Krankenhaus. das. DKG-Beschäftigungsforum Ärztlicher Dienst im Krankenhaus

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1 das 5 Krankenhaus I S S N J A H R G A N G M A I E Neue Perspektive durch Privatisierung: das traditionsreiche Klinikum Buch in Berlin W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart E 4321 Entgelt bezahlt DKG-Beschäftigungsforum Ärztlicher Dienst im Krankenhaus Editorial: Dem Vereinigen gewidmet 1994 DRG- und Fallkostenkalkulation mit ComboPC (Seite 369) Erfassung intensivpflegerischer Leistungen (Seite 398) Klinikwerbung: Was ist zulässig? (Seite 402) Herausgeber Deutsche Krankenhausgesellschaft Verlag W. Kohlhammer

2 5/2002 das Krankenhaus Inhalt Politik Editorial: Dem Vereinigen gewidmet Dr. Martin Walger/Martin Molitor Einschätzung der Auswirkungen bei Umsetzung des EuGH-Urteils zum Bereitschaftsdienst Ergebnisse der DKG-Umfrage vom Herbst Ärztlicher Dienst im Krankenhaus: 9-Punkte-Katalog der DKG 359 Gemeinsam gegen den Ärztemangel und für bessere stationäre Arbeitsbedingungen der Mediziner DKG-Beschäftigungsforum Ärztlicher Dienst im Krankenhaus am 16. April 2002 in Berlin 360 Das Beschäftigungsforum der DKG am 16. April 2002 in Berlin stieß auch bei der Presse auf reges Interesse; das Foto zeigt einen Blick in die Pressekonferenz während der Tagung. Ergebnisse des Runden Tisches vom 22. April Blickpunkt Berlin 367 Fachbeiträge Matthias Hennke et. al. Von der Kostenträgerrechnung zum Krankenhausvergleich DRG- und Fallkostenkalkulation mit ComboPC 369 Peter Wahnschaffe/Tobias Schneider Wie gut können die ersten deutschen DRG-Kostengewichte sein? Die Methodik der DRG-Kalkulation aus der Sicht der Kalkulationspraxis 379 Foto: Mihatsch PD Dr. Norbert Roeder et. al. Perspektiven und Limitationen bei der Abbildung des Aufwandes von Krankenhausleistungen durch australische DRGs Krankenhausfinanzierung am Beispiel Victoria 388 Christine Faschingbauer et. al. Standardisierte Leistungserfassung für die Intensivpflege als notwendiges Instrument der Kostenträgerrechnung Einführung eines EDV-gestützten Verfahrens zur Erfassung intensivpflegerischer Leistungen am Universitätsklinikum Heidelberg 398 Aktuelle Informationen Rechtsprechung: Werbung was ist zulässig? 402 Recht und Praxis: Gesetz zur Modernisierung des Schuldrechts Neuregelungen des Rechts der allgemeinen Geschäftsbedingungen 404 Gesichtspunkte für zukünftige Revisionen des OPS Interview: Expansion in Qualität und Wissenschaft HELIOS-Kliniken-Gruppe will in die Spitze der Medizin vordringen 413 Management-Plattform zum Schutz des IT-Verbundes im Klinikum der Universität München 416 Betriebsratswahlen 2002 (I): Die (neuen) Rechte des Betriebsrates 419 Nachrichten 423 Personalia/Namen und Nachrichten 425 Sonstige Rubriken 94. Jahrgang Mai Heft 5 Veranstaltungen 427 Impressum 428 Aktuelle Firmennachrichten 429 Aus Industrie und Wirtschaft 432 Fortbildung/Stellenmarkt 437 Bezugsquellen für den Krankenhausbedarf 3. US Update 2.0 zu ISD 301 Das Update ISD 301 Informationsstrukturdaten nach 301 SGB V ist jetzt mit dem Datenstand März 2002 erschienen und kann zum Preis von 17,90 bei der Deutschen Krankenhaus Verlagsgesellschaft, DKVG, Münsterstraße 169, Düsseldorf, Fax 0211/ /21, bestellt werden. Titelbild: Teilansicht der HELIOS Kliniken Berlin. Foto: Mihatsch 351

3 Editorial 5/2002 Editorial Dem Vereinigen gewidmet 1994 Das steht über dem Eingangsportal des Schlosses Groß Ziethen. Nomen est omen. Vielleicht bildeten die an die Widmung geknüpften Erwartungen und Hoffnungen ein Entscheidungskriterium, diesen idyllischen Tagungsort vor den Toren Berlins auszuwählen. Das Motto über dem Portal war in der Euphorie der Wiedervereinigung entstanden. Für den Runden Tisch hätte es Ansporn sein und die Teilnehmer motivieren können. Zieht man ein Resumee nach 4 Sitzungen innerhalb eines knappen Jahres, überwiegt jedoch die Skepsis. Am 22. April 2002 fand der vorläufig letzte Runde Tisch statt. Die Ergebnisse sind kein überzeugender großer Schritt zur Lösung der bekannten Zukunftsprobleme des Gesundheitswesens. Kritisch bilanziert bleiben am Ende mehr offene Fragen als im Konsens erarbeitete Vorschläge. Zum Krankenhausbereich gibt es kein gemeinsames Papier und somit keinerlei Empfehlungen. Die umfangreichen Vorbereitungsgespräche endeten ohne greifbares Resultat. Die Unterschiede waren so groß, dass es nicht gelang, einen gemeinsamen Nenner zu finden. Das Papier zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung in der Zukunft wurde nicht als gemeinsame Empfehlung verabschiedet, sondern als solches nur zur Kenntnis genommen ein diplomatischer Drahtseilakt bei in der Sache kaum zu überbrückenden gegensätzlichen Standpunkten. Die Grundprinzipien der zukünftigen Leistungserbringung ist der wichtigste übereinstimmend verabschiedete Text. Dies gilt ohne Einschränkung. Auch die Vorschläge zur Prävention können als Fortschritt gewertet werden; beachtlich sind die konsentierten Texte zur Arzneimittelversorgung sowie zur Zukunft der Heil- und Hilfsmittelversorgung. Allein die Aussage zur Internet- Apotheke hat zum Leidwesen der Apothekerverbände für Furore gesorgt. Der Runde Tisch war sicher nicht völlig erfolglos, wie es Kritiker, insbesondere die Opposition in Berlin, jetzt darstellen. Trotzdem muss gefragt werden, ob die gefundenen Gemeinsamkeiten als Richtschnur für künftige Lösungsvorschläge ausreichen. Da ist deutliche Skepsis angesagt. Man hat den Eindruck, als sei dem Runden Tisch in seiner letzten Sitzung die Luft ausgegangen. Aus Konditionsschwäche? Oder war der Blick der Verantwortlichen schon zu sehr auf andere Ziele gerichtet? Es scheint so. Im Wahlkampfpro- gramm der SPD Erneuerung und Zusammenhalt wir in Deutschland und auf anderen Ebenen werden Lösungen vorgeschlagen, die am Runden Tisch nicht thematisiert wurden. War die Regierung am 22. April nur noch mit halbem Herzen bei der Sache und der Runde Tisch nicht mehr als ein Überbrückungsprogramm die Bindung der unterschiedlichen Kräfte mit politischem Verfallsdatum, je näher die Bundestagswahl rückt? Welche Schlüsse lassen sich daraus für die Zukunft ziehen? Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hier, Runder Tisch dort? Wo liegen die größeren Chancen? Unabhängig vom gesetzlichen Rahmen der früheren Konzertierten Aktion und dem Runden Tisch als Ad-hoc-Gremium dürfte feststehen, dass am Runden Tisch die fachlich vertiefte Diskussion eine größere Chance hatte. Trotz aller Bedenken in einem solchen Gremium wird offener gesprochen und nach wirklichen Lösungen gesucht als bei Konzertierten Aktionen mit ihrer unvermeidlichen Phalanx vorbereiteter, zementierender Statements. Die Suche der Beteiligten im Gesundheitswesen nach gemeinsamen Lösungen ist nun erst einmal beendet die Bundestagswahl steht vor der Tür und bestimmt das Handeln. Die Parteiprogramme werden geschrieben, dafür gelten andere Gesetze als beim Dialog des Runden Tisches. Erst nach der Wahl wird der Faden wieder aufgegriffen werden, ob in ähnlicher Form wie bisher, hängt letztlich vom Wählervotum und den sich bildenden Koalitionen ab. Darüber jetzt zu spekulieren, ist wenig effektiv. Ulla Schmidts Idee, eine konsensorientierte Runde ins Leben zu rufen, war nicht schlecht, auch wenn die Ergebnisse insgesamt eher mager aussehen. Es sind immerhin einige Dinge herausgefiltert worden, an die angeknüpft werden kann. Im stark gegliederten deutschen Gesundheitswesen mit seinen mächtigen, interessengebundenen Akteuren war offensichtlich im ersten Anlauf nicht mehr zu erreichen. Deshalb sollte der Versuch, etwas Bewegung in die starren Fronten zu bringen, nicht nachträglich gebrandmarkt werden. Wer es besser machen will und kann, hat sicher noch Gelegenheit, dies unter Beweis zu stellen. Das Frühlingswetter und die nistenden Störche vor den Toren des Schlosses in Groß Ziethen schufen einen gewissen Ausgleich zu der trockenen Materie und den dürftigen Resultaten der letzten Sitzung des Runden Tisches. Momente der Freude gab es also durchaus. DKG-Hauptgeschäftsführer Jörg Robbers 353

4 Politik 5/2002 Dr. Martin Walger/Martin Molitor Einschätzung der Auswirkungen bei Umsetzung des EuGH-Urteils zum Bereitschaftsdienst Ergebnisse der DKG-Umfrage vom Herbst 2001 Die Autoren stellen auf Grund der Ergebnisse einer Umfrage dar, wie die Krankenhausträger die möglichen Auswirkungen des EuGH-Urteils zum Bereitschaftsdienst antizipieren. Mit diesen Umfrageergebnissen liegen erstmalig empirische Aussagen zu den Folgen des EuGH-Urteils vor. Die Untersuchung stellt eine wesentliche Grundlage für Positionen der DKG dar, wie sie auf dem DKG-Beschäftigungsforum am 16. April 2002 in Berlin geäußert wurden. 1. Einleitung Um die möglichen Auswirkungen des EuGH-Urteils vom 3. Oktober 2000 (Rechtssache C-303/98) aus der Sicht der Krankenhausträger vorausschätzen zu können, initiierte die DKG in Ergänzung zu ersten Hochrechnungen eine Befragung der deutschen Krankenhäuser. Der Fragebogen wurde im November 2001 an die Mitgliedsverbände der DKG versandt und von dort aus in die Krankenhäuser gestreut. 422 zurückgesandte Fragebögen wurden in der Auswertung berücksichtigt. Der Fragebogen lässt sich in 5 Teile aufgliedern: 1. Zunächst wurden allgemeine Daten des Krankenhauses abgefragt. Sie dienen dazu, am Ende des Fragebogens vorgenommene prozentuale Berechnungen vorzunehmen bzw. nachvollziehen zu können. 2. Anschließend wurden mehrere Fragen zur bisherigen Organisation des Bereitschaftsdienstes in den Kliniken gestellt. 3. Weiterhin wurde abgefragt, in welcher Form die Krankenhausträger planen, den Bereitschaftsdienst bei Anwendbarkeit des EuGH-Urteils umzugestalten. 4. Im vorletzten Teil des Fragebogens wurde nach dem daraus resultierenden Personal- und Finanzmehrbedarf gefragt; dabei wurden die Krankenhäuser um Darstellung der Berechnungsweise gebeten. 5. Abschließend wurde eine offene Frage gestellt, in der die Krankenhäuser aus ihrer Sicht zentrale Folgen des EuGH-Urteils niederschreiben konnten. Die wichtigsten Ergebnisse der Punkte 2 bis 5 werden im Folgenden dargestellt. 2. Bisherige Organisation des Bereitschaftsdienstes Auf Grund der Ergebnisse der Befragung zeigt sich, welche Berufsgruppen Bereitschaftsdienst leisten, wie die bisherige Organisationsform aussieht und in welchem Umfang Freizeitausgleich genutzt wird. 2.1 Bereitschaftsdienstleistende Berufsgruppen Bei der Frage, welche Berufsgruppen derzeit in Krankenhäusern Bereitschaftsdienst leisten, ergibt sich folgendes Bild (siehe Schaubild 1): Schaubild 1: Bereitschaftsdienstleistende Berufsgruppen Nennung in Prozent ,57 Ärztl. Dienst 69,12 Funktionsdienst 62,23 Med.-techn. Dienst 12,11 Pflegedienst Berufsgruppe 1,9 0,48 Pforte Verwaltung 7,6 Sonstige Schaubild 1 veranschaulicht, dass in fast jedem befragten Krankenhaus Ärzte Bereitschaftsdienst leisten. Weiterhin leisten in etwa zwei Drittel der befragten Krankenhäuser der Funktionsdienst und der medizinisch-technische Dienst Bereitschaftsdienst. Die anderen Berufsgruppen sind in wesentlich geringerem Umfang vom Bereitschaftsdienst betroffen. Unter der Rubrik sonstiges wurde zumeist der technische Dienst oder die EDV-Abteilung aufgeführt. 2.2 Bisherige Organisationsform Auf Grund der im Detail vielfältigen Formen des Bereitschaftsdienstes, die sich insbesondere zwischen den Berufsgruppen unterscheiden, beschränkt sich die folgende Darstellung auf den ärztlichen Dienst. Diese Berufsgruppe ist am häufigsten vom Bereitschaftsdienst betroffen (siehe Schaubild 2). Der Bereitschaftsdienst wird derzeit überwiegend dergestalt durchgeführt, dass sich an einen Tagdienst von 8 Stunden ein Bereitschaftsdienst anschließt. Der Tag- 355

5 5/2002 Politik dienst endet in der Regel zwischen Uhr und Uhr, gefolgt von einem ca. 16-stündigen Bereitschaftsdienst. An einem Freitag schließt sich gewöhnlich nach einer Arbeitszeit bis Uhr ein Bereitschaftsdienst von 17,5 oder 18 Stunden an. Am Wochenende wird in der Regel ein 24-Stunden-Bereitschaftsdienst praktiziert. Diese Organisationsform bezeichnen wir als den traditionellen Bereitschaftsdienst. Schaubild 2: Bisherige Organisationsform Nennung in Prozent (Mehrfachnennung möglich) , ,7 20 0,48 0,48 0 traditioneller zeitver- geteilte Sonstiges Bereit- setzte Dienste mit schaftsdienst Dienste mit anschl. anschl. Bereit- Bereit- schaftsdienst schaftsdienst Organisationsform Etwa ein Viertel der befragten Häuser praktiziert einen modifizierten Bereitschaftsdienst. Hier wird durch zeitversetzte Tagdienste ein späterer Beginn des Bereitschaftsdienstes umgesetzt. Da auf diesem Wege beispielsweise ein regulärer Tagdienst bis Uhr durchgeführt werden kann, reduziert sich damit die Dauer des Bereitschaftsdienstes. Darüber hinaus verringert sich aber auch die Beanspruchung des Arztes während des Bereitschaftsdienstes, da die arbeitsintensiven Zeiten gewöhnlich zu Beginn des Bereitschaftsdienstes liegen. Im Umfang von unter einem Prozent werden geteilte Dienste praktiziert, bei denen ein Arzt beispielsweise 4 Stunden am Vormittag und 4 Stunden am späten Nachmittag, zum Beispiel von Uhr bis Uhr, reguläre Arbeitszeit leistet, um anschließend in den Bereitschaftsdienst zu gehen. 2.3 Gewährung von Freizeitausgleich In fast 90 Prozent der befragten Krankenhäuser wird Freizeitausgleich durchgeführt. In welcher Form der Freizeitausgleich praktiziert wird, wurde durch eine offene Frage abgefragt. Am häufigsten wird von den Krankenhäusern die Regelung genannt, dass dem Arzt, der Bereitschaftsdienst geleistet hat, nach einem Dienst der Stufe C oder D ein Freizeitausgleich am Folgetag gewährt wird, sofern der Folgetag ein Wochenarbeitstag ist. Dies entspricht der Sollregelung der SR 2c des Bundesangestelltentarifvertrages (BAT). 3. Umgestaltung des Bereitschaftsdienstes Der weit überwiegende Teil von knapp 82 Prozent der befragten Krankenhäuser geht davon aus, dass bei einer Schaubild 3: Umgestaltung (Mehrfachnennung möglich) Nennung in Prozent ,24 8,55 5,7 11,16 0,71 Schicht- modi- Ruf- gar nicht sonstige dienst fizierter bereit- Um- Bereit- schaft gestaltung schaftsdienst Organisationsform Anwendbarkeit des EuGH-Urteils ein Schichtsystem einzuführen ist (siehe Schaubild 3). Genauere Angaben zur Ausgestaltung des Schichtsystems werden nur teilweise gemacht. Dies liegt nach Einschätzung der DKG zum einen daran, dass die Anwendbarkeit des EuGH-Urteils in Deutschland weiterhin völlig offen ist. Die Einführung alternativer Arbeitszeitmodelle (zum Beispiel Schichtdienste) ist zudem ein langwieriger und komplexer Prozess, in den die betroffenen Berufsgruppen und Mitarbeitervertretungen integriert werden müssen. Zum anderen kommt hinzu, dass für die Krankenhäuser nicht absehbar ist selbst wenn die Geltung des EuGH-Urteils antizipiert wird ob und gegebenenfalls welche Veränderungen im Arbeitszeitgesetz und in den Tarifverträgen folgen würden. Der künftige Handlungsspielraum für eine Umgestaltung der Arbeitsorganisation ist somit unsicher. Von den 81,24 Prozent, die sich für die Umgestaltung in einen Schichtdienst aussprechen, erwägt rund ein Viertel explizit die Umgestaltung in ein 3-Schicht-Modell. Weiterhin wird über die Umgestaltung von Bereitschaftsdiensten niedriger Stufen in Rufbereitschaft nachgedacht. Hierbei handelt es sich um 5,4 Prozent der befragten Krankenhäuser. 8,4 Prozent erwägen einen modifizierten, das heißt in der Regel verkürzten, Bereitschaftsdienst, der dann mit zeitversetzten Tagdiensten einhergeht. Unter der Rubrik sonstige Umgestaltung, die 11,16 Prozent der Krankenhäuser angaben, wird zumeist die Einstellung zusätzlichen Personals benannt, ohne dass Vorstellungen über eine genaue Umgestaltungsform bestanden. 4. Finanzielle und organisatorische Auswirkungen bei Anwendbarkeit des EuGH-Urteils In diesem Abschnitt werden sowohl der sich bei einer Anwendung des EuGH-Urteils in Deutschland ergebende Mehrbedarf an Personal als auch die finanziellen Auswirkungen aufgezeigt. Bei der Darstellung der finanziellen Auswirkungen hatten die Krankenhäuser die Vorgehensweise der Berechnung 356

6 Politik 5/2002 darzulegen. Sie gingen dabei nach dem Berechnungsschema vor, dass zunächst der Personalmehrbedarf bei der Einführung einer EuGH-konformen Arbeitszeitgestaltung ermittelt und die daraus resultierenden Kosten errechnet wurden. Von diesen Kosten wurde der Betrag abgezogen, der sich durch den Wegfall der Bereitschaftsdienstvergütung ergibt. Das Ergebnis sind insofern die Netto-Mehrkosten bei einer verpflichtenden Umsetzung des EuGH-Urteils. 4.1 Personalmehrbedarf Den Berechnungen der Krankenhäuser zu Folge wird es zu einem Mehrbedarf an ärztlichem Personal von etwa 24 Prozent kommen (siehe Schaubild 4). Bundesweit sind in Krankenhäusern etwa Ärzte 1) (Vollkräfte) beschäftigt. Dies bedeutet, dass insgesamt ca zusätzliche Ärzte benötigt würden. Im Bereich der übrigen Stellen melden die Krankenhäuser einen Mehrbedarf von ca. 2 Prozent. Auf der Grundlage der Daten des Statistischen Bundesamtes waren im Jahr 1999 im Bereich der übrigen Stellen etwa Personen 2) beschäftigt. Die befragten Krankenhäuser prognostizieren somit hochgerechnet einen Mehrbedarf von etwa Stellen (Vollkräfte). Die Stellenmehrung im nichtärztlichen Bereich wird hauptsächlich den medizinisch-technischen Dienst und den Funktionsdienst (vergleiche Kapitel 2.1.) betreffen. Schaubild 4: Mehrbedarf Personal Steigerung in Prozent ,36 Ärzte 1,95 übrige Stellen Berufsgruppe Insgesamt müssten demnach in den deutschen Krankenhäusern mindestens neue Beschäftigte (Vollkräfte) nach der Umsetzung des EuGH-Urteils eingestellt werden. 4.2 Steigerung der Personalkosten Die Berechnungen der Kankenhäuser ergeben, dass bei einer Umsetzung des EuGH-Urteils zum Bereitschaftsdienst die Personalkosten durchschnittlich um 5,05 Prozent steigen. Bei bundesweiten Personalkosten im Krankenhaus von ca. 67,854 Mrd. DM 3) im Jahr 1999 bedeutet dies, dass die Personalkosten im Krankenhaus bundesweit um 1,75 Mrd. pro Jahr steigen würden. Um Rückschlüsse über die Personalkostensteigerungen gemessen an der Größe eines Krankenhauses ziehen zu können, wurde eine Aufteilung nach Bettenklassen vorgenommen (siehe Schaubild 5). 357

7 5/2002 Politik Schaubild 5: Durchschnittliche Personalkostensteigerung nach Bettenklassen Personalkostensteigerung in Prozent 14 12, ,4 8 5, ,38 5,14 5,65 6,22 Bettenklassen 4,81 4,51 3,64 3,6 insgesamt unter und mehr Schaubild 5 veranschaulicht, dass die Personalkosten bei einer Umsetzung des EuGH-Urteils insbesondere in kleinen Krankenhäusern bis 99 Betten überdurchschnittlich steigen würden. Danach nimmt die durchschnittliche Personalkostensteigerung stark ab und steigt wieder bis zu der Größenklasse bis 299 Betten an. In den Bettenklassen ab 300 Betten liegen die durchschnittlichen Personalkostensteigerungen unter dem Durchschnitt und sinken mit steigender Bettenklasse bis auf 3,6 Prozent in der Klasse über 1000 Betten. 5. Sonstige Aspekte Zum Abschluss wurde eine offene Frage gestellt, in der auf weitere Aspekte hingewiesen werden konnte. 161 Krankenhäuser haben diese Frage beantwortet. Die Aspekte werden nach Häufigkeit der Nennungen aufgeführt. Rekrutierung des entsprechend qualifizierten Personals (71 Nennungen) Es wird von Seiten der Krankenhausträger als sehr schwierig bis unmöglich bezeichnet, das bei einer Umsetzung des EuGH-Urteils benötigte, adäquat qualifizierte Personal zu gewinnen. Teilweise ist es Krankenhäusern bereits jetzt insbesondere in den neuen Bundesländern und in ländlichen Regionen unmöglich, vakante Positionen zu besetzen. Dies betrifft insbesondere Assistenzarztstellen, aber auch Vakanzen insbesondere im OP-Funktionsdienst. Zum Teil wird auch die Stellenbesetzung im medizinisch-technischen Dienst bereits jetzt als problematisch angesehen. Die Befürchtungen gehen teilweise so weit, dass bei einer Umsetzung des EuGH-Urteils der Betriebsablauf und damit die Patientenversorgung gefährdet sei. Einkommensverluste der Ärzte (17 Nennungen) Die Einkommensverluste der Ärzte werden als erheblich dargestellt. Die Krankenhäuser weisen darauf hin, dass durch die fehlende Bereitschaftsdienstvergütung der Urlaubs- und Krankheitsaufschlag geringer wird. Vereinzelt wird in diesem Zusammenhang auf die aus Einkommenseinbußen während des Erwerbslebens resultierende Minderung der Rentenbezüge und der Zusatzversorgung verwiesen. Verlagerung von Tätigkeiten in den Nachtdienst (14 Nennungen) Hier wird insbesondere die Verlagerung von administrativen Arbeiten in den Nachtdienst thematisiert. Vereinzelt gehen Überlegungen soweit, einen ärztlichen Schreibdienst vollkommen abzuschaffen und diese Aufgabe den Ärzten zu übertragen. Zum Teil wird eine Verlängerung der OP-Zeiten in Betracht gezogen. Refinanzierung (12 Nennungen) Die Krankenhausträger weisen darauf hin, dass die Refinanzierung gewährleistet sein muss. Sonst sei eine Umsetzung des EuGH-Urteils allein aus wirtschaftlichen Gründen nicht möglich. Weitere Aspekte sind: fachübergreifende Dienste (8 Nennungen), Verlängerung der Weiterbildungszeit (6 Nennungen), mangelnde Akzeptanz von Schichtdiensten, insbesondere von 3-Schicht-Modellen, bei den Ärzten, Zahlung von Wechselschicht-/Schichtzulagen und Nachtzuschlägen/zusätzliche Urlaubstage, Qualitätsverlust der ärztlichen Arbeit. Der letztgenannte Aspekt wird insbesondere im Bereich der psychiatrischen Arbeit betont. Hier sei das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient von besonderer Bedeutung. Häufig wechselnde ärztliche Betreuung wird auch im somatischen Bereich als kontraproduktiv bewertet. 6. Fazit Bereits unmittelbar nach Bekanntwerden des EuGH- Urteils zum Bereitschaftsdienst hatte die DKG eine erste Schätzung zu den Kostenauswirkungen im ärztlichen Bereich vorgenommen. Es wurden Mehrkosten in Höhe von 0,5 bis 1 Mrd. pro Jahr prognostiziert. Abgesichert auf einer breiteren empirischen Basis (422 Rückmeldungen der Krankenhäuser) muss nunmehr hochgerechnet auf die Gesamtheit der deutschen Krankenhäuser von jährlichen Mehrkosten in Höhe von 1,75 Mrd. ausgegangen werden. Erstmals sind nun auch die finanziellen und personellen Auswirkungen für die nicht ärztlichen Berufsgruppen berücksichtigt. Die Umfrageergebnisse zeigen, dass die Anzahl der zusätzlich benötigten Ärzte noch höher liegt, als bisher geschätzt. Bei der Umsetzung des EuGH-Urteils müssten zusätzliche Ärzte zur Verfügung stehen. Hinzu kommen weitere Beschäftigte hauptsächlich im medizinisch-technischen Dienst und Funktionsdienst, so dass insgesamt mindestens Vollkräfte zusätzlich rekrutiert werden müssten. Die Umfrage lässt folgende Schlussfolgerungen zu: 1. Falls das Bundesarbeitsgericht zu der Entscheidung kommt, dass das EuGH-Urteil zum Bereitschaftsdienst in Deutschland Anwendung findet, muss die Refinanzierung der zusätzlichen Personalkosten gesichert sein. Aus den 358

8 Politik 5/2002 bisherigen Budgets der Krankenhäuser können diese hohen zusätzlichen Kosten nicht finanziert werden. 2. Sollte diese Voraussetzung vom Gesetzgeber geschaffen werden, verbleiben dennoch gravierende Probleme in der Personalrekrutierung, die kurz- und mittelfristig nicht bewältigt werden können zusätzliche Ärzte sind auf dem Arbeitsmarkt derzeit nicht vorhanden und werden kurz- und mittelfristig auch nicht zur Verfügung stehen. Ebenso stehen die benötigten Fachkräfte im Funktionsund medizinisch-technischen Dienst auf dem Arbeitsmarkt nicht zur Verfügung. Da dann bei Umsetzung des EuGH-Urteils in Deutschland an zentralen Positionen im Krankenhaus in großem Umfang vakante Stellen nicht mehr besetzt werden könnten, würde es insbesondere in den neuen Bundesländern und in ländlichen Regionen, die bereits jetzt die größten Probleme in der Personalrekrutierung haben, zu einer Gefährdung der Betriebsabläufe und damit der Patientenversorgung kommen. 3. Dieses Szenario würde durch die Bestrebungen der Gesundheitspolitik, mittels der Novellierung der ärztlichen Approbationsordnung die Studentenzahlen in der Humanmedizin zu senken, nochmals verschärft. 4. In ersten Reaktionen auf das EuGH-Urteil wurden als negative Effekte des Fortfalls von Bereitschaftsdiensten unter anderem die Verlängerung der ärztlichen Weiterbildungszeit, massive Einkommenseinbußen der Betroffenen und eine verschlechterte Betreuungskontinuität der Patienten signalisiert. Diese Effekte werden durch die Umfrageergebnisse bestätigt. Die DKG wird auf Basis dieser Umfrageergebnisse den Dialog mit der Politik und den zuständigen Ministerien sowie betroffenen Verbänden, Arbeitgebervertretern und Gewerkschaften fortsetzen und intensivieren. Anmerkungen 1) Vergleiche Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.1, Grunddaten der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, 2000, Seite 44 2) Vergleiche ebenda 3) Vergleiche Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.3: Kostennachweis der Krankenhäuser 1999, Seite 12 Anschrift der Verfasser: Dr. Martin Walger, Geschäftsführer in der DKG, Dezernat Krankenhauspersonal und -organisation/ Dipl.-Kfm. Martin Molitor, Referent in der DKG, Münsterstraße 169, Düsseldorf Ärztlicher Dienst im Krankenhaus : 9-Punkte-Katalog der DKG Der Ärztemangel im Krankenhaussektor nimmt inzwischen drama- Formen an, vor allem in den neuen Bundesländern aber 1tische nicht nur dort. Vor diesem Hintergrund muss der Gesetzgeber die mit der Novellierung der ärztlichen Approbationsordnung beabsichtigte Absenkung der Studienkapazitäten in der Humanmedizin dringend überdenken. Eine Entlastung von patientenfernen/arztfremden Tätigkeiten ist 2 anzustreben. Damit ist auch die Überprüfung von innerbetrieblichen Strukturen und Prozessen durch die Krankenhäuser angesprochen. Von entscheidender Bedeutung ist jedoch, dass der Gesetzgeber die ausufernden Vorgaben in dieser Hinsicht überprüft, harmonisiert und zurückfährt. Der Zeitaufwand für reine Dokumentationsaufgaben steht mittlerweile im krassen Missverhältnis zu dem Zeitaufwand für die Patientenbehandlung. Die DKG schlägt die Einrichtung einer BMG-Projektgruppe Entbürokratisierung des Krankenhauswesens vor und bietet ihre konstruktive Mitarbeit an. Angesichts der demographischen Entwicklung ist es eine politische 3 Aufgabe ersten Ranges, sich mit dem Problem des sektoralen Rückgangs des Arbeitskräfteangebotes bei gleichzeitig zunehmender Nachfrage nach Gesundheitsleistungen auseinander zu setzen. Es bedarf der Sicherung adäquater und attraktiver Ausbildungs- und Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. Ferner ist eine effizientere Allokation der Arbeitskräfte im Gesundheitssystem erforderlich. Eine echte Vernetzung der Sektoren (Integrationsversorgung) ist anzustreben; die doppelte Facharztschiene ist einer kritischen Würdigung zu unterziehen. Die unzureichende Personalausstattung, extreme Arbeitsbelastung, Demotivation und Abwanderung sowie ausbleibender Perso- 4 nalnachwuchs sind Ausfluss der völlig unzureichenden Refinanzierung der Krankenhäuser. Die so genannte BAT-Schere, das heißt das Auseinanderklaffen tarifbedingter Personalkostensteigerungen einerseits und der dahinter zurückbleibenden Budgetentwicklung andererseits, muss geschlossen werden. Eine Änderung der restriktiven Ausnahmetatbestände gemäß 6 BPflV ist überfällig. Langfristig müssen den Krankenhäusern diejenigen Finanzmittel zur Verfügung gestellt werden, die zur Erfüllung des Versorgungsauftrages und zur Tariftreue erforderlich sind. Die zuständigen Ministerien werden aufgefordert, auf nationaler 5und europäischer Ebene für eine baldige Klärung hinsichtlich der Geltung des EuGH-Urteils vom 3. Oktober 2000 zu sorgen. Dabei sind die Unterschiede zwischen dem zu Grunde liegenden Sachverhalt in Spanien und den Charakteristika des Bereitschaftsdienstes in Deutschland zu würdigen. Der Bereitschaftsdienst stellt für den Rundum-die-Uhr-Betrieb im Krankenhaus ein effizientes, von den Tarifpartnern gemeinsam vereinbartes und bewährtes Instrument dar. Der zusätzliche Ressourcenbedarf im Falle einer verpflichtenden 6 Anwendung des EuGH-Urteils ist in finanzieller und personeller Sicht von enormer Dimension. Die Krankenhäuser dürfen mit diesem Problem von der Politik und den Kostenträgern nicht allein gelassen werden. Auch die Perspektive der Patienten und der betroffenen Berufsgruppen im Falle der Ablösung des Bereitschaftsdienstes durch Schichtdienste ist zu bilanzieren. Die Krankenhäuser benötigen schnellstmöglich flexiblere und spezifischere Tarifregelungen. Die Tarifpartner werden aufgefordert, 7 ihre diesbezüglichen Handlungsspielräume zu nutzen. Insbesondere sind die Überlegungen zu einem Spartentarifvertrag Krankenhaus und einer spezifischen Arbeitszeitregelung (zum Beispiel Rahmenzeiten, Arbeitszeitkonten) zu forcieren. Unter der Voraussetzung einer Refinanzierungszusage durch den Gesetzgeber ist auch an eine höhere Vergütung für den Arzt im Praktikum zu denken. Die mit dem Fallpauschalengesetz vorgesehenen Finanzmittel zur 8Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen können nur einen bescheidenen Beitrag zur besseren Umsetzung des geltenden Arbeitszeitgesetzes, nicht jedoch zur Umsetzung des EuGH-Urteils bieten. Die Politik hat zu berücksichtigen, dass die Einführung des Arbeitszeitgesetzes selbst mit erheblichen Kostenauswirkungen für die Unternehmen verbunden war. Den seit 1992 gedeckelten Krankenhäusern wurden diese Mehrkosten nie refinanziert. Die Propagierung, Testung und Evaluation neuer Arbeits(zeit)mo- ist eine gemeinschaftliche Aufgabe der Krankenhäuser und 9delle der zuständigen Behörden (zum Beispiel Länderausschuss für Arbeitsschutz und Sicherheitstechnik; Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin). Auf diese Weise können neue Modelle hinsichtlich ihrer Umsetzbarkeit, der Akzeptanz in der Mitarbeiterschaft und der finanziellen Auswirkungen geprüft werden. Die Krankenhausgesellschaften bieten hierzu ihre Mitwirkung und Unterstützung an. Es lässt sich jedoch erkennen, dass die aufgezeigten Probleme damit allein nicht gelöst werden können. 359

9 Fallkostenkalkulation 5/2002 Matthias Hennke/Nicola Stapf/Holger Bunzemeier/Reinhard Lenz/ Brett Oates/Michael Tonn Von der Kostenträgerrechnung zum Krankenhausvergleich DRG- und Fallkostenkalkulation mit ComboPC Am 1. März 2002 hat der Bundesrat dem Fallpauschalengesetz zugestimmt. Damit steht der für alle Krankenhäuser verpflichtenden Einführung des G-DRG-Systems zum 1. Januar 2004 nichts mehr im Wege. Bereits jetzt laufen die Vorbereitungen auf die Einführung des neuen Vergütungssystems in vielen Krankenhäusern, zum Beispiel auf Grund einer freiwilligen Teilnahme an der bundesweiten Erstkalkulation der relativen Kostengewichte des G-DRG-Systems, auf Hochtouren. Unabhängig davon ist es für jedes Krankenhaus von Interesse, seine individuellen (fallbezogenen) Kosten zu analysieren, um auf dieser Basis eine erste Standortbestimmung zur weiteren Strategieentwicklung im Hinblick auf die Einführung der G-DRG vorzunehmen. Das hier vorgestellte australische Software-Programm Costing Modelling Budgeting for Patient Costing (kurz: ComboPC) stellt ein praxiserprobtes Instrument zur Einführung einer Kostenträgerrechnung im Krankenhaus dar. Nachfolgend werden die Funktionsweise des Programms sowie dessen vielfältige Einsatzmöglichkeiten ausgehend von der aktuellen Situation in den deutschen Krankenhäusern am Beispiel bereits erfolgreich durchgeführter Projekte in Deutschland dargestellt. Die Selbstverwaltungspartner (die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die GKV-Spitzenverbände gemeinsam mit dem PKV-Verband) haben sich in ihrem Grundlagen-Vertrag zur Einführung der DRGs gemäß 17 b KHG vom 27. Juni 2000 darauf verständigt, das in Deutschland einzuführende System der G-DRGs ausgehend von dem in Australien im Einsatz befindlichen Klassifikationsansatz der AR-DRG in der Version 4.1 1) zu entwickeln. Die Entwicklung der G-DRGs soll gemäß der vorgenannten Vereinbarung zweigleisig erfolgen. Einerseits ist es vorgesehen, den australischen Klassifikationsansatz zu überprüfen und ggf. den deutschen Verhältnissen anzupassen. Andererseits sollen die relativen Kostengewichte der einzelnen DRGs nicht aus Australien übernommen, sondern auf der Grundlage von in Deutschland kalkulierten Fallkosten ermittelt werden. Da kurzfristig eine Kalkulation mit Beteiligung aller deutschen Krankenhäuser nicht möglich sein wird, haben die Selbstverwaltungspartner Einvernehmen darüber erzielt, an der DRG-Erstkalkulation zunächst diejenigen Krankenhäuser zu beteiligen, die freiwillig ihre Bereitschaft hierzu erklären und gleichzeitig in der Lage sind, die im jeweiligen Krankenhaus entstehenden Fallkosten auf der Ebene des einzelnen Behandlungsfalls sachgerecht zu ermitteln. Langfristig ist eine Beteiligung aller deutschen Krankenhäuser an der Ermittlung der relativen Kostengewichte vorgesehen. Als DRG-Erstkalkulation wird die unterjährige Kalkulation der Fallkosten in den deutschen Krankenhäusern zur erstmaligen Ermittlung deutscher Relativgewichte für das G-DRG-System bezeichnet. Dass diese Kalkulationen im Jahr 2002 unterjährig durchgeführt werden, liegt zum einen in dem vom Gesetzgeber vorgegebenen knappen Zeitrahmen für die Einführung des deutschen DRG-Systems begründet; zum anderen werden sich die Falldokumentationen in den Krankenhäusern erst im Laufe des Jahres 2002 auf der Basis der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) DRG-gerecht vereinheitlichen. 2) Zur Sicherstellung einer einheitlichen Methodik bei der Kalkulation der Fallkosten haben die Vertragsparteien auf Bundesebene die Entwicklung eines bundeseinheitlichen Kalkulationshandbuches in Auftrag gegeben, das Anfang April 2001 fertig gestellt wurde. Anschließend erfolgte die Evaluierung des Kalkulationshandbuches durch einen bundesweiten Methoden-Pretest, an dem die Solidaris Unternehmensberatungs-GmbH als eine der 6 externen Beratungsgesellschaften beteiligt und mit der Betreuung von 5 der insgesamt 27 teilnehmenden Krankenhäuser betraut war. 5) Nach Abschluss des Methoden-Pretests im November 2001 wurde das Kalkulationshandbuch auf der Grundlage der dort erzielten Ergebnisse überarbeitet. Die Vorstellung der Endfassung des Kalkulationshandbuches ist am 6. Februar 2002 im Rahmen einer Pressekonferenz erfolgt. 3) Inhaltlich deckt das Kalkulationshandbuch den theoretischen und konzeptionellen Aufbau einer Kostenträgerrechnung für die DRG-relevanten Kosten und Leistungen im Krankenhaus ab. Hierbei werden zunächst Vorgaben zur Ermittlung und Abgrenzung der DRG-relevanten Kosten sowie der korrespondierenden Leistungen getroffen. Anschließend werden 3 Alternativen zur Umsetzung der Kostenstellenverrechnung in verschiedenen Detaillierungsgraden dargestellt. Abschließend wird im Rahmen der Kostenträgerrechnung die Vorgehensweise zur Verrechnung der DRG-relevanten Kosten auf alle entlassenen 369

10 5/2002 Fallkostenkalkulation DRG-relevanten Fälle des Erhebungszeitraums (Kostenträger) beschrieben. Als Ergebnis soll für jeden Kostenträger die in Abbildung 1 dargestellte modular aufgebaute Datensatzstruktur vorliegen. Erstkalkulation der Fallkosten Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben für die Krankenhäuser, die ihr Interesse an der Teilnahme an der DRG-Erstkalkulation bekundet hatten, am 13. Dezember 2001 eine Auftaktveranstaltung durchgeführt. Dort und in anschließenden Regionelkonferenzen wurden sowohl die Ergebnisse des Methoden-Pretests und der hieraus resultierende Änderungsbedarf am Kalkulationshandbuch als auch die geplante Vorgehensweise und die Terminvorstellungen vorgestellt. Die an der Erstkalkulation teilnehmenden rund 280 Krankenhäuser haben demnach die Wahl zwischen 2 Kalkulationszeiträumen und damit jeweils korrespondierenden Endterminen zur Datenlieferung an die von den Selbstverwaltungspartnern benannte Interims- Datenannahmestelle (siehe oben rechts): Abbildung 1: Modularer fallbezogener Datensatz Kostenstellengruppen KoArtGrp 1: Personalkosten ärztlicher Dienst KoArtGrp 2: Personalkosten Pflegedienst KoArtGrp 3: Personalkosten med.-techn. Dienst/Funktionsdienst KoArtGrp 4a: Sachkosten Arzneimittel Kostenartengruppen KoArtGrp 4b: Sachkosten Arzneimittel (Einzelkosten/Istverbrauch) KoArtGrp 5: Sachkosten Implantate und Transplantate Erhebungszeitraum alle entlassenen Fälle Termin der Datenlieferung 1. Januar bis 31. März Juni Januar bis 30. April Juli 2002 Grundsätzlich sollen im Rahmen der Kalkulation die Kosten- und (fallbezogenen) Leistungsdaten aus der gleichen Periode zu Grunde gelegt werden (zeitlich kongruente Kalkulation). Die Selbstverwaltungspartner sehen vor, ab dem Jahr 2003 ganzjährig zu kalkulieren, so dass von diesem Zeitpunkt an sowohl die zeitliche Kongruenz gilt als auch der Jahresabschluss Ausgangspunkt für die Kalkulation sein wird (Kosten- und Leistungsbasis für die Kalkulation im Jahr 2003 stellt das Jahr 2002 dar). Von diesem Prinzip der zeitlichen Kongruenz kann bei der DRG-Erstkalkulation im Jahr 2002 abgewichen werden. KoArtGrp 6a: Sachkosten übriger med. Bedarf KoArtGrp 6b: Sachkosten übriger med. Bedarf (Einzelkosten/Istverbrauch) KoArtGrp 7: Personal- u. Sachkosten medizinische Infrastruktur KoArtGrp 8: Personal- u. Sachkosten nicht medizinische Infrastruktur Personalkosten Sachkosten Infrastrukturkosten KoStGrp 1: a 1.4b 1.6a 1.6b Normalstation KoStGrp 2: a 2.4b a 2.6b Intensivstation KoStGrp 3: a 3.4b 3.6a 3.6b Dialyseabteilung KoStGrp 4: OP-Bereich a 4.4b a 4.6b KoStGrp 5: Anästhesie a 5.4b 5.6a 5.6b KoStGrp 6: Kreißsaal a 6.4b 6.6a 6.6b KoStGrp 7: a 7.4b a 7.6b Kardiologische Diagnostik/Therapie KoStGrp 8: a 8.4b a 8.6b Endoskopische Diagnostik/Therapie KoStGrp 9: Radiologie a 9.4b a 9.6b KoStGrp 10: a 10.4b 10.6a 10.6b Laboratorien KoStGrp 11: Übrige a 11.4b a 11.6b diagnostische und therapeutische Bereiche KoStGrp 12: 12.8 Basiskostenstelle 2002 DKG, GKV, PKV 370 Bettenführende Bereiche Untersuchungs- und Behandlungsbereiche Bei der Erstkalkulation der Fallkosten sind jeweils die entlassenen Fälle aus einem der beiden oben genannten Zeiträume zu erheben. Dies bedeutet, dass im Krankenhaus alle Leistungsdaten der Patienten, die im Zeitraum vom 1. Januar 2002 bis zum 31. März bzw. 30. April 2002 entlassen werden, vom Aufnahmetag an fallbezogen vorliegen müssen (siehe Abbildung 2 auf Seite 371). Dies gilt insbesondere auch dann, wenn die Aufnahme der Patienten (Fall 1) vor dem 1. Januar 2002 erfolgt ist (Überlieger). Im Beispiel der Abbildung 2 würden somit (nur) die Patienten Berücksichtigung finden, deren Aufenthalt denen der Beispielfälle 1 und 2 entspricht. Alle Patienten, die im Erhebungszeitraum nicht entlassen werden, werden bei der Kalkulation nicht berücksichtigt, unabhängig davon, ob sie bereits vor dem Erhebungszeitraum (Fall 3) oder im Erhebungszeitraum (Fall 4) aufgenommen wurden. Dabei wird unterstellt, dass sich die von Fall 4 innerhalb des Erhebungszeitraums in Anspruch genommenen Leistungen mit den von Fall 1 außerhalb des Erhebungszeitraums in Anspruch genommenen Leistungen ausgleichen. Die zu Fall 3 gehörenden Leistungen gehen bei der DRG-Erstkalkulation verloren. Bei den künftigen DRG-Ganzjahreskalkulationen (siehe oben)

11 Fallkostenkalkulation 5/2002 dürften diese Langlieger allerdings eine untergeordnete Rolle spielen. Zeitlich kongruente Kalkulation Wird bei der DRG-Erstkalkulation die zeitliche Kongruenz eingehalten, so sind die in dem Erhebungszeitraum (Januar bis März bzw. April 2002) gebuchten Kosten (unterjährig bereinigt zum Beispiel in Bezug auf Einmalzahlungen und Urlaubsrückstellungen) zu Grunde zu legen. Hierbei werden dann die ermittelten DRG-relevanten Kosten auf alle im Erhebungszeitraum entlassenen Fälle verrechnet. Dies bedeutet, dass die Kosten- und Leistungsdaten grundsätzlich aus der gleichen Periode stammen. Die einzige Ausnahme bilden die Leistungen, die für Überlieger ab dem Aufnahmedatum bis zum 1. Januar 2002 erbracht werden. Diesen Leistungen werden ebenfalls Kosten aus dem Erhebungszeitraum zugeordnet. Eine rückwirkende Erhebung von Kostendaten ist auch bei der zeitlich kongruenten Kalkulation nicht erforderlich. Zeitlich inkongruente Kalkulation Wird bei der DRG-Erstkalkulation von der Option der zeitlich inkongruenten Kalkulation Gebrauch gemacht, so werden die im Erhebungszeitraum erbrachten Leistungen (einschließlich der vor dem Erhebungszeitraum erbrachten Leistungen für Überlieger) mit Verrechnungssätzen bewertet. Diese Verrechnungssätze (zum Beispiel Kosten/ Punkt, Kosten/OP-Minuten, Kosten/PPR-Minuten) werden aus den Kosten- und Leistungsdaten der Vorperiode (auf der Grundlage des vorläufigen oder des testierten Jahresabschlusses) errechnet. Die je direkte Kostenstelle ermittelten Leistungsdaten werden dann mit diesen Verrechnungssätzen bewertet. Nach Ablauf des Erhebungszeitraums verbleiben dem Krankenhaus unabhängig von der Entscheidung für einen der beiden genannten Zeiträume theoretisch nur 2 Monate, um die DRG-Erstkalkulation durchzuführen. In der Praxis dürfte sich die verfügbare Zeit für die eigentliche Fallkostenkalkulation auf etwa 4 Wochen beschränken, da die notwendigen fallbezogenen Leistungsdaten (bei einer zeitlich kongruenten Kalkulation betrifft dies zusätzlich die Kostendaten) frühestens in der Mitte des Folgemonats nach Ende des Erhebungszeitraums zur Verfügung stehen. Anschließend sollten eine Überprüfung hinsichtlich der Datenqualität und der Vollständigkeit der Daten erfolgen. Auch sollte der Zeitbedarf für die Erstellung des Datensatzes und die sich anschließende Datenübermittlung nicht unterschätzt werden. Als Ergebnis ist vom Krankenhaus spätestens zum Stichtag (1. Juni bzw. 1. Juli 2002) neben den krankenhausbezogenen Informationen je Fall ein Datensatz nach der von den Vertragsparteien auf Bundesebene vorgegebenen Definition (gemäß der Datensatzbeschreibung mit Stand 31. Januar 2002 vergleiche an die von diesen benannte Interims-Datenannahmestelle zu liefern. Dieser enge Zeitrahmen bedeutet, dass die Krankenhäuser, die an der DRG-Erstkalkulation teilnehmen und noch keine Kostenträgerrechnung implementiert haben, Abbildung 2: Mögliche Fälle im Erhebungszeitraum der DRG-Erstkalkulation Fall 1 (wird berücksichtigt) Fall 2 (wird berücksichtigt) Fall 3 (wird NICHT berücksichtigt) Fall 4 (wird NICHT berücksichtigt) Januar 2002 März/April 2002 Solidaris Unternehmensberatungs-GmbH die hierzu erforderlichen Vorbereitungen (Projektorganisation, konzeptionelle Umsetzung, technische Umsetzung etc.) spätestens bis Mitte Mai bzw. Mitte Juni 2002 abgeschlossen haben sollten. Kostenträgerrechnung im einzelnen Krankenhaus Die durch die gesetzlichen Vorschriften und die Vorgaben des Kalkulationshandbuches vorgegebenen Anforderungen an die Gliederungstiefe der Kostenstellen- und Kostenartenstruktur werden von den Krankenhäusern in der Regel erfüllt. Lediglich der letzte Schritt, die Umsetzung in die Kostenträgerrechnung, ist in den meisten Krankenhäusern bislang noch nicht vollständig erfolgt. Unabhängig von der einheitlichen Kalkulationsmethode muss eine Fallkostenkalkulation durch eine geeignete Kalkulationssoftware technisch unterstützt werden, um alle Kosten- und Leistungsdaten praktikabel verwerten und flexibel analysieren zu können. Im Rahmen des Methoden-Pretests wurde der Aufbau der Kostenträgerrechnung von den einzelnen Krankenhäusern unterschiedlich (individuelle Lösungen im einzelnen Krankenhaus, Umsetzung im Rahmen des Krankenhausinformationssystems (KIS), Umsetzung mit der australischen Software ComboPC) gehandhabt. Die grundsätzlichen Alternativen sowie die Erfahrungen aus den teilnehmenden Krankenhäusern zum Aufbau der Kostenträgerrechnung sind in Kapitel 6 des Projektberichts zum Methoden-Pretest ausführlich dargestellt. 5) Kalkulation relativer Kostengewichte in Australien mit Combo/ComboPC Die Kalkulationssoftware Combo/ComboPC der australischen Firma Visasys Pty Ltd 12) wird in Australien seit mehreren Jahren zur Kalkulation der relativen Kostengewichte der DRGs eingesetzt. Hierbei handelt es sich um ein einzelplatzfähiges Kostenrechnungstool, in das Kosten- und, soweit wie vorhanden, fallbezogene Leistungsdaten, die aus dem Krankenhausinformationssystem und/oder den Subsystemen exportiert werden, importiert und flexibel weiterverarbeitet werden. 11) 371

12 5/2002 Fallkostenkalkulation Combo und ComboPC finden in Australien im Rahmen der jährlichen DRG-Nachkalkulationen der National Health Cost Data Collection (NHCDC) bei ca. 70 Prozent aller Krankenhausfälle Anwendung. Die Software wird den Krankenhäusern, den Bundesstaaten, den Koordinationsstellen des privaten Sektors von dem australischen Gesundheitsministerium (Australian Department of Health and Aged Care DHAC) zur Verfügung gestellt. Dazu hat die Firma Visasys Pty Ltd mit dem DHAC vertraglich die Bereitstellung seiner Kalkulationsprogramme Combo und ComboPC geregelt. In Australien wird zur Kalkulation der nationalen Kostengewichte überwiegend die Top-Down-Methode des Cost Modelling angewendet. Dabei wird das Fehlen von fallbezogenen Leistungsdaten durch den Einsatz von vordefinierten Servicegewichten ausgeglichen. Servicegewichte sind (Sub-)Kostengewichte für verschiedene Leistungsbereiche und stellen für diese die relative Kostenverteilung dar; zum Beispiel auf: DRG-Fallgruppen, Diagnose- und/oder Operationsschlüssel, Altersgruppen etc. Basis für die Servicegewichte sind Daten von Krankenhäusern mit fallbezogener Leistungserfassung, die auf der Basis der Kalkulationsprojekte in Deutschland weiterentwickelt werden können. Diese Servicegewichte ermöglichen für die unterschiedlichen Leistungskomponenten eine annähernd verursachungsgerechte Verrechnung von Kosten zu den einzelnen DRG-Fallgruppen. Beispielhaft bringt ein Servicegewicht für die Kosten des pflegerischen Dienstes auf der Normalstation den unterschiedlich hohen Aufwand für die verschiedenen DRG-Fallgruppen in Form von Äquivalenzziffern zum Ausdruck. Auf dieser Basis werden die Kosten für die jeweiligen Leistungsbereiche auf die Fälle der betroffenen DRG-Fallgruppen verteilt. Die ursprünglich in Maryland, USA, ermittelten Servicegewichte wurden für Australien anhand detaillierter Stichproben weiterentwickelt. Jedem an der nationalen Kalkulation beteiligten Krankenhaus steht es frei, auf diese Servicegewichte zurückzugreifen. Dabei wird bewusst auf eine vollkommene Exaktheit verzichtet, da australische Untersuchungen bestätigt haben, dass die Servicegewichte die Verhältnisse des Ressourcenverbrauchs in Bezug auf die unterschiedlichen DRG-Fallgruppen hinreichend genau abbilden. 6) Vor diesem Hintergrund wurde in der Vergangenheit in Australien eine Debatte darüber geführt, ob die Kalkulation von DRG-Fallgruppen einschließlich der Anwendung von Servicegewichten oder eine durchgängige Verwendung von fallbezogenen Leistungs- und Kostendaten (Kostenträgerrechnung) die geeignetere Lösung sei. Im Ergebnis hat sich gezeigt, dass beide Methoden vor dem Hintergrund der individuellen Möglichkeiten der Krankenhäuser kombiniert werden können und die erzielten Ergebnisse kompatibel sind. 4) Die Kostengewichte des australischen AR-DRG-Systems werden jährlich publiziert. Die Daten werden im Rahmen einer nationalen Erhebung der Krankenhauskosten (National Hospital Cost Data Collection NHCDC), die vom DHAC durchgeführt wird, gesammelt und ausgewertet. In der 1999 abgeschlossenen dritten Erhebungsrunde, an der sich rund 200 der etwa 1000 öffentlichen und privaten Krankenhäuser beteiligt haben, wurden die Kostengewichte der AR-DRG Version 4.1 hergeleitet. Auch in Deutschland wurde die Software im Rahmen verschiedener DRG-Kalkulationsprojekte bereits mit Erfolg eingesetzt. Als einige Beispiele seien hier die Kalkulationsgruppe der Baden-Württembergischen Universitätsklinika (Freiburg, Heidelberg, Mannheim, Tübingen, Ulm), das Kreiskrankenhaus Gummersbach, die Fachklinik Hornheide Münster und das Universitätsklinikum Charité Berlin genannt. Zurzeit setzen in Deutschland schon über 30 Krankenhäuser die Software ein. Combo und ComboPC Das Leistungsspektrum von Combo und ComboPC lässt sich zusammengefasst so darstellen: Combo ComboPC Methode Cost Modelling Patient Costing (Servicegewichte) Leistungsdaten Kalkulation auf Kalkulation auf DRG-Ebene Fallebene Auswertungen Produktbezogene Fallbezogene Auswertungen Auswertungen Combo Die Produktkalkulationssoftware Combo ist ein Kalkulationstool für Krankenhäuser. Es dient in erster Linie der krankenhausinternen Kostenrechnung und unterstützt die Erstellung von Budgetprognosen. Darüber hinaus bietet es eine geeignete Grundlage für einen Krankenhausvergleich im Sinne einer Vergleichsstudie auf Kosten- und Leistungsbasis. Seit 1995 bewährt sich diese Kalkulationssoftware im australischen Krankenhauswesen. Viele australische Krankenhäuser verwenden das Softwareprodukt, um neben den Daten zur Ermittlung der Relativgewichte steuerungsrelevante Informationen zu gewinnen. Dabei werden mit Combo nicht die Kosten eines einzelnen Patienten, sondern die Kosten pro Produkt, in der Regel pro DRG, berechnet. Die Kalkulationsmethodik Mit Combo werden die auf den Kostenstellen gebuchten Kosten über angemessene Verteilungsschlüssel auf die verschiedenen Produkte (in der Regel DRGs) verrechnet (Top-Down-Kalkulation). Für die Kostenallokation werden in der Regel die Verlegungshistorie und Servicegewichte verwendet, welche die unterschiedlichen Ressourcenbeanspruchungen durch die Patienten in den verschiedenen DRGs abbilden. Die Zuordnung der Kosten bezieht sich hierbei also auf die DRG-Fallgruppe (Produktebene) 372

13 Fallkostenkalkulation 5/2002 und nicht auf den einzelnen Behandlungsfall. Die mit Combo erzielten Kalkulationsergebnisse geben somit einen (zum Beispiel nach Kostenstellen differenzierten) Aufschluss über die durchschnittlichen krankenhausindividuellen Kosten der einzelnen Fallgruppen des DRG-Systems. Die erforderlichen Daten Die für die Kalkulation erforderlichen Daten, beispielsweise die Kostenstellenaufstellung oder die Verlegungshistorie, werden vom Anwender in Tabellen zur Verfügung gestellt und können somit jederzeit leicht angepasst werden. Combo ermöglicht auch den Krankenhäusern eine DRG-Kalkulation, die in ihrer EDV-Umgebung nicht über umfassende fallbezogene Leistungsdaten verfügen. ComboPC Die Software zum Aufbau einer Kostenträgerrechnung ComboPC unterstützt die Bottom-Up-Kalkulation, bei der jede Leistung mit Hilfe eines Kalkulationssatzes auf den Kostenträger (Fall) verrechnet wird. Zielsetzung ist es, die Kosten sachgerecht einem Fall zuzuordnen. Des Weiteren können die Kosten auch auf DRG-Ebene aggregiert werden. In den EDV-Umgebungen im Krankenhaus vorliegende patientenbezogene Leistungsdaten werden im Kalkulationsprogramm mit den Kostendaten zusammengeführt. Beispielsweise können Katalogpunkte (etwa GOÄ, DKG-NT) für die Radiologie oder PPR-Minuten für die Personalkosten des Pflegedienstes als Äquivalenzziffern für die Verrechnung der Kosten auf die Patienten herangezogen werden. ComboPC ermöglicht somit eine fallbasierte Kostenträgerrechnung auf der Basis einer flexiblen Parametrisierung unterschiedlichster Kalkulationsstrukturen und -verfahren. So können zum Beispiel die im Kalkulationshandbuch beschriebenen Verfahren der Kostenabgrenzung, der Kostenstellenverrechnung und der Kostenträgerrechnung in ComboPC frei definiert und somit der individuellen Datenlage des konkreten Krankenhauses angepasst werden. Klinische Kostenverteilungsmodelle Des Weiteren können Schwachstellen in der fallbezogenen Leistungserfassung durch klinische Kostenverteilungsmodelle ausgeglichen werden. Dies kann für Krankenhäuser, die noch keine fallbezogene Leistungserfassung eingerichtet haben bzw. die die erfassten Daten nicht zur Kalkulation nutzen können, eine Option darstellen. Insbesondere können beispielsweise die im Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten genannten DRG-relevanten Einzelkosten, die im Krankenhaus nicht fallbezogen vorliegen, über verschiedene zusätzliche statistische oder medizinische Informationen zum Behandlungsfall (zum Beispiel Diagnose- und/oder Prozedurenkodes, Alter, Geschlecht etc.) bestimmten Fällen zugeordnet werden. 10) Budgetprognosen und Krankenhausvergleiche Sowohl mit Combo als auch mit ComboPC können neben der Kostenkalkulation Budgetprognosen erstellt werden. So ist es möglich, die Auswirkungen erwarteter Veränderungen der Patientenzahlen, Verweildauern etc. auf die Ertragssituation zu simulieren. Vorhersehbare Veränderungen in der klinischen Praxis, aber auch extern vorgegebene Budgeteinschränkungen, können so in ihren Konsequenzen analysiert werden. Darüber hinaus werden die Vergleichsmöglichkeiten von Krankenhäusern untereinander unterstützt. Mit ComboPC können auf Grund des Bezugs zum einzelnen Behandlungsfall detailliertere Vergleiche als mit Combo durchgeführt werden. Unbeschadet dessen besteht die Möglichkeit, Vergleiche auf DRG-Ebene auch zwischen Krankenhäusern, die mit Combo und Krankenhäusern, die mit ComboPC kalkuliert haben, durchzuführen. Datenaufbereitung Die vom Krankenhaus zu liefernden Kosten- und Leistungsdaten werden nach der Aufbereitung durch das ComboPC-Staging-Tool als Datenbanktabellen in ComboPC importiert. Während des Datenimports wird mit dem Staging-Tool die Konsistenz der Daten überprüft. Für inkonsistente Datensätze werden Fehlerlisten erzeugt. Datenverwaltung und Datenausgabe ComboPC wird über 2 Hauptbildschirme den Studienbildschirm und den Berichtsbildschirm gesteuert, die die Datenverwaltung und Ausgabe der Analyseergebnisse ermöglichen. Studienbildschirm Der Studienbildschirm bietet einen Überblick über die hinterlegten Studien und ihre Dateien. Eine Studie kann alle für die Fallkalkulation relevanten Daten eines Krankenhauses für einen bestimmten Zeitabschnitt oder auch aggregierte Daten, beispielsweise aus nationalen Studien wie der australischen NHCDC, enthalten. Auf diese Weise sind Vergleichsanalysen innerhalb eines Krankenhauses für verschiedene Zeiträume (zum Beispiel Quartale), Vergleiche verschiedener Krankenhäuser untereinander und Vergleiche mit (inter-)nationalen Durchschnittsdaten möglich. Berichtsbildschirm Das Steuerzentrum für die Datenanalyse und die Ausgabeverwaltung in ComboPC ist der Berichtsbildschirm. Innerhalb des Berichtsbildschirms können verschiedene Analysekategorien per Drag and Drop definiert werden. Die verschiedenen Analysekategorien ermöglichen die flexible und schnelle Zusammenstellung detaillierter Auswertungen. Die verschiedenen Kategorien ermöglichen die Zusammenstellung individueller Berichte. Sowohl Berichte, die die durchschnittlichen Kosten pro Fall oder DRG abbilden, als auch Berichte, die neben den Fallkosten eines einzelnen Patienten auch Diagnosen und Prozeduren oder abgerechnete Fallpauschalen und Sonderentgelte anzeigen, können auf diese Weise erstellt werden. Die tabellarischen Analyseergebnisse können im Berichtsbildschirm eingesehen und als Datenbanktabelle, zum 373

14 5/2002 Fallkostenkalkulation Abbildung 3: Auswertung auf Fallebene Abbildung 4: Gesamtkosten je Kostenstellengruppe über alle Fälle Im ComboPC-Berichtsgenerator können verschiedenste Variablen zu Analysezwecken verknüpft werden. Eine typische Anwendung besteht neben den genannten Vergleichsmöglichkeiten in der individuellen Betrachtung und Analyse der Daten von Ausreißerfällen. Im Folgenden werden 3 typische Auswertungen mit fiktiven Fall-, Kosten- und Leistungsdaten exemplarisch dargestellt. In Abbildung 3 und 4 wird jeweils der Berichtsbildschirm gezeigt. Während jeweils im oberen linken Drittel der Abbildungen die Steuerfelder, zum Beispiel zum Starten einer Auswertung, stehen, sind jeweils im oberen rechten Drittel die für die vorliegenden Studien individuell vordefinierten Auswertungen hinterlegt. In den 3 linken Spalten des mittleren Teils der beiden Abbildungen sind die verschiedenen Kriterien hinterlegt, die per drag and drop den bereits vordefinierten Auswertungsmustern als zusätzliche Abfragekriterien zugefügt werden können. Im mittleren rechten Teil ist jeweils die Abfrage, die durchgeführt werden soll, im Detail dargestellt. Der untere Teil stellt jeweils die Abfrageergebnisse dar. Beispiel zur Weiterverarbeitung in MS Excel Access, exportiert werden. bzw. MS In Abbildung 3 wurde eine Auswertung auf Fallebene für das Krankenhaus Test00 durchgeführt. Auswertungskriterien, die auf der vorhandenen Datengrundlage beliebig variiert werden können, sind im Beispielfall die MDC, der PCCL- Wert, die Hauptdiagnose sowie eine weitere Nebendiagnose, 2 Prozeduren sowie die Verweildauer und die Gesamtkosten je Fall. In Abbildung 4 wurde für dasselbe Krankenhaus eine weitere Auswertung durchgeführt. Analysegegenstand hierbei ist die Auswertung nach den im bundeseinheitlichen Handbuch zur Kalkulation von Fallkosten vorgegebenen Kostenmodulen (vergleiche Abbildung 1). Die Erstellung eines Berichts über die Kostenverteilung einer DRG-Fallgruppe nach Altersgruppen für eine Datenbank, die Behandlungsfälle enthält, benötigt weniger als 30 Sekunden. Selbst eine Kostenkalkulation mit der australischen NHCDC für knapp 200 Krankenhäuser 374

15 Fallkostenkalkulation 5/2002 samt Bevölkerungshochrechnungen wird in ca. 3 Minuten durchgeführt. Abbildung 5: Verteilungsdiagramm Grafische Darstellung: das Verteilungsdiagramm Um einen anschaulichen Überblick über die durchgeführten Auswertungen zu gewinnen, ermöglicht ComboPC die grafische Darstellung (zum Beispiel auf der Fallebene) in einem Verteilungsdiagramm. Man kann sich diese Kostenverteilung nach unterschiedlichsten Selektionskriterien (zum Beispiel über sämtliche Fälle, nach einzelnen DRG-Fallgruppen oder Diagnose-/ Operationsschlüsseln) anzeigen lassen. Das in Abbildung 5 dargestellte Beispiel zeigt für ein Krankenhaus die Kostenverteilung für eine bestimmte DRG. Es wurden 431 Fälle, deren Fallkosten sich zwischen 448 und bewegen, in diese DRG eingruppiert. ComboPC berechnet nach einer programmintern festgelegten Formel so genannte Trimm-Punkte, um Fälle mit extremer Abweichung vom statistischen Mittel in einer Gruppe zusammenzufassen. Der Anwender kann solche Trimm-Punkte auch selbst frei definieren. Im oben gebrachten Beispiel wurde der obere Trimm-Punkt individuell auf festgelegt. Der Anzeige ist zu entnehmen, dass die Gesamtkosten bei 18 Fällen über diesem Betrag liegen. Diese 18 Fälle können dann ausgewählt und jeweils einzeln angezeigt, sortiert, gruppiert (Grouper: DrGroup 12) ) und analysiert werden. Die zu dem einzelnen Fall gehörenden Kosten- und Leistungsdaten können in diesem Bericht angezeigt werden. Dabei werden alle für den Patienten in der Datenbank vorliegenden Kostendaten (zum Beispiel differenziert nach Kostenstellen oder Kostenmodulen) und Leistungsdaten (zum Beispiel Verweildauern, Pflegeminuten auf den unterschiedlichen Stationen, OP-Zeiten oder Punkte) angezeigt. Vergleichsstudien mehrerer Krankenhäuser mit ComboPC Über die Umsetzung der Kostenträgerrechnung sowie die Analyse einzelner DRGs bzw. Fälle hinaus ermöglicht ComboPC die Durchführung von Krankenhausvergleichsstudien. Sofern sich mehrere Krankenhäuser gemeinsam entscheiden, einen krankenhausübergreifenden Vergleich ihrer Kosten- und Leistungsdaten durchzuführen, ist dies mit ComboPC problemlos umsetzbar. Hierbei sind sowohl fallgruppen- als auch krankenhausbezogene Vergleiche über die teilnehmenden Krankenhäuser möglich. Nachfolgend werden Auswertungsbeispiele, die im Rahmen einer Vergleichsstudie erzeugt werden können, dargestellt. Ermittlung relativer Kostengewichte Die relativen Kostengewichte für eine Vergleichsstudie werden auf der Grundlage einer Bezugsgröße (mit dem relativen Kostengewicht in Höhe von 1,0) ermittelt. Bei den in Abbildung 6 aufgeführten relativen Kostengewichten wird der nach Fallzahlen gewichtete Durchschnitt über alle Fälle als Bezugsleistung zu Grunde gelegt. Die in Abbildung 6 ermittelten relativen Kostengewichte werden für die nachfolgenden Auswertungen als Vergleichsgrundlage herangezogen. Vergleiche mit den Ergebnissen der australischen Kostenstudie Die beispielhafte Auswertung in Abbildung 7 zeigt zunächst einen Vergleich zwischen der australischen Kostenstudie und den Ergebnissen der Vergleichsstudie. Des Weiteren werden die einzelnen Krankenhäuser in diesen Vergleich mit einbezogen. Grundsätzlich ist ein Vergleich mit den Ergebnissen der australischen Kostenstudie mit Skepsis zu betrachten. Die in Australien geltenden Relativgewichte können auf Grund der dort vorherrschenden und von den in Deutschland abweichenden Strukturen nicht ungeprüft als Vergleichsgröße herangezogen 7) 8) 9) werden. Dennoch können sich beispielsweise aus den Abständen zwischen einzelnen Relativgewichten Anhaltspunkte für eine individuelle Standortbestimmung ergeben. Außer- 375

16 5/2002 Fallkostenkalkulation Abbildung 6: Ermittlung von relativen Kostengewichten im Krankenhausvergleich Abbildung 7: Krankenhausvergleich mit der australischen Kalkulationsstudie Auf dieser Basis werden beispielsweise folgende krankenhausbezogenen Kennzahlen ermittelt: 1. der Casemix-Index, 2. das durchschnittliche Kostengewicht, 3. die durchschnittliche produktive Leistungsfähigkeit. Zu 1.) Casemix-Index- Ermittlung Mit dem (kostenbasierten) Casemix-Index des Krankenhauses wird der individuelle Fallmix mit dem durchschnittlichen Fallmix aller an der Vergleichsstudie teilnehmenden Krankenhäuser verglichen. Der kostenbasierte KH-Casemix-Index wird nach der unten stehenden Formel ermittelt. Insgesamt stellt der Casemix-Index eine Kennzahl für die durchschnittliche ökonomische Schwere der Behandlungsfälle des Krankenhauses dar. Bei einem Vergleich mehrerer Krankenhäuser können mit dem Casemix- Index die folgenden Aussagen getroffen werden: KH-Casemix-Index < 1: Der Casemix-Index des Krankenhauses ist im Vergleich zum Casemix-Index des Durchschnitts der an der Vergleichsstudie teilnehmenden Krankenhäuser weniger komplex. dem gewinnt dieser Vergleich vor dem Hintergrund der mit dem Fallpauschalengesetz neu formulierten Regelung des 17 b Absatz 4 Satz 3 und Absatz 6 KHG zum Rückgriff auf in Australien geltende relativen Kostengewichte in den Einführungsjahren des DRG-Systems an Bedeutung. Gesamtvergleich aller teilnehmenden Krankenhäuser In den folgenden beiden Auswertungsbeispielen (siehe Abbildungen 8 und 9) wird ein Gesamtvergleich über alle an der Vergleichsstudie teilnehmenden Krankenhäuser durchgeführt. In Abbildung 8 können die einzelnen Krankenhäuser mit den kumulierten Daten der Vergleichsstudie verglichen werden. Ordnungskriterium dieser Tabelle sind die aufsteigend sortierten 661 AR-DRG-Fallgruppen (Version 4.1). 1) KH-Casemix-Index = 1: Der Casemix-Index des Krankenhauses entspricht dem Casemix-Index des Durchschnitts der an der Vergleichsstudie teilnehmenden Krankenhäuser. KH-Casemix-Index > 1: Der Casemix-Index des Krankenhauses ist im Vergleich zum Casemix-Index des Durchschnitts der an der Vergleichsstudie teilnehmenden Krankenhäuser komplexer. CMI = n i=1 (Anzahl der Fälle je DRG * relatives Kostengewicht Studie je DRG) Gesamtfallzahl des Krankenhauses 376

17 Fallkostenkalkulation 5/2002 Zu 2.) Ermittlung des durchschnittlichen Kostengewichts Bei der Berechnung des durchschnittlichen Kostengewichts des Krankenhauses werden die krankenhausindividuellen Durchschnittskosten über alle Fälle mit dem Durchschnitt der Kosten über alle Fälle der an der Vergleichsstudie insgesamt teilnehmenden Krankenhäuser verglichen. Die Berechnung des durchschnittlichen KH-Kostengewichts wird nach folgender Formel durchgeführt: Ø KH-Kostengewicht = Durchschnittskosten je Fall des Krankenhauses Durchschnittskosten je Fall der Studie Insgesamt stellt das durchschnittliche KH-Kostengewicht einen relativen Maßstab für die Inputkosten des Krankenhauses im Vergleich zu den an der Studie teilnehmenden Krankenhäuser dar. Durchschnittliches KH-Kostengewicht < 1: Die durchschnittlichen Input-Kosten des Krankenhauses sind im Vergleich zum Durchschnitt der an der Vergleichsstudie teilnehmenden Krankenhäuser geringer. Durchschnittliches KH-Kostengewicht = 1: Die durchschnittlichen Input-Kosten des Krankenhauses sind im Vergleich zum Durchschnitt der an der Vergleichsstudie teilnehmenden Krankenhäuser genau gleich hoch. ven Maßstab für die Outputleistung des Krankenhauses im Vergleich zu den an der Studie teilnehmenden Krankenhäusern dar. Durchschnittliche produktive Leistungsfähigkeit < 1: Das Krankenhaus ist leistungsfähiger als der Durchschnitt der an der Vergleichsstudie teilnehmenden Krankenhäuser (zum Beispiel verbraucht das Krankenhaus bei einem Wert in Höhe von 0,84 (nur) 84 Prozent seiner Ressourcen, um im Vergleich mit den anderen Krankenhäusern der Kostenstudie ein Kostengewicht in Höhe von 1,0 zu produzieren). Durchschnittliche produktive Leistungsfähigkeit = 1: Das Krankenhaus ist genau so leistungsfähig wie der Durchschnitt der an der Vergleichsstudie teilnehmenden Krankenhäuser (das Krankenhaus verbraucht bei einem Wert in Höhe von 1,0 exakt 100 Prozent seiner Ressourcen, um ein Kostengewicht in Höhe von 1,0 zu produzieren). Durchschnittliche produktive Leistungsfähigkeit >1: Das Krankenhaus ist weniger leistungsfähig als der Durchschnitt der an der Vergleichsstudie teilnehmenden Krankenhäuser (liegt der Wert zum Beispiel bei 1,20, müsste das Krankenhaus über 120 Prozent seiner Ressourcen verfügen, um ein Kostengewicht in Höhe von 1,0 zu produzieren). In der Abbildung 9 auf der Seite 378 sind die erwähnten Kennzahlen noch einmal zusammengefasst dargestellt. Durchschnittliches KH-Kostengewicht > 1: Die durchschnittlichen Input-Kosten des Krankenhauses sind im Vergleich zum Durchschnitt der an der Vergleichsstudie teilnehmenden Krankenhäuser höher. Zu 3.) Ermittlung der durchschnittlichen produktiven Leistungsfähigkeit Bei der Berechnung der durchschnittlichen produktiven Leistungsfähigkeit des Abbildung 8: Gesamtvergleich (Daten) Krankenhauses wird das durchschnittliche KH-Kostengewicht in Relation zum Casemix-Index des Krankenhauses gesetzt. Die Berechnung der durchschnittlichen produktiven Leistungsfähigkeit wird nach folgender Formel durchgeführt: Da in diesem Beispiel das Ordnungskriterium die durchschnittliche produktive Leistungsfähigkeit des einzelnen Krankenhauses ist, wird im Rahmen der Vergleichsstudie das Krankenhaus mit der höchsten durchschnittlichen produktiven Leistungsfähigkeit zuerst und das Krankenhaus mit der geringsten durchschnittlichen produktiven Leistungsfähigkeit als letztes genannt. Ø produktive Leistungs- = fähigkeit Ø KH-Kostengewicht CMI Insgesamt stellt die durchschnittliche produktive Leistungsfähigkeit einen relati- 377

18 5/2002 Fallkostenkalkulation Abbildung 9: Gesamtvergleich Kennzahlen (Übersicht) Zusammenfassung ComboPC ist ein Kostenmodellierungs- und -analyseprogramm, das es erlaubt, Kosten sowohl krankenhausindividuell als auch im Rahmen von Vergleichsstudien zwischen mehreren Krankenhäusern auf der Ebene des einzelnen Krankenhauses, der DRG (bzw. anderer Produkteinheiten) oder auf Fallebene zu kalkulieren. Durch seine flexiblen Parametrisierungsoptionen erlaubt es die Berechnung von Fallkosten auch in Leistungsbereichen, in denen keine vollständigen fallbezogenen Leistungsdaten vorliegen. Der Funktionsumfang von ComboPC wird ergänzt durch die Möglichkeiten zur prospektiven Budgetermittlung. ComboPC wird insbesondere durch seine Flexibilität den im Zuge der DRG-Einführung gestiegenen Anforderungen an die Kostenträgerrechnung gerecht. Die effiziente Arbeitsweise des Programms sorgt dafür, dass Analyseergebnisse auch für sehr umfangreiche Datensätze in kürzester Zeit berechnet werden können. Weil die grafische Benutzeroberfläche von ComboPC den Windows-Standards entspricht, sind selbst komplexe Datenanalysen bereits nach kurzer Einarbeitungszeit möglich. Eine Datenauswertung mit ComboPC bietet auf diese Weise beste Voraussetzungen für ein fundiertes krankenhausinternes Kosten- und Erlösmanagement, den Aufbau einer Kostenträgerrechnung und nicht zuletzt auch durch den kostenbasierten Krankenhausvergleich einen erfolgreichen Einstieg in das deutsche DRG-System. Literatur/Quellen 1) Australian Refined Diagnosis Related Groups, Version 4.1, Definitions Manual Vol. 1 3, Commonwealth of Australia 1998, ISBN , Direktbezug (150, A$) unter: 2) DKG, GKV, PKV: Deutsche Kodierrichtlinien Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren, Version 2002, 3) DKG, GKV, PKV: Kalkulation von Fallkosten Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern, Version 2.0 (2002), 4) Hindle, D.: Product costing in Australian hospitals, A background guide to national costing work; September ) Methoden-Pretest zur Vorbereitung der Kalkulation von Fallkosten in einem deutschen DRG-System, Projektbericht der DRG-Projektstelle Bergisch Gladbach, 30. November 2001, 6) Phelan, P.D.;Tate, R.; Webster, F.; Marshall, R.P.: DRG cost weights getting it right; Med J Aust; 10/1998; 169; Seite ) Robbers, C.B.: Übertragbarkeit internationaler Bewertungsrelationen zur Vergütung von Krankenhausleistungen, Lohmar ) Rochell, B.; Roeder, N.; Hennke, M.: Rätsel AR-DRGs?, Arzt und Krankenhaus Sonderhefte AR-DRGs Teil 1 und 2, 4/2001 und 5/2001 9) Roeder, N.; Rochell, B.; Bunzemeier, H.: DRG-Start in Deutschland auf der Basis australischer Kostengewichte Top oder Flop?, das Krankenhaus 8/2001, Seite ) Roeder, N.; Rochell, B.; Bunzemeier, H.: Klinische Kostenverteilungsmodelle die Kür der DRG-Kostenkalkulation, f & w, 5/2001, Seite ) Roeder, N.; Wahnschaffe, P.; Weber, W.: Kalkulation von DRG- Relativgewichten ist die australische Methodik und Software in Deutschland anwendbar?, das Krankenhaus, 12/2000, Seite ) und Anschrift der Verfasser: c/o Dipl.-Kfm. Matthias Hennke, Solidaris Unternehmensberatungs-GmbH, Landgrafenstraße 31 35, Köln, unternehmensberatung@solidaris.de Web: Redaktion das Krankenhaus Tel. 0211/ Fax 0211/ p.ossen@dkgev.de 378

19 DRG-Kalkulation 5/2002 Peter Wahnschaffe/Tobias Schneider Wie gut können die ersten deutschen DRG-Kostengewichte sein? Die Methodik der DRG-Kalkulation aus der Sicht der Kalkulationspraxis Die öffentliche Diskussion über die Ergebnisse deutscher DRG- Kalkulationen ist durch die Fortschritte bei der Erstkalkulation in greifbare Nähe gerückt. Weil bisher keine relevanten Kalkulationsergebnisse veröffentlicht wurden, konnte die Methodik des Kalkulationshandbuchs 1) noch nicht an ihren Ergebnissen gemessen werden. Nachfolgend stellen die Autoren die Kalkulationsmethodik auf den Prüfstand. Bevor weitergehende Schlüsse aus den Kalkulationsergebnissen gezogen werden, muss die Grundlage dafür in jeder Hinsicht gesichert sein. Dabei ist zwischen der Ermittlung der Rohfallkosten und der statistischen Ermittlung der Kostengewichte auf der Basis der Rohfallkosten zu unterscheiden. Die Kostengewichte legen fest, wie eine DRG A im Vergleich zu einer DRG B vergütet wird. Die Verteilung von zirka 49 Milliarden Euro wird sich in Zukunft nach diesen Verhältniszahlen richten. Für die Qualität der Kostengewichte auf der Grundlage der Erstkalkulation sind die Verfahren der kalkulierenden Häuser sowie des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (INEK) maßgeblich. Unter Qualität wird dabei das Maß verstanden, in dem die realen Kostenstrukturen abgebildet werden. Kalkulationsgruppe des VUD Auf Anregung des Verbandes der Universitätsklinika Deutschlands (VUD) werden seit August 2000 durch eine Kalkulationsgruppe DRGs kalkuliert. Der Kalkulationsgruppe gehören die Universitätsklinika Baden-Württembergs an. Das DRG-Kostenvolumen beträgt ungefähr 1,1 Mrd., mit rund DRG-Fällen. Von den 661 australischen DRGs werden zurzeit 654 erbracht und damit kalkuliert. Die Ausgangsbasis für die Kalkulationen bildete eine detaillierte Analyse der australischen Kalkulationsmethodik mit dem Einsatz der australischen Kalkulationssoftware Combo PC. 2) Seitdem wurden 5 DRG-Kalkulationen durchgeführt. Die Erhebungszeiträume waren jeweils unterjährige Abschnitte von 3 bis 6 Monaten. Das Kalkulationsprojekt setzte die Gruppierung der Fälle nach dem AR-DRG-System 4.1 sowie die systematische Verbesserung der medizinischen Dokumentation voraus. Die Qualität der Kalkulationen hat sich mit den wiederholten Erhebungen entscheidend verbessert. Kalkulationshandbuch Version 2.0 Die DRG-Kalkulation gemäß Kalkulationshandbuch beruht auf einfachen Prinzipien. Für die unterschiedlichen Leistungsbereiche wird festgelegt, welche Leistungsgrößen die patientenbezogenen Leistungen am besten quantifizieren. Je nach Kostenart können diese Leistungsgrößen in einem Bereich unterschiedlich ausfallen: Die Leistung des Stationsarztes wird in Pflegetagen gemessen, die Leistung der Pflegekraft auf Station in Standardpflegeminuten gemäß PPR (Pflegepersonal-Regelung). Für jeden einzelnen Behandlungsfall werden diese Leistungsmengen mit einem Leistungspreis multipliziert. Dieser Leistungspreis ist zum Beispiel der Preis eines Pflegetages seitens des Ärztlichen Dienstes und bezieht sich auf eine einzelne Kostenstelle, beispielsweise die Station 1 der Unfallchirurgie. Durch Multiplikation ergeben sich die Kosten in dem Modul Normalstation Ärztlicher Dienst. Der Kalkulationsleitfaden versucht, die Fallkosten möglichst einfach zu strukturieren: Sämtliche DRG-relevanten Kostenarten werden zu 10 Kostenartengruppen und sämtliche für den Patienten direkt tätige Leistungsbereiche (Kostenstellen) werden zu 11 Kostenstellengruppen (OP, Normalstation, Intensivstation etc.) zusammengefasst. Durch Kombination der Kostenartengruppe mit der Kostenstellengruppe entstehen insgesamt 98 Module, zum Beispiel die Personalkosten Ärztlicher Dienst im OP (siehe Abbildung 1). Die fallbezogenen Kosten aller Module ergeben die Rohfallkosten. Aus den bei der Erstkalkulation erhobenen Abbildung 1: Rohfallkosten im Kalkulationshandbuch 2.0 Fall: Aufnahme: Entlassung: OP Labor Kreißsaal Intensivstation Kostenarten pro Monat Beschreibung Kosten Personalkosten Ärztlicher Dienst 748,98 Personalkosten Pflegedienst 0,00 Personalkosten medizinisch-technischer und FKT-Dienst 972,96 Sachkosten Arzneimittel 182,14 Einzelkosten Arzneimittel 0,00 Einzelkosten Implantate 4 753,57 Sachkosten medizinischer Bedarf 1 953,57 Einzelkosten sonstiger medizinischer Bedarf 0,00 Personal- und Sachkosten der medizinischen Infrastruktur 384,18 Personal- und Sachkosten der nicht med. Infrastruktur 645,41 Gesamtkosten 9 640,81 379

20 5/2002 DRG-Kalkulation Rohfallkosten werden mit statistischen Verfahren die ersten deutschen Kostengewichte ermittelt. 2 weitere Begriffe kennzeichnen das Kalkulationshandbuch: die DRG-Abgrenzung und die innerbetriebliche Leistungsverrechnung (ILV). Mit der DRG-Abgrenzung werden die Kosten abgegrenzt, die auf Nicht-DRG-Leistungen wie Forschung, Ambulanz etc. entfallen. Durch die ILV werden die Kosten der nicht direkt für den Patienten tätigen Bereiche (medizinische und nichtmedizinische Infrastruktur) auf die direkten Leistungsbereiche verrechnet. Qualität der DRG-Kalkulation Anhand der auf Kostengewichte reduzierten Ergebnisse lässt sich die Qualität einer DRG-Kalkulation nur sehr beschränkt einschätzen. Das Vorliegen fallbezogener Modulkosten mit zahlreichen weiteren Informationen gemäß dem Datensatzformat des Kalkulationshandbuches eröffnet umfassende Möglichkeiten der Kalkulationsbewertung. Zu unterscheiden ist zwischen formalen Konsistenzkriterien (keine Normalstationskosten ohne Arztkosten), Vergleich mit Referenzwerten (Mittelwerte aus der Kalkulationsgruppe, Australien), statistische Kennzahlen für die Verursachungsgerechtigkeit der kalkulierten Selbstkosten und weichen Plausibilitätskriterien. Diese unterschiedlichen Bewertungsmaßstäbe können sich auf unterschiedliche Objekte wie Fallkosten, durchschnittliche DRG-Kosten etc. beziehen. Bei den Kalkulationen der Kalkulationsgruppe des VUD zeigte sich, allein durch formalisierte Konsistenzkriterien, ein erheblicher Korrekturbedarf. Die wesentlichen kostenrechnerischen Faktoren für eine hohe Qualität der Rohfallkosten sind: der Einsatz präziser Leistungsgrößen, die Kostenstellenrechnung mit verursachungsgerechter Gestaltung von Umlagen, innerbetrieblicher Leistungsverrechnung und einer Entsprechung von Kosten und Leistungen der direkten Kostenstellen, die Art der Behandlung von direkten Leistungsbereichen ohne Leistungsdokumentation und die Zuordnung von Einzelkosten. Ohne einen hohen Stand in der medizinischen Dokumentation hinsichtlich der DRG-relevanten Parameter kann die Kostenrechnung selbstverständlich keine korrekten Ergebnisse liefern. Festlegung der Leistungsgrößen In Abbildung 2 ist die Aufteilung der Kosten nach Kostenstellengruppen eines Krankenhauses der Maximalversorgung beispielhaft dargestellt. Abbildung 2: Gesamtkostenverteilung auf Bereiche Anästhesie Radiologie 4% 7% Rest 3% Übrige Bereiche 8% OP 13% Labor 16% Intensiv 17% Die Bestimmung der Leistungsgrößen in den 4 größten Kostenstellengruppen legt damit fest, wie differenziert über 75 Prozent der Kosten auf die DRG-Fälle verrechnet werden. Wenn in diesen Bereichen keine verursachungsgerechten Leistungsgrößen verwendet werden, ist die gesamte DRG-Kalkulation eines Krankenhauses nicht verwertbar. Warum kommt der sachgerechten Wahl der Leistungsgrößen so große Bedeutung zu? Beispiel: 2 Großkrankenhäuser A und B haben eine identische Leistungs- und Kostenstruktur. Krankenhaus A erfüllt über den Kalkulationsleitfaden hinausgehende Anforderungen; Krankenhaus B verwendet nur eine geringe Anzahl von Leistungsgrößen, der Großteil der Fallkosten wird über Pflegetage auf den Fall verrechnet (siehe Abbildung 3). Die dabei betrachteten Leistungsprozesse für die beiden Häuser sind nahezu identisch. Wie wirkt sich das auf die Kalkulationsergebnisse aus? Für Krankenhaus B werden durch die weniger verursachungsgerechten Leistungsgrößen die Kostengewichte nivelliert. DRGs, die für ein Universitätsklinikum wegen ihrer Komplexität mit einem großen Ressourcenverbrauch verbunden sind, werden unterbewertet. Mit geringerem Ressourcenverbrauch verbundene DRGs werden eher überschätzt (siehe Tabelle 1). Die Verwendung von Pflegetagen als Leistungsgrößen unterstellt eine Proportionalität zwischen Fallkosten und Verweildauer, die in den allermeisten Bereichen bei der Erbringung unterschiedlicher DRGs nicht gegeben ist. Gestaltung der Kostenstellenrechnung für die DRG-Kalkulation Normstat. 32% Die Kostenstellenrechnung liefert die Verrechnungspreise, mit denen die fallbezogenen Leistungsmengen (gewichtete Schnitt-Naht-Minuten, PPR-Minuten etc.) bewertet werden. Wenn die Preise nicht verursachungsgerecht sind, können die Fallkosten nicht korrekt sein. Was sind die Faktoren für verursachungsgerechte Verrechnungspreise? Sämtliche Preise beziehen sich auf einzelne Kostenstellen, die in der Regel Untergliederungen von Abteilungen darstellen. Korrekte Preise setzen damit voraus, dass für jede Kostenstelle eine Äquivalenz 380