Praktische Koloskopie

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1 Praktische Koloskopie Methodik, Leitlinien, Tipps und Tricks Bearbeitet von Guido Schachschal 1. Auflage Taschenbuch. X, 188 S. Paperback ISBN Format (B x L): 17 x 24 cm Gewicht: 482 g Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Gastroenterologie, Proktologie Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 7 Systematik pathologischer Befunde und Therapieoptionen Die Stentdysfunktion kann sowohl durch eine Verstopfung mit Stuhl als auch durch einen frühen Tumorverschluss bedingt sein. Weiterhin ist eine mögliche Abknickung bei tiefer Lage im rektosigmoidalen Übergang zu bedenken. Zudem können durch den Stent Schmerzen verursacht werden. Er bleibt somit im Allgemeinen die letzte Wahl beim palliativen Vorgehen. nicht determinierbare Form der CED bezeichnet werden. Die Ätiologie der CED ist weiterhin nicht abschließend geklärt. Wesentliche Komponenten der Pathogenese sind: l genetische Disposition l immunologische Dysregulation l mikrobiologische Darmflora l Barrieredysfunktion des Darms 7.4 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) Von den Karzinomen abgesehen beschäftigt uns wohl kaum eine Darmerkrankung so sehr wie die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Dies mag zum einen darin begründet sein, dass die Differenzialdiagnostik zu einem wesentlichen Teil auf dem endoskopischen Bild basiert, zum anderen ist die Differenzialtherapie insbesondere beim Morbus Crohn ausgesprochen komplex. Beide Seiten dieses besonderen Interesses trennen jedoch eine wesentliche Grundeigenschaft: Während sich die Therapie einem ständigen Wandel unterzieht, bleiben die Kriterien, die eine differenzialdiagnostische Entscheidung begründen, relativ gleich. Für beide CED Entitäten gilt, dass es sich um chronische Erkrankungen handelt. Die S3-Leitlinie der DGVS zum Morbus Crohn hat bezogen auf die Abgrenzung gegenüber der selbstlimitierenden Durchfallerkrankung einen Zeitraum von 6 Wochen für eine anhaltende Diarrhö vorgegeben, ab dem an eine CED zu denken ist. Der Schwierigkeit, die Diagnose einer CED zu stellen, liegen 3 wesentliche Ursachen zugrunde: l Die Inzidenz ist mit etwa 10/ Einwohner/Jahr (CED gesamt) zumindest übersichtlich. Im Vergleich beträgt die Inzidenz kolorektaler Karzinome 85/ Einwohner/Jahr. l Eine Reihe nicht nur infektiöser Darmerkrankungen imitieren das Bild einer CED. l In vielen Fällen wird auch der Pathologe keine abschließende und definitive Diagnose stellen können. Die klare Abgrenzung bestimmender endoskopischer Kriterien im Vergleich zwischen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass 10% aller Fälle zunächst nicht entschieden werden können und als sogenannte n Colitis ulcerosa Die Abgrenzung einer einfachen idiopathischen Kolitis von der bakteriell verursachten Dysenterie geht auf einen Sektionsbericht von Sir Samuel Wilks ( ) aus dem Jahr 1859 zurück. In diesem wurde bereits eine wesentliche Eigenschaft der Colitis ulcerosa festgehalten, und zwar die Beschränkung auf das Kolon. Das endoskopische Bild variiert in Abhängigkeit von der Erkrankungsaktivität und der Dauer der Erkrankung. Weitere Einflussfaktoren sind Vorbehandlungen und (selten) Superinfektionen. Das endoskopische Bild der Colitis ulcerosa ist geprägt von: l Beginn im Rektum l kontinuierlichem Befall l symmetrischem Befall l granulierter Oberfläche l Verletzlichkeit l gestörter Gefäßzeichnung l oberflächlichen Ulzerationen Der Beginn im Rektum mit Beschränkung auf einen distalen Darmabschnitt ist dabei nahezu spezifisch (Abb. 7.51; Abb. 7.52). Praxistipp Beginnt die Koloskopie bei einem jungen Patienten mit chronischem Durchfall mit dem Bild einer geröteten, granulierten Oberfläche und aufgehobener Gefäßzeichnung und zeigt sich im Verlauf scharf begrenzt ab dem Sigma ein unauffälliges Kolon, handelt es sich um eine Colitis ulcerosa. In einem derartigen Fall braucht man keine Histologie abzuwarten, um mit einer Therapie zu beginnen. Der Prozess kann sich in dieser Form über das gesamte Kolon ausdehnen. Dabei fallen die kontinuierliche Gleichmäßigkeit und der symmetrische Befall auf. In allen betroffenen Abschnitten bleibt 114

3 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) Abb Proctitis ulcerosa. Die fein granulierte Schleimhautoberfläche, die zu einer Brechung der Lichtreflexe führt, ist bis zur Linea dentata zu verfolgen. Der betroffene Abschnitt misst in seiner Gesamtlänge nur 2 cm. die Gefäßzeichnung aufgehoben, die Schleimhaut ist in unterschiedlichem Grad vulnerabel. Fortschreitend zeigen sich darüber hinaus netzförmige Fibrinauflagerungen oder flächige Fibrinausschwitzungen auf einer ödematösen Schleimhaut (Abb. 7.53; Abb. 7.54). Bei fortgeschrittener Aktivität sowohl im Rahmen der Erstdiagnosestellung als auch im Fall eines Rezidivs nach Therapie nimmt die Komplexität des endoskopischen Bildes zu. Neben zum Teil massiven Fibrinausschwitzungen finden sich Ulzerationen, die in ihrem Bild ausgesprochen vielfältig sind. Es zeigen sich lokalisierte polyzyklische Ulzera, ebenso netzförmig angeordnete oder sogar konfluierende Ulzerationen. Die Abgrenzung gegenüber infektiösen Kolitiden ist dabei nicht immer einfach, insbesondere dann, wenn eine Superinfektion in Betracht gezogen werden muss (Abb. 7.55, s. a. Hintergrundwissen S. 118). In Abhängigkeit von der Erkrankungsdauer sowie der Zahl und der Aktivität entzündlicher Schübe ändert sich das Bild, wobei eine große individuelle Variabilität zu beobachten ist. Vor allem sieht man die für eine Colitis ulcerosa charakteristischen Pseudopolypen. Diese sind in den unterschiedlichsten Formen anzutreffen und basieren auf individuell unterschiedlich ausgeprägten regenerativen Prozessen der verbliebenen Mukosa. Pseudopolypen lassen keine Rückschlüsse auf die Krankheitsaktivität zu. Auch wenn Pseudopolypen auf Abb Proctitis ulcerosa. a Typische granulierte Oberfläche mit Aufhebung der Gefäßzeichnung. b Eindeutige Begrenzung im Rektum. Im weiteren Verlauf ist im Bild bereits normale Mukosa mit unauffälliger Gefäßzeichnung zu erkennen. eine normale Mukosa zurückgeführt werden, ist der Übergang zu hyperplastischen Polypen fließend. Besonders eindrucksvoll ist das endoskopische Bild, wenn akute Schübe während eines langjährigen Verlaufs auftreten (Abb. 7.57, S. 119). Neben den Pseudopolypen finden sich alle bereits beschriebenen Veränderungen von Granulationen über Erosionen bis Ulzerationen. In der sogenannten chronischen Phase der Colitis ulcerosa ohne Aktivität kann sich die Mukosa nahezu unauffällig zeigen, was allerdings keine Rückschlüsse auf ihre Funktionsfähigkeit zulässt. Geringfügige Gefäßunregelmäßigkeiten und teil- 115

4 7 Systematik pathologischer Befunde und Therapieoptionen Abb.7.53 a Colitis ulcerosa mit granulierter Oberfläche. b Bereits bei leichtem Druck mit dem Gerät kommt es bei leichter Verletzlichkeit der Mukosa zu einer Kontaktblutung. Netzförmige Fibrinausschwitzung bei Colitis ul- Abb cerosa. Hinweis Der Begriff der chronischen Phase der Colitis ulcerosa hat sich aus dem praktischen Alltag ergeben und ist nicht feststehend. Schließlich handelt es sich bei der Colitis ulcerosa per se um eine chronische Erkrankung. Die Berechtigung ergibt sich aus endoskopischer Sicht darin, bei scheinbar unauffälligem Kolon nicht etwa die Diagnose in Zweifel zu ziehen und die notwendigen Überwachungsprogramme auszusetzen. weise narbige Veränderungen sind die einzigen Hinweise auf die Grunderkrankung. Daneben finden sich immer wieder Pseudopolypen, die zu bizarren Formationen auswachsen können (Abb bis Abb. 7.60; S. 120, 121.). Mutmaßlich infolge der deutlich verbesserten Behandlungsmöglichkeiten ist das postulierte Bild des starren Rohrs mit aufgehobener Haustrierung eher seltener geworden. Ist die Diagnose einer Coltis ulcerosa gestellt, ergeben sich zunächst nur in begrenztem Umfang Indikationen zu erneuten Koloskopien. Zum einen sind dies alle Situationen, die eine Änderung des Behandlungsregimes zur Folge haben würden. Dies wäre z.b. dann der Fall, wenn angenommen werden muss, dass sich eine Proctitis ulcerosa zu einer Linksseiten- oder Pankolitis gewandelt hat. Der akute Schub stellt nicht per se eine Indikation zur Koloskopie dar. Der zweite wesentliche Grund betrifft im weiteren Verlauf das erhöhte Risiko der Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms (Abb. 7.61, S. 121). Im Verlauf einer Pankolitis sollte nach 8 Jahren mit jährlichen Kontrollkoloskopien begonnen werden, bei Linksseitenkolitis nach 15 Jahren. Entscheidend für das weitere Vorgehen ist die Detektion intraepithelialer Neoplasien. Besondere Bedeutung haben dabei sogenannte DALM (Dysplasiaassociated Lesion or Mass; Abb. 7.62, S. 119/120). Hierbei handelt es sich um polypenartige Veränderungen mit Nachweis von intraepithelialen Neoplasien. Sie sind einerseits von Pseudopolypen abzugrenzen, andererseits von Adenomen. Ob man 116

5 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) Abb Colitis ulcerosa mit granulierte Oberfläche und aufgehobener Gefäßzeichnung (a). Die Schleimhaut ist vulnerabel und zeigt blutig tingierte Fibrinausschwitzungen (b). Wie ausgestanzt wirkende Ulzerationen kommen nebeneinander in unterschiedlicher Ausprägung und Anordnung vor (c, d). Weder Ulzerationen noch Erosionen (f) weisen einen aphthoiden Charakter auf. Die longitudinal verlaufenden Ulzerationen in d werden im Allgemeinen als typisch für das Vorliegen eines Morbus Crohn bezeichnet. Dieses Bild zeigt, warum es gelegentlich praktisch unmöglich ist, zwischen einer Coltis ulcerosa und einem Morbus Crohn zu unterscheiden. 117

6 7 Systematik pathologischer Befunde und Therapieoptionen Hintergrundwissen Die Histologie kann nicht immer die Entscheidung treffen, ob es sich z. B. um eine CED oder eine Infektion handelt. So sind beispielsweise die sogenannten Kryptenabszesse (intraluminale Ansammlung von Granulozyten) sowohl bei Colitis ulcerosa als auch bei Infektionen anzutreffen. Hingegen weisen Kryptenarchitekturstörungen und ein basales plasmazelluläres Infiltrat auf das Vorliegen einer CED, insbesondere einer Colitis ulcerosa, hin (Abb. 7.56). Abb.7.56 In a mehrere sogenannte Kryptenabszesse. Dabei handelt es sich um eine intraluminale Ansammlung von Granulozyten (b). In c Darstellung einer Kryptenarchitekturstörung. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. M. Koch, Berlin. Letztere bei Vorliegen einer Colitis ulcerosa formal als DALM zu betrachten hat, wird unterschiedlich diskutiert. Der Nachweis von DALM führt zur Empfehlung einer Proktokolektomie. Ein abweichendes Vorgehen mit lokaler Entfernung kann gegenwärtig nicht als Standard angesehen werden. Standardvorgehen bei der Überwachungskoloskopie ist die Entnahme von jeweils 4 Biopsien alle 10 cm. Der Einsatz der Chromoendoskopie zur gezielten Suche nach Dysplasien wird empfohlen, ersetzt aktuell aber noch nicht den Standard. Werden histologisch intraepitheliale Low-Grade-Neoplasien nachgewiesen, ist eine Wiederholungsuntersuchung unter Einbeziehung eines Referenzpathologen zu empfehlen. Werden diese Neoplasien bestätigt, ist die Proktokolektomie zu empfehlen. Diese Empfehlung gilt besonders bei Nachweis von intraepithelialen High-Grade-Neoplasien, die vom Referenzpathologen bestätigt wurden. Der Nachweis von DALM stellt ebenfalls eine Indikation zur Proktokolektomie dar. Adenome hingegen können lokal abgetragen werden (Abb. 7.63, S. 122). 118