Einführung in das sozial-gerichtliche Verfahren

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1 Einführung in das sozial-gerichtliche Verfahren

2 I. Vorwort/Einleitung Kein wissenschaftlicher Vortrag keine juristische Diskussion prozessualer Probleme keine Klärung von Einzelfällen Darstellung der in Angelegenheiten der Pflegeversicherung typischen Streitgegenstände Arbeitsweise und das Vorgehen der Sozialrichter bei der Vorbereitung der Entscheidung und die wichtigsten, gesetzlichen Grundlagen dieses Handels (SGG) zu erläutern (im Fokus: Verfahrensgrundsätze).

3 II. (Sozial-)Gerichtlicher Rechtsschutz 1. Verfassungsrechtliche Grundlagen des sozialgerichtlichen Rechtsschutzes 2. Die Angelegenheiten der (gesetzlichen und privaten) Pflegeversicherung im sozial-gerichtlichen Verfahren Streitgegenstände Pflegeversicherung Die Prozessbeteiligten Typische Verfahren/Klagearten

4 1. Verfassungsrechtliche Grundlagen des sozialgerichtlichen Rechtsschutzes Justizgewährungspflicht Unter der Justizgewährungspflicht versteht man die aus dem Rechtsprechungsmonopol, dem Selbsthilfeverbot und dem Prinzip des lückenlosen und effektiven Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 GG) folgende Pflicht des Staates, für alle Rechtsverletzungen und Rechtsstreitigkeiten gerichtlichen Schutz zur Verfügung zu stellen.

5 1. Verfassungsrechtliche Grundlagen des sozialgerichtlichen Rechtsschutzes Justizgewährungsanspruch Er folgt aus Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art 20 Abs 3 GG. Er beinhaltet den Anspruch des Einzelnen auf effektiven Rechtsschutz und umfasst das Recht auf Zugang zu den Gerichten sowie auf eine verbindliche Entscheidung durch den Richter aufgrund einer grundsätzlich umfassenden tatsächlichen und rechtlichen Prüfung des Streitgegenstandes.

6 II. (Sozial-)Gerichtlicher Rechtsschutz funktionsgerechte Organisation der Gerichte klare und bestimmte Regelung des Zugangs zur staatlichen Gerichtsbarkeit Grundsatz eines fairen Verfahrens (Gebot der Waffengleichheit) (Beschleunigungsgebot) angemessene Zeit Recht auf richterliches Gehör - Art. 103 Abs. 1 GG - innerhalb einer Instanz Beweiswürdigungs- & Begründungserfordernisse

7 2. Die Angelegenheiten der Pflegeversicherung im sozial-gerichtlichen Verfahren ( 51 Abs 1 S. 1. Nr. 2 SGG) 2.1. Streitgegenstände Pflegeversicherung 2.2. Die Prozessbeteiligten (Kläger und Beklagte, Beigeladene) 2.3. Typische Verfahren/Klagearten

8 III. Eröffnung eines Sozialgerichtlichen Verfahrens 90 SGG Die Klage ist bei dem zuständigen Gericht der Sozialgerichtsbarkeit schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle zu erheben. Die Klage muss den Kläger, den Beklagten und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen. Zur Bezeichnung des Beklagten genügt die Angabe der Behörde. Die Klage soll einen bestimmten Antrag enthalten und von dem Kläger oder einer zu seiner Vertretung befugten Person mit Orts- und Zeitangabe unterzeichnet sein ( 92 SGG). Gerichtskostenfrei 183 SGG (Ausnahme Arbeitgeber) und 192 SGG (mutwillige Prozessführung)

9 IV. Die Durchführung eines sozialgerichtlichen Verfahrens 1. Erwartungen der Prozessbeteiligten an das Gericht 2. Wie wird das Gericht diesen Erwartungen gerecht?

10 V. Vorbereitung der Entscheidung 1. Zulässigkeits- Zuständigkeitsprüfung 2. Bestimmung und (Auf-)Klärung des entscheidungserheblichen Sachverhaltes 3. Beweismittel/Beweiserhebung 4. Grundsatz der freien Beweiswürdigung ( 128 SGG)

11 1. Zulässigkeits- Zuständigkeitsprüfung Klärung wirksame Klageerhebung Zuständigkeit Nach Geschäftsverteilung (ges. Richter) (örtl./sachl.) - ggf Hinweis auf und dann Verweisung an das örtlich und sachlich zuständige Gericht 53 SGG Klärung ob zwingend vorgeschriebene Vorverfahren durchgeführt wurde ( 78 SGG)

12 2. Bestimmung und (Auf-)Klärung des entscheidungserheblichen Sachverhaltes Amtsermittlungspflicht 2.1. Bestimmung des entscheidungserheblichen Sachverhaltes (Streitgegenstandes) 2.2. (Auf-)Klärung des entscheidungserheblichen Sachverhaltes (am Beispiel des neuen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs) (Amtsermittlungsgrundsatz)

13 2.1. Bestimmung des entscheidungserheblichen Sachverhaltes (Streitgegenstandes) Über was streiten die Beteiligten? Was will der Kläger? Worüber hat der Leistungsträger entschieden? Inwieweit ist der Kläger durch die Entscheidung des Leistungsträgers beschwert?

14 2.1. Bestimmung des entscheidungserheblichen Sachverhaltes (Streitgegenstandes) 1. Schritt - Bestandsaufnahme des Richters: Auswertung der Schriftsätze Auswertung der Verwaltungsakte der Beklagten (Antrag, Bescheide, Gutachten) Sichtung der vorgelegten Arztbriefe, Atteste, Pflegetagebücher, Pflegedokumentation, Protokolle -uä.

15 2.1. Bestimmung des entscheidungserheblichen Sachverhaltes (Streitgegenstandes) 2. Schritt - Konkretisierung des Streitgegenstandes mit Hilfe des Richters ( 106 SGG) Meistbegünstigungsgrundsatz Der Rechtssuchende begehrt im Zweifel all diejenigen Leistungen, die ihm den größten Nutzen bringen können.

16 2.2. (Auf-)Klärung des entscheidungserheblichen Sachverhaltes materiellrechtliche Rechtsgrundlage - entscheidungserhebliche Tatsachen Prozessrechtliche Rechtsgrundlage(n) (Amtsermittlungsgrundsatz) 103 SGG Das Gericht erforscht den Sachverhalt von Amts wegen; die Beteiligten sind dabei heranzuziehen. Es ist an das Vorbringen und die Beweisanträge der Beteiligten nicht gebunden.

17 2.2. (Auf-)Klärung des entscheidungserheblichen Sachverhaltes 106 SGG (1) Der Vorsitzende hat darauf hinzuwirken, daß Formfehler beseitigt, unklare Anträge erläutert, sachdienliche Anträge gestellt, ungenügende Angaben tatsächlicher Art ergänzt sowie alle für die Feststellung und Beurteilung des Sachverhalts wesentlichen Erklärungen abgegeben werden. (2) Der Vorsitzende hat bereits vor der mündlichen Verhandlung alle Maßnahmen zu treffen, die notwendig sind, um den Rechtsstreit möglichst in einer mündlichen Verhandlung zu erledigen.

18 2.2. (Auf-)Klärung des entscheidungserheblichen Sachverhaltes (3) Zu diesem Zweck kann er insbesondere 1. um Mitteilung von Urkunden sowie um Übermittlung elektronischer Dokumente ersuchen, 2. Krankenpapiere, Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Sektions- und Untersuchungsbefunde sowie Röntgenbilder beiziehen, 3. Auskünfte jeder Art einholen, 4. Zeugen und Sachverständige in geeigneten Fällen vernehmen oder, auch eidlich, durch den ersuchten Richter vernehmen lassen, 5. die Einnahme des Augenscheins sowie die Begutachtung durch Sachverständige anordnen und ausführen, 6. andere beiladen, 7. einen Termin anberaumen, das persönliche Erscheinen der Beteiligten hierzu anordnen und den Sachverhalt mit diesen erörtern. (4) Für die Beweisaufnahme gelten die 116, 118 und 119 entsprechend.

19 2.2. (Auf-)Klärung des entscheidungserheblichen Sachverhaltes Inhalt und Grenzen der Amtsermittlungs-/Aufklärungspflicht Zurückverweisung an Verwaltung? 131 Abs. 5 SGG Keine Ermittlungen ins Blaue hinein! Substantiierter Sachvortrag Keine Amtsermittlung ohne Mitwirkung! Beseitigung von Hindernissen: Schweigepflichtsentbindungserklärung Beschränkung der Amtsermittlung auf die entscheidungserheblichen Tatsachen

20 3. Beweismittel/Beweiserhebung Die Beweismittel in Angelegenheiten der Pflegeversicherung 106 SGG, 118 SGG ivm 373 ff., 402 ZPO

21 3. Beweismittel/Beweiserhebung Urkunden - Beiziehung nur von verwertbaren, d.h. den zur Aufklärung der entscheidungserheblichen Fragen geeignete Urkunden Pflegedokumentation (= Protokolle bisher/neu?) Pflegeplanung (bisher ATL/ neu?) Pflegetagebücher (tabellarisch/chronologisch) Entwicklungsberichte/Zeugnisse (KITA, Schule, WfB oder Einrichtungen), Auskünfte der Krankenkassen elektronischer Dokumente, (Dateien unterschiedliche Inhalte, Text, Fotos, Videos)?

22 Urkundenbeweis Man kann generell feststellen, dass die Beiziehung und Auswertung dieser Urkunden wichtig ist wenn sich die Bewertung der Kriterien nicht ohne weiteres aus den medizinischen Diagnosen und Befunden ableiten lässt, wenn die gesundheitliche Situation stark schwankt und deshalb in einer einmaligen Begutachtung nicht umfassend bewertet werden kann, wenn für die Bewertung der Kriterien längere Beobachtungszeiträume erforderlich sind. Waßer aao S. 197.

23 3. Beweismittel/Beweiserhebung Sachverständige ( 106, 109 SGG) Arzt oder Pflegefachkraft? Ein Sachverständiger ist eine natürliche Person, die eine besondere Sachkunde und eine überdurchschnittliche Expertise auf einem gewissen Gebiet besitzt. Pflegesachverständiger? Geschützte Berufsbezeichnung?

24 3. Beweismittel/Beweiserhebung Das Gericht trifft die Auswahl des Sachverständigen grundsätzlich nach freiem Ermessen. Zentraler Gesichtspunkt bei der Auswahlentscheidung ist die im konkret zu beurteilenden Fall - geforderte Sachkunde eines Sachverständigen ( 407a ZPO) unabhängig 410 ZPO Erfahrung Qualität der Gutachten Dauer der Gutachtenerstattung Fristsetzung voraussichtlich anfallenden Kosten Vergütung/SW Vertragsärzte Akzeptanz durch die Beteiligten ambulante/stationäre Begutachtung (häusliches Umfeld)

25 3. Beweismittel/Beweiserhebung Zeugenvernehmung: Angehörige/Pflegepersonen/sachverständige Zeugen (prof. Pflegefachkraft) Parteivernehmung nicht im SGG vorgesehen kein Verweis im SGG auf ZPO! Aber Befragung möglich ( 106 SGG) Gericht kann im Rahmen der freien Beweiswürdigung seine Überzeugung gleichwohl auch aus dem Vortrag des Beteiligten gewinnen! Inaugenscheinnahme

26 4. Grundsatz der freien Beweiswürdigung ( 128 SGG) Den unterschiedlichen Beweismitteln kommt kein jeweils spezifischer Beweiswert zu! Weder wiegen bestimmte Beweismittel mehr als andere, noch kommt einzelnen ein geringerer Beweiswert zu.

27 Anspruch auf rechtliches Gehör ( 63 SGG, Art 103 GG) Hinweispflichten des Gerichts beziehen sich nur auf entscheidungserhebliche Tatsachen keinen allgemeinen Verfahrensgrundsatz, der das Gericht verpflichten würde, die Beteiligten vor einer Entscheidung auf eine in Aussicht genommene Beweiswürdigung hinzuweisen oder die für die richterliche Überzeugungsbildung möglicherweise leitenden Gründe zuvor mit den Beteiligten zu erörtern. BSG, Beschluss vom 07. August 2018 B 1 KR 15/18 B

28 Ende Verständlich Überwiegend verständlich Überwiegend unverständlich Unverständlich