Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST. die Entgleisung einer geschobenen Rangierbewegung

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1 Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST Service suisse d enquête de sécurité SESE Servizio d inchiesta svizzero sulla sicurezza SISI Swiss Transportation Safety investigation Board STSB Bereich Bahnen und Schiffe Schlussbericht der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST über die Entgleisung einer geschobenen Rangierbewegung vom 12. Oktober 2014 in Gurtnellen (UR) Reg.-Nr.: Monbijoustrasse 51A, 3003 Bern Tel , Fax info@sust.admin.ch

2 Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Gemäss Artikel 15 des Eisenbahngesetzes (EBG, SR ) sind Schuld und Haftung nicht Gegenstand der Untersuchung. Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, Schuld- und Haftungsfragen zu klären. 0 Zusammenfassung 0.1 Kurzdarstellung Eine Komposition von vier Wagen wurde mit einer Diesellok als Rangierbewegung im Bahnhof Gurtnellen verschoben. Dabei entgleiste bei einer Weiche die vorderste Achse. Es entstand ein grösserer Schaden an der Bahninfrastruktur. Die Ursache für die Entgleisung war vorerst unklar. 0.2 Untersuchung Die Entgleisung ereignete sich am 12. Oktober 2014 um 23:04 Uhr. Die Meldung traf um 02:21 Uhr des folgenden Tages ein. Die Untersuchung wurde am gleichen Tag durch die damalige Unfalluntersuchungsstelle SUST eröffnet. 0.3 Ursachen Aus der Spurenlage geht eindeutig hervor, dass die Entgleisung auf einen in das Herzstück der Weiche geschobenen Hemmschuh zurückzuführen ist. Wie der Hemmschuh auf die Schiene gelangte und weshalb er vor oder während der Rangierbewegung nicht bemerkt wurde, liess sich nicht feststellen. 0.4 Sicherheitsempfehlung Keine. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 2 von 19

3 1 Festgestellte Tatsachen 1.1 Vorgeschichte Auf der Gotthard-Bahnlinie zwischen Gurtnellen und Wassen waren Arbeiten für die Sanierung des Mühletunnels auszuführen. Die SBB als Infrastrukturbetreiberin beauftragte dafür die spezialisierte Firma Greuter AG, Hochfelden. Für die Arbeiten wurden Gerätschaften benutzt, die auf verschiedene Güterwagen verteilt waren und durch eine Diesellokomotive bewegt wurden. Diese Komposition wurde am Samstagmorgen, 11. Oktober 2014, um etwa 06:00 Uhr im Gleis 44 im Bahnhof Gurtnellen abgestellt. Am darauffolgenden Sonntagabend gegen 23:00 Uhr sollte die Komposition vom Abstellort gegen das Gleis 24 geschoben werden, um von dort aus über Gleis 3 auf die Strecke Richtung Wassen und an die Arbeitsstelle im Mühletunnel zu gelangen. Um ins Gleis 24 zu fahren, muss die Rangierbewegung vom Abstellort aus zwei Weichen von der Wurzel her gegen das Herzstück befahren. Fahrt gegen die Spitze Abbildung 1: Befahren von Weichen Herzstück Fahrt von der Wurzel aus Die Arbeiten wurden in vorangehenden Nächten bereits ausgeführt. Dabei wurden mit der unveränderten Komposition die gleichen Fahrwege ohne Auffälligkeiten problemlos benutzt. 1.2 Ablauf des Ereignisses Am 12. Oktober 2014 gegen 23:00 Uhr verlangte der Rangierleiter über Funk eine Rangierfahrstrasse von Gleis 44 ins Gleis 24. Die Fahrdienstleiterin meldete zurück, dass das vor der geschobenen Rangierfahrt stehende Zwergsignal nicht auf Fahrt gestellt werden könne. Sie erteilte dem Rangierleiter die Bewilligung, am geschlossenen Zwergsignal 44B vorbeizufahren und ins Gleis 24 zu fahren. Der Rangierleiter befand sich auf dem vordersten Wagen der geschobenen Rangierfahrt seitlich auf dem Trittbrett und erteilte dem Lokführer über Funk den Fahrbefehl. Der Lokführer setzte die Fahrzeuge in Bewegung und fuhr mit etwa 10 km/h. Nach 78 m Fahrt entgleiste die vorderste Achse in nach rechts aus. 24 m nach der Entgleisungsstelle kam die Rangierkomposition zum Stehen. Es wurden verschiedene Einrichtungen der Bahninfrastruktur beschädigt. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 3 von 19

4 Entgleisungsstelle geplante Rangierbewegung zur Abfahrt an die Arbeitsstelle Diesellok Erste Rangierbewegung (ausgeführt bis zur Entgleisung) Rangierkomposition Abbildung 2: Situationsplan Gurtnellen. Entgleisungsstelle Anhalteweg 24 m Entgleiste Achse Abbildung 3: Situation der Unfallstelle. Entgleister Wagen. 1.3 Personenschäden Der Rangierleiter wurde vom Fahrzeug abgeworfen und erlitt leichte Schürfungen und Prellungen. 1.4 Sachschaden Infrastruktur Die befahrene Handweiche 23 erlitt eine Schädigung der Stellmechanik. Der Kabelkanal zwischen dem befahrenen und dem Nachbargleis wurde vom rechten Rad des entgleisten Wagens zerpflügt. Der Weichenantrieb der Weiche 22 im Nachbargleis sowie das zugehörige Zwergsignal 33B wurden zerstört. Die Metallschwellen der Weiche 23 wiesen starke Einkerbungen auf, die durch die Radkränze der entgleisten Achse entstanden. Der Sachschaden wird auf bis zu Franken geschätzt. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 4 von 19

5 1.4.2 Rollmaterial Beim am Radlager angebrachten Wegzähler der entgleisten Achse wurde die Abdeckung weggerissen und das Sichtglas beschädigt. Weitere Schäden am Rollmaterial wurden nicht festgestellt. Die Schadensumme ist nicht bekannt Ökologischer Schaden Es gab keine ökologischen Beeinträchtigungen. 1.5 Feuer Es trat kein Feuer auf. 1.6 Beteiligte Personen Bahnpersonal Bei den Mitarbeitern der Verkehrsunternehmung wurden keine Verstösse gegen arbeitsrechtliche Bedingungen festgestellt. Der Arbeitsbeginn war um 22:00 Uhr, eine Stunde vor dem Ereignis. Die vorhergehende Ruhezeit betrug 40 Stunden Lokführer Lokführer Greuter AG, Jahrgang 1982, BAV-Ausweis Kat. Ai40. Seit etwa 5 Jahren als Lokführer tätig Rangierleiter Rangierleiter SBB, Jahrgang 1990, BAV-Ausweis Kat. Ai. Seit etwa 4 Monaten als Rangierleiter tätig. 1.7 Medizinische Feststellungen Es gibt keine Anhaltspunkte für gesundheitliche Beeinträchtigungen des Bahnpersonals, die das Unfallgeschehen hätten beeinflussen können. 1.8 Schienenfahrzeuge Eigentümer der Schienenfahrzeuge ist die Firma Greuter AG, Hochfelden. Fahrzeug Nummer Gewicht 2-achsige Diesellok Tm t schiebt die Wagengruppe 2-achsiger Güterwagen Ks t 4-achsiger Güterwagen Xas t 2-achsiger Güterwagen Xs t 2-achsiger Güterwagen Vs t entgleister Wagen Tabelle 1: Beteiligte Schienenfahrzeuge Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 5 von 19

6 1.9 Feststellungen an den Schienenfahrzeugen Es gibt keine Anhaltspunkte über vorbestehende Schäden oder Unregelmässigkeiten, die das Unfallgeschehen hätten beeinflussen können. Nach der Eingleisung wurde am nächsten Morgen die entgleiste Achse ausgemessen. Die Werte lagen innerhalb der zulässigen Toleranzen. Die Revisionsfrist für den entgleisten Wagen ist für Januar 2015 vorgegeben. Der entgleiste Wagen wies im Übergang zum nachlaufenden Wagen trockene Puffer auf, d. h., das Schmierfett der Pufferplatten war ausgetrocknet. Die Schraubenkupplung zwischen dem entgleisten und dem nachlaufenden Wagen zeigte beidseits zum Schwengel je vier Windungen. Auf der Diesellok wurde ein grüner Hemmschuh gefunden Wetter, Schienenzustand Es war Nacht, schwache künstliche Beleuchtung und beginnende Kondenswasserfilmbildung auf den Schienen Bahnanlagen Vorhandene Bahnanlage Vom Gleis 44 zum Gleis 24 müssen zwei Weichen von der Wurzel her befahren werden. Die erste Weiche mit der Kennzeichnung 24 ist in der Stellwerkanlage integriert und wird ferngesteuert bedient. Zur Sicherung von Rangier- und Zugfahrstrassen sind Zwergsignale vorhanden. Die Weiche 24 ist durch das Zwergsignal 44B gedeckt. Die zweite Weiche ist eine Handweiche, die örtlich durch einen Stellhebel bedient werden muss. Sie trägt die Bezeichnung 23. ferngesteuerte Weiche 24 Startgleis 44 Zielgleis 24 Handweiche 23 (Entgleisungsstelle) Zwergsignal 44B Abbildung 4: Relevanter Ausschnitt Gleisanlage Gurtnellen. Das befahrene Gleis auf etwa 10 m zur Entgleisungsstelle sowie die Handweiche 23 wurden ausgemessen. Die Spurweite und Überhöhung lagen innerhalb der zulässigen Toleranzen. Laut Aussage des zuständigen Anlagemanagers der SBB wurde die Gleisanlage vor etwa einem Jahr im betroffenen Bereich komplett erneuert Spuren an der Bahnanlage Vom Gleis 44 über Weiche 24 bis zum Herzstück der Handweiche 23 sind verschiedene Spuren festgestellt worden. Die Spuren zeigten sich häufiger und deutlicher, je mehr sich die Untersuchung der Handweiche 23 näherte. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 6 von 19

7 Im Folgenden sind die Bilder an der Entgleisungsstelle aufgeführt. Die vollständigen Spuren sind in der Anlage 1 ersichtlich. und benutzte Schiene Abbildung 5: Herzstück Handweiche 23, an der Entgleisungsstelle nach 78 m Fahrt. Stahlsplitter festgepresst im Herzstück. Zusätzlich ein weiterführender Kratzer. Herzstück Weiche 23 Abbildung 6: Herzstück Handweiche 23, Farbspur, an der Entgleisungsstelle nach 78 m Fahrt. Unter hohem Druck abgeriebene, grüne Farbe. Zudem Kratzspuren (Quelle SBB). Abbildung 7: Stahlschwelle Handweiche 23. Aufschlag Radkränze der entgleisten Achse kurz nach der Entgleisungsstelle (Quelle SBB) Sicherungssysteme Die Sicherungssysteme sind für die Untersuchung nicht relevant. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 7 von 19

8 1.13 Fahrdatenschreiber Die Diesellok ist mit einem Geschwindigkeitsmesser Kienzle Typ TCO 15-6 mit Einlageblättern zur Registrierung der Fahrgeschwindigkeit ausgerüstet. Auf dem entnommenen Einlageblatt waren keine Aufzeichnungen ersichtlich. Für die fünf vorhergehenden Tage waren ebenfalls keine Aufzeichnungen ersichtlich. Am Nachmittag des 13. Oktober 2014 reparierte ein nicht zur Firma Greuter gehörender Mechaniker den Antrieb zum Geschwindigkeitsmesser. Laut Aussage des Lokführers betrug die Fahrgeschwindigkeit zum Zeitpunkt des Ereignisses 10 km/h und es wurde während der ganzen Fahrt Schubkraft ausgeübt Übermittlung Es gibt keine Anhaltspunkte über vorbestehende Schäden oder Unregelmässigkeiten an den benutzten Übermittlungsgeräten, die das Unfallgeschehen hätten beeinflussen können Faktoren mit Einfluss auf das menschliche Verhalten Die Fahrzeuggruppe wurde bereits mehrmals im Gleis 44 in Gurtnellen abgestellt. Zur Sicherung zieht der Lokführer die Handbremse der Diesellok fest. Der Rangierleiter zieht die Handbremse des Endwagens fest. Ein später hinzugekommener, am Ereignis nicht beteiligter Lokführer der Firma Greuter sagte aus, er lege in der Regel zusätzlich einen Hemmschuh, das mache jedoch nicht jeder. Laut Aussagen wurde die Fahrzeugkomposition am Samstagmorgen, 11. Oktober 2014, von anderen, nicht am späteren Ereignis beteiligten Mitarbeitern abgestellt. Dabei sei das Sichern der Fahrzeuge ohne Hemmschuh erfolgt. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 8 von 19

9 2 Analyse 2.1 Technische Aspekte Das Ausmessen von Gleis, Weiche und Fahrzeug gab keine Anhaltspunkte für eine mögliche Ursache. An der Entgleisungsstelle wurde die Weiche über den gerade verlaufenden Strang von der Wurzel her befahren. Eine mögliche Einwirkung der trockenen Puffer ist somit auszuschliessen, zumal die Kupplung zum nachfolgenden Wagen eher lose war und somit keine unerwünschten Verspannungen auftreten konnten. In der vorhandenen Konstellation kann ein Fahrzeug nicht entgleisen. Es braucht dazu eine Fremdeinwirkung. 2.2 Betriebliche Aspekte Die Anforderung der Rangierfahrstrasse, die Zustimmung zum Überfahren des Zwergsignals 44B, die Stellung der Weichen, die Fahrgeschwindigkeit, die Last der Fahrzeuggruppe, das Fehlen von zugbeeinflussenden Sicherungssystemen, die Befehlsübermittlung, die Bahninfrastruktur, die Zulassung von Fahrzeugen und Personal sowie der Zustand aller Einrichtungen geben keinen Anlass, eine Abweichung vom vorgeschriebenen Zustand festzustellen. Der Lokführer sagt aus, während der ganzen Fahrt Schubkraft ausgeübt zu haben. Die normale Fahrweise ist, die Fahrzeugkomposition anzustossen und danach rollen zu lassen. Das Ausüben andauernder Schubkraft deutet darauf hin, dass die Fahrzeuggruppe am normalen Rollen gehindert gewesen sein könnte. Der Anhalteweg von 24 m bei einer Ausgangsgeschwindigkeit von 10 km/h und bei entgleister Achse ist relativ lang. Das weist darauf hin, dass tatsächlich Schubkraft ausgeübt wurde. Zudem wurde der Rangierleiter unvorbereitet abgeworfen. Er konnte somit den Haltebefehl nicht unmittelbar bzw. gar nicht erteilen. Die Aufzeichnung der Fahrgeschwindigkeit erfolgte nicht. Der Defekt an der Aufzeichnung wurde durch einen externen Mechaniker bestätigt. Das Abstellgleis 44 im Bahnhof Gurtnellen weist ein Gefälle von weniger als 5 auf. Zum Sichern der insgesamt 140 Tonnen schweren Fahrzeuggruppe muss ein volles Stillhaltebremsgewicht von 7 Tonnen aufgebracht werden. Die angezogene Handbremse der Diesellok durfte mit 10 Tonnen angerechnet werden. Insofern wäre das zusätzliche Verwenden eines Hemmschuhs nicht nötig. 2.3 Menschliche Aspekte Der Rangierleiter hat die Prüfung zum selbständigen Einsatz vier Monate vor dem Ereignis erfolgreich abgelegt. Die Situation, eine Rangierbewegung vom Gleis 44 nach Gleis 24 mit den nötigen Aufgaben zu leiten, stellt eine alltägliche Aufgabe dar. Zudem wurde das Manöver bereits an den Tagen bzw. in den Nächten zuvor in gleicher Weise ausgeführt. Nicht eindeutig geklärt werden konnte, wie das unterschiedliche Sichern des Zuges durch verschiedene Arbeitnehmende sich auswirkt. Wenn die Vorgaben der Fahrdienstvorschriften korrekt angewendet werden, kann aus einem solchen Umstand keine besondere Gefahr entstehen. Mit einer vorgängigen Ruhezeit von 40 Stunden und in Anbetracht der Tatsache, dass das Ereignis eine Stunde nach Arbeitsbeginn auftrat, hat Übermüdung mit hoher Wahrscheinlichkeit keinen Einfluss gehabt. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 9 von 19

10 2.4 Deutung der Spuren Es können unerwünschte Kräfte auftreten, welche die Möglichkeit der Spurkranzführung eines Eisenbahnrades überschreiten und eine Eisenbahnachse aus dem Gleis drücken. Dann jedoch sind auf der Innenseite der Schiene deutliche Aufstiegsspuren des Radkranzes zu sehen. Solche Spuren waren keine feststellbar. Vielmehr schien die entgleiste Achse einfach aus den Schienen gesprungen zu sein. Und zwar dort, wo erstmals und deutliche Einkerbungen auf einer Metallschwelle sichtbar waren. Das war kurz nach dem Herzstück der Handweiche 23 feststellbar Metallsplitter im Herzstück Der Metallsplitter im Herzstück, sowie die Farbspuren deuten auf einen in das Herzstück geschobenen Hemmschuh hin. Durch den heftig gestoppten Hemmschuh wird die Achse schlagartig angehoben und in der hier vorliegenden Konstellation in seitlich nach rechts ausgeworfen. Zur seitlichen Führung des Hemmschuhs auf der Schiene ist dessen Reibfläche beidseits etwas heruntergezogen. Diese Führung ist im Herzstück der Weiche angestossen, wobei ein Stück Metall abgerissen wurde. Eine Kratzspur über das Herzstück hinweg, die anschliessende Farbspur auf der Innenseite der abzweigenden Schiene sowie die schwarzen Schmierspuren zeugen deutlich von einem Hemmschuh (Anlage 1, Abbildungen 18 und 19). Beispielbild Auffahrrichtung Die Seitenführung stiess im Herzstück an, es wurde ein Teil weggerissen. Abbildung 8: Anschauungsbeispiel, Hemmschuh der Diesellok (Quelle SBB). Beispielbild und benutzte Schiene Abbildung 9: Vergleich Herzstück, links der übliche Zustand einer baugleichen Weiche, rechts der festklemmende Metallsplitter in Weiche 23 (Quelle SBB). Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 10 von 19

11 2.4.2 Farbspur im Herzstück Im Herzstück ist eine deutliche, grüne Farbspur feststellbar. Hemmschuhe werden mit grüner oder gelber Farbe gekennzeichnet. Eisenbahnräder sind am Radreifen ohne Farbe. Schienen haben unterschiedliche Breiten der Schienenköpfe. Hemmschuhe müssen dieser Breite angepasst sein. Dabei sind grüne Hemmschuhe mit der grössten Maulweite ausgestattet. Gelbe Hemmschuhe sind schmaler. In Anlagen, in denen anrollende Wagen mit Hemmschuhen gebremst werden, ist es wichtig, Hemmschuhe mit angepasster Breite zu verwenden. Andernfalls könnten sie vom anfahrenden Rad vom Gleis geworfen werden, womit keine Bremsung mehr erfolgen würde. In der Regel sind in solchen Anlagen gelbe Hemmschuhe in Gebrauch, da diese nur in dieser Anlage und für die vorhandene Schienenbreite verwendet werden. Lokomotiven müssen mit Hemmschuhen ausgerüstet sein. Diese dienen lediglich dem Sichern abgestellter Fahrzeuge. Da bei Lokomotiven nicht festgelegt werden kann, wo deren Hemmschuhe zum Einsatz kommen, sind Hemmschuhe mit der grössten Maulweite vorhanden. So passen sie immer und sie werden nicht verwendet, um anrollende Wagen abzubremsen. Auf den Lokomotiven sind deshalb immer grüne Hemmschuhe vorhanden. Die Farbspur im Herzstück deutet auf die Verwendung eines Hemmschuhs mit grüner Farbe hin. Grüne Hemmschuhe werden ausschliesslich zum Sichern von abgestellten Fahrzeugen verwendet Spuren und Verfärbungen auf dem Schienenkopf Die weiteren Spuren deuten ebenfalls auf einen mitgeschobenen Hemmschuh hin. Erkennbar sind Längsriefen und durch übermässige Reibungshitze entstandene Verfärbungen. Solche Spuren entstehen nicht durch das Überrollen des Schienenkopfs durch Eisenbahnräder. Es ist nicht eindeutig zu klären, ab welcher Stelle genau der Hemmschuh mitgeschoben wurde. Jedoch reichen die Spuren vom Herzstück der Handweiche zurück bis ins Gleis 44, dem Abstellort der Fahrzeugkomposition. Der Hemmschuh lag in auf der linken Schiene. Bei der ersten von der Wurzel her befahrenen Weiche nach dem Abstellort konnte deshalb der Hemmschuh auf der Aussenschiene durchgeschoben werden, ohne dass er bereits hängen blieb. Weiche 23 Weiche 24 Abbildung 10: Durchschieben eines Hemmschuhs bei Weiche 24 (Quelle SBB). Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 11 von 19

12 Ein Hemmschuh liegt nicht mit der ganzen Länge seines Fusses auf dem Schienenkopf, sondern mit zwei Auflageflächen. Es entstehen deshalb nicht übermässig deutliche Spuren wie z. B. eine schwarze Bremsspur von einem blockierten Autoreifen auf der Strasse. Beispielbild Reibflächen eines Hemmschuhs Abbildung 11: Anschauungsbeispiel, Untersicht Hemmschuh der Diesellok (Quelle SBB) Zusammenfassend Das Spurenbild auf der linken Schiene sowie im Herzstück und die Art des unmittelbaren Hinausspringens der Achse sind typisch vergleichbar mit ähnlichen Ereignissen, bei denen ebenfalls ein Hemmschuh in das Herzstück einer Weiche geschoben wurde. Selbst mit einer Geschwindigkeit von mehr als 10 km/h wird durch einen Aufprall auf das Herzstück einer Weiche ein Hemmschuh nicht weit aus der Weiche geworfen. Meist wirbelt er im Bereich des Herzstücks ins Gleis. Ein Hemmschuh war jedoch nicht auffindbar. Die Beteiligten sind überzeugt, es war kein Hemmschuh vorhanden. Auch die Beteiligten, die das Fahrzeug abgestellt hatten, verneinen den Einsatz eines Hemmschuhs. Die Spuren weisen eindeutig auf einen vom Abstellort her mitgeschobenen Hemmschuh hin. Weshalb allerdings der Hemmschuh vor der Fahrt nicht entdeckt und entfernt wurde, kann nicht eruiert werden. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 12 von 19

13 3 Schlussfolgerungen 3.1 Befunde Die Gleisanlage war in Ordnung. Die Fahrzeuge waren in Ordnung. Die Weiche bei der Entgleisungsstelle wurde von der Wurzel her von der geraden Seite befahren. Trotz trockener Puffer kann auf dem geraden Strang und bei loser Kupplung zum nachfolgenden Wagen keine kritische Kraft am Radkranz entstehen. Es gibt keine Aufstiegspuren durch den Radkranz auf der Innenseite der Schienen. Die Achse ist auf einen Schlag aus dem Gleis gesprungen. Die Spuren deuten auf einen geschobenen, bei der Entgleisungsstelle im Herzstück der Weiche 23 hängen gebliebenen Hemmschuh hin. Der Hemmschuh hatte eine grüne Farbe. Es war bei der Entgleisungsstelle kein Hemmschuh auffindbar. Die Beteiligten wollen zu keinem Zeitpunkt einen Hemmschuh festgestellt haben. 3.2 Ursachen Aus der Spurenlage geht eindeutig hervor, dass die Entgleisung durch einen in das Herzstück der Weiche geschobenen Hemmschuh ausgelöst worden ist. Wie der Hemmschuh auf die Schiene gelangte und weshalb er vor oder während der Rangierbewegung nicht bemerkt wurde, liess sich nicht feststellen. 3.3 Risikoabschätzung Die Auswirkungen einer Entgleisung können verheerend sein, sofern Gefahrgut oder Personen beteiligt sind. Die Eintretenswahrscheinlichkeit kann insofern nicht beurteilt werden, als die ersten Elemente der Kausalkette nicht zu eruieren waren: Es konnte nicht geklärt werden, wie der Hemmschuh auf die Schiene gelangte und weshalb er vor oder während der Rangierbewegung nicht bemerkt wurde. Mit dieser Ausgangslage ist keine Risikoabschätzung möglich. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 13 von 19

14 4 Sicherheitsempfehlung 4.1 Sicherheitsempfehlung Sicherheitsdefizit Kein Sicherheitsempfehlung Keine. Der Untersuchungsdienst der SUST Bern, 12. März 2015 Dieser Schlussbericht wurde von der Kommission der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle (SUST) genehmigt (Art. 10 lit. h der Verordnung über die Sicherheitsuntersuchung von Zwischenfällen im Verkehrswesen vom 17. Dezember 2014). Bern, 21. April 2015 Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 14 von 19

15 Anlage 1 Spurenlage vom Gleis 44 bis zur Weiche 23 Abstellort Fahrzeuggruppe Fundstelle Abbildung 12: Lauffläche Schienenkopf, rechte Schiene in, nach 11 m Fahrt, normal überrollte Schiene. Fundstelle Abbildung 13: Lauffläche Schienenkopf, linke Schiene in, nach 11 m Fahrt, normal überrollte Schiene, überlagert mit Schleifspuren. Fundstelle Abbildung 14: Lauffläche Schienenkopf, linke Schiene in, nach 33,6 m Fahrt, Schleifspuren und blaue Verfärbungen. Fundstelle Abbildung 15: Lauffläche Schienenkopf, linke Schiene in, nach 60 m Fahrt, blanke Längsriefe. Fundstelle Abbildung 16: Lauffläche Schienenkopf, linke Schiene in, nach 64 m Fahrt, verschiedene Abschabungen. Fundstelle Abbildung 17: Lauffläche Schienenkopf, linke Schiene in, nach 73,7 m Fahrt, Längsriefe und blaue Verfärbung. Fundstelle Abbildung 18: Herzstück Handweiche 23, an der Entgleisungsstelle nach 78 m Fahrt, Stahlsplitter im Herzstück und Kratzer. Fundstelle Abbildung 19: Herzstück Handweiche 23, an der Entgleisungsstelle nach 78 m Fahrt, Farb- und Kratzspuren. Fundstelle Abbildung 20: Stahlschwelle Handweiche 23, Aufschlag Radkränze der entgleisten Achse kurz nach der Entgleisungsstelle Lage entgleister Wagen Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 15 von 19

16 Abbildungen 12 und 13 zeigen den Vergleich der Schienenlaufflächen der rechten und linken Schiene des befahrenen Gleises. Aussenseite Gleis Innenseite Gleis Abbildung 12: Lauffläche Schienenkopf, rechte Schiene in, nach 11 m Fahrt. Normales Bild einer überrollten Schiene. Innenseite Gleis Aussenseite Gleis Abbildung 13: Lauffläche Schienenkopf, linke Schiene in, nach 11 m Fahrt. Bild einer überrollten Schiene, überlagert mit Schleifspuren. Da auf der rechten Schiene keine aussergewöhnlichen Feststellungen vorlagen, wurde in der Folge die linke Schiene näher auf Spuren untersucht. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 16 von 19

17 Abbildung 14: Lauffläche Schienenkopf, linke Schiene in, nach 33,6 m Fahrt. Schleifspuren und blaue Verfärbungen. Abbildung 15: Lauffläche Schienenkopf, linke Schiene in, nach 60 m Fahrt. Blanke Längsriefe (Quelle SBB). Abbildung 16: Lauffläche Schienenkopf, linke Schiene in, nach 64 m Fahrt. Verschiedene Abschabungen über eine Länge von etwa 1 m. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 17 von 19

18 Abbildung 17: Lauffläche Schienenkopf, linke Schiene in, nach 73,7 m Fahrt. Längsriefe und blau verfärbte Ansammlung abgeriebenen Metalls (Quelle SBB). und benutzte Schiene Abbildung 18: Herzstück Handweiche 23, an der Entgleisungsstelle nach 78 m Fahrt. Stahlsplitter festgepresst im Herzstück. Zusätzlich ein weiterführender Kratzer (Quelle SBB). Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 18 von 19

19 Abbildung 19: Herzstück Handweiche 23, Farbspur, an der Entgleisungsstelle nach 78 m Fahrt. Unter hohem Druck abgeriebene, grüne Farbe. Zudem Kratzspuren (Quelle SBB). Herzstück Weiche 23 Abbildung 20: Stahlschwelle Handweiche 23. Aufschlag Radkränze der entgleisten Achse kurz nach der Entgleisungsstelle (Quelle SBB). Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 19 von 19