gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2013 m&i-fachklinik Bad Liebenstein Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 08:32 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Platz für das Inhaltsverzeichnis.

3 Einleitung Abbildung: Abbildung: Fachklinik Bad Liebenstein Die m&i-fachklinik Bad Liebenstein kann im Verbund der privatwirtschaftlich geführten m&i-klinikgruppe Enzensberg auf eine anspruchsvolle Entwicklung zurückblicken, die den sich laufend verändernden Anforderungen und Qualitätsmerkmalen einer modernen medizinischen Rehabilitation im Sinne der Patienten wie auch der Kostenträger gerecht wird. Im ältesten Heilbad Thüringens haben wir 1995 eine hochmoderne Rehabilitationsklinik errichtet und -ausgerichtet an den Bedürfnissen der Zeit - ständig weiterentwickelt. Die klinische Schwerpunktarbeit dient Patienten bei Hirnschädigungen, bei Erkrankungen des Muskel und Skelettapparates sowie bei Herz-Kreislauferkrankungen. Der Akutbereich der m&i-fachklinik Bad Liebenstein umfasst die Frührehabilitation/ Phase B. Gemeinsam mit den uns anvertrauten Patienten verfolgen wir die gleichen Ziele. Wir sind für sie da und helfen ihnen, ihre Gesundheit und ihre Lebensqualität zu festigen, zu fördern und zu erneuern. Wir bieten umfassende stationäre und ambulante Behandlungsmöglichkeiten im Konzept eines modernen Gesundheitszentrums. Medizinische Versorgung wird durch Menschen an Menschen erbracht. So gründet sich der Erfolg der m&i-fachklinik Bad Liebenstein im Wesentlichen auf die qualifizierte und engagierte Mitarbeit aller Beschäftigten. Ihre m&i-fachklinik Bad Liebenstein Rolf-Peter Hoehle Kaufmännischer Direktor Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Gisela Schwank Beauftragte für Qualitätsmanagement gisela.schwank@enzensb erg.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person:

4 Name Position Telefon Fax Rolf-Peter Hoehle Kaufmännischer Direktor rolf-peter.hoehle@fachklini k-bad-liebenstein.de Link zur Homepage des Krankenhauses:

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: m&i-fachklinik Bad Liebenstein Kurpromenade Bad Liebenstein Telefon: / 6-60 Fax: / info@fachklinik-bad-liebenstein.de Internet: Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Clivia Malsch Chefärztin Frührehabilitation / clivia.malsch@fac hklinik-bad-liebens tein.de Wolf-Dieter Müller Chefarzt Orthopädie/Unfallc hirurgie / ebenstein.de Gustav Pfeiffer Chefarzt Weiterführende Neurorehabilitation / gustav.pfeiffer@fa chklinik-bad-lieben stein.de Holm Rübsam Chefarzt Kardiologie/Innere Medizin / holm.ruebsam@fa chklinik-bad-lieben stein.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl):

6 Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Jens Kapell Pflegedienstleiter / jens.kapell@fachkl inik-bad-liebenstei n.de Mandy Weitz Stellv / mandy.weitz@fac Pflegedienstleiterin hklinik-bad-liebens tein.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Rolf-Peter Hoehle Kaufmännischer Direktor / rolf-peter.hoehle@ fachklinik-bad-lieb enstein.de Nicolle Römhild Assistentin Kfm. Direktion / nicolle.roemhild@f achklinik-bad-liebe nstein.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: m&i-klinikgesellschaft Bad Liebenstein GmbH Art: privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt

7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP03 MP53 MP04 MP06 MP08 MP09 MP10 MP12 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP59 MP20 MP21 MP22 MP24 MP25 MP26 MP28 MP29 MP31 MP32 MP60 MP34 MP61 MP37 Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Aromapflege/-therapie Atemgymnastik/-therapie Basale Stimulation Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung Palliativzimmer, Trauerbegleitung, Abschiedsraum von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kogniti ves Training/Konzentrationstraining Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Redressionstherapie Schmerztherapie/-management

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP38 MP62 MP63 MP39 MP40 MP13 MP66 MP11 MP44 MP45 MP47 MP67 MP48 MP51 MP52 Sehschule/Orthoptik Snoezelen Sozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen Spezielles Leistungsangebot für neurologisch Trakites (F.O.T.T) Spiegeltherapie, Schlucktherapie erkrankte Personen Sporttherapie/Bewegungstherapie Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder Nur für Erwachsene Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum NM66 Berücksichtigung von besonderen frei wählbare Essenszusammenstellung Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im 1,50 EUR pro Tag (max) seit Zimmer NM01 Gemeinschafts- oder z.b. Fernsehraum Aufenthaltsraum NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 5,00 EUR pro Tag (max) Staffelung nach Tagen: 1 Tag / 5, 7 Tage / 20, 14 Tage / 35, 21 Tage / 45, 28 Tage / 50 NM30 Klinikeigene Parkplätze für 0,00 EUR pro Stunde ab 2,50-3,00 je Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 3,00 EUR pro Tag Mietdauer der Parkplätze / Parkplätze nur tageweise zur Vermietung NM17 Rundfunkempfang am Bett 0 EUR pro Tag (max) Nur in Kombination mit Fernsehgerät möglich! NM36 Schwimmbad/Bewegungs bad NM42 Seelsorge NM18 Telefon am Bett 2,95 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz Flatrate nur ins Deutsche Festnetz! 0,00 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer

10 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF14 Arbeit mit Piktogrammen BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Weglaufsysteme Demenz oder geistiger Behinderung BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch Polnisch, Rumänisch, Bulgarisch, Arabisch, Englisch, Russisch fremdsprachiges Personal BF11 Besondere personelle Unterstützung Behindertengerechter Patiententransport BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

11 48 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 401 Teilstationäre Fallzahl: 0

12 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl 8 Vollkräfte 4 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 67 Vollkräfte Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 Jahre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 0 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): Kommentar/ Erläuterung:

13 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP08 Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP57 Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP43 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP18 Orthopädiemechaniker und Bandagist und Orthopädiemechanikerin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine und Bandagistin/Orthopädieschuhmacher und Orthopädieschuhmacherin SP19 Orthoptist und Orthoptistin/ Augenoptiker und Augenoptikerin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP35 Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine

14 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 0 --> Einsatz nach Bedarf, deshalb keine A-11.4 Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention - Anzahl Kommentar/ Erläuterung 1 Personen in Ausbildung 4 Personen "Hygienefachkräfte" (HFK) Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzende/Vorsitzender: Fr. Dr. med. Clivia Malsch 1 Personen in Ausbildung A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

15 Titel, Vorname, Nachname: Martina Laßlop Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort: Leitung martina.lasslop@f Qualitätsmanagem achklinik-bad-liebe ent nstein.de Arbeitsschwerpunk te: Organisation, Leitung und Koordination des QM-Teams und deren Aufgaben, Betreuung und Pflege QM-Handbuch, Überwachung der Einhaltung von festgelegten Regelungen und Verfahrensanweis ungen, Umsetzung von festgelegten Maßnahmen und Zielen, Ansprechpartnerin aller Fragestellungen zu QM A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographieg Hirnstrommessung erät (EEG) 24h Nein Nein Kommentar / Erläuterung

16 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA43 Elektrophysiologischer Messplatz zur Messung Messplatz mit EMG, NLG, feinster elektrischer VEP, SEP, AEP Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden 24h Nein Kommentar / Erläuterung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Ja Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein Ja schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Das Beschwerdemanagement regelt Ja den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt Ja den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Die Zeitziele für die Rückmeldung an Ja die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Eine Ansprechperson für das Ja Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Es besteht ein strukturiertes Beschwerdemanagment in unserer Klinik, welches Beschwerden analysiert und bewertet. Es werden Maßnahmen zur Verbesserung abgeleitet und umgesetzt. Geäußerte positive Aspekte werden an die entsprechenden Ressortleiter und Mitarbeiter weitergeleitet. Diesbezüglich besteht eine Prozessdokumentation die den Umgang mit Beschwerden erläutert und worauf der Beschwerdeempfänger achten sollte. Auch dies beinhaltet der Prozess bezüglich des Beschwerdemangements und ist in unserem Haus implementiert. Jeder Mitarbeiter ist daüber informiert, wie mit dem Beschwerdeführer umzugehen ist und in welchem Falle diese weiterzuleiten sind. Für den Beschwerdeführer gibt es ebenso die Möglichkeit eine schriftliche Beschwerde über ein vorgegebenes Dokument abzugeben. Hier ist die Teamleitung der Rezeption als Ansprechperson benannt.

17 Lob- und Beschwerdemanagement Ja/nein Kommentar/ Erläuterung Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja Sprechstunde, 1x wöchentlich 1 Stunde Hier besteht für unsere Patienten die Möglichkeit über die Beschwerdemeldung, ohne Angaben des Namens, eine Beschwerde schriftlich abzugeben. Patientenbefragungen Ja Eine Patientenbefragung findet kontinuierlich statt. Einweiserbefragungen Ja Dies erfolgt über einen regelmäßigen Austausch von Chefärzten und der Kaufmännischen Direktion mit den Einweisern. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel, Vorname, Strasse, Hausnummer, Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Nachname: PLZ, Ort: Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Martina Laßlop martina.lasslop@fachklinik -bad-liebenstein.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Strasse, Hausnummer, PLZ, Ort: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Barbara Retzlaff Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl):

18 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten (kopiert von IPQ 2010) (kopiert von IPQ 2012) B-[1].1 Name [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten (kopiert von IPQ 2010) (kopiert von IPQ 2012)] Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten (kopiert von IPQ 2010) (kopiert von IPQ 2012) Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 Hausanschrift: Kurpromenade Bad Liebenstein Telefon: / Fax: / clivia.malsch@fachklinik-bad-liebenstein.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. med., Clivia, Malsch Chefärztin clivia.malsch@fachklinik-b ad-liebenstein.de KH-Arzt B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar/Erläuterung

19 Angaben zu Zielvereinbarungen Kommentar/Erläuterung Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten (kopiert von IPQ 2010) (kopiert von IPQ 2012)] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten (kopiert von IPQ 2010) (kopiert von IPQ 2012) VN00 ( Sonstiges ) Überwachungspflichte Patienten VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen VN19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, der Nervenwurzeln und des Nervenplexus VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns

20 Nr. VN04 VN15 VN02 VN10 VN17 VN01 VR02 VN21 VN23 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten (kopiert von IPQ 2010) (kopiert von IPQ 2012) Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Native Sonographie Neurologische Frührehabilitation Schmerztherapie Kommentar / Erläuterung B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten (kopiert von IPQ 2010) (kopiert von IPQ 2012)] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten (kopiert von IPQ 2010) (kopiert von IPQ 2012)] Vollstationäre Fallzahl: 401 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD

21 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: I Hirninfarkt I61 50 Intrazerebrale Blutung G62 44 Sonstige Polyneuropathien S06 31 Intrakranielle Verletzung I60 10 Subarachnoidalblutung G93 7 Sonstige Krankheiten des Gehirns C71 6 Bösartige Neubildung des Gehirns I62 6 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung D32 5 Gutartige Neubildung der Meningen G72 5 Sonstige Myopathien B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Lagerungsbehandlung Psychosoziale Interventionen Enterale Ernährungstherapie als medizinische Hauptbehandlung Native Computertomographie des Schädels Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung Manipulationen an der Harnblase B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM07 Privatambulanz Schmerzsprechstunde Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung

22 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 8 Vollkräfte 50,12500 insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 4 Vollkräfte 100,25000 Fachärztinnen Belegärzte und 0 Personen Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung: Schwerpunktkompetenzen): AQ01 Anästhesiologie Facharzt AQ42 Neurologie Facharzt AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin Facharzt Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF02 Akupunktur A-Diplom ZF13 Homöopathie ZF15 Intensivmedizin Zusatzbezeichnung ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie

23 Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF27 Naturheilverfahren ZF28 Notfallmedizin Zusatzbezeichnung ZF30 Palliativmedizin Zusatzbezeichung ZF32 Physikalische Therapie und Balneologie Zusatzbezeichnung ZF36 Psychotherapie fachgebunden in Ausbildung ZF37 Rehabilitationswesen ZF40 Sozialmedizin Zusatzbezeichnung ZF42 Spezielle Schmerztherapie Zusatzbezeichnung ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung in Ausbildung B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person 3 Jahre 67 Vollkräfte 5, Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP18 Dekubitusmanagement

24 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP05 ZP06 ZP20 ZP21 ZP14 ZP15 ZP19 ZP16 Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Palliative Care Rehabilitation Schmerzmanagement Stomamanagement Sturzmanagement Wundmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben

25 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

26 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 4 Personen 4 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 4 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe