Unfallmedizinische Tagung

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1 106 Unfallmedizinische Tagungen der Landesverbände der gewerblichen Berufsgenossenschaften Bericht über die Heft 106 Unfallmedizinische Tagung in Mainz 2004 Unfallmedizinische Tagung in Mainz am13./14. November2004 Veranstaltet vom Landesverband Hessen- Mittelrhein und Thüringen der gewerblichen Berufsgenossenschaften Mainz Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. med. Peter Kirschner, Kath. Klinikum Mainz, St. Vincenz- und Elisabeth-Hospital, Mainz Prof. Dr. med. Ingo Marzi, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main HVBG Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften

2 Unfallmedizinische Tagungen der Landesverbände der gewerblichen Berufsgenossenschaften Heft 106 Bericht über die Unfallmedizinische Tagung in Mainz am13./14. November2004 Veranstaltet vom Landesverband Hessen- Mittelrhein und Thüringen der gewerblichen Berufsgenossenschaften Mainz Wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. med. Peter Kirschner, Kath. Klinikum Mainz, St. Vincenz- und Elisabeth-Hospital, Mainz Prof. Dr. med. Ingo Marzi, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main HVBG Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften

3 ISBN Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften e.v Sankt Augustin Gesamtherstellung: gzm Grafisches Zentrum Mainz Bödige GmbH Dekan-Laist-Straße 38, Mainz Nachdruck auch auszugsweise nur mit Genehmigung des Landesverbandes Hessen-Mittelrhein und Thüringen der gewerblichen Berufsgenossenschaften Mainz, Wilhelm-Theodor-Römheld-Straße 15

4 Inhaltsverzeichnis 3 Inhaltsverzeichnis Begrüßungsansprachen Seite Begrüßungsansprache W. SEIFERT Begrüßungsansprache Oberbürgermeister BEUTEL Begrüßungsansprache Prof. KIRSCHNER I. SITZUNG Verletzungen der Wirbelsäule I Vorsitz: MARZI, Frankfurt / O. WÖRSDÖRFER, Fulda Funktionelle Anatomie der Wirbelsäule R. HILDEBRAND, Münster Bildgebende Diagnostik bei Wirbelsäulenverletzungen TH. VOGL, Frankfurt Frakturen und Luxationen der Halswirbelsäule O. WÖRSDÖRFER, Fulda Manuskript lag zum Zeitpunkt des Drucks nicht vor Therapieverfahren bei chronischen Bandscheibenerkrankungen der Halswirbelsäule N. HABERLAND, Frankfurt

5 4 Inhaltsverzeichnis II. SITZUNG Verletzungen der Wirbelsäule II Vorsitz: ROMMENS, Mainz / DITTMER, Hoechst Frakturen der Brustwirbelsäule P. VERHEYDEN, Frankfurt Versorgungsstrategien bei Verletzungen des thorako-lumbalen Übergangs der Wirbelsäule I. MARZI, Frankfurt Sakrumfrakturen M. HESSMANN, Mainz Rehabilitation nach Frakturen der Wirbelsäule G. FINKBEINER, Blieskastel III. SITZUNG Gegenwart und Zukunft der Notfallversorgung von Unfallopfern Neue Konzepte Vorsitz: HOFMANN, Halle / WALCHER, Frankfurt Rettungsdemonstration Einbindung des AWIGS-Systems J. CRAMER, Lüneburg Gegenwart und Zukunft der Notfallversorgung von Unfallopfern neue Konzepte Präklinische Versorgungsstrategie U. SCHWEIGKOFLER, Frankfurt Fortbildungskonzepte der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU): SPLS Systematic Prehospital Life Support ATLS Advanced Trauma Life Suppor F. WALCHER, Frankfurt Manuskript lag zum Zeitpunkt des Drucks nicht vor Das operative Stufenkonzept beim Polytrauma F. WALCHER, Frankfurt

6 Inhaltsverzeichnis 5 IV. SITZUNG Schaftfrakturen im Kindesalter Vorsitz: SCHNETTLER, Gießen / MARKGRAF, Jena Femurfrakturen im Kindesalter I. MARZI, Frankfurt Tibiafrakturen P. ILLING, Kassel Oberarmschaftfrakturen im Wachstumsalter R. KRAUS, Gießen Unterarmschaftfrakturen im Kindesalter P. SCHMITTENBECHER, Regensburg V. SITZUNG Kniegelenksnahe Frakturen Vorsitz: KIRSCHNER, Mainz / GOTZEN, Marburg Supra- und diakondyläre Femurfrakturen: Stabilisierung mit LISS K. WENDA, Wiesbaden Frakturen und Luxationen der Halswirbelsäule GOTZEN, Marburg Manuskript lag zum Zeitpunkt des Drucks nicht vor Tibiakopffrakturen, proximale Tibiafrakturen: LISS; LCP R. HOFFMANN, Frankfurt/Offenbach Proximale Tibiafrakturen und Versorgungsmöglichkeiten mit einem Proximalen Tibia Nagel P.M. ROMMENS, Mainz Komplexe proximale Tibiafrakturen K.-H. WINKER, Erfurt

7 6 Inhaltsverzeichnis VI. SITZUNG Ambulantes Operieren Vorsitz: PLATZ, Mainz / WINKER, Erfurt Ambulantes Operieren in der gesetzlichen Unfallversicherung ein neues Verfahren H.-J. WIRTHL, Mainz Möglichkeiten und Grenzen des ambulanten Operierens (aus Sicht des Klinikers) R. SCHNETTLER Möglichkeiten und Grenzen des ambulanten Operierens (aus Sicht des Niedergelassenen) C.-G. SCHMITT, Wetter Schlusswort Herr MARZI Schlusswort Herr SEIFERT Anschriften der Referenten

8 Begrüßungsansprachen 7 Begrüßungsansprachen W. SEIFERT Meine sehr verehrten Damen, meine Herren, im Namen des Vorstandes des Landesverbandes Hessen-Mittelrhein und Thüringen begrüße ich Sie recht herzlich zur 27. Unfallmedizinischen Tagung in der Rheingoldhalle hier in Mainz. Mein besonderer Gruß gilt heute Ihnen, Herr Oberbürgermeister Beutel, Sie werden im Anschluss Grußworte der Stadt Mainz an die Tagungsteilnehmer richten. Seien Sie uns herzlich Willkommen. Meine Damen und Herren, die wissenschaftlichen Leiter der Tagung, die Herren Professor Kirschner und Professor Marzi haben ein ebenso umfangreiches wie anspruchsvolles Tagungsprogramm ausgearbeitet. Sie haben dabei insbesondere die Wünsche der Tagungsteilnehmer berücksichtigt, die nach unserer letzten Tagung im Jahr 2002 geäußert wurden. Mein besonderer Dank gilt bereits an dieser Stelle den Referenten, die trotz der oft angespannten Terminsituation nicht gezögert haben, ihre Erfahrungen hier zur Verfügung zu stellen. Zu Recht werden Sie, meine Damen und Herren, diesen Samstagvormittag vollständig den Verletzungen der Wirbelsäule widmen. Der Themenbogen ist entsprechend weit gespannt von der funktionellen Anatomie bis hin zu Fragen der Rehabilitation nach Wirbelsäulenverletzungen. Am Samstag nach der Mittagspause darf ich Sie bereits jetzt bitten, wieder pünktlich spätestens um Uhr hier im Saal zu sein. Das Thema Gegenwart und Zukunft der Notfallversorgung von Unfallopfern bildet nämlich das Schwerpunkthema dieses Tages. Beginnen werden wir mit einer Rettungsdemonstration, die unter erheblichem technischem und organisatorischem Aufwand realisiert wird. Gerade bei schweren und schwersten Verletzungen kommt es besonders auf den schnellen und schonenden Transport des Verletzten in die Klinik an. Die Anforderungen der Unfallversicherungsträger sehen deshalb für die Beteiligung am Verletzungsarten-

9 8 Begrüßungsansprachen verfahren unter anderem eine Hubschrauberlandemöglichkeit am Krankenhaus vor. An vielen Krankenhäusern erfordert es allerdings noch manchen Umlagerungsvorgang, bis der Patient im Schockraum oder OP angekommen ist mit allen zusätzlichen Risiken, die damit verbunden sind und die Sie, meine sehr geehrten Damen und Herren, besser kennen als ich. Pünktlich um wird Christoph 77, der derzeit weltweit modernste im Einsatz befindliche Intensivtransporthubschrauber, quer über den Rhein Kurs auf die Rheingoldhalle nehmen und auf der Rathausplattform landen. Was dann geschieht, wird live hier in den Kongress-Saal übertragen. Während der Landung und der anschließenden Aktivitäten wird der Rathausplatz großräumig abgesperrt. Im Saal haben Sie also die beste Sicht auf das, was draußen geschieht. In der Pause besteht jedoch noch Gelegenheit, den Hubschrauber zu besichtigen, bevor er gegen Uhr wieder abhebt. Unsere Vision ist es, einen umlagerungsfreien Weitertransport des Verletzten aus dem Hubschrauber auf einem für alle Zwecke gleichermaßen geeigneten Trageund Transportsystem zu ermöglichen. Hervorragende Ansätze dazu gibt es. Wir werden es Ihnen an einem praktischen Beispiel demonstrieren. Auch die Rettungstransportmittel der Luftrettung und des Boden gebundenen Rettungsdienstes damit auszurüsten, um die Versorgungsqualität weiter zu steigern, dazu wollen wir hier heute den Anstoß geben. In diesem Zusammenhang danke ich allen an diesem Projekt Beteiligten für die großartige Unterstützung. Die ADAC-Luftrettung stellt uns ihre Hubschrauber zur Verfügung. Ärzte und medizinisches Personal am Krankenhaus Lüneburg waren Statisten bei einer Filmproduktion, die wiederum erst durch die großzügige Unterstützung der Firmen Siemens und Maquet ermöglicht werden konnte. Im Ausstellungsbereich erhalten Sie zu diesem Thema selbstverständlich weitere Informationen. Sehr interessant sind auch die Fortbildungskonzepte der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie zum ärztlichen Notfall- und Schockraummanagement, die anschließend vorgestellt werden. Sie basieren auf der Erkenntnis, dass etwa bei 2/3 der ausgebildeten Notärzte erhebliche Defizite in der Indikationssicherheit und Methodenkompetenz bestehen. Die Konzepte sollen ein einheitliches Denken des ärztlichen Personals unterstützen und die Versorgungsqualität verbessern - und an Qualität, das wissen Sie, sind wir immer interessiert. Deshalb werden wir uns am morgigen Sonntag aus aktuellem Anlass mit einem besonders ausgesuchten Thema befassen, dem ambulanten Operieren. Den gesetzlichen UV-Trägern wird ja oft nachgesagt, am ambulanten Operieren überhaupt nicht interessiert zu sein. Das ist falsch, meine sehr geehrten Damen und Herren, denn spätestens mit Beginn des neuen Jahres wird der Grundsatz ambulant vor stationär auch bei uns endgültig zur Regel. Über die neuen Verfahrensgrundsätze werden wir Sie im Rahmen dieser Tagung informieren. Heute Abend freue ich mich, die angemeldeten Gäste bei unserem traditionellen Gesellschaftsabend begrüßen zu können. Es werden Sie nicht nur kulinarische Genüsse erwarten. Seien Sie gespannt auf unser künstlerisches Rahmenprogramm.

10 Begrüßungsansprachen 9 Jetzt darf ich aber die 27. Unfallmedizinische Tagung des Landesverbandes Hessen- Mittelrhein und Thüringen der gewerblichen Berufsgenossenschaften offiziell eröffnen und bitte Herrn Oberbürgermeister Beutel die Begrüßungsworte der Stadt Mainz an die Tagungsteilnehmer zu richten. Vielen herzlichen Dank.

11 10 Begrüßungsansprachen Oberbürgermeister BEUTEL Guten Morgen, meine sehr verehrten Damen und Herren, Herr Seifert, Herr Prof. Kirschner, Herr Prof. Marzi, verehrte Gäste der 27. Unfallmedizinischen Tagung. Ich darf Sie herzlich hier in Mainz begrüßen. Als ich gerade hier hineingekommen bin, durch das Foyer, habe ich wieder gesehen, wie viele medizinische Neuerungen sich in den 2 Jahren, seit dem Sie das letzte Mal hier gewesen sind, ergeben haben. Auch als Laie wird es begreifbar, wie schnell sich die Medizin entwickelt und wie wichtig auch solche Tagungen wie diese hier in Mainz sind. Ich freue mich natürlich auch, dass Sie seit 1962, dem ersten Zeitpunkt, an dem diese Tagung stattgefunden hat, Mainz die Treue gehalten haben. Das spricht natürlich unbedingt für Sie, vielleicht auch ein bisschen für unsere Stadt Mainz. Denn diese Treue ist natürlich auch eine Bestätigung für unsere Stadt als Kongresszentrum. Denn wir sind ein Wissenschaftsstandort und wir sind ein Gesundheitsstandort, der durch seine Universität und seine Kliniken, Wissenschaft, Forschung, Lehre und Praxis alles hervorragend miteinander verbindet. Deswegen gilt am heutigen Tag nicht nur den Teilnehmern der Berufsgenossenschaft mein Gruß, sondern auch den vielen anderen Interessierten aus der gesamten Bundesrepublik, die sich heute hier versammelt haben. Die zahlreichen Kongressbesucher sind auch in diesem Jahr Beleg für die Bedeutung und Qualität der Tagung und für ein schlüssiges Veranstaltungskonzept, das ich mir mal in aller Ruhe angeschaut habe und das so vielseitig ist, wie es auch die gesamte Unfallchirurgie darstellt. Herr Prof. Kirschner sagte mir gerade, 800 Teilnehmer haben sich angemeldet auch dies belegt die hohe Anziehungskraft dieser Veranstaltung. Sicher ist auch der breite Themenbogen Ihres Fachkongresses ein wichtiger Mosaikstein für diesen Erfolg. Ich bin überzeugt, dass Sie hier in Mainz auch in diesem Jahr den optimalen Rahmen für Ihre Tagung finden werden. Dafür sprechen in aller erster Linie unsere hervorragende Konkressinfrastruktur, wie auch das lebendige Umfeld der Wissenschaftsund Gesundheitsstadt Mainz, die sich in besonderer Weise dafür eignet die aktuellen Entwicklungen und Herausforderungen im Bereich der Unfallmedizin zu diskutieren. Und ich freue mich, dass bei diesem angesehenen Kongress ein bekannter Mainzer Mediziner, Herr Prof. Kirschner aus dem St. Vincenz-Krankenhaus, sich auch als wissenschaftlicher Tagungsleiter engagiert, der sich auch dadurch hervorgetan hat, dass er einmal mein Knie operiert hat. Sehr geehrter Herr Prof. Kirschner, zum Thema Notfallmedizin sieht Ihr Programm eine besondere Aktion mit dem Rettungshubschrauber Christoph 77 heute Nachmittag vor. Herr Seifert hat es gerade schon angesprochen und das wird eine große Sache. Christoph 77 als momentan weltweit modernster Intensivhubschrauber mit dem Standort an unserer Uni. Diese Rettungsdemonstration wird live in die Rheingoldhalle übertragen und die Mainzer Bevölkerung wird auch bei dieser Präsentation dabei sein. Also es wird auch einen hohen Aufmerksamkeitswert heute Nachmittag um Uhr finden. Und dieser Brückenschlag vom wissenschaftlichen Kongress hin zur anschaulichen Demonstration und populären Vermittlung denke ich, ist auch ein wichtiger Beitrag für das breite Verständnis eines Ihrer Anliegen. Ich bin sicher, dass die bekannt offene und gesellige Atmosphäre in Mainz außerdem die Kommunikation

12 Begrüßungsansprachen 11 im Rahmen Ihrer Tagung wirkungsvoll fördern wird, so dass Sie sich in unserer Stadt in jeder Hinsicht bestens aufgehoben fühlen können. Sie können ja auch noch ein paar Stündchen anschließend anhängen, denn unsere Stadt - auch wenn Sie schon das ein oder andere Mal hier waren - bietet Ihnen immer wieder Neues. Es gehört natürlich zu einem Oberbürgermeister dazu, dass er seine Stadt preist und Ihnen auch ein paar Sehenswürdigkeiten nennt. Ich möchte das ganz skizzenhaft mit drei, vier Sätzen tun. Ich nenne natürlich den Dom, den Sie ja schon sehen, wenn Sie hier ankommen, die St. Stephanskirche mit den Chagall-Fenstern oder das Weltmuseum der Druckkunst unser Gutenbergmuseum alles fußläufig von der Rheingoldhalle zu erreichen in wenigen Minuten. Aber etwas worauf die Mainzer auch aktuell sehr stolz sind, weil sie erheblich Anstrengungen unternehmen, um auch dies sichtbar zu machen: das römische Mainz vom Bühnentheater über den Drususstein bis zum Aquädukt zum Isis-Heiligtum, das sind touristische Sehenswürdigkeiten, die Sie vielleicht noch nicht kennen. Meine sehr verehrten Damen und Herren, liebe Gäste, ich würde mich freuen, wenn Sie über das Kongressgeschehen hinaus Mainz von seinen vielen schönen Seiten kennen lernen, wünsche Ihnen hier in Mainz einen angenehmen Aufenthalt, eine erfolgreiche Tagung und natürlich auch, dass Sie in zwei Jahren gerne wieder hierher kommen. Am heutigen Tag sage ich Ihnen willkommen in Mainz.

13 12 Begrüßungsansprachen Prof. Kirschner Verehrte Kolleginnen und Kollegen, sehr verehrte Damen und Herren, verehrte Gäste! Als beratender Arzt des Landesverbandes Hessen-Mittelrhein und Thüringen darf ich Sie erstmals zur Eröffnung der 27. Unfallmedizinischen Tagung hier in Mainz ganz herzlich willkommen heißen. Die Tagung hat sich in ihrem bereits genannten zweijährigen Turnus hier in Mainz etabliert und bildet seit 1950 einen festen Bestandteil in der Fort- und Weiterbildung der Durchgangsärzte. Dabei konzentrieren sich die wissenschaftlichen Programme am Alltagsgeschehen in Praxis und Klinik unter Berücksichtigung der immer schnelleren Wissensentwicklung auf allen Gebieten der Medizin und natürlich auch der Unfallchirurgie. Seit vielen Jahren begleiten uns auf diesen Tagungen aber auch berufspolitische Probleme und dies nun in zunehmendem Maß. Die Gesundheitsreform beschäftigt die Unfallchirurgen mittlerweile an vielen Fronten. Allein die Schlagworte Dokumentation, Qualitätssicherung, integrierte Versorgung oder ambulantes Operieren sind Überschriften über eine vielseitige Problematik ohne das Ausmaß der Verbürokratisierung auch nur annähernd wiederzugeben. Dabei sind Ärzte in Praxis und Krankenhaus gleichermaßen betroffen, um nicht zu sagen verurteilt. Wenn man jetzt noch die immensen Anstrengungen der Zertifizierung verfolgt und bedenkt, dass sich daraus weder ein Benefit im ärztlichen Versorungsspektrum, noch für den Patienten abzeichnet, so gerät man hier sicher an die Grenzen der Motivation der eigenen und derjenigen der Mitarbeiter solche Etikettierungen sinnvoll zu begründen. Bürokratie hat ärztliches Handeln ersetzt. Der Begriff der Humanitas, vor wenigen Jahren noch beschworenes Ethos gegenüber der umgreifenden Apparatemedizin, ist aus der Diskussion der Umgangssprache verschwunden. Immer mehr wird der Arzt ausschließlich als Leistungserbringer eigentlich diskreditiert. Dabei werden auch oder gerade die fachlichen Anforderungen zunehmend umfangreicher also spezieller. Sichtbarer Ausdruck der neuen Orientierung ist die von der Bundesärzteklammer verabschiedete neue Weiterbildungsordnung für das Fach Chirurgie. Auffälligste Neuerung ist, dass der zukünftige Chirurg ein Facharzt einer speziellen operativen Disziplin sein wird, also Visceralchirurg, Thoraxchirurg, Gefäßchirurg, und dass das Fach Orthopädie unter das Dach der Chirurgie zurückkehren wird mit dem neuen und gemeinsamen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie. Sobald die Landesärztekammern die neue Ordnung verabschiedet haben, wird die Weiterbildung beginnen, die junge Chirurgen zunächst in einer zweijährigen allen gemeinsamen Basisausbildung unterweist. Danach erfolgt die schwerpunktgemäße Weiterbildung über 4 Jahre zum Facharzt. Zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie wird aber erst die darauf folgende, dem umfangreichen Wissensgebiet entsprechende Weiterbildung in der speziellen Unfallchirurgie und speziellen Orthopädie die endgültige Spezialisierung bringen. Dies bedeutet u.a., dass der zukünftige D-Arzt nur in Verbindung mit der Weiterbildung spezielle Unfallchirurgie erworben werden kann. Wir hoffen nun mit unserem Programm - und an dieser Stelle möchte ich ausdrücklich Herrn Prof. Marzi, dem Direktor der Unfallchirurgischen Universitätsklinik Frank-

14 Begrüßungsansprachen 13 furt/m., für seine vielseitige Unterstützung bei der Auswahl der diesjährigen Tagungsthemen danken - dieser Entwicklung und natürlich auch den Wünschen der Teilnehmer Rechnung zu tragen. Der Landesverband hat mit Unterstützung der Industrie keine Kosten und Mühen gescheut, eine attraktive Jahrestagung zu organisieren. Dafür gilt Ihnen mein besonderer Dank. Ich eröffne die wissenschaftliche Sitzung der 27. Jahrestagung und wünsche ihr einen guten und interessanten Verlauf. Vielen Dank.

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16 Funktionelle Anatomie der Wirbelsäule 15 Vortragsfolge I. Sitzung Verletzungen der Wirbelsäule I Vorsitz: I. MARZI / O. WÖRSDORFER REINHARD HILDEBRAND, Münster: Funktionelle Anatomie der Wirbelsäule Zusammenfassung: Durch ihren funktionellen Bau vermag die Wirbelsäule als Achsenskelett des Rumpfes in statischer und dynamischer Hinsicht vielfältigen Belastungen zu genügen. In Anpassung an den aufrechten Gang des Menschen ist sie ein optimierter Kompromiß, der sowohl Stabilität als auch Beweglichkeit gewährt. Die Wirbelsäule ist kein gefederter S-förmiger Stab, sondern nach dem Bogen-Sehnen- Prinzip konstruiert. Die Kraftübertragung in ihren Bewegungssegmenten erfolgt nach dem Prinzip der Dreipunktlagerung über die Zwischenwirbelscheibe auf den Wirbelkörper und auf die Gelenkfacetten der beiden Wirbelbogengelenke des jeweiligen Segments. Durch diese kleinen Wirbelgelenke sind die einzelnen regionalen Abschnitte der Wirbelsäule auf bestimmte Bewegungsrichtungen spezialisiert; denn die Gelenkfortsätze fungieren mit ihren unterschiedlich gestellten Gelenkfacetten als Gleitschienen für die Bewegungen. Das Ausmaß der Bewegungen der Wirbelsäule in alle Richtungen des Raumes hängt insbesondere von der Dehnbarkeit ihrer Muskeln und Bänder ab. Die Bänder agieren aufgrund ihrer Anordnung als eine Art Getriebe, welches die Verschiebung der jeweils benachbarten Wirbel koordiniert.

17 16 Hildebrand: Schlüsselwörter: Aufrechter Gang Bogen-Sehnen-Konstruktion Bewegungssegment Wirbelgelenke Bandapparat Summary: By its functional structure the vertebral column as the axial skeleton of the trunk in static and dynamic respect may meet manifold strains. In adaptation to man s erect posture and gait the vertebral column is an optimized compromise permitting both, stability and motility. The vertebral column is not an S-shaped flexible rod but works on the principle of a bow-bowstring-construction. The transmission of force within its intervertebral motor segments follows the principle of a threepoint-mounting through the intervertebral disc on the vertebral body and the two zygapophyseal joints of the respective segment. By these small vertebral joints the different regions of the vertebral column are specialized in specific directions of movement, as the facets of the articular processes with their varying positions serve as a slide bar for the movements. The dimensions of the movements of the vertebral column into all directions of space particularly depend on the extensibility of the muscles and ligaments. The ligaments due to their arrangement act as a type of gear unit which coordinates the moving of adjacent vertebrae. Key words: Erect gait bow-bowstring-construction intervertebral motor segment joints ligaments Knöcherne Wirbelsäule Die Wirbelsäule ist das Achsenskelett des Rumpfes und bildet die eigentliche Stütze des Körpers. Mit ihrem sakralen Abschnitt ist sie in das Becken eingefügt, das konstruktiv sowohl Sockelgeschoß des Rumpfes als auch gewölbter Träger zwischen den Beinen als den Tragsäulen des Körpers ist. An ihrem kranialen Ende ist die Wirbelsäule über die gelenkige Verbindung zum Hinterhauptsbein mit dem Kopf verbunden, dessen Last sie trägt. Das Gewicht der oberen Extremitäten, der Rumpfwand und der von ihr umschlossenen Eingeweide ist zum Teil am Gerüst der Rippen aufgehängt, das von der Wirbelsäule ausgeht. Unter der von kranial nach kaudal zunehmenden Belastung werden Wirbelkörper und Zwischenwirbelscheiben entsprechend breiter und höher und der Bandapparat kräftiger. Die Volumenzunahme der Wirbelkörper verbessert dabei die Tragfähigkeit. Die Spongiosa der Wirbelkörper ist in Form eines trajektoriellen Fachwerks ausgerichtet. Sie wird axial auf Druck beansprucht. An den Deckplatten ist das Knochengewebe dichter als im mittleren Bereich; besonders an den knöchernen Randleisten liegt Knochengewebe hoher Dichte. Diese Materialverteilung verhält sich proportional zur Beanspruchungsgröße. Die Materialzunahme an den

18 Funktionelle Anatomie der Wirbelsäule 17 Randleisten hängt mit der hohen Beanspruchung dieser Region bei der Aufnahme von Querdehnungen zusammen (5, 13). In ihrem präsakralen Abschnitt ist die Wirbelsäule auch späterhin als gegliederter Stab ausgebildet, an dessen Bandapparat und Muskulatur die ursprüngliche Segmentierung des Bewegungsapparates zum Teil zu erkennen ist. Aus anatomischem Blickwinkel ist es in erster Linie der aufrechte Gang der ihre Form und die Form des menschlichen Rückens prägt; denn durch die aufrechte Haltung wird der Querschnitt des Rumpfes stark verändert. Die Wirbelsäule wird näher an das Schwerpunktlot des Körpers herangerückt und springt im Querschnitt stärker vor. Außerdem wird der Querschnitt queroval und ist nicht mehr längsoval wie bei den vierfüßigen Tieren (12). Während beim Quadrupeden die Wirbelsäule nur im unteren Halsabschnitt und über der Schwanzwurzel stärker gekrümmt ist und im übrigen eine lange, nach dorsal konvexe Krümmung im Brust-, Lenden- und Sakralteil aufweist, lassen sich an der menschlichen Wirbelsäule in Form der Hals- und Lendenlordose sowie Brust- und Sakralkyphose vier Krümmungen unterscheiden. Dabei fallen die Abknickung beim Promontorium mit dem Lumbosakralwinkel ( ), der durch die Kippung des Beckens nach vorn bedingt ist, und die darüber sichtbare Lendenlordose besonders auf. Die auf die Wirbelsäule einwirkenden biegenden Kräfte werden auf mehrere gegensinnig ausgerichtete Krümmungsscheitel verteilt, so daß die Wirbelsäule nicht wie bei einem geradlinig verlaufenden Stab überbeansprucht wird. Sie besteht also aus mehreren kurzen Säulen mit entgegengesetzten Krümmungen, so dass es durchaus berechtigt ist, von einer Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule zu sprechen. Sie ist also in vielerlei Hinsicht kein biegsam, elastisch gefederter S-förmiger Stab, sondern entspricht in ihrer Statik einer Konstruktion nach dem Bogen-Sehnen-Prinzip (8, 12, 13). Die typischen Krümmungen der menschlichen Wirbelsäule entwickeln sich erst nach der Geburt im Laufe der ersten Lebensjahre. Als ihre Ursache wird eine Deformation der elastischen Bandscheiben durch den Zug der Nackenmuskeln und des Erector spinae angesehen, durch den dann die Bandscheiben eine Keilform annehmen. Sie wären demnach hauptsächlich für die Krümmungsrichtungen verantwortlich. Allerdings wird erst mit der Streckung der Beine in den Hüftgelenken und dem dadurch bedingten Kippen des Beckens die Lendenlordose zur Dauerform (12). Bandapparat Die Zwischenwirbelscheiben machen 1 /4 der Gesamtlänge der Wirbelsäule aus. Sie tragen zur Normalform der Wirbelsäule bei, da sie schwach keilförmig sind. Ihr Anulus fibrosus ist in seiner Außenzone aus Lamellen straffen Bindegewebes aufgebaut. Seine innere Zone ist dagegen faserknorpelig und geht in den gallertigen Nucleus pulposus über, der einen hohen Gehalt an Glykosaminoglykanen auf-

19 18 Hildebrand: weist, die in reichlichem Maße Wasser zu binden vermögen. Die Fasern des Anulus fibrosus sind innerhalb der einzelnen Lamellen in gegensinnig verlaufenden Schraubentouren angeordnet (gekreuzt zur Nachbarlamelle). Durch diese Anordnung der Fasern in Lamellen werden Schubkräfte aufgenommen. Der Nucleus pulposus wirkt wie eine hydraulische Presse oder Wasserkissen. Eine Bandscheibenerniedrigung führt zu einem Stabilitätsverlust im Bewegungssegment (1, 4, 13). Besondere Beachtung verdienen die Disci der Halswirbelsäule, in denen etwa ab dem 10. Lebensjahr im gesunden Gewebe seitliche Spalten auftreten, die auch die ganze Zwischenwirbelscheibe durchsetzen und in zwei Hälften zerlegen können. Auf diese Weise entstehen sogenannte Unkovertebralgelenke. Die Spaltbildungen entstehen anscheinend durch Kompression und gleichzeitige Scherung der seitlichen Diskusanteile und werden als ein frühzeitiger Alterungsprozess der Bandscheiben angesehen (11, 13). Bei den Bändern, die man nach ihrer Verlaufsstrecke auch in Lang- und Kurzbänder oder nach ihrer Lage in Wirbelkörper- und Wirbelbogenbänder gliedern kann, werden ausschließlich longitudinal verlaufende und segmental schräg ausgerichtete Bänder unterschieden. Zur ersten Gruppe gehören das die Wirbelkörper miteinander verbindende Ligamentum longitudinale anterius und die zwischen den Wirbelbögen segmental ausgespannten Ligamenta flava. Alle übrigen Bänder verlaufen segmental schräg zur Längsachse der Wirbelsäule (4, 5, 11). Kollagene und elastische Fasern kommen bei den Wirbelsäulenbändern in spezialistischer Form vor. Wo es darauf ankommt, gegen Dehnungen passiven Widerstand zu leisten, findet sich kollagenes (sog. Hemmungsbänder), wenn es aber darauf ankommt, Dehnungen wieder auszugleichen, elastisches Gewebe (Ligg. flava) (2). Die Bänder agieren aufgrund ihrer Anordnung als eine Art Getriebe, das die Verschiebung der jeweils benachbarten Wirbel exakt koordiniert. Dabei kommt es vor allem darauf an, die jeweilige Endstellung der Bewegungen verzögert zu erreichen, um der Gefahr einer Gewebeschädigung vorzubeugen. Der wirksame Dämpfungsmechanismus besteht darin, daß in der Endphase einer bestimmten Bewegung die Spannung langsam zunimmt. Voraussetzung dazu ist allerdings eine ausreichende Vorspannung der Bänder. Sie zu gewährleisten, ist eine wichtige Funktion der Bandscheiben. Anderenfalls könnten Spannungsspitzen innerhalb des Bewegungssegments durch ruckartige Verschiebungen als Folge schon geringfügiger äußerer Kräfte auftreten. Wegen des Reichtums von Mechanorezeptoren in den Bändern, ist davon auszugehen, dass über den Weg des Rückenmarks auch die Rückenmuskulatur zum Zwecke der Führung der Bewegungen direkt von den Bändern aus angesteuert werden kann (5). Die Ligamenta longitudinalia, die durch den inneren Druck der Zwischenwirbelscheiben unter Spannung gehalten werden, sind außerdem an der Aufrechterhaltung der Elastizität und der Krümmungen der Wirbelsäule beteiligt.

20 Funktionelle Anatomie der Wirbelsäule 19 Wirbelbogengelenke Die freie Beweglichkeit der Wirbelsäule wird durch die Wirbelbogengelenke (Articulationes zygapophyseales) eingeschränkt. Ohne sie wäre die Wirbelsäule ein nach allen Seiten fast gleichmäßig biegsamer Stab. Die Gelenke bewirken, dass einzelne Regionen auf bestimmte Bewegungsrichtungen spezialisiert werden. Dabei sind von den maßgeblichen Faktoren für die Bewegungsrichtungen die Stellungen der Gelenkflächen besonders zu beachten; denn diese Gelenkflächen fungieren gleichsam als Gleitschienen für die Bewegungen. In der Halswirbelsäule sind im Bereich des 3. bis 7. Halswirbels die Gelenkflächen der Gelenkfortsätze um von vorn oben nach hinten unten geneigt; in der Brustwirbelsäule sind sie annähernd frontal gestellt und leicht konvex gekrümmt; in der Lendenwirbelsäule sind ihre hinteren Anteile sagittal ausgerichtet, und ihr jeweils kleinerer vorderer Anteil biegt in die Frontalebene um; dadurch kann dieser Abschnitt nach vorn wirkende Scherkräfte aufnehmen (11, 13). Bewegungssegmente Nach Junghanns ist ein Bewegungssegment eine funktionelle und morphologische Einheit. Sie setzt sich aus den Knochen zweier benachbarter Wirbel mit ihrer Zwischenwirbelscheibe, den sie verbindenden Wirbelbogengelenken und den zugehörigen Bändern und Muskeln aus diesem Bereich zusammen. Auch der Inhalt des Wirbelkanals und der Zwischenwirbellöcher gehören dazu (6). Die Belastung eines Bewegungssegments erfolgt durch die Resultierende aus allen beanspruchenden Kräften, die sich aus der Vektorsumme des Teilkörpergewichts und den gegensinnig wirkenden Muskel- und Bandkräften zusammensetzen, die das Körperteilgewicht im Gleichgewicht halten. Da die Resultierende in jedem Bewegungssegment aber mehr oder weniger schräg nach vorn-unten gerichtet ist, tritt außer der axialen Längskraft, die von der Zwischenwirbelscheibe aufgenommen und auf den Wirbelkörper übertragen wird, auch noch ein Ventralschub auf, der von den Gelenkfacetten der Wirbelbogengelenke aufgefangen wird. Demnach erfolgt die Kraftübertragung in einem Bewegungssegment nach dem Prinzip der Dreipunktlagerung: Wirbelkörper und Flächen der beiden Wirbelbogengelenke. Die Größe der regionalen Beanspruchung der Wirbelsäule hängt allerdings nicht allein von der absoluten Größe der resultierenden Kraft, sondern auch von der Stellung der Wirbelkörper und der Gelenkflächen der Wirbelbogengelenke ab (9, 10, 11, 13). Bewegungen Die Wirbelsäule ist nicht nur ein Stütz-, sondern auch Bewegungsorgan, das als Gliederkette zu Bewegungen in alle Richtungen des Raumes in der Lage ist: Vor-, Rück- und Seitwärtsneigungen des Rumpfes, Drehungen des Körpers, Aufrichten des gebeugten Rumpfes. Dabei hängt das Bewegungsausmaß vom Körperbau

21 20 Hildebrand: und der Dehnbarkeit der Muskeln und Bänder ab. Während in der Halswirbelsäule Bewegungen in alle Richtungen gut durchzuführen sind, ist die Brustwirbelsäule der relativ starrste Abschnitt und in der Lendenwirbelsäule eine Rotation fast gar nicht möglich. Über gleichsinnige Bewegungen hinaus können in einzelnen Abschnitten der Wirbelsäule auch entgegengesetzt gerichtete Beugeund Streckbewegungen durchgeführt werden (3, 4, 11). Zusammenfassung Insgesamt ist die Wirbelsäule in der Lage vielfältigen Belastungen sowohl in statischer als auch in dynamischer Hinsicht zu genügen. Jenseits einer engen morphologischen Anpassung an bestimmte Spezialisierungen, wie sie im Tierreich vorkommen, ist sie im Rahmen der Realisierung des aufrechten Ganges ein optimierter Kompromiß, der Stabilität und Beweglichkeit erlaubt, dabei aber in keinem Fall überbeansprucht werden sollte (11), wenn man bedenkt, daß der Belastungsdruck in den unteren Lendenbandscheiben bei Anheben eines 20 kg schweren Gegenstandes mit vorgehaltenen Armen 1000 kg beträgt (7). Literatur 1. Bogduk N (1997). Klinische Anatomie von Lendenwirbelsäule und Sakrum. In: Rehabilitation und Prävention. Band 57. Springer, Berlin Heidelberg New York 2. Braus H, Elze C (1954) Anatomie des Menschen. Band 1. Bewegungsapparat. 3. Aufl. Springer, Berlin Göttingen - Heidelberg 3. Debrunner HU, Hepp WR (1994) Orthopädisches Diagnostikum. 6. Aufl. G Thieme, Stuttgart New York 4. Gisel A (1987). Die Wirbelsäule Strukturen und Konstruktion. In: Gutmann G (Hrg): Funktionelle Pathologie und Klinik der Wirbelsäule. Band 4: Gisel A, Wicke L, Schmiedl R: Funktionelle Anatomie und Röntgen-Anatomie der Wirbelsäule. S. 1 76, G Fischer, Stuttgart New York 5. Graichen H, Putz R (1999). Anatomische und funktionelle Aspekte von Brustund Lendenwirbelsäule. Orthopädie 28: Junghanns H (1986) Die Wirbelsäule unter den Einflüssen des täglichen Lebens, der Freizeit, des Sportes. In: Junghanns H (Hrg): Die Wirbelsäule in Forschung und Praxis. Band 100. Hippokrates, Stuttgart 7. Krämer J (1973) Biomechanische Veränderungen im lumbalen Bewegungssegment. In: Junghanns H (Hrg): Die Wirbelsäule in Forschung und Praxis. Band 58. Hippokrates, Stuttgart

22 Funktionelle Anatomie der Wirbelsäule Kummer B (1959) Bauprinzipien des Säugerskeletes. G Thieme, Stuttgart 9. Kummer B (1981) Biomechanik der Wirbelgelenke. In: Junghanns H (Hrg): Die Wirbelsäule in Forschung und Praxis. Band 87. Die Wirbelbogengelenke ausschließlich der Okzipito-Zervikalregion. S , Hippokrates, Stuttgart 10. Kummer B (1983) Welchen Beitrag leisten die Wirbelbogengelenke zur Tragfunktion der Wirbelsäule? In: Hackenbroch MH, Refior H-J, Jäger M (Hrg): Biomechanik der Wirbelsäule. Ergebnisse praxisbezogener Grundlagenforschung. 5. Münchner Symposion für experimentelle Orthopädie. S , G Thieme, Stuttgart New York 11. Putz R, Müller-Gerbl M (2003) Rumpf. In: Drenckhahn D (Hrg) Anatomie. Band 1. Zellen- und Gewebelehre, Entwicklungslehre, Skelett- und Muskelsystem, Atemsystem, Verdauungssystem, Harn- und Genitalsystem. 16. Aufl. S , Urban & Fischer, München Jena 12. Rickenbacher J, Landolt AM, Theiler K (1982) Rücken. In: Lanz Tv, Wachsmuth W, Lang J (Hrg) Praktische Anatomie. Band 2, Teil 7. Springer, Berlin Heidelberg New York 13. Töndury G, Tillmann B (2003) Rumpf. In: Leonhardt H, Tillmann, B, Töndury G, Zilles K (Hrg): Rauber/Kopsch Anatomie des Menschen. Band I. Bewegungsapparat. 3. Aufl. S , G Thieme, Stuttgart New York

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24 Bildgebende Diagnostik bei Wirbelsäulenverletzungen 23 Prof. Dr. THOMAS J. VOGL, Frankfurt: Bildgebende Diagnostik bei Wirbelsäulenverletzungen Jörn O. Balzer 1, Thomas J. Vogl 1, Martin G. Mack 1, Christopher Herzog 1, Ingo Marzi 2 1 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie 2 Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt/Main Einleitung Die Zunahme der sportlichen Aktivitäten bringt auch einen Zuwachs an Verletzungen, insbesondere des Bewegungsapparates und des Achsskelettes, mit sich. Zudem erreichen, durch die verbesserte Erstversorgung am Unfallort, auch schwer traumatisierte Patienten mit komplizierte Wirbelsäulenverletzungen heute immer häufiger das Traumazentrum, wo sie einer operativen Therapie zugeführt werden können. Eine frühzeitige und suffiziente chirurgische Therapie verbessert die Ausgangslage des Patienten bezüglich der neurologischen und mechanischen Funktion des Achsenorganes erheblich [1]. Voraussetzung für ein solches Vorgehen ist allerdings eine rasch und sicher gestellte radiologische Diagnose, welche alle Fragen des operierenden Arztes beantwortet. Älteren Studien zufolge machen Übersehene muskuloskeletale Verletzungen beim Polytrauma ca. 12% aus. Die HWS steht hierbei an erster Stelle. Die Ursachen sind zumeist inadäquate oder nicht durchgeführte Röntgenuntersuchungen oder eine nicht konsistent verfolgte notwendige Diagnostik [2], weswegen bei bewusstlosen Patienten bei fehlender Darstellung die Region C0-C3 mit CT abgeklärt werden sollte [3]. 20% der Wirbelsäulenverletzungen werden übersehen, weil die Diagnostik unvollständig ist [4]. An Schwerpunktkrankenhäusern, die die primäre Anlaufstelle von schweren Verletzungen der Wirbelsäule sind, besteht die Möglichkeit mittels konventioneller Röntgenaufnahmen als auch insbesondere durch Multidetektor CT (MDCT) Aufnahmen detaillierte Diagnostik zu betreiben. Zudem besteht an vielen Zentren darüber hinaus die Möglichkeit die Magnetresonanztomographie (MRT) für die Frage nach ligamentären und spinalen Begleitverletzungen im Akutstadium einzusetzen.

25 24 Vogl: Die MDCT und MRT haben in den letzten Jahren die konventionelle Röntgenaufnahmen und insbesondere die konventionelle Tomographie bei der Diagnostik des traumatisierten Achsskelettes nahezu vollständig verdrängt. Allerdings hat die zunehmende Installation von digitalen Röntgensystemen auf Speicherfolienbasis zu einer gewissen Renaissance der Projektionsradiographie geführt [1]. Neben der ausgezeichneten apparativen Technik, die für die Diagnostik von Wirbelsäulenverletzungen zur Verfügung stehen, ist es nach wie vor essentiell, eine diagnostische Strategie zur Verfügung zu haben. Hierbei ist ein einfaches biomechanisches Schema, wie das von Denis beschriebene für die dezidierte Beurteilung von Verletzungen der Wirbelsäule hilfreich [5, 6]. Dieses Schema lässt sich prinzipiell an allen Bewegungssegmenten der Wirbelsäule anwenden, erfährt aber durch besondere Funktionsaufgaben des okzipitozervikalen Überganges oder der Brustwirbelsäule gewisse Modifikationen. Diese werden v.a. vom Schema nach Magerl [7] berücksichtigt, welches die Wechselwirkung zwischen stabilisierenden Faktoren und zur Desintegration führenden Kräften beschreibt. Deshalb wird diese Einteilung auch von vielen Unfallchirurgen bevorzugt (Tab. 1). Typ Gruppe A: Verletzungen der vorwiegend A1: Impaktion oberen Elemente durch Kompression A2: Spaltbildung A3: Berstungsbrüche B: Verletzungen der vorwiegend hinteren B1: Vorwiegend ossäre Verletzungen Elemente durch Distraktion (können der hinteren Elemente mit Verletzungen der vorderen B2: Vorwiegend ligamentäre Verletzun- Elemente im Sinne des Typ A gen der hinteren Elemente kombiniert sein) B3: Verletzung durch die Bandscheibe mit Extension(ventrale Dislokation) Die Läsionen B1 und B2 können alle kombiniert sein mit Läsionen vom A-Typ C: Verletzungen der hinteren und vorderen C1: Mit Verletzung vom Typ A Elemente durch Rotation (Die Verletzungen kombiniert beinhalten immer einen Typ B zusammen C2: Mit Verletzung vom Typ B mit/ohne Typ-A-Verletzung) kombiniert C3: Spezielle nicht klassifizierbare Läsionen Tabelle 1: Klassifikation der Verletzungstypen und Verletzungsgruppen

26 Bildgebende Diagnostik bei Wirbelsäulenverletzungen 25 RADIOLOGISCHE METHODEN Anterioposteriorer (ap) Strahlengang AP-Aufnahmen dienen in erster Linie zur Diagnose einer Wirbelfraktur von HWK 3 bis zum Os sakrum. Die Projektion eignet sich auch sehr gut zur Darstellung der Processus uncinatus sowie die Beurteilung von einseitigen Rotations- und Subluxationsfehlstellungen. Besonderes Augenmerk sollte auf isolierte Querfortsatzbrüche an der LWS gelegt werden. In der a.-p.-projektion sollten die Processus spinosi C2 bis TH1 abgebildet sein. Laterale Projektion Die Aufnahme im seitlichen Strahlengang dient dem Nachweis von Frakturen des vorderen und hinteren Bogens von C1, von Densfrakturen sowie dem Nachweis der sog. hangman s fracture (Abb. 1). Auch Kompressionsfrakturen an allen Teilen der Wirbelsäule, die tear-drop fracture und die clay-shovelers-fracture können am lateralen Bild nachgewiesen werden. Im lateralen Strahlengang werden auch die Kompartimente des 3-Pfeiler-Modells nach Denis [5, 6] ideal abgebildet. Außerdem dient sie zur Messung des Atlas- Dens-Abstandes und der Beurteilung des prävertebralen Weichteilschattens, ebenso wie dem Nachweis einseitig oder beidseitig luxierter Intervertebralgelenke. In der seitlichen Ebene sollten alle 7 Halswirbel abgebildet sein [1]. Denszielaufnahme Diese Aufnahme sollte zum Standardprogramm der HWS neben AP- und lateraler Projektion gehören. Sie ist unerlässlich zum Nachweis von Verletzungen des Dens und der Massae laterales von C1 sowie zum Nachweis von Frakturen des Körpers des 2. Halswirbels. Die Jeffersonfraktur und Abnormalitäten im atlantoaxialen Gelenk lassen sich in dieser Projektion nachweisen. Abb. 1a Abb. 1b Abb. 1: Hanged-man fracture Typ Effendi II. In der konventionellen HWS Aufnahme im lateralen Strahlengang (Abb. 1a) Nachweis der Fraktur von HWK 2 mit Dislokation des Wirbelkörpers nach ventral. Die axilae MDCT Schicht verdeutlicht die Position des frakturierten Bogens von HWK 2 (Abb. 1b).

27 26 Vogl: Laterale Haltungsaufnahme Die laterale Haltungsaufnahme dient dem Nachweis der atlantoaxialen Subluxation (Atlas-Dens-Abstand der beim Erwachsenen nicht über 5 mm sein soll) sowie dem Nachweis von Instabilitäten, bzw. auch von Blockierungen und Subluxationen der Zwischenwirbelgelenke. Zervikothorakaler Übergang (Fechterstellung, Schwimmeraufnahme) Sie dienen zur verbesserten Darstellung des Bereiches von C7 bis Th3. Schrägaufnahmen Schrägaufnahmen dienen zur verbesserten Darstellung der Foramina intervertebralia v. a. im mittleren und unteren HWS-Bereich sowie der lateralen Anteile der Recessus. Klassischerweise wird auch die Spondylolyse am lumbosakralen Übergang durch Schrägaufnahmen diagnostiziert. Multidetektor CT Die MDCT hat seit Einführung der Volumendatenakquisition im Millimeterbereich ihre Bedeutung in der Akutdiagnostik ausbauen können. Neben der Schnelligkeit der Untersuchung, der fehlenden Notwendigkeit eines mehrfachen Umlagerns des Patienten und der unproblematischen intensivmedizinischen Betreuung des Patienten während der Untersuchung liegt der entscheidende Vorteil der MDCT vor allem in der Darstellung von thorakalen bzw. abdominellen Begleitverletzungen in einem Untersuchungsschritt. Die Aufbereitung des ange- Abb. 2a Abb. 2b Abb. 2: MDCT einer thorakolumbalen Fraktur in sagittaler Rekonstruktion. Die Datensätze wurden mit einem 16-Zeilen MDCT (Sensation 16, Siemens, Erlangen) mit folgenden Parametern akquiriert: Spirale: 16 x 1,5 mm; Rekonstruktion des Datensatzes: 2,0 mm, Inkrement: 1,0 mm. Die sagittale multiplanare Rekonstruktion in 3mm Schichtdicke (Abb. 2a) zeigt eine deutlich schlechtere Beurteilbarkeit des Frakturverlaufes als die Rekonstruktion mit 5mm Schichtdicke (Abb. 2b).

28 Bildgebende Diagnostik bei Wirbelsäulenverletzungen 27 fertigten Volumendatensatzes kann dann patientenunabhängig und organbezogen in einem zweiten Arbeitsschritt erfolgen. Neben der optimalen Darstellung des Knochens lassen sich auch Weichteilstrukturen sehr gut erfassen. Sekundärrekonstruktionen in multiplanaren Ebenen und dreidimensionale Abbildungen der Pathologie bieten wesentliche Zusatzinformationen für den Unfallchirurgen. Hierbei ist jedoch eine auf das Gerät und die spätere Rekonstruktion abgestimmte Auswahl der Schichtdicke für die exakte Darstellung einer Fraktur von entscheidender Bedeutung [8]. Durch die Rekonstruktion des Volumendatensatzes in der richtigen Schichtdicke und die Verwendung der multiplanaren Rekonstruktion können Fehlinterpretationen hinsichtlich einer Frakturdiagnostik minimiert werden (Abb. 2). Magnetresonanztomographie (MRT) Die MRT bietet wohl das sensitivste Verfahren zum Nachweis posttraumatischer Veränderungen am Knochen, im Weichgewebe, im Bereich der ligamentären als auch zentralnervösen Strukturen. So ist ein Knochenmarksödem im Sinne eines bone bruise oft ohne begleitende Fraktur nachweisbar. Außerdem gelingt mit der MRT eine detaillierte Bildgebung des Myelons. Als Akutmethode ist die MRT jedoch vielfach zu aufwendig, v.a. wenn keine akute neurologische Symptomatik den Chirurgen zur Intervention zwingt. Die Darstellung von dislozierten Fragmenten gelingt meist mit der MDCT spezifischer und einfacher als mit der MRT. Liegt ein neurologisches Defizit ohne CT-morphologisches Korrelat vor, ist die MRT-Untersuchung des korrespondierenden Wirbelsäulenabschnitts dringlich. Diagnostische Strategie Bei der Diagnostik der konventionellen Röntgenaufnahme des Achskelettes sind zuerst die klassischen Kriterien wie Stellung der Segmente zueinander, Dichte des Knochens, Weite der Bandscheibenräume, Osteodestruktionen usw. zu beurteilen. Anschließend erfolgt die Beurteilung der Röntgenaufnahme nach den Kriterien der Pathologie und zusätzlich der Stabilität des abgebildeten Wirbelsäulensegments. Hierbei sollten an jedem posttraumatisch veränderten Bewegungssegment alle drei, die Stabilität erhaltenden Pfeiler nach Denis untersucht werden. Zusätzlich sollte anhand dieser Befunde auch ein Rückschluss auf die Hauptwirkungsrichtung der destruierenden Kraft (komprimierend, distrahierend oder rotierend) erfolgen. Durch eine ganzheitliche Betrachtung jedes Bewegungssegments wird das Risiko schwere instabile Verletzungen, die u. U. nur geringe ossäre Läsionen zeigen, zu übersehen verringert. Stets sollte bei dem Nachweis von ossären Läsionen auch die Differenzierung zwischen posttraumatischen Veränderungen und Normvarianten wie persistierende Apophysen, akzessorische Spalten, Gefäßkanäle, degenerative Veränderungen, Hypo- oder Aplasien erfolgen welche ebenfalls eine posttraumatische Verände-

29 28 Vogl: rung vortäuschen können. Im Zweifelsfall sollte, vor allem wenn forensische Fragestellungen eine Rolle spielen, die Sklettszintigrahie Zweifel ausräumen. Aufgrund der besonderen anatomischen und biomechanischen Eigenschaften des okzipitozervikalen Überganges treten am oberen Abschnitt der Wirbelsäule spezielle Verletzungsmuster auf. Die Segmente der HWS von C3 C7 sowie der LWS erlauben dagegen wegen der sich wiederholende segmentale Anatomie, einen eher schematischeren Zugang zur Erkennung von Verletzungen in der MDCT bzw. konventionellen Röntgenaufnahme. An der BWS sind, mit Ausnahme der kaudalen zwei Segmente, traumatische Veränderungen seltener da hier das Thoraxskelett stabilisierend wirkt. Mittels der digitalen Radiographie sind Fehlbelichtungen seltener geworden. Dennoch können insbesondere durch Überlagerungen durch Luft oder Weichgewebe auch bei der Digitaltechnik Macheffekte auftreten, die Frakturlinien vortäuschen. Überlagernde Knochenstrukturen wie Sternum, Darmbein oder das Schulterblatt führen nach wie vor zu falschen Bildinterpretationen. Während in der konventionellen Röntgenaufnahme eine korrekte Einstelltechnik v. a. bei der oft unter schwierigen äußeren Bedingungen durchgeführten Erstuntersuchung von Bedeutung ist, ermöglicht hier die MDCT eine deutlich erleichterte und exaktere Beurteilung der BWS sowie des thorakalen Skeletts. Zusammenfassung Die genaue Kenntnis der speziellen Verletzungsmuster in Abhängigkeit von der klinischen Lokalisation der Schädigung ist zur exakten Diagnose unabdingbar. Wird eine Läsion entdeckt, sollte das gesamte Ausmaß der Verletzung vor dem biomechanischem Hintergrund des Traumas erfasst werden. Für die Schockraumdiagnostik beim polytraumatisierten Patienten bestehen bei Kreislaufstabilität je nach Ausstattung der aufnehmenden Klinik zwei Wege, die Wirbelsäule abzuklären: 1. Konventionelle Röntgendiagnostik der gesamten Wirbelsäule: a. p. und seitlich, Denszielaufnahme; Pathologische, verdächtige und unklare Regionen sowie C1-C3 beim bewusstlosen Patienten sollen mit CT weiter abgeklärt werden. 2. MDCT von Kopf bis zum Becken ohne konventionelles Röntgen. Insbesondere die Dünnschicht-MDCT in Kombination mit der multiplanaren Rekonstruktion ist hinsichtlich der Diagnostik von Wirbelsäulenverletzungen der konventionellen Röntgenaufnahme als auch der Einzelschicht-CT deutlich überlegen. Der Vorteil der MDCT liegt auch darin, dass diese hochauflösenden Schichten ohne zusätzliche Untersuchungen aus dem Volumendatensatz akquiriert werden können. Die konventionellen Röntgenaufnahmen des Achsskeletts bringen hier keine weiteren Informationen und können somit entfallen [8]. Eine Wirbelsäulenverletzung sollte nach Kreislaufstabilisierung und vor Verlegung auf die Intensivstation nachgewiesen/ausgeschlossen werden.

30 Bildgebende Diagnostik bei Wirbelsäulenverletzungen 29 Literatur Knapp R, zur Nedden D (1998) Wirbelsäulentrauma. Radiologe 38: Metak G, Scherer MA, Dannohl C (1994) Übersehene Verletzungen des Stütz- und Bewegungsapparats beim Polytrauma eine retrospektive Studie. Zentralbl Chir 119: British Trauma Society 2002 (2003) Guidelines for initial management and assessement of spinal injury. Injury 34: Blauth M, Knop C, Bastian L, Krettek C, Lange U (1998) Komplexe Verletzungen der Wirbelsäule. Orthopäde 27: Denis F (1983) The three column spine and its significance in the classsification of acute thoracolumbar spine injuries. Spine 8: 817. Denis F (1984) Spinal instability as defined by three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop 189: 65. Magerl F, Harms H, Gertzbein SD, Aebi M, Nazarian S (1991) A new classification of spinal fractures. Transactions of the 25th Scoliosis Research Society Meeting. Minneapolis, Sept Herzog C, Ahle H, Mack MG, Maier B, Schwarz W, Zangos S, Jacobi V, Thalhammer A, Peters J, Ackermann H, Vogl TJ (2004) Eur Radiol. 14(10):