Kolposkopie in der Praxis

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3 Kolposkopie in der Praxis

4 Ralph J. Lellé Volkmar Küppers Kolposkopie in der Praxis 2. Auflage 2014 Mit 356 Abbildungen 123

5 Univ.-Prof. Dr. med. Ralph J. Lellé Universitätsfrauenklinik Münster PD Dr. med. Volkmar Küppers Zytologisches Labor Dysplasie Sprechstunde Düsseldorf ISBN DOI / ISBN (ebook) Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Springer Medizin Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008, 2014 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Über setzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwider handlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Dr. sc. hum. Sabine Höschele, Heidelberg Projektmanagement: Ina Conrad, Heidelberg Lektorat: Redaktionsbüro Frauke Bahle, Merzhausen Projektkoordination: Cécile Schütze-Gaukel, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Herstellung: Fotosatz-Service Köhler GmbH Reinhold Schöberl, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer Medizin ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media

6 V Danksagung Wir danken den zahlreichen Menschen, die Anteil am Zustandekommen dieses Buches hatten. Ganz besonderer Dank gilt Frau Alexandra Woltering (wissenschaftliches Sekretariat Prof. Lellé) für die Literaturrecherchen sowie die Manuskripterstellung, Herrn Willi Kramer und Frau Christiane Schliemann (Medienzentrale des Universitätsklinikums Münster) für die Illustrationen, Schwester Rita Ruland (Sprechstunde Prof. Lellé) dem Praxisteam von Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Küppers, Frau Univ.-Prof. Dr. med. Gabriele Köhler (Kommissarische Direktorin des Gerhard-Domagk-Instituts für Pathologie des Universitätsklinikums Münster), Frau Birgit Konert und Frau Magdalena Marciniak (Zytologisches Labor des Gerhard-Domagk-Instituts für Pathologie des Universitätsklinikums Münster), und natürlich unseren geduldigen Ehefrauen und Kindern.

7 VII Vorwort Im Oktober 2006 wurde der erste Impfstoff gegen humane Papillomaviren in Europa zugelassen. Dies war ein Meilenstein für die Bekämpfung der Ursachen des Gebärmutterhalskrebses. Leider wird es noch Jahrzehnte dauern, bis sich der Effekt dieser Primärprophylaxe spürbar auf den klinischen Alltag auswirkt. Darüber hinaus erstreckt sich der Impfschutz bisher nur auf einen Teil der potenziell gefährdeten Frauen. Für die jetzige Generation, die dem HP-Virus ausgesetzt ist, ist dagegen eine differenzierte Diagnostik und Therapie der bereits entstandenen HPV-bedingten Läsionen im Sinn der Sekundärprophylaxe wünschenswert. Eine derart schonende Erkennung und Behandlung von Zervixveränderungen ist nur unter Einsatz der Kolposkopie möglich. Die Bezeichnung»Kolposkopie«wurde erstmals in einer Publikation von Hinselmann im Jahr 1925 verwendet. Hinselmann ließ eine Präparierlupe auf ein Stativ montieren und hatte so die Gelegenheit, die Portio uteri, Vagina, Vulva und Anus in starker Vergrößerung zu studieren. Damit war zum ersten Mal eine Möglichkeit zur Früherkennung des Zervixkarzinoms, aber auch seiner Vorstufen, geschaffen. Die Zytologie etablierte sich erst zirka zwanzig Jahre später. Während die Zytologie ein fester Bestandteil der jährlichen Krebsvorsorgeuntersuchung ist, wird die Kolposkopie in Deutschland bisher leider wenig praktiziert. Häufig findet sich die Abfolge»auffälliger zytologischer Abstrich, also Konisation«, was vor allem bei jungen Frauen zu gravierenden Problemen in der Schwangerschaft führen kann. In anderen europäischen Ländern dagegen, wie zum Beispiel in Großbritannien, aber auch in den USA, führt der auffällige Abstrich zunächst zu einer Überweisung in eine Dysplasiesprechstunde zur kolposkopischen Untersuchung und Gewebeentnahme. In diesen Ländern wird die Kolposkopie systematisch gelehrt. Leider wurde die kolposkopische Untersuchung in den deutschen Richtlinien zu den Krebsfrüherkennungsmaßnahmen aus den siebziger Jahren nicht adäquat berücksichtigt, ein Missstand, der bis heute andauert und dazu geführt hat, dass nur ein kleiner Teil der ambulant tätigen Gynäkologen bzw. der Klinikärzte die Kolposkopie in ausreichendem Maß beherrscht und praktiziert. Wir wünschen uns, dass Deutschland wieder Anschluss an den internationalen Standard gewinnt und die Kolposkopie eine weite Verbreitung finden wird. Wo immer ein Kolposkop noch vorhanden ist, sollte es nicht nur als Lichtquelle bei der gynäkologischen Untersuchung eingesetzt werden, sondern ebenso seine Anwendung bei der Inspektion der Cervix uteri und Abstrichentnahme finden: ein kleiner Schritt. In der Hand des Geübten erreicht die Kolposkopie eine hohe diagnostische Aussagekraft und ist wesentliches Hilfsmittel einer differenzierten operativen Therapie. All denen, die noch zögern, das Kolposkop in der täglichen Routine einzusetzen, sei gesagt: Die Kolposkopie ist lediglich eine Methode zur vergrößerten Betrachtung des Genitales und kein kompliziertes diagnostisches Verfahren. Die vorliegende Kolposkopie in der Praxis wird den Einstieg in die kolposkopische Diagnostik erleichtern und dient darüber hinaus als Grundlage zur Prüfungsvorbereitung für ein europäisch anerkanntes Kolposkopiediplom. Ralph J. Lellé Volkmar Küppers Münster und Düsseldorf im August 2008

8 Vorwort zur 2. Auflage In den vergangenen fünf Jahren seit Erscheinen der ersten Auflage der»kolposkopie in der Praxis«hat sich viel getan. Dem Wunschziel einer möglichst flächendeckenden Verbreitung der Kolposkopie sind wir einen wesentlichen Schritt nähergekommen dank der Aktivitäten der Arbeitsgemeinschaft für Kolposkopie und Zervixpathologie (AGCPC). Das Kurssystem der AGCPC hat inzwischen dazu geführt, dass in Deutschland mehr als 100 Dysplasiesprechstunden zertifiziert werden konnten. Die kolposkopische Triage ist unverändert wichtig, insbesondere für jüngere Frauen, zur Vermeidung von unnötigen Operationen und damit von Problemen der Frühgeburtlichkeit und der perinatalen Mortalität bei zukünftigen Schwangerschaften. Dies zeigen zahlreiche aktuelle Studien. Die vorliegende 2. Auflage der»kolposkopie in der Praxis«wurde umfangreich überarbeitet und ergänzt. So wurde die internationale kolposkopische Nomenklatur von Rio aus dem Jahre 2011 für zervikale, vulväre und vaginale Veränderungen integriert. Darüber hinaus wurden ausführliche Kapitel zur zytologischen und histologischen Untersuchung einschließlich spezieller Analysemethoden ergänzt, deren Vermittlung Teil der Basis- und Fortgeschrittenenkurse zur Erlangung des Kolposkopiediploms der AGCPC sind. Zur Vertiefung des Gelernten wurden 23 Szenarien, illustriert durch zytologische und histologische Bildbeispiele, ergänzt. Schließlich wurde das Kapitel zur HPV-Impfung vollständig überarbeitet und aktualisiert, nachdem neuere Untersuchungen eine erfreulich gute Effektivität dieser primären bzw. primordialen Prävention demonstriert haben. So hoffen wir, dass auch diese Auflage zu einer weiteren Verbreitung der Differenzialkolposkopie unter uns Frauenärztinnen und -ärzten beiträgt. Ralph J. Lellé Volkmar Küppers Münster und Düsseldorf im Juli 2014

9 IX Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Ursprung der Kolposkopie Gesetzliches Krebsvorsorge programm in Deutschland Literatur Normale Anatomie der Zervix Allgemeine Grundlagen Kolposkopisches Erscheinungsbild Literatur Anormale Befunde der Zervix Allgemeine Grundlagen Leukoplakie Punktierung und Mosaik Atypische Gefäße Erosion und Ulzeration Atrophie Entzündung Intraepitheliale Neoplasie Leichtgradige Dysplasie Höhergradige Dysplasie Zervixkarzinom Epidemiologie und Klinik Kolposkopisches Erscheinungsbild Literatur Internationale kolposkopische Nomenklatur Cervix uteri Nomenklatur Barcelona Nomenklatur Rio de Janeiro Vagina Vulva Literatur Indikationen zur Kolposkopie Literatur Stellenwert von Zytologie, Biopsie und HPV-Test Zytologie Zytologische Morphologie Zytologische Nomenklatur Zytologie als Screeningverfahren Dünnschichtzytologie Zytologische Zusatzuntersuchungen Biopsie Histologische Morphologie p16-immunhistochemie Zuverlässigkeit der kolposkopisch gesteuerten Biopsieentnahme

10 X Inhaltsverzeichnis 6.3 HPV-Test HPV-Testverfahren Indikationen für einen HPV-Test Literatur Kolposkopischer Untersuchungsgang Anamnese Kolposkope Handhabung von Kolposkop und Spekulum Zytologischer Abstrich Gewebeentnahmen Knipsbiopsie Endozervikale Kürettage Befunddokumentation Zusammenfassung Literatur Operative Kolposkopie Risiken für zukünftige Schwangerschaften Operationsverfahren Messerkonisation Hochfrequenzchirurgie Kryochirurgie CO 2 -Laservaporisation Beurteilung des Operationserfolgs bei plattenepithelialen und glandulären Präkanzerosen Literatur Kolposkopie der operativ behandelten Zervix Erhaltungszustand der Zervix Lokalisation der Plattenepithel- Zylinderepithel-Grenze Stenosierung des Zervikalkanals Persistenz oder Rezidiv der Dysplasie Literatur Kolposkopie während der Schwangerschaft Schwangerschaftsbedingte Veränderungen der Zervix Vorgehen während der Schwangerschaft Konisation während der Schwangerschaft Vorgehen nach der Schwangerschaft Literatur Kolposkopie strahlenbedingter Veränderungen Kolposkopie der Vagina Condylomata acuminata Adenome Vaginale intraepitheliale Neoplasie Pathogenese VAIN bei gleichzeitig bestehender CIN VAIN nach Hysterektomie VAIN bei immunsupprimierten Patientinnen Kolposkopisches Erscheinungsbild

11 Inhaltsverzeichnis XI Therapie Vaginalkarzinom Vaginale Metastasen Literatur Kolposkopie der Vulva Anatomie der Vulva Veränderte Selbstwahrnehmung der Vulva Diagnostik Nomenklatur Nicht neoplastische Epithel veränderungen der Vulva Lichen sclerosus Lichen ruber planus Neoplastische Epithelveränderungen der Vulva Condylomata acuminata VIN Morbus Paget Vulvakarzinom Melanoma in situ und malignes Melanom Nachsorge Literatur Besonderheiten bei immun supprimierten Patientinnen Literatur HPV-Impfung HPV-Struktur Entwicklung der prophylaktischen Impfung Indikationen zur HPV-Impfung Empfehlung der ständigen Impfkommission (STIKO) »Catch-up-Impfung« Impfung von männlichen Personen HPV-Impfung nach operativer Dysplasiebehandlung Effektivität der HPV-Impfung Modellrechnungen Aktueller Stand der präventiven Impfstudien Wirksamkeit bei glandulären Läsionen Prophylaxe von Condylomata acuminata durch Gardasil Nebenwirkungen und Risiken der HPV-Impfung Zukünftige Entwicklungen Zusammenfassung Literatur Psychologische Aspekte einer Dysplasiesprechstunde Psychische Auswirkungen der Verdachtsdiagnose»Dysplasie« Konsequenzen für die Dysplasiesprechstunde Literatur Praktisches Kolposkopie training anhand von klinischen Szenarien Zervikale Dysplasie Dysplasierezidiv Vaginale intraepitheliale Neoplasie

12 XII Inhaltsverzeichnis 17.4 Plattenepithelkarzinom der Zervix Adenokarzinome der Zervix Schwangerschaft Vulva Weitere Befunde Literatur Serviceteil Anhang Kolposkopieausbildung in Deutschland Lehrbücher und Atlanten der Kolposkopie sowie verwandter Themen Stichwortverzeichnis

13 XIII Abkürzungsverzeichnis ACIS Adenocarcinoma in situ (auch AIS) AGCPC Arbeitsgemeinschaft für Zervixpathologie und Kolposkopie AIN Anale intraepitheliale Neoplasie AIS Adenocarcinoma in situ CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia, zervikale intraepitheliale Neoplasie CIN1 Leichtgradige CIN CIN2 Mäßiggradige CIN CIN3 Schwergradige CIN EFC European Federation of Colposcopy FDA Food and Drug Administration FIGO Féderation Internationale de Gynéologie et Obstétrique HPV Humane Papillomaviren IFCPC International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy ISSVD International Society for the Study of Vulvovaginal Disease LEEP Loop Electrosurgical Excision Procedure, elektrochirurgische Operation mit einer Hochfrequenzschlinge PCR Polymerase Chain Reaction SIL Squamous Intraepithelial Lesion, plattenepitheliale intraepitheliale Läsion LSIL Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion, leichtgradige plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (CIN1) HSIL High Grade Squamous Intraepithelial Lesion, hochgradige plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (CIN2/CIN3) MN III Münchner Nomenklatur III STIKO Ständige Impfkommission VAIN Vaginale intraepitheliale Neoplasie VAIN1 Leichtgradige VAIN VAIN2 Mäßiggradige VAIN VAIN3 Schwergradige VAIN VIN Vulväre intraepitheliale Neoplasie VLP Virus-like Particle

14 1 1 Einleitung R. J. Lellé, V. Küppers 1.1 Ursprung der Kolposkopie Gesetzliches Krebsvorsorge programm in Deutschland 2 Literatur 3 R. J. Lellé, V. Küppers, Kolposkopie in der Praxis, DOI / _1, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

15 2 Kapitel 1 Einleitung 1 Die Kolposkopie als Methode zur lupenoptischen Untersuchung des äußeren und inneren Genitales wurde 1925 von Hans Hinselmann aus Bonn begründet. Während sich die Zytologie als Screeningverfahren im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen der gesetzlichen Krankenkassen durchgesetzt hat, ist die Kolposkopie die Methode der Wahl zur Abklärung auffälliger Abstrichbefunde. 1.1 Ursprung der Kolposkopie Im Jahr 1925 erschien in der»münchner Medizinischen Wochenschrift«der Artikel»Verbesserung der Inspektionsmöglichkeiten von Vulva, Vagina und Portio«von Prof. Dr. Hans Hinselmann, damals Oberarzt an der Universitätsfrauenklinik in Bonn (Hinselmann 1925). Hinselmann schrieb einleitend: >»Ausgehend von den Bedürfnissen der Frühdiagnose und der Aetiologie des Portiokarzinoms war ich bestrebt, die Besichtigung der Portio zu verbessern. [ ] Zu diesem Zweck habe ich die Leitzsche binokulare Präparierlupe mit einer Beleuchtung versehen lassen. Auf diese Weise kann man bei großem Objektabstand und intensiver Beleuchtung Scheide und Portio ableuchten und Vergrößerungen von 3,5 an erreichen. [ ] Sie gestattet uns, alle Erkrankungen der Vulva, des Vestibulums, der Scheide und der Portio in einer Weise zu studieren, wie es bisher nicht möglich war.«hinselmann wählte für diese Konstruktion den Begriff»Kolposkop«(. Abb. 1.1). Damit war erstmals die Voraussetzung geschaffen, die Frühformen des Zervixkarzinoms und dessen Entwicklung aus intraepithelial gelegenen Veränderungen zu studieren. Das Kolposkop bot außerdem die Möglichkeit, Vorstufen des Zervixkarzinoms zu diagnostizieren und zu behandeln. Hinselmann konnte damals nicht absehen, dass die von ihm begründete»kolposkopie«bis heute eine international anerkannte und praktizierte Methode sein würde, die als Synonym für die praktische Zervixdiagnostik steht. Von der Universitätsklinik Bonn wechselte Hinselmann 1933 nach Hamburg und war dort während der Kriegsjahre als Chefarzt der Frauenklinik Altona tätig. In den letzten Jahren wurden zunehmend die massiven ethischen und ärztlichen Verfehlungen Hinselmanns während der Naziherrschaft dokumentiert. An seiner Klinik wurden zahlreiche Zwangssterilisationen durchgeführt. Im Jahre 1943 beteiligte sich Hinselmann im Zusammenhang mit der Kolposkopie an Menschenversuchen im Konzentrationslager Auschwitz. All dies wurde von Halioua (Halioua 2010) ausführlich dokumentiert und unter anderem 2012 im Hamburger Ärzteblatt aufgegriffen (Hübner 2012). Zwischen Verfechtern der Kolposkopie als primärer Screeninguntersuchung und den Verfechtern der von Papanicolaou begründeten Zytologie gab es einen jahrzehntelangen Wettstreit, der inzwischen beigelegt ist. Die einfache und ohne großen Zeitaufwand durchzuführende zytologische Untersuchung ist das etablierte Screeningverfahren geworden. Die kolposkopische Untersuchung ist dagegen der entscheidende Diagnoseschritt bei auffälligem zytologischem Befund und ermöglicht darüber hinaus eine differenzierte Therapie der Präkanzerosen, insbesondere bei jungen Frauen. 1.2 Gesetzliches Krebsvorsorgeprogramm in Deutschland In Deutschland wurde 1971 ein gesetzliches Krebsvorsorgeprogramm eingeführt, das der Früherkennung der Karzinome des weiblichen Genitaltrakts und der Brust dient. Durch adäquate Untersuchungsmethoden soll das Auftreten fortgeschrittener Tumorerkrankungen, nicht nur der Cervix uteri, sondern des gesamten unteren Genitaltrakts verhindert werden. Zu diesem Programm zählt die Durchführung der Anamneseerhebung, die klinische Untersu-.Abb. 1.1 Das von Hinselmann im Jahr 1925 entwickelte Kolposkop