Unter diesen beiden Gesichtspunkten ergeben sich folgende Anmerkungen bzw. Hinweise:

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1 Kritischer Kommentar zur Arbeitshilfe für die Umsetzung der Vereinbarung über Psychiatrische Institutsambulanzen des MDK-Kompetenz-Centrums für Psychiatrie und Psychotherapie (April 2001) E Joachim Hübner für den Landeswohlfahrtsverband Hessen Horst Lorenzen für den Arbeitskreis der Chefärzte und Chefärztinnen von Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland Andreas Spengler für die Bundesdirektorenkonferenz Psychiatrischer Krankenhäuser Max Schmauss, Jürgen Fritze für die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde Heinrich Kunze für die Aktion Psychisch Kranke Heinz Lepper für die Bundesfachvereinigung Leitender Krankenpflegepersonen in der Psychiatrie Rainer Kukla für die Bundesarbeitsgemeinschaftder Träger Psychiatrischer Krankenhäuser Martin Walger für die Deutsche Krankenhausgesellschaft Das MDK-Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie hat im April 2001 mit der Arbeitshilfe für die Umsetzung der Vereinbarung über Psychiatrische Institutsambulanzen eine recht restriktive Interpretation des Vertrages nach 118 Abs. 2 SGB V zu Grunde gelegt und geht von einer recht umfassenden Berichtspflicht gegenüber den Krankenkassen und einem umfassenden Prüfrecht durch den MDK aus. Allerdings nennt er hierfür keine rechtlichen Grundlagen. Unter diesen beiden Gesichtspunkten ergeben sich folgende Anmerkungen bzw. Hinweise: 1. Zielsetzung Als Ziele der Behandlung nennt der MDK die Vermeidung und Verkürzung der Verweildauer und die soziale Integration der Patienten. Nach 1 der Vereinbarung steht aber im Vordergrund, für Schwerstkranke ein krankenhausnahes Versorgungsangebot zu entwickeln, das solche Patienten anspricht, die von anderen Versorgungsangeboten nur unzureichend erreicht werden. Daneben sollen auch die vom MDK genannten Ziele angestrebt werden. Laut MDK dürfen nur psychisch Kranke behandelt werden, die eine Komplexleistung benötigen. Das an dieser Stelle aus der dreiseitigen Vereinbarung übernommene Zitat stammt allerdings nicht aus dem 3, der die zu behandelnde Patientengruppe definiert, sondern aus dem 5, der sich mit den Leistungsinhalten der Institutsambulanz beschäftigt. Auch die Zugangsmöglichkeiten zur Institutsambulanz sind unvollständig zitiert. Denn im 4 heißt es ausdrücklich, dass der Zugang zur Institutsambulanz nicht von der Vorlage eines Überweisungsscheins abhängig ist. Dies ist vor allem für chronisch psychisch Kranke wichtig, die längere Zeit hindurch in einer Institutsambulanz behandelt werden und deshalb meist in den Folgequartalen unmittelbar mit ihrer Krankenversichertenkarte zur Institutsambulanz kommen. 1 Psycho 28 (2002) 39-41

2 -2- Hübner et al.: Kritischer Kommentar zur "MDK Arbeitshilfe Institutsambulanzen" 2. Art, Schwere, Dauer Der MDK kommt zu einer recht eigenwilligen Interpretation der in 3 der Vereinbarung beschriebenen Patientengruppen. So ist an keiner Stelle des Vertrages davon die Rede, dass bei chronisch psychisch Kranken fasst immer seelische Behinderungen und Störungen der sozialen und beruflichen Integration und dass eine kontinuierliche und oft auch persönlichkeitsgebundene Behandlung vorliegen muss. Im 3 ist auch nicht die Rede davon, dass bei Ersterkrankungen oder Erkrankungen von erst kurzer Dauer nur eine kurzzeitige und befristete Versorgung durch die Institutsambulanz in Betracht kommt und dies auch nur dann, wenn die Behandlung durch die Vertragsärzte nicht erbracht werden kann. Wesentliches Kriterium ist vielmehr das krankheitsbedingte Hilfesucheverhalten des Patienten. Aus der Vereinbarung geht auch nicht hervor, dass die Institutsambulanz bei Prüfung der Aufnahmevoraussetzungen eines Patienten Behandlungsalternativen zu entwickeln und zu dokumentieren hat. Die Institutsambulanz hat vielmehr zu begründen, welche der Kriterien des 3 zutreffen und hat ihre Leistungen zu dokumentieren ( 7). In diesem Abschnitt taucht erstmals auch das Anliegen des MDK auf, die Dokumentation einzusehen bzw. sie sogar anzufordern. Hierauf wird an anderer Stelle noch eingegangen. 3. Diagnosen Die im 3 Abs. 2 der Vereinbarung genannten Diagnosen stellen keine abschließende Aufzählung dar, wie das Wort insbesondere zum Ausdruck bringt. Daraus kann der MDK nun nicht ableiten, dass andere Diagnosegruppen nur nach besonderer Begründung und Dokumentation im Einzelfall in der Institutsambulanz behandelt werden dürfen. Wenn Patienten mit anderen Diagnosen behandelt werden, muss die Institutsambulanz allerdings die im 3 im übrigen genannten Kriterien als Messlatte für Art, Schwere oder Dauer der Erkrankung anlegen. Die Liste der Diagnosen im Anhang einschließlich der Ausschlusskriterien ist irreführend, weil es stets auf Art, Schwere oder Dauer der Erkrankung, unabhängig von der diagnostischen Zuordnung, ankommt. 4. Krankheitsverlauf Der MDK zählt neun Kriterien auf, die neben einer der in der Vereinbarung genannten Diagnosen überwiegend erfüllt sein müssen (d. h. mindestens fünf Kriterien müssen erfüllt sein). Dies stimmt mit Inhalt und Geist der Vereinbarung nicht überein. Im 3 Abs. 1 sind beispielsweise drei Kriterien genannt (langfristige kontinuierliche Behandlung und mangelndes Krankheitsgefühl oder mangelnde Krankheitseinsicht oder mangelnde Impulskontrolle). Gemäß 3 Abs. 1 genügt sogar ein Kriterium (wenn der Patient in der Vergangenheit eine notwendige kontinuierliche Behandlung aus eigenem Antrieb nicht in Anspruch genommen hat).

3 -3- Hübner et al.: Kritischer Kommentar zur "MDK Arbeitshilfe Institutsambulanzen" Fragwürdig sind auch die auf Seite 5 unten genannten Ausschlusskriterien. Die Tatsache, dass ein chronisch psychisch Kranker beispielsweise im Betreuten Wohnen lebt und eine Tagesstätte besucht, kann die ärztlich-medizinische Behandlung durch eine Institutsambulanz nicht ausschließen. Dies gilt ebenso für Patienten, die in sog. Übergangseinrichtungen oder Wohnheimen leben bzw. in einer WfB beschäftigt sind. Hier muss zwischen der ambulanten Krankenbehandlung, gemäß SGB V und der Rehabilitation laut SGB VI bzw. der Eingliederungshilfe nach dem BSHG unterschieden werden. Das eine schließt niemals das andere aus. Dies geht auch an keiner Stelle aus der Vereinbarung hervor. 5. Ausschlusskriterien Ob psychotherapeutische Leistungen nach den Psychotherapierichtlinien immer zwingend sonstige ambulante Behandlungen durch die Institutsambulanz ausschließen, ist fragwürdig. Diese Aussage müsste im Einzelfall nach medizinischen Kriterien geprüft werden. Die Formulierung anderweitige psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung ist sehr weitgehend und damit missverständlich. Selbstverständlich schließen teilstationäre oder stationäre Behandlungen oder die Versorgung durch einen Nervenarzt Ambulanzleistungen aus (die Mitbehandlung ist für Abteilungen bisher nicht geregelt). Unter Behandlung in diesem Sinne darf man aber nicht Leistungen komplementärer Einrichtungen und Dienste oder beispielsweise des sozialpsychiatrischen Dienstes am Gesundheitsamt verstehen. 6. Zugangswege Die Institutsambulanz hat nach der Vereinbarung nicht die Verpflichtung zu prüfen, ob die Behandlung von einem niedergelassenen Nervenarzt durchgeführt werden kann. Sie hat lediglich zu prüfen, ob es sich um einen Patienten mit Art, Schwere oder Dauer der Erkrankung gemäß 118 SGB V und 3 der Vereinbarung handelt. Dass keine parallelen Inanspruchnahmen ärztlicher Leistungen durch die Institutsambulanz und den niedergelassenen Nervenarzt eintreten, muss im Falle der Überweisung der Nervenarzt sicherstellen. Wenn er den Patienten überwiesen hat und die Institutsambulanz Leistungen erbracht hat, kann sie auch ihre Vergütungen abrechnen. Aus der Vereinbarung geht nicht hervor, dass die Institutsambulanz bei Überweisung von Patienten aus dem stationären oder teilstationären Bereich der Klinik einen besonderen Nachweis zu führen hat. Auch bei dieser Überweisung ist zu prüfen, ob Art, Schwere und Dauer erfüllt sind, d. h., die Kriterien des 3 gegeben sind. Die vom MDK genannten Ziele (Verkürzung der Verweildauer, Behandlungskontinuität, multiprofessionelle Behandlung) sind keine spezifischen Zugangskriterien aus dem stationären Bereich in die Institutsambulanz. 7. Leistungsspektrum Aus der Vereinbarung geht nicht hervor, dass die Institutsambulanz generell und umfassend bestimmte Qualifikationen gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen hat.

4 -4- Hübner et al.: Kritischer Kommentar zur "MDK Arbeitshilfe Institutsambulanzen" Es sei denn, die einzelne Ambulanz bzw. ihr Träger haben hierüber mit den Krankenkassenverbänden im Lande einen speziellen Vertrag abgeschlossen. 8. Personelle Ausstattung Der MDK geht von einer festen Zuordnung von Personal aus, das immer zur Verfügung zu stehen hat. Dies ist das vielerorts übliche Modell der eigenständig neben den Stationen geführten Institutsambulanz. Im Interesse der Behandlungskontinuität ist es aber auch möglich, dass Ärzte, Therapeuten und Pflegekräfte der Station ambulante Leistungen erbringen. Ermächtigt ist nämlich die Klinik bzw. Abteilung als Ganzes und nicht eine gesonderte abgegrenzte Institution innerhalb der Klinik/Abteilung. Vereinfacht gesagt dürfen alle Fachärzte, Therapeuten und Pflegekräfte der Klinik/Abteilung ambulant tätig werden. Dabei muss dann allerdings eine entsprechende Kostenabgrenzung stattfinden. Dies ist aber eine Frage der innerbetrieblichen Kostenverrechnung und nicht der Vertragsgestaltung. Immer zur Verfügung stehen kann nicht heißen 24 Stunden am Tag und 7 Tage in der Woche. Die Institutsambulanz wird während der üblichen Dienst- und Sprechstunden tätig. Der in 5 Abs. 2 der Vereinbarung genannte Notdienst ist mit dem üblichen Arzt vom Dienst identisch. Im übrigen ist der Krankenhausträger gemäß 118 Abs. 2 Satz 3 SGB V ohnehin verpflichtet, die für die Patientenbehandlung erforderlichen Ärzte und nicht ärztlichen Fachkräfte nach Bedarf zur Verfügung zu stellen. 9. Räumliche Ausstattung Hier gilt das zur Personalausstattung Gesagte entsprechend. Aus keiner Formulierung der Vereinbarung ist das abzuleiten, was der MDK niederschreibt. Das Gegensteil ist der Fall, denn die Spitzenverbände der Krankenversicherungen hatten seinerzeit eigenständige Räumlichkeiten der Institutsambulanzen gefordert. Dem sind die Vertragspartner aber nicht gefolgt. 10. Überprüfungen Der MDK nennt keine Rechtsgrundlage, nach der die von ihm genannten Prüfungen, Dokumentations- oder Auskunftspflichten verbindlich sein sollen. Die Vereinbarung selbst verweist im 7 lediglich auf die geltenden Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen gemäß 113 Abs. 4 SGB V. Soweit die einzelne Institutsambulanz oder ihr Träger nicht weitergehende Dokumentations-, Auskunfts- und Prüfpflichten vereinbart haben, gelten die gesetzlichen Regelungen. Konkret bedeutet dies, dass Prüfregelungen der Vertragsärzte entsprechend anzuwenden sind ( 83 Abs. 2, 106 Abs.2 und 3 und 136 SGB V). Die Prüfung ist anders als bei den Vertragsärzten nicht von der kassenärztlichen Vereinigung, sondern von den Krankenkassen zu veranlassen. Nach der Kommentierung (Hauck) ist den Krankenkassenverbänden und den ermächtigten Ambulanzen aufgetragen, in bilateralen Vereinbarungen einheitliche und eigenständige Verfahren zur Prüfung zu treffen, die den vertragsärztlichen Regelungen entsprechen sollen. Solche Vereinbarungen gibt es praktisch bisher nicht. In diesen Verträgen ist eine Abrechnungsprüfung auf Rechtmäßigkeit durch Plausibilitätskontrollen, insbesondere auf der Grundlage von Stichproben zu ermöglichen. Übertragen auf die Institutsambulanzen bedeutet dies, dass die Kassen den MDK mit stichprobenweisen Prüfungen beauftragen können, ob die

5 -5- Hübner et al.: Kritischer Kommentar zur "MDK Arbeitshilfe Institutsambulanzen" behandelnden Patienten dem 3 der Vereinbarung entsprechen und ob die Institutsambulanz über die erforderlichen Ärzte, nicht ärztlichen Fachkräfte und die notwendigen Einrichtungen verfügt. 106 befasst sich im Wesentlichen mit Verordnungsleistungen der Vertragsärzte bzw. der Institutsambulanzen. Dabei ist anhand von Durchschnittswerten oder Richtgrößen die Wirtschaftlichkeit zu prüfen. In die Prüfung werden Krankenhauseinweisungen, die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sowie Häufigkeit und Umfang sonstiger veranlasster Leistungen, insbesondere aufwändiger medizinisch-technischer Leistungen geprüft. Die Erhebung versichertenbezogener Daten unterliegt dabei Beschränkungen. 136 SGB V spricht schließlich Qualitätsprüfungen im Einzelfall an, die auf der Grundlage der vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen zu entwickelnden Richtlinien zu erfolgen hat. Das MDK-Kompetenz-Centrum listet in seiner Arbeitshilfe... umfangreiche Datenkataloge auf, die mit der Abrechnung vorzulegen seien bzw. die in der Patientenakte zu dokumentieren wären, in die der MDK-Gutachter bei Bedarf Einsicht nehmen könne. Dies geht nun völlig an den rechtlichen Grundlagen vorbei. Welche Daten mit der Abrechnung vorzulegen sind, ist abschließend in 295 SGB V geregelt. Hierzu gehören: In Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen die Diagnose. In den Abrechnungsunterlagen die erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung und die Diagnose. Die Arztnummer. Die versichertenbezogenen Daten aus der Krankenversichertenkarte. Für Rechtmäßigkeits- und Plausibilitätskontrollen ( 83 Abs. 2) sind auf Verlangen die erforderlichen Befunde vorzulegen. Bestimmte Leistungsangaben, die für die Krankenkassen für spätere Leistungsgewährungen erforderlich sind (z. B. bei Krankenhausbehandlung, medizinische Gesundheitsvorsorge, Rehabilitation, Arbeitsunfähigkeit). Weitere Angaben können die Krankenkassen und damit auch der MDK nicht verlangen. Bei speziellen Auffälligkeitsprüfungen nach 106 SGB V hat normalerweise die kassenärztliche Vereinigung den Krankenkassen Abrechnungsdaten pro Quartal zur Verfügung zu stellen. Da die Abrechnung der Institutsambulanzleistungen aber direkt mit den Krankenkassen erfolgt, können die Krankenkassen auf diese Daten direkt zurückgreifen. Hierbei geht es aber nicht um versichertenbezogene Daten, sondern beispielsweise um die Anzahl der abgerechneten Behandlungsfälle mit gewisser Differenzierung, die Anzahl der Überweisungen, die durchschnittliche Anzahl der Fälle vergleichbarer Fachgruppenart, Menge und Kosten verordneter Arznei-, Verbands-, Heilund Hilfsmittel. Eine Begutachtung durch den MDK ließe sich noch aus 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ableiten. Hierbei handelt es sich aber stets nur um eine Einzelfallprüfung, wobei die Krankenkasse nachzuweisen hätte, dass es erforderlich ist, wegen Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung die Voraussetzungen für Art und Umfang ihrer Leistungen

6 -6- Hübner et al.: Kritischer Kommentar zur "MDK Arbeitshilfe Institutsambulanzen" prüfen zu lassen. Keinesfalls lässt sich hieraus eine generelle Datenerhebung und Prüfung ableiten, wie im Papier des MDK-Kompetenz-Centrums dargelegt. Die Krankenkassen können den MDK schließlich noch bei Vertragsverhandlungen (z. B. über die Ambulanzvergütung) zu Rate ziehen ( 275 Abs. 4 SGB V). In diesem Falle sind die Krankenkassen - nicht die Institutsambulanzen - berechtigt, dem MDK Datenbestände Leistungserbringer- oder Fall-bezogen zur Auswertung zur Verfügung zu stellen. Sozialdaten sind dabei zu anonymisieren. Außerdem bedarf die Krankenkasse hierzu die Erlaubnis ihrer Aufsichtsbehörde. Auch diese gesetzliche Regelung führt also nicht zu dem vom MDK gewünschten Datentransfer. Korrespondenz: Joachim Hübner LWV Hessen Ständeplatz Kassel marie-luise.dolle@lwv-hessen.de