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Transkript

1 Repetitorium Anaesthesiologie

2 Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH

3 M. Heck M. Fresenius Repetitoriu m Anaesthesiologie Vorbereitung auf die anasthesiologische anästhesiologische Facharztprufung Facharztprüfung und das Europaische Europäische Diplom fur für Anasthesiologie Anästhesiologie Mit 44 Abbildungen und 87 Tabellen " Springer

4 Dr. med. Michael Heck Klinik für Anästhesiologie der Universität Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110 D Heidelberg Dr. med. Michael Fresenius Klinik für Anästhesiologie der Universität Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110 D Heidelberg ISBN Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Heck, Michael: Repetitorium Anaesthesiologie: Vorbereitung auf die anästhesiologische Facharztprüfung und das europäische Diplom für Anästhesiologie! Michael Heck; Michael Fresenius. ISBN DOI / ISBN (ebook) Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine VervieWiltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechts gesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1998 Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1998 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenhezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Haftung übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall an hand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Umschlaggestaltung: de 'blik, Berlin Satz: Michael Kusche, Goldener Schnitt SPIN: / Gedruckt auf säurefreiem Papier

5 Vorwort Der Grundstein zu diesem Buch wurde im Rahmen unserer Vorbereitungen auf die anästhesiologische Facharztprüfung gelegt. Zu diesem Zweck haben wir das uns als relevant erscheinende Wissen aus einer Vielzahl von Lehrbüchern und aktuellen Fachzeitschriften zusammengefaßt. Das daraus entstandene Skript stieß bei vielen unserer Kolleginnen und Kollegen auf großes Interesse. Ihrer Anregung ist es zu verdanken, daß es nun einem größeren Leserkreis zugänglich gemacht wird. Das "Repetitorium Anaesthesiologie" stellt eine Erweiterung und Aktualisierung unseres Facharztskriptes dar. Es ermöglicht einen raschen Überblick über das anästhesiologische, intensivmedizinische und schmerztherapeutische Stoffgebiet. Sowohl zur Prüfungsvorbereitung als auch bei klinischen Fragestellungen bietet es eine Hilfestellung. Auf die Einbeziehung des aktuellen Wissenstandes haben wir dabei besonderen Wert gelegt. In Anbetracht der Fülle des Stoffes können wir jedoch keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Für Kritik und Vorschläge zur Verbesserung dieses Buches sind wir sehr dankbar. An dieser Stelle möchten wir Herrn Dr. R.Amann für seine Beurteilung des Rohskriptes und Aufforderung zur Veröffentlichung danken. Herrn Priv.-Doz. Dr. Hubert Böhrer möchten wir für seine fachkundigen Hinweise unseren Dank aussprechen. Für die kritische Durchsicht des Manuskriptes, bei der sich wertvolle Anregungen ergaben, sei insbesondere Frau Dr. Sabine Neff und Herrn Dr. Jens Schröter gedankt. Ebenso danken wir unseren klinischen Lehrern, insbesondere Herrn Professor Dr. Eike Martin, für die Unterstützung. Heidelberg, im August 1998 MICHAEL HECK MICHAEL FRESENIUS

6 Geleitwort Das Angebot umfassender Lehrbücher in unserem Fachgebiet hat sich erheblich gesteigert. Die Notwendigkeit, das umfangreiche und breit gefächerte Wissen in Form von Repetitorien komprimiert darzustellen, erscheint sinnvoll. Meine beiden Mitarbeiter, Herr Dr. Michael Heck und Herr Dr. Michael Fresenius, haben sich in dem vorliegenden Buch der sicherlich nicht ganz einfachen Aufgabe gestellt, das benötigte Fachwissen sowohl für die anästhesiologische Facharztprüfung als auch für das Europäische Diplom für Anästhesiologie in dieser Form zu vermitteln. Stichwortartig werden die essentiellen Daten und Fakten aller Teilgebiete unseres Faches sehr übersichtlich zusammengefaßt. Die gewählte Themengliederung erleichtert dem Leser sehr rasch den Zugriff, z. B. sich über die verschiedenen Substanzgruppen der von uns eingesetzten Medikamente zu informieren. Auch allgemeine Fragen wie Prämedikation, Narkosesystem oder Monitoring werden prägnant und übersichtlich dargestellt. Die ausführliche Darstellung spezieller Anästhesien bzw. Anästhesietechniken in den verschiedenen operativen Disziplinen sowie bei speziellen Krankheitsbildern ist eindeutiger Schwerpunkt dieses Repetitoriums. Darüber hinaus werden den anästhesiebedingten Komplikationen entsprechend Raum geschenkt. Die wesentlichen Aspekte der Intensivmedizin einschließlich Beatmung und Beatmungsstrategie werden sehr komprimiert beschrieben, aber nichts desto weniger informativ gestaltet. Wesentliche Aspekte der Notfallmedizin sind berücksichtigt, aber auch die wichtigsten physiologischen Grundlagen einprägsam formuliert. Es bedarf nicht der Erwähnung, daß ein solches Buch sich nur auf das Wissen von großen Lehrbüchern berufen kann. Wenn dieses Wissen verfügbar ist, dann stellt dieses Repetitorium in der Tat eine optimale Vorbereitung für die Facharztprüfung bzw. auch für das Europäische Diplom für Anästhesiologie dar. Ein Anspruch auf Vollständigkeit kann nicht erhoben werden, trotz des relativ großen Umfangs. Für ein Repetitorium hätte dies den geplanten Umfang gesprengt. Den beiden Kollegen ist mit der Erstellung dieses Buches die optimale Ergänzung gelungen, um das aus den Lehr- und Datenbüchern vorhandene Wissen anhand eines solchen Repetitoriums überprüfen zu können. Ich wünsche diesem Buch den ihm zustehenden Erfolg und v. a. konstruktive Kritik und Vorschläge, um es noch besser gestalten zu können. Heidelberg, im August 1998 Prof. Dr. med. E. MARTIN Klinik für Anästhesiologie der Universität Heidelberg

7 Geleitwort Die Autoren des Repetitoriums Anaesthesiologie, M. Heck und M. Fresenius, haben es sich zur Aufgabe gemacht, diejenigen, die sich auf die Facharztprüfung, das Facharztgespräch oder eine vergleichbare Wissens- und Könnensanalyse vorbereiten oder die gar als Fachärzte für Anästhesiologie am Facharztexamen der Europäischen Akademie für Anästhesiologie (und UEMS) teilnehmen wollen, eine Art "Evidence-based" -Standardwissen in repetierfähiger Form zur Verfügung zu stellen, das ihnen diese Vorbereitung erleichtert. Sogenannte Facharztexamina oder -gespräche werden in den einzelnen Ärztekammerbereichen unterschiedlich bezeichnet und unterschiedlich gehandhabt, wobei Ergebnisse aus einem Bereich nicht notwendigerweise mit denen anderer Bereichen qualitativ identisch sein müssen. In weiser Voraussicht hat vor mehr als 10 Jahren die Europäische Akademie für Anästhesiologie ein freiwilliges Examen eingerichtet für Fachärzte der unterschiedlichsten europäischen Länder, die einen gemeinsamen "Standard" anstreben. Dieses Examen ist - obwohl mit relativ hohen Kosten belastet - in der Zwischenzeit von mehr als 1000 europäischen Anästhesisten abgelegt worden. Kammerspezifisches Facharztgespräch und europäisches Facharztexamen ergänzen sich also gewissermaßen, wenngleich die Tatsache, daß die Europäische Akademie und die UEMS nur Kandidaten zulassen, die bereits das nationale Facharztexamen absolviert haben, nicht eben für deren Vertrauen in die Qualität nationaler Facharztexamina spricht. Den hohen Ansprüchen des Europäischen Facharztexamens liegt das englische Facharztexamen, das ebenso wie das USamerikanische für seinen hohen Standard berühmt (bis berüchtigt) ist, zugrunde. So werden denn auch Kandidaten, die das Examen der Europäischen Akademie für Anästhesiologie erfolgreich absolviert haben, so behandelt, als wenn sie bereits die beiden ersten Teile des englischen Facharztexamens bestanden hätten, eine späte Anerkennung der freiwilligen und sehr arbeitsaufwendigen Vorbereitungen für das Europäische Facharztexamen. Für die Vorbereitung haben die jungen Kollegen Heck und Fresenius aus dem Heidelberger Institut für Anästhesiologie die "vier Säulen der Anästhesiologie" - klinische Anästhesie inklusive perioperativer Medizin, Schmerztherapie, Intensivtherapie und Notfallmedizin - gleichwertig behandelt. Das Repetitorium umfaßt mehr als 1000 Seiten und mag diesen und jenen vom Umfang her zunächst erschrecken. Wissenschaftler und Kliniker fordern Evidence Based Medicine (EBM) für ihre Patienten, Politiker bisweilen als Methode, um

8 X Geleitwort Ärzte, die im Interesse des Patienten auf Therapiefreiheit bestehen, zu reglementieren. Nur so aber ist eine Übertragung gesicherten Wissens (allerdings unterschiedlicher Sicherheitsstufen) aus der Forschung in den klinischen Alltag möglich. Diese Zielsetzung hat sich das Repetitorium zur Hauptaufgabe gemacht. Tabellen, Abbildungen und spezielle Kennzeichnungen besonders wichtiger Zusammenhänge und Texte sollen dem "Repetierenden" in einem ökonomischen Zeitraum die Überprüfung seines Wissens erleichtern und dort Nachlesemöglichkeiten belassen, wo dies aus seiner Sicht erforderlich ist. Der Anästhesieteil des Repetitoriums gibt einen Überblick über die gängigen bis zur Allgemein- und Regionalanästhesie gebräuchlichen Substanzen und Methoden, geht auf die anästhesierelevanten Risiken und Krankheitsbilder ein, behandelt auch die täglich auftretenden Nebenwirkungen und Komplikationen oder in der Terminologie des Qualitätsmanagements ausgedrückt: "AVBs". Die speziellen Aspekte der klinischen Anästhesie in den verschiedenen Fachgebieten und bei verschiedenen Eingriffen nehmen einen beachtlichen Umfang ein, wobei auch auf die Anästhesiekriterien bei sogenannter minimal-invasiver Chirurgie eingegangen wird. Der akuten postoperativen Schmerztherapie und ihren organisatorischen Möglichkeiten ist ein separates Kapitel gewidmet. Tätigkeit in der Intensivmedizin muß heute als Full-time-Job mit den erforderlichen Qualitäten und Qualiftkationen betrieben werden. Dem haben die Fachgebiete mit intensivmedizinischen Versorgungsaufgaben - zusammengeschlossen in der DIVI -, zu denen die Anästhesiologie selbstverständlich gehört, durch Qualitätskriterien Rechnung getragen und für den, der sie in "einem gehobenen Umfang" praktizieren will, mit der Notwendigkeit einer insgesamt zweijährigen Weiterbildung in der Intensivmedizin versehen. Dieses interdisziplinäre Konzept hat auch auf europäischer Ebene Anklang gefunden und ist vermutlich geeignet, Diskussionen um die Einführung einer eigenen Spezialität "Intensivmedizin" zu beenden. Die Zuerkennung einer sogenannten "speziellen Kompetenz" soll an deren Stelle treten. Der Inhaltskatalog des Kapitels Intensivmedizin vermittelt einen Eindruck über das, was heute von einem "anästhesiologischen Intensivmediziner" für das Facharztexamen nationalen, aber auch europäischen Zuschnitts verlangt werden muß. Gleichartig ist die Situation für die Notfallmedizin, auch hier konnte im europäischen Konzert die Diskussion um ein eigenes Fachgebiet relativiert werden - mit der Alternativlösung einer speziellen Kompetenz für die Fachgebiete, die notfallmedizinische Verantwortung übernehmen. Die Kapitel Physiologische Grundlagen und der Anhang Historie auf einen Blick mögen etwas stiefmütterlich plaziert anmuten. Das Konzept der Autoren geht jedoch davon aus, daß der in Vorbereitung für dieses oder jenes Examen Beftndliche zunächst einmal harte Fakten bei den "vier Säulen" sucht und danach ggf. auf deren physiologische Grundlagen zurückgreifen will. Wer das Europäische Facharztexamen und seine Inhalte kennt, wird wissen, daß die dort gestellten Fragen ein hohes Maß an physiologischen, pathophysiologischen und pharmakologischen Kenntnissen voraussetzt. Dieses Kapitel muß daher trotz seiner Plazierung im Kontext zu den vorhergehenden klinischen Abhandlungen gesehen und auch gewertet werden.

9 Geleitwort XI Historie eines Fachgebietes wird zumindest bei uns - von wenigen Ausnahmen abgesehen - von Examenskandidaten eher als nebensächlich bewertet. Unsere englischen Kollegen sehen dies auf grund ihren wesentlich längeren Anästhesietradition anders. So soll dieses Geleitwort mit einem sinngemäßen Zitat von A. Leach aus Liverpool schließen, das aus dem Editorial I "Old Ideas, New Applications" aus der Augustausgabe des British Journal of Anaesthesia (S ) stammt: "Mit der Entwicklung und den Fortschritten der Anästhesiologie kann von den Pionieren und den Experimentatoren unseres Fachgebietes immer noch viel gelernt werden. Ihre Fähigkeiten zur Beobachtung und ihre Fertigkeiten sollten keinesfalls gering bewertet werden, nur weil ihre Methoden manchmal in die falsche Richtung führten und ihre Ausrüstung etwas primitiver war als unsere. Wichtig ist, daß wir ihre Kenntnis bewahren und weise nutzen, nicht nur zum Wohl unserer Patienten, sondern auch zum Vorteil von Studenten, Ärzten und Wissenschaftlern, die in unseren Fußstapfen nachfolgen." Mainz, im August 1998 Prof. Dr. W. DICK Klinik für Anästhesiologie der Johann-Gutenberg Universität

10 Inhaltsverzeichnis Anästhetika 1 Inhalationsanästhetika 3 2 Injektionsanästhetika Opioide Muskelrelaxanzien Lokalanästhetika Allgemeine Anästhesie 6 Narkosevisite Narkosesysteme Atemwegsmanagement Regionalanästhesie Monitoring Spezielle Anästhesie 11 Anästhesie in der Allgemein- oder Abdominalchirurgie Anästhesie in der Gefäßchirurgie Anästhesie in der Urologie Anästhesie in der Gynäkologie und Geburtshilfe Erstversorgung und Anästhesie bei Neugeborenen Anästhesie bei Kindern Anästhesie in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Anästhesie in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Anästhesie in der Augenheilkunde Anästhesie in der Traumatologie und Orthopädie Anästhesie in der Neurochirurgie Anästhesie in der Thoraxchirurgie Anästhesie in der Kardiochirurgie Anästhesie bei Lebertransplantation Anästhesie bei geriatrischen Patienten Anästhesie bei Adipositas Anästhesie bei minimal-invasiver Chirurgie Anästhesie bei Patienten mit Herzschrittmacher oder Defibrillator Kontrollierte Hypotension

11 XIV Inhaltsverzeichnis 30 Anästhesie bei ambulanten Operationen Schmerztherapie Anästhesierelevante Krankheitsbilder 32 Neuromuskuläre Erkrankungen Endokrinologische Erkrankungen Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankungen Anästhesie bei Niereninsuffizienz Anästhesie bei Leberinsuffizienz Maligne Hyperthermie Porphyrie Komplikationen 39 Anästhesierisiko Anaphylaktische Reaktion Aspiration Herzrhythmusstörungen Hypothermie TUR-Syndrom übelkeit und Erbrechen Zentrales anticholinerges Syndrom Intensivrnedizin 47 Beatmung ARDS ("acute respiratory distress syndrome") Antibiotika und Antimykotika SIRS, Sepsis und Multiorganversagen Akutes Nierenversagen und Nierenersatzverfahren Lebererkrankungen Ernährungstherapie Gastrointestinale Probleme auf der Intensivstation Streßulkus (Ulcus ventriculi, duodeni) Notfallmedizin 56 Poly trauma Verbrennungen Lungenembolie Kardiopulmonale Wiederbelebung

12 Inhaltsverzeichnis XV Physiologische Grundlagen 60 Physiologie der Atmung Wasser-Elektrolyt-, Säure-Basen-Haushalt Blutgerinnung Blut und Blutprodukte Kardiovaskulär wirksame Medikamente Anhang 65 Historie auf einen Blick Anhang Akürzungsverzeichnis Sachverzeichnis