP07 ZP08 ZP09 ZP20 ZP12 ZP13 ZP21 ZP14 ZP19 Basale Stimulation Bobath Dekubitusmanagement Diabetes Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Geriatrie Kinästhetik Kontinenzmanagement Palliative Care Praxisanleitung Qualitätsmanagement Rehabilitation Schmerzmanagement Sturzmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben

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28 B-[2] Fachabteilung Orthopädie B-[2].1 Name [Orthopädie] Orthopädie Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: In der Reuth Herzogenaurach Telefon: / Fax: / info@fachklinik-herzogenaurach.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Prof. Dr., Bernd, Kladny Chefarzt Orthopädie und / KH-Arzt Unfallchirurgie bernd.kladny@fachklinik-h erzogenaurach.de B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar/Erläuterung

29 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädie] Nr. VO03 VO05 VO04 VO18 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Orthopädie Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädie] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen [Orthopädie] Vollstationäre Fallzahl: 100 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: M51 45 Sonstige Bandscheibenschäden M47 22 Spondylose M48 11 Sonstige Spondylopathien M42 9 Osteochondrose der Wirbelsäule M54 6 Rückenschmerzen

30 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: M50 4 Zervikale Bandscheibenschäden M13 < 4 Sonstige Arthritis M43 < 4 Sonstige Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens M80 < 4 Osteoporose mit pathologischer Fraktur B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie < 4 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark < 4 Therapeutische Injektion B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM07 Privatambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt

31 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 5 Vollkräfte 20,00000 insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 3 Vollkräfte 33,33333 Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ10 AQ49 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Orthopädie und Unfallchirurgie Physikalische und Rehabilitative Medizin Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF02 Akupunktur ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie ZF29 Orthopädische Rheumatologie ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie ZF37 Rehabilitationswesen ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden ZF40 Sozialmedizin ZF44 Sportmedizin

32 B-[2].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und 3 Jahre 10 Vollkräfte 10,00000 Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 Jahre Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und 3 Jahre Vollkräfte Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und 2 Jahre Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und ab 200 Std. Basiskurs Vollkräfte Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und 3 Jahre Personen Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Kommentar/ Erläuterung Nr. PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP01 ZP02 ZP18 ZP03 ZP05 Basale Stimulation Bobath Dekubitusmanagement Diabetes Entlassungsmanagement

33 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP06 ZP07 ZP08 ZP09 ZP20 ZP12 ZP13 ZP21 ZP14 ZP19 Ernährungsmanagement Geriatrie Kinästhetik Kontinenzmanagement Palliative Care Praxisanleitung Qualitätsmanagement Rehabilitation Schmerzmanagement Sturzmanagement B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben

34 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt

35 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 3 Personen 2 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 0 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe