Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Fabricius-Klinik Remscheid GmbH Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 15:57 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 37

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Orthopädie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 37

3 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 37

4 Einleitung Abbildung: Fabricius-Klinik Remscheid GmbH Sie interessieren sich für den Qualitätsbericht der Fabricius-Klinik Remscheid GmbH. Wir hoffen, dass Sie alle für Sie wichtigen Informationen durch unseren Bericht erhalten. Der vorliegende Bericht wurde aufgrund von Vorgaben durch den gemeinsamen Bundesausschuss, bestehend aus der Kassenärztlichen und Zahnärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, den Spitzenverbänden der Deutschen Krankenkassen unter Beteiligung der Bundesärztekammer sowie des deutschen Pflegerates erstellt. Beschränkungen des Umfangs dieses Berichts liegt in der Beschränkung durch die Vertragspartner in der "Vereinbarung zum strukturierten Qualitätsbericht nach 137 SGB V". Der Vorgabe folgend besteht dieser Qualitätsbericht aus zwei Teilen: einem Basisteil und einem Systemteil. Zahlen, Fakten und Texte betreffen ausschließlich das Berichtsjahr Die Darstellung soll die Aktivitäten im Jahr 2006 in der Fabricius-Klinik spiegeln. Dies in einer vorgegebenen Form und damit auch Enge, um eine Vergleichbarkeit mit Qualitätsberichten anderer Kliniken zu ermöglichen. Alle deutschen Krankenhäuser sind verpflichtet, einen strukturierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen. Dabei geht es um mehr Transparenz ganz im Sinne unserer Patienten, für unsere einweisenden Ärzte und die Interessierten des Gesundheitswesens. Hiermit präsentieren wir unsere Strukturdaten und die Aktivitäten im Qualitätsmanagement. Hierbei steht für uns der Patient stets im Mittelpunkt unseres Handelns. Unsere Auseinandersetzung und ständige Prüfung hat das Ziel, die Qualität immer mehr zu verbessern. An dieser Aufgabe wirken alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen mit. Deshalb danken wir insbesondere den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern unserer Klinik, die durch ihr hohes Engagement zu der sehr guten qualitätsbezogenen Krankenversorgung und der hohen Akzeptanz bei den Patienten, einweisenden Ärzten und insbesondere auch bei den Bürgerinnen und Bürgern unserer Stadt Remscheid beitragen. Mit diesem Qualitätsbericht veröffentlichen wir unser aktuelles Leistungsspektrum des Jahres Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl. Kaufmann Manfred Terhaar Geschäftsführer Ansprechpartner: Seite 4 von 37

5 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Dipl. Ing. Dieter Uhr Assistent der Geschäftsführung Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herr Dipl. Kaufmann Manfred Terhaar, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 37

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Fabricius-Klinik Remscheid GmbH Brüderstr Remscheid Telefon: / 7970 Fax: / info@fabricius-klinik.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Cherubine-Willimann-Stiftung Arenberg Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 37

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Fabricius-Klinik Remscheid GmbH (Stand ) Unsere Fachabteilungen: Orthopädie Belegärzte: Dr. med. Gustav Bontemps Dr. med. Arnim Brade Seite 7 von 37

8 Dr. med. Werner Kohn Dr. med. Gunnar Schauf Dr. med. Dieter Temmen Die kooperative orthopädische Belegabteilung sieht ihre Aufgabe in einer umfassenden Betreuung der orthopädisch Erkrankten, die stationär behandelt werden müssen. Die Abteilung mit 45 Betten befasst sich mit der konservativen und operativen Behandlung von angeborenen Fehlanlagen des Skelettsystems und der erworbenen Erkrankungen des Bewegungsapparates. Im Jahr 2004 wurde durch die Errichtung eines Neubaus eine Erweiterung und Modernisierung des Bettentraktes vorgenommen. Durch die Subspezialisierung der einzelnen Ärzte werden weite Gebiete der Orthopädie und Unfallchirurgie abgedeckt. Von den erworbenen Erkrankungen sind neben Tumorerkrankungen die zahlenmäßig bedeutungsvolleren entzündlichen und degenerativen Veränderungen an Stütz- und Bewegungsorganen zu nennen. Insbesondere werden folgende Operationen ausgeführt: Arthroskopische Operationen der großen Gelenke, wie z. B. Knie, Schulter, Ellenbogen und Sprunggelenk. Künstlicher Teil- oder Totalersatz der Hüft-, Knie-, Schulter- oder Sprunggelenke. Austausch entzündlich oder biomechanisch gelockerter Prothesen. Versorgung frischer und veralteter Verletzungsfolgen des Stütz- und Bewegungsapparates, einschließlich Osteosynthesen, Korrekturosteotomien, Behandlung von Falschgelenken, Band- und Sehnenplastiken, im Extremfall auch Gelenkversteifungsoperationen. Rheumaorthopädische Eingriffe wie Synovektomien von Gelenken und Sehnen mit Sehnenrekonstruktionen und Transplantationen sowie Gelenkplastiken. Handchirurgische Eingriffe als Wiederherstellungsoperationen nach Verletzungen sowie künstlicher Ersatz von Handwurzelknochen oder Fingergelenken. Fußchirurgische Eingriffe zur Korrektur von Zehen- und Fußdeformitäten. Wirbelsäulenoperationen bei Bandscheibenvorfällen oder Wirbelkanalverengungen. Auf konservativem Sektor umfasst das Leistungsangebot die Behandlung akut und chronisch schmerzkranker Patienten. Hierbei kommen zur Anwendung: therapeutische Lokal- und Leitungsanästhesie, Stimulationstechniken (z.b. Tens), Denervationsverfahren, plexus- und rückenmarksnahe Anästhesie, Sympathikusblockade, Manuelle Therapie, Akupunktur und physikalische Therapie. Zusätzlich wird eine umfangreiche krankengymnastische Übungs- und Bewegungstherapie nach operativen Maßnahmen, Gehschulung, Wärme- und Kältebehandlung, Elektrotherapie sowie das Bewegungsbad angeboten. Seite 8 von 37

9 Die konsiliarische Behandlung der Patienten mit inneren Erkrankungen wird von den ÄrztInnen der Inneren Abteilung / Geriatrie wahrgenommen. Innere Medizin / Geriatrie Seit 2006 besteht in der Fabricius-Klinik GmbH eine 45-Betten geriatrisch-internistische Abteilung. Dadurch sind wir in der Lage die medizinische, pflegerische und soziale Versorgung den älteren Mitbürger unserer Region deutlich zu verbessern. Was bedeutet Geriatrie und welche Angebote erwarten unsere Patienten?Geriatrie ist der Zweig der Medizin, der sich mit der Gesundheit im Alter sowie den präventiven, klinischen, rehabilitativen und sozialen Aspekten von Krankheiten bei älteren Menschen beschäftigt. In unserer Abteilung, der Akutgeriatrie, wird bereits am Aufnahmetag, neben der akutmedizinischen Behandlung nach modernstem Standard, eine Frührehabilitation durch das multiprofessionelle geriatrische Team begonnen. Unser Team besteht aus: Ärzten, speziell geschulten Pflegefachkräften, Physio- und Ergotherapeuten, Logopäden, Solzialarbeitern, Ernährungsberatern und Seelsorger. Spezielle Angebote der Akutgeriatrie sind unter anderem: die ganzheitliche Versorgung akut erkrankter geriatrischer Patienten mit der folgenden Ausstattung: Überwachungsstation (Monitoring, Beatmung), Magen- Darm-, Bronchienspiegelung, Echokardiographie, TEE, Langzeit- EKG, Langzeit-RR, Ergometrie, Schlafapnoescreening, umfassende Röntgen- und Labordiagnostik, Lungenfunktionsprüfung, Gefäß-, Bauch-, Schilddrüsen- und Gelenksonographie. Geriatrisches Assessment aktivierend-therapeutische Pflege Physiotherapie und physikalische Maßnahmen logopädische Diagnostik und Therapie der Schluck- und Sprachstörungen Steigerung der Alltagskompetenz Ernährungsberatung einschließlich PEG-Anlage und Versorgung Seelsorge Planung und Koordination der Weiterversorgung Beratung bei Hilfsmittelversorgung und Wohnungsanpassung Angehörigenberatung /-schulung Seite 9 von 37

10 Die Pflege Aufgabe der aktivierend-therapeutischen Pflege ist es dazu beizutragen, die Selbstbestimmung und Selbstständigkeit bei den Alltagsverrichtungen wieder zu erlangen. Ziel ist, die größtmögliche Eigenständigkeit hinsichtlich aller Alltagskompetenzen (sich waschen, kleiden, putzen, einkaufen etc.), unter Nutzung der vorhandenen Ressourcen zu fördern. Die Physiotherapie will durch Geh-, Gleichgewicht- Treppensteigen- und Koordinationsübungen die Beweglichkeit und Sicherheit des Patienten verbessern und das Sturzrisiko mindern. Patienten mit neurologischen Erkrankungen (z.b. Schlaganfall, M. Parkinson) werden nach dem Bobathkonzept behandelt. Außerdem bieten wir manuelle Therapie; Rückenschule, Osteoporosegymnastik und Osteopathie. Im Rahmen der physikalischen Maßnahmen bieten wir Massagen (klassisch, Bindegewebe- Fußreflexzonen), Wärme- und Kälteapplikationen, Elektro-, Magnetfeld-, Ultraschalltherapie sowie Bewegungsbad an. Die Ergotherapie dient der Wiederherstellung und Verbesserung der Alltagskompetenz und fördert diese in Einzel- und Gruppenbehandlung. Handlungsorientierte und aktivierende Ansätze zeigen sich in Gedächtnistraining, Gelenkschutz, motorisch-funktioneller Behandlung und im Training medizinischer Hilfsmittel. Die Logopädie führt die therapeutische Behandlung von Schluck-, Sprach- und Sprechstörungen sowie atmungsbedingten Schwierigkeiten durch, welche oft bei geriatrischen Patienten als Folge einer Akuterkrankung auftreten. Der Sozialdienst berät die Patienten und deren Angehörigen bezüglich der nachstationären Versorgung, insbesondere: Anträge auf Pflegestufe Kostenübernahme Reha-Maßnahmen Betreuung Heimunterbringung Kurzzeit- und Verhinderungspflege Hilfs- und Pflegemittel. Organisation von Stoma-Betreuung PEG-Betreuung Essen auf Rädern Hauswirtschaft sowie Pflegekurse für Angehörige. Seite 10 von 37

11 Die Seelsorge und die ethische Kommission stehen den Patienten und Angehörigen zur Verfügung. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS07 Zentrum für angeborene und erworbene Orthopädie Fehlbildungen A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP03 MP04 MP07 Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter MP08 Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Kooperation mit ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen zur Anschlussheilbehandlung MP09 MP10 MP11 MP13 MP14 Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Seite 11 von 37

12 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP16 MP18 MP24 MP25 Ergotherapie Fußreflexzonenmassage Lymphdrainage Massage MP29 Osteopathie/ Chiropraktik Craniosakraltherapie MP31 MP32 MP35 MP37 MP44 Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA06 SA09 SA10 SA11 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Balkon/ Terrasse teilweise SA13 Elektrisch verstellbare Betten teilweise SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer SA15 Internetanschluss am Bett/ im Zimmer teilweise SA16 Kühlschrank teilweise SA18 SA19 Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Seite 12 von 37

13 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA20 SA21 SA22 SA23 SA24 SA29 SA33 SA34 SA39 SA41 SA42 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Faxempfang für Patienten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Dolmetscherdienste Seelsorge Seite 13 von 37

14 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 100 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 2720 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 53 Seite 14 von 37

15 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Orthopädie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Orthopädie Art der Abteilung: bettenführende Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 VO09 VO10 Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Seite 15 von 37

16 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie: Kommentar / Erläuterung: VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP15 MP48 MP49 MP51 Entlassungsmanagement Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1720 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 2 M Schulterverletzung 3 M Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 4 M Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 5 M Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung 6 M47 98 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelkörper Seite 16 von 37

17 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 7 M20 77 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 8 M54 66 Rückenschmerzen 9 T84 63 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 10 M22 60 Krankheit der Kniescheibe 11 S83 39 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 12 M51 28 Sonstiger Bandscheibenschaden 13 M19 26 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) 14 M65 15 Entzündung der Gelenkinnenhaut bzw. der Sehnenscheiden 14 M87 15 Absterben des Knochens 16 G56 14 Funktionsstörung eines Nervens am Arm bzw. an der Hand 16 S82 14 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 18 M21 13 Sonstige nicht angeborene Verformungen von Armen bzw. Beinen 19 M77 12 Andere Sehnenansatzentzündung 20 M48 9 Sonstige Krankheit an den Wirbelkörpern 20 M93 9 Sonstige Knochen- und Knorpelkrankheit 22 M25 8 Sonstige Gelenkkrankheit 23 A68 <= 5 Rückfallfieber 23 D16 <= 5 Gutartiger Tumor des Knochens bzw. des Gelenkknorpels 23 D17 <= 5 Gutartiger Tumor des Fettgewebes 23 D36 <= 5 Gutartiger Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperstellen 23 D48 <= 5 Tumor an sonstigen bzw. vom Arzt nicht näher bezeichneten Körperregionen ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 23 G57 <= 5 Funktionsstörung eines Nervens am Bein bzw. am Fuß 23 G58 <= 5 Sonstige Funktionsstörung eines Nervens 23 G83 <= 5 Sonstige Lähmung B-[1].7 Prozeduren nach OPS Seite 17 von 37

18 Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks Schmerztherapie mit Einspritzen eines Betäubungsmittels an eine Nervenwurzel bzw. an einen wirbelsäulennahen Nerven Operation an den Fußknochen Operativer Einschnitt in erkranktes Knochen- bzw. Gelenkgewebe der Wirbelsäule Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation an der Kniescheibe bzw. ihren Bändern Operativer, wiederherstellender Eingriff an Sehnen bzw. Bändern im Kniegelenk durch eine Spiegelung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Kniegelenks Erneute operative Begutachtung und Behandlung nach einer Gelenkoperation Operative Durchtrennung von Knochengewebe zum Ausgleich von Fehlstellungen Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde - Transfusion von Eigenblut Seite 18 von 37

19 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Erneute Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven Behandlung durch Einspritzen von Medikamenten in Organe bzw. Gewebe oder Entfernung von Ergüssen z.b. aus Gelenken Untersuchung eines Gelenks durch eine Spiegelung Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. Schleimbeuteln Erneute Operation Sonstige Operation an der Wirbelsäule Regionale Schmerztherapie durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Top 30 Ambulante Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) des Kniegelenks durch eine Spiegelung Operativer Einschnitt in erkranktes Knochen- bzw. Gelenkgewebe der Wirbelsäule Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe von Nerven <= Eingriff mit Aufhebung der Nervenfunktion oder zur Druckentlastung eines Nerven <= 5 Seite 19 von 37

20 Rang OPS-301 Ziffer: Umgangssprachliche Bezeichnung: Absolute Fallzahl: Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden <= Operation an den Fußknochen <= Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung <= Operation an den Bändern der Hand <= 5 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung (z.b. ECMO/ECLA) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 3 Davon Fachärzte: 0 Belegärzte (nach 121 SGB V): 6 Fachexpertise der Abteilung Seite 20 von 37

21 Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ10 Orthopädie und Unfallchirurgie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 40 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 29 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 8 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP15 SP21 SP25 SP28 Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Wundmanager Seite 21 von 37

22 B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI01 VI02 VI03 VI04 VI05 VI06 VI07 VI08 VI09 VI10 VI11 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen- Darmtraktes Seite 22 von 37

23 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI12 VI13 VI14 VI15 VI16 VI17 VI18 VI19 VI22 VI24 VI25 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 999 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Seite 23 von 37

24 Top 30 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 I Herzschwäche 2 J44 45 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 3 A41 33 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 3 J18 33 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 5 E11 32 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 6 K29 29 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 7 R29 28 Sonstige Beschwerden, die das Nervensystem bzw. das Muskel-Skelett-System betreffen 8 G45 23 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 9 I10 21 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 10 I48 20 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 10 M54 20 Rückenschmerzen 12 I20 19 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 13 Z03 18 Ärztliche Beobachtung bzw. Beurteilung von Verdachtsfällen 14 D50 17 Blutarmut durch Eisenmangel 14 K57 17 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 16 I80 15 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung 17 A46 14 Wundrose - Erysipel 17 N39 14 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 19 K25 13 Magengeschwür 20 I63 12 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 21 I21 11 Akuter Herzinfarkt 21 J69 11 Lungenentzündung durch feste oder flüssige Substanzen 21 K74 11 Vermehrte Bildung von Bindegewebe in der Leber (Leberfibrose) bzw. Schrumpfleber (Leberzirrhose) 24 A09 10 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, wahrscheinlich ausgelöst durch Bakterien oder andere Erreger 24 K92 10 Sonstige Krankheit des Verdauungssystems Seite 24 von 37

25 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 26 K56 9 Darmverschluss (Ileus) ohne Eingeweidebruch 26 M47 9 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelkörper 26 M80 9 Knochenbruch bei normaler Belastung aufgrund einer Verminderung der Knochendichte - Osteoporose 29 H81 8 Störung des Gleichgewichtsorgans 29 M35 8 Andere Krankheit des Bindegewebes, die den ganzen Körper betrifft B-[2].7 Prozeduren nach OPS Top 30 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Rehabilitation erkrankter älterer Menschen Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Untersuchung des S-förmigen Abschnitts des Dickdarms durch eine Spiegelung Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Seite 25 von 37

26 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Schädels mit Kontrastmittel Computertomographie (CT) des Brustkorbes mit Kontrastmittel Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochenmark ohne operativen Einschnitt Computertomographie (CT) des Bauches ohne Kontrastmittel Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Übertragung (Transfusion) von Blutflüssigkeit bzw. von Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen Ultraschall des Herzens (Echokardiographie) von der Speiseröhre aus - TEE Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung Künstliche Ernährung über die Vene als medizinische Hauptbehandlung Sonstige Untersuchung durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Computertomographie (CT) des Brustkorbes ohne Kontrastmittel Bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Schilddrüse mittels radioaktiver Strahlung (Szintigraphie) <= 5 Untersuchung der Hirnwasserräume <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus hormonproduzierenden Organen mit einer Nadel durch die Haut <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Leber, den Gallenwegen bzw. der Bauchspeicheldrüse mit einer Nadel durch die Haut <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochen mit einer Nadel <= 5 Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knochen durch operativen Einschnitt B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 26 von 37

27 trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA15 Geräte zur Lungenersatztherapie/ - unterstützung (z.b. ECMO/ECLA) AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] B-[2].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 11 Davon Fachärzte: 4 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ31 AQ59 Innere Medizin und SP Rheumatologie Transfusionsmedizin Seite 27 von 37

28 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 37 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 28 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 2 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP05 SP14 SP15 SP21 SP25 SP28 Diätassistenten Ergotherapeuten Logopäden Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialarbeiter Wundmanager Seite 28 von 37

29 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie **) Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirugie, Hüft- TEP-Wechsel und - komponentenwechsel, hüftgelenknahe Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie, isolierte Koronarchirurgie Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Hüftgelenknahe Femurfraktur < Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- Femurfraktur,Knie-TEP- Knie-Totalendoprothesen- Erstimplantation Knie-Totalendoprothesen-Wechsel und -komponentenwechsel < Gesamt **) Da das BQS- Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen- Erstimplantation, Hüft-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie-TEP-Erstimplantation, Knie-TEP- Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung Seite 29 von 37

30 geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Hüftgelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionen wegen Komplikation 8 0,0-2,5 0 % entfällt <= 9% 2006/ 17n2-HÜFT-TEP/ Hüftgelenkersatz Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation 8 0,0-2,5 0,0 % entfällt <= 5% 2006/ 17n2-HÜFT-TEP/ Hüftgelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Kniegelenkersatz Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Kniegelenkersatz Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion Reinterventionen wegen Komplikation Postoperative Wundinfektion 8 0,0-2,5 0,0 % entfällt <= 3% 2006/ 17n2-HÜFT-TEP/ ,2-5,9 1,6 % entfällt <= 6% 2006/ 17n5-KNIE-TEP/ ,0-3,0 0,0 % entfällt <= 2% 2006/ 17n5-KNIE-TEP/ C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Seite 30 von 37

31 Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Pneumonie Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand Klinische Stabilitätskriterien 8 0,0-84 0,0 % 27 / 27 >= 95% 2006/ PNEU/ Ambulant erworbene Antimikrobielle Therapie 8 71,0-84,8 % 39 / 46 >= 78,3% 2006/ PNEU/ Pneumonie 93,7 (10%- Rascher Perzentile) Behandlungsbeginn mit Antibiotika Ambulant erworbene Erste Blutgasanalyse 8 92,5-100 % 47 / 47 = 100% 2006/ PNEU/ Pneumonie oder Pulsoxymetrie 100 Rasche Durchführung in NRW: Strukt. Dialog von Untersuchungen zur ausgelöst bei <= 74,3% Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Ambulant erworbene Bestimmung der 8 57,5-75 % 27 / 36 = 100% 2006/ PNEU/ Pneumonie klinischen 88,0 Durchführung Stabilitätskriterien in NRW: Strukt. Dialog festgelegter ausgelöst bei <= 57,7% Untersuchungen vor der Entlassung Seite 31 von 37

32 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Dekubitusprophylaxe Dekubitusprophylaxe bei 8 0,0-0,0 % entfällt <= 7,9% (90% 2006/ DEK-17n1-HÜFT- Neu entstandene hüftgelenknaher 84,2 Perzentile) FRAK/ Druckgeschwüre Femurfraktur: während des Veränderung des Krankenhausauenthaltes Dekubitusstatus bei hüftgelenknahen während des stationären Oberschenkelbrüchen Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung Dekubitusprophylaxe Dekubitusprophylaxe bei 8 0,0-0,0 % entfällt <= 5,6% (90% 2006/ DEK-17n1-HÜFT- Neu entstandene hüftgelenknaher 84,2 Perzentile) FRAK/ Druckgeschwüre Femurfraktur: während des Veränderung des Krankenhausauenthaltes Dekubitusstatus bei hüftgelenknahen während des stationären Oberschenkelbrüchen Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder höher bei Entlassung C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: Seite 32 von 37

33 C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Seite 33 von 37

34 Leistungsbereich: Mindestmenge: Erbrachte Menge: Ausnahmeregelung: Knie-TEP Nein C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 34 von 37

35 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Wir setzen uns für hohe Qualitätsstandards in Diagnose, Therapie und Pflege ein. Was wir von anderen erwarten, gilt natürlich und in erster Linie erst einmal für uns selbst. Deshalb nehmen wir ständig die Abläufe in unserer Klinik kritisch unter die Lupe. Dies ist die Basis für die Vorbereitung zur beabsichtigten Zertifizierung. Wir wollen das erreichte Qualitätsniveau sichern und weiter verbessern. Professionelle und fachlich kompetente Pflege wird bei uns groß geschrieben. Durch ein Bündel effektiver Maßnahmen überprüfen und kontrollieren wir deshalb kontinuierlich unsere Arbeit. Wir wählen unsere Mitarbeiter sorgsam aus und schulen sie laufend. Damit möchten wir unseren Mitarbeitern helfen, ihre Aufgaben so gut wie möglich zu erfüllen. D-2 Qualitätsziele Unser Pflegekonzept berücksichtigt: Menschenbild, Pflegeleitbild, Pflegequalität, Pflegesystem, Pflegemodel, Pflegeprozess und Aussagen über die Zusammenarbeit. Jeder verpflichtet sich, diese Leitlinien im Alltag vorzuleben. Ferner wurden Standards für die Überleitung eines Patienten in die ambulante oder stationäre Pflege und die Entlassung eines Patienten erarbeitet. Im Rahmen des Pflegeinformationsverfahrens wird ein Vordruck "Pflegeinformationen" Verlegungsbericht und Entlassungsbericht eingesetzt. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements trifft nicht zu / entfällt D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Instrumente des Qualitätmanagements sind unter anderem unser Pflegekonzept, welches das Menschenbild, das Pflegeleitbild, den Anspruch an die Qualität unserer Pflege, das System der Pflege und das Pflegemodel beinhaltet. Seite 35 von 37

36 Weitere Instrument sind Standards. Diese regeln zum Beispiel die unterschiedlichsten Pflege- und Behandlungsmaßnahmen in den einzelnen Abteilungen. Entlassung und Aufnahme von Patienten sowie eine Patienteninformation vor Aufnahme ins Krankenhaus ist ebenso geregelt. Das Beschwerdemanagement findet derzeit in Form von Beurteilungsbögen für Patientne statt. Diese werden zeitnah ausgewertet und bearbeitet. Im Rahmen des Hygienemanagemets finden regelmäßig Besprechungsrunden statt, um Problemstellungen oder Statistiken zu erörten und zu bearbeiten. Festgelegt Hygiene-Standards bilden auch hier den Rahmen der Arbeit. In Qualität-Management-Zirkeln werden Hausinterne- und Expertenstandards regelmäßig überprüft und den neuen, wissenschaftl. Erkenntnissen angepasst. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte BQS QM-Projektname BQS Kurzbeschreibung Hüft- und Kniegelenkendoprothetik Abteilung Orthopädie Verantwortlicher Dr. med. Dieter Temmen Projektziel Auswertung und Umsetzung der Ergebnisse der BQS - Module Hüft- und Kniegelenkendopfothetik sowie Prothesenwechseloperationen. Zeitraum bis Hygieneleitlinien QM-Projektname Hygieneleitlinien Kurzbeschreibung Planung und Umsetzung der Hygieneleitlinien Abteilung Orthopädie / Innere Medizin Verantwortlicher Dr. med. Dieter Temmen / Dr. med. Hartmut Wolf Projektziel Planung und Umsetzung der Hygieneleitlinien für Desinfektion und Sterilisation des RKI im operativen und diagnostischen Bereich. Zeitraum bis Seite 36 von 37

37 Osteoporosetherapie QM-Projektname Osteoporosetherapie Kurzbeschreibung Interne Leitlinien zur Osteoporosetherapie Abteilung Orthopädie Verantwortlicher Belegärzte der Orthopädischen Abteilung Projektziel Entwicklung von internen Leitlinien zur Osteoporosetherapie und Diagnostik in Anlehnung an die aktuellen DVO Empfehlungen. Zeitraum bis Langzeitnachuntersuchungen QM-Projektname Langzeitnachuntersuchungen Kurzbeschreibung Interne Langzeituntersuchungen nach Prothesenimplantation Abteilung Orthopädie Verantwortlicher Belegärzte der Orthopädischen Abteilung Projektziel Interne Langzeitnachuntersichung von Patienten nach Implantation von Kniegelenkendoprothesen, wissenschaftliche Auswertung und qualitätsorientierte Umsetzung der Ergebnisse in Behandlungspfaden. Zeitraum bis Nachuntersuchung von Patienten nach Kreuzbandersatz QM-Projektname Nachuntersuchung von Patienten nach Kreuzbandersatz Kurzbeschreibung Nachuntersuchung von Patienten nach Kreuzbandersatz Abteilung Orthopädie Verantwortlicher Belegärzte der Orthopädischen Abteilung Projektziel Nachuntersuchung mittelfristiger Ergebnisse bei Patienten nach vorderem Kreuzbandersatz, wissenschaftliche Auswertung und qualitätsorientierte Umsetzung der Ergebnisse in Behandkungspfaden. Zeitraum bis D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements trifft nicht zu / entfällt Seite 37 von 37