Expert R/AFN. Retrograder / Antegrader Femurnagel.

Transkript

1 Expert R/AFN. Retrograder / Antegrader Femurnagel. Operationstechnik EXPERT Nailing System

2

3 Inhaltsverzeichnis Einleitung Merkmale 2 AO Prinzipien der Osteosynthese 7 Indikationen 9 Klinische Fälle 10 Retrograder Zugang Distales Femur eröffnen 12 Markraum aufbohren (optional) 21 Marknagel einbringen 22 Standardverriegelung 27 Verschlussschraube einbringen 32 Spiralklingenverriegelung 33 Verschlussschraube einbringen 39 Freihandverriegelung 40 Verriegelung mit Proximalem Zielgerät (PAD) 47 für Expert R/AFN Antegrader Zugang Proximales Femur eröffnen 52 Markraum aufbohren (optional) 61 Marknagel einbringen 62 Standardverriegelung 66 Verschlussschraube einbringen 67 Freihandverriegelung 69 Synthes 1

4 Implantatentfernung 70 Intramedullärer Fixateur Unter Verwendung des Winkelstabilen 75 Verriegelungssystems (ASLS) Implantate Nägel 77 Verriegelungsimplantate 81 Instrumente Standardinstrumentarium 85 Optionale Instrumente 91 Vario Case 93 Maschinelle Antriebe 95 DFN-Kompatibilität und -Instrumentenaufrüstung 96 Bildverstärkerkontrolle Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Produkts nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Produkts durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Aufbereitung, Wartung und Pflege von Synthes Instrumenten Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente erhalten Sie bei Ihrer lokalen Synthes Vertretung oder unter: 2 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

5 Synthes 3

6 Expert R/AFN Retrograder/Antegrader Femurnagel. Fortschrittliches Nageldesign Das neue Nageldesign ermöglicht grössere Flexibilität Ein System für retrograde und antegrade Technik Ein System für linkes und rechtes Femur Anatomische Krümmung für erleichterte Nagelinsertion und -extraktion Durchbohrte Nägel für geführte Nagelinsertion und für aufgebohrte oder unaufgebohrte Technik Grösseres Portfolio mit Nageldurchmessern von 9 bis 15 mm und Längen von 160 bis 480 mm Vielseitige Verriegelungskonfigurationen für statische, dynamische, Standard- und Spiralklingenverriegelung retrograd RFN, mm Gerade retrograd RFN, mm Krümmung 1500 mm retrograd R /AFN, mm Krümmung 1500 mm antegrad R /AFN, mm Krümmung 1500 mm 4 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

7 Einzigartige distale Verriegelungsoptionen Das einzigartige distale Kombiloch ermöglicht die optimale Verriegelung bei jeder anatomischer Situation und jedem Frakturtyp. Der Chirurg kann intraoperativ zwischen Spiralklingenverriegelung (mit einer Spiralklinge und einer Verriegelungsschraube) und Standardverriegelung (mit zwei Verriegelungsschrauben) wählen. Die Verschlussschraube mit selbsthaltendem Stardrive-Antrieb erlaubt eine winkelstabile Verriegelung des distalen Verriegelungsimplantates in beiden Konfigurationen. Synthes 5

8 Expert R/AFN Retrograder/Antegrader Femurnagel. Verbesserte Stabilität Verschlussschrauben: Selbsthaltender Stardrive-Antrieb für müheloses und sicheres Aufnehmen der Verschlussschraube Möglichkeit, die Spiralklinge oder die distale Verriegelungsschraube (retrograd) zu blockieren; für absolute Winkelstabilität Die Verschlussschraube verhindert das Einwachsen von Gewebe und erleichtert die Nagelextraktion Synthes locking screws with hexalobular Stardrive T40 This patient has some internal drive according to EN ISO Verriegelungsschrauben: Doppelgewinde für zahlreichere Kontaktpunkte mit dem Effekt verbesserter Stabilität Grösserer Querschnitt für ver besserten mechanischen Widerstand Gewinde näher am Schraubenkopf für besseren Halt im Knochen und verbesserte Stabilität Selbsthaltender Stardrive-Antrieb für müheloses und sicheres Aufnehmen der Verriegelungsschraube Titanlegierung TAN für verbesserte mechanische Eigenschaften und grösseren Ermüdungswiderstand Angepasste Verriegelungsschrauben zu Nagel-Durchmesser: 5 mm für Nägel 9 13 mm 6 mm für Nägel 14 und 15 mm Synthes locking screws with hexalobular Stardrive T25 This patient has some ISO internal drive according to EN Spiralklingen: Optimaler Halt in osteoporotischem Knochen dank vergrösserter Oberfläche Winkelstabile Verriegelung durch Verschlussschraube Titanlegierung TAN für verbesserte mechanische Eigenschaften und grösseren Ermüdungswiderstand 6 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

9 AO Prinizpien der Osteosynthese 1958 hat die AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) vier Grundprinizipen 1 erarbeitet, die zu Leitlinien für die Osteosynthese im Allgemeinen und die Marknagelung im Besonderen wurden. Anatomische Reposition Vor dem Einbringen des Nagels kann die Reposition manuell erreicht werden, auf einem Repositionstisch, mit einem Fixateur externe oder einem Distraktor. Ein Führungsdraht gibt den vorgeschriebenen Pfad in den Markraum vor und sichert die Ausrichtung der Fragmente, während der durchbohrte Nagel über den Draht eingebracht wird. Die Einbringung des Nagels erfolgt generell unter Röntgenkontrolle. Anschliessend wird der Nagel proximal und distal zu den Knochenfragmenten verriegelt, um die Reposition zu halten. Stabile Fixation Der Marknagel wirkt als kontrollierende Innenschiene, die Mikrobewegungen der Fragmente jedoch nicht verhindert. Er schafft eine relative Stabilität, die zu einer indirekten Heilung durch Kallusbildung führt. Die Nägel und Verriegelungsschrauben sind in verschiedenen Durchmessern erhältlich, sodass der Operateur die Stabilität optimieren kann. Durch geeignete Auswahl der Verriegelungsmöglichkeiten (Anzahl, Position und Richtung) im proximalen und distalen Teil des Nagels kann die Stabilität des Implantataufbaus gegenüber dem Knochen weiter verbessert werden. 1 M. E. Müller, M. Allgöwer, R. Schneider and R. Willenegger (1991) AO Manual of Internal Fixation, 3rd Edition. Berlin: Springer. Synthes 7

10 AO Prinizpien der Osteosynthese Erhalt der Blutversorgung Wenn der Markkanal nicht aufgebohrt wird, führt Marknagelung zu minimaler Traumatisierung des Weichteilgewebes, wodurch wiederum die Blutversorgung durch das unverletzte Endost und Periost maximiert wird. Durch das Aufbohren des Kanals wird die endostale Blutversorgung vorübergehend unterbrochen, jedoch wahrscheinlich die Revaskularisierung und damit die Knochenheilung stimuliert. Frühe Mobilisierung Eine gemäss AO-Technik angewendete Marknagelung gewährleistet relativ stabile Frakturfixation bei minimaler Beeinträchtigung der Gefässversorgung. Dies trägt zu einem verbesserten Umfeld für die Knochenheilung bei und beschleunigt die Wiederherstellung der ursprünglichen Mobilität und Funktion des Patienten. 8 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

11 Indikationen Indikationen für retrograden Zugang Beim retrograden Zugang sind die Indikationen für den Expert Retrograden /Antegraden Femurnagel Frakturen im distalen Femur: 33-A1/A2/A3 33-C1/C2/C3.1 Bei den 33-C Frakturen, sollte der Expert Retrograde /Antegrade Femurnagel zusammen mit anderen (in der Abbildung nicht gezeigten) Implantaten verwendet werden. Ausserdem sind Frakturen im Femurschaft Indikationen für den Expert Retrograden /Antegraden Femurnagel: 32-A/B/C (ausser 32-A[1-3].1 und 32-B[1-3].1 (subtrochantäre Frakturen)) im Falle von: Kombination mit Patellafraktur Ipsilateraler Femur /Tibia-Fraktur («Floating Knee») Kombination mit Fraktur in Acetabulum, Becken oder Femurkopf Kombinationen von den oben erwähnten Frakturen Ausgeprägte Adipositas Schwangerschaft Polytrauma (wenn mehrere Ärzteteams gleichzeitig an der Versorgung des Patienten beteiligt sind) Hinweis: Im Falle von osteoporotischem Knochen wird empfohlen, die Spiralklingenverriegelung im distalen Femur anzuwenden. Indikationen für den antegraden Zugang Beim antegraden Zugang sind die Indikationen für den Expert Retrograden /Antegraden Femurnagel Frakturen im Femurschaft: 32-A/B/C (ausser 32-A[1-3].1 und 32-B[1-3].1 (subtrochantäre Frakturen)) Hinweis: ASLS, das winkelstabile Verriegelungssystem, ist in den Fällen indiziert, die eine erhöhte Stabilität erfordern, zum Beispiel bei Frakturen nahe dem metaphysären Bereich oder bei schlechter Knochenqualität. Weitere Einzelheiten zum Prinzip des intramedullären Fixateurs entnehmen Sie bitte der Operationstechnik «Winkelstabiles Verriegelungssystem (ASLS)» ( ) und dem Flyer zum ASLS-Konzept ( ). Synthes 9

12 Klinische Fälle Fall 1 Retrograder Zugang Standardverriegelung Fall 2 Retrograder Zugang Spiralklingenverriegelung Fall 3 Antegrader Zugang Standardverriegelung 10 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

13 präoperativ postoperativ präoperativ postoperativ präoperativ postoperativ Synthes 11

14 Retrograder Zugang Distales Femur eröffnen 1 Patient lagern Den Patienten in Rückenlage auf einem röntgenstrahlendurchlässigen Tisch lagern. Das Knie beim verletzten Bein sollte 70 bis 90 gebeugt sein, um eine korrekte Reposition der Fraktur und Lokalisierung des Eintrittspunktes zu gewährleisten. Eine Knierolle kann benutzt werden, um eine korrekte Reposition und Stabilisierung der Fraktur zu ermöglichen. Den Bildverstärker so positionieren, dass er eine Visualisierung des Femurs inklusive proximaler und distaler Bereiche in AP und lateraler Aufnahme ermöglicht. Das kontralaterale Bein sollte in Hüfte und im Knie gebeugt und in einer erhöhten Position gelagert werden, um die Röntgenaufnahmen zu ermöglichen. 2 Fraktur reponieren Fraktur geschlossen unter Bildverstärkerkontrolle manuell durch axialen Zug reponieren. Bei älteren Frakturen ist die Verwendung des grossen Distraktors ( ) oder des Zangenfixateurs ( ) unter bestimmten Umständen angebracht. Hinweis: Intraartikuläre Frakturen sollten nach der Reposition und vor dem Einbringen des Nagels mit zwei interfragmentären Zugschrauben stabilisiert werden. Die Schrauben so positionieren, dass sie das Einbringen des Nagels nicht beeinträchtigen. 12 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

15 3 Nagellänge und -durchmesser bestimmen Instrumente Messlehre für Expert Femurnägel, Länge 475 mm Messlehre für Nageldurchmesser für Expert Femurnägel, Länge 365 mm Nach der Reposition der Oberschenkelfraktur muss die erforderliche Nagellänge bestimmt werden. Den Bildverstärker wie für eine AP Röntgenaufnahme des proximalen Femurs positionieren. Die Messlehre mit einer langen Zange parallel zum Femur an die Aussenseite des Oberschenkels halten. Die Messlehre so positionieren, dass sich ihr distales Ende auf der Höhe der gewünschten Nageleintrittsstelle befindet. Die Haut an dieser Stelle markieren. Synthes 13

16 Retrograder Zugang Distales Femur eröffnen Den Bildverstärker zum proximalen Femur schieben, das distale Ende der Messlehre an die markierte Hautstelle bringen und eine AP-Röntgenaufnahme des proximalen Femurs machen. Die Reposition überprüfen und die benötigte Nagellänge von der Abbildung der Messlehre auf dem Röntgenbild ablesen. Hinweise: Es wird empfohlen, dass das Nagelende die proximalste Stelle der Fraktur um mindestens 5 cm überragt. In dem Bereich, der sich 4 bis 6 cm unter dem Trochanter minor befindet, ist aufgrund der A. femoralis und den Ästen der N. femoralis Vorsicht geboten. Wenn solche langen Nägel (> 320 mm) benutzt werden, wird empfohlen, die AP-Verriegelung so proximal wie möglich und oberhalb des Trochanter minor zu platzieren. Beim Bestimmen der Nagellänge muss auch eine mögliche Dynamisierung berücksichtigt und ein entsprechend kürzerer Nagel gewählt werden. Die Verriegelungsschraube im dynamischen Verriegelungsloch kann sich um bis zu 5 mm distal bewegen. Alternativen Nagellängenbestimmung gemäss obigem Vorgehen am unverletzten Bein vor dem Abdecken (unsteril) oder durch Vergleich der Länge zweier identischer SynReam- Bohrdorne 2,5 mm ( ). 14 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

17 Die Messlehre für Nageldurchmesser so über das Femur legen, dass die Messkante über dem Isthmus liegt. Den Nageldurchmesser (in diesem Beispiel 12 mm) so wählen, dass der Übergang Markraum/Kortikalis auf beiden Seiten der Markierung noch sichtbar ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass bei der aufgebohrten Technik der Durchmesser des grössten verwendeten Markraumbohrkopfes 0,5 bis 1,5 mm grösser sein muss als der Nageldurchmesser. 4 Zugang Für 33-A.X und 32.X.X-Frakturen wahlweise eine parapatellare mediale oder eine transligamentäre Inzision (via Ligamentum patellae) durchführen. Für 33-C.X-Frakturen je nach Art und Ort der Fraktur entweder eine parapatellare mediale oder laterale Inzision durchführen. Synthes 15

18 Retrograder Zugang Distales Femur eröffnen 5 Eintrittspunkt bestimmen Die Nageleintrittsstelle des Expert Retrograden /Antegraden Femurnagels befindet sich in der Verlängerung des Markraumes. Der Eintrittspunkt befindet sich am Kamm der interkondylären Kerbe, anterior und lateral des proximalen Insertionspunktes des posterioren Kreuzbandes. Der Eintrittspunkt hat eine massgebliche Bedeutung für die gesamte Operation, insbesondere für die optimale Endposition des Nagels im Markraum unter Berücksichtigung der Anatomie. Dies ist besonders wichtig bei distalen metaphysären Frakturen bezüglich der korrekten Platzierung der Fragmente. medial lateral 16 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

19 6 Führungsdraht einbringen 7 9º Instrumente Gewebeschutzhülse 13,0 mm, für retrograden Zugang Bohrbüchse 13,0 mm/3,2 mm, mit Trokarspitze, für retrograden Zugang Universalbohrfutter mit T-Griff Führungsdraht 3,2 mm, Länge 290 mm Den Führungsdraht etwa 10 bis 15 cm in der anatomischen Femurachse einführen. Dabei die Valgusstellung der Femurachse von 7 bis 9 berücksichtigen, d.h. den Führungsdraht lateral zu einer Linie, welche senkrecht zur Gelenksfläche liegt, einführen. Die Bohrbüchse in die Gewebeschutzhülse schrauben und durch die Inzision bis auf den Knochen einführen. Den Führungsdraht in das Universalbohrfutter einspannen. Die Gewebeschutzhülse festhalten und den Führungsdraht in die Bohrbüchse einführen. Synthes 17

20 Retrograder Zugang Distales Femur eröffnen Die Position unter Bildverstärkeraufnahmen AP und lateral überprüfen. Die Bohrbüchse entfernen. 18 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

21 7a Markraum eröffnen Spiralbohrer Instrumente Spiralbohrer 13,0 mm, durchbohrt, Länge 290 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Nr Gewebeschutzhülse 13,0 mm, für retrograden Zugang Führungsdraht 3,2 mm, Länge 290 mm Den Spiralbohrer über den Führungsdraht und durch die Gewebeschutzhülse bis zum Knochen schieben. Etwa 3 bis 5 cm tief bohren, um den Markraum zu eröffnen. Hinweise: Der Spiralbohrer eignet sich zur Markraumeröffnung für die Nägel 9 bis 12 mm. Für die grösseren Nägel 13 bis 15 mm wird die Benutzung eines Aufbohrsystems empfohlen. Es sollte darauf geachtet werden, mit dem Spiralbohrer nicht in die Fraktur zu bohren, da dies die Fraktur dislozieren könnte. Den Spiralbohrer und die Gewebeschutzhülse entfernen. Synthes 19

22 Retrograder Zugang Distales Femur eröffnen 7b Markraum eröffnen Pfriem Instrumente Pfriem 14,0 mm/3,2 mm, durchbohrt Führungsdraht 3,2 mm, Länge 290 mm Als Alternative kann auch der Pfriem benutzt werden, um den Markraum zu eröffnen. Die Gewebeschutzhülse entfernen. Den Pfriem über den Führungsdraht schieben und den Markraum eröffnen. Hinweise: Der Pfriem eignet sich nur für die Markeröffnung der Nägel 9 bis 13 mm. Für die grösseren Nägel 14 und 15 mm wird die Benutzung eines Aufbohrsystems empfohlen. Es sollte darauf geachtet werden, mit dem Pfriem nicht bis zur Fraktur vorzudringen, da dies die Fraktur dislozieren könnte. Den Pfriem entfernen. 20 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

23 Retrograder Zugang Aufbohren (optional) Markraum aufbohren (optional) Optionale Instrumente SynReam-Intramedulläres Aufbohrsystem SynReam-Bohrdorn 2,5 mm, kurz, Länge 950 mm Falls nötig, den Femurkanal mit dem Markbohrer auf den gewünschten Durchmesser vergrössern. Die Reposition der Fraktur unter dem Bildverstärker kontrollieren. Bohrdorn einbringen Den SynReam-Bohrdorn in den Markraum einbringen. Aufbohren Beginnend mit dem Durchmesser 8,5 mm den Markraum in 0,5 mm-schritten aufbohren. Die Haltezange dient zur Rotationskontrolle des Bohrdorns. Den Bohrkopf mit leichten Vor- und Rückwärtsbewegungen vortreiben. Keine Kraft anwenden. Aufbohren, bis der Durchmesser des Kanals 0,5 bis 1,5 mm grösser ist als der Durchmesser des Nagels. Hinweis: Alle Expert Retrograden /Antegraden Femurnägel können über den SynReam-Bohrdorn eingebracht werden. Die Spitze des SynReam-Bohrdorns muss korrekt im Markraum positioniert sein, da sie die endgültige proximale Position des Nagels bestimmt. Synthes 21

24 Retrograder Zugang Nagel einbringen 1 Nagel am Zielbügel befestigen Instrumente Verbindungsschraube, durchbohrt, mit internem M6x1-Gewinde Zielbügel, lang, für Expert Femurnägel Stössel für Bohrdorn mit Sechskantschraubenzieher 8,0 mm Sechskantschraubenzieher, mit Kugelkopf 8,0 mm Die Verbindungsschraube auf den Stössel schieben bis sie fixiert ist und in den Zielbügel einbringen. Die Antekurvatur des Nagels muss mit der Antekurvatur des Femurs übereinstimmen. Den Zielbügel nach anterior ausrichten, die Nut am Nagel an den Zielbügel anpassen und die Verbindungsschraube festschrauben. 22 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

25 Mit dem Schraubenzieher den richtigen und festen Sitz der Verbindungsschraube am Nagel kontrollieren. Die Schraube nicht überdrehen. Alternative Instrumente Verbindungsschraube, durchbohrt, für Expert Tibia- und Femurnägel, zu Nr Zielbügel, für Expert Tibia- und Femurnägel Dem oben beschriebenen Ablauf folgen. Synthes 23

26 Retrograder Zugang Nagel einbringen 2 Nagel einbringen Den Nagel mit dem Zielbügel so weit wie möglich von Hand über den SynReam-Bohrdorn, falls er benutzt wurde, in den Markraum einbringen. Dabei können kleine Drehbewegungen hilfreich sein. 0 mm 5 mm 10 mm 15 mm 20 mm Die Passage des Nagels auf der Höhe der Fraktur überwachen, zur Vermeidung von Frakturfehlstellungen in zwei Ebenen kontrollieren. Den Zielbügel verwenden, um den Nagel durch die Fraktur zu führen. Den Nagel soweit einbringen bis sich das distale Ende 2 bis 5 mm unterhalb des Gelenkknorpels befindet. 24 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

27 Die korrekte Tiefe mit einer lateralen Röntgenaufnahme beurteilen (die Blumensaat-Linie als Referenz benutzen). Die endgültige Position in AP und lateralen Aufnahmen überprüfen. Hinweis: Den Zielbügelaufsatz für die distale Verriegelung erst montieren, wenn der Nagel vollständig eingebracht ist. Andernfalls könnte sich der Zielbügelaufsatz während der Nagelinsertion lösen. Alternative Instrumente Verbindungsstück, für Zielbügel Kombihammer 700 g, aufsteckbar, zu Nr Führungsstange, zu Nr * Ringgabelschlüssel 11,0 mm Stiftschlüssel 4,5 mm, Länge 120 mm Sechskantschraubenzieher, mit Kugelkopf 8,0 mm Sechskantschaft 8,0 mm, durchbohrt, kurz, Länge 125 mm Falls nötig den Nagel mit leichten Hammerschlägen einbringen. Das Verbindungsstück in den ersten (medialen) Schlitz des Zielbügels schieben, festschrauben und den Hammer im Festmodus verwenden. Synthes 25

28 Retrograder Zugang Nagel einbringen Wird für die Insertion mehr Kraft benötigt, die Führungsstange am Verbindungsstück anbringen und den Kombihammer im Gleitmodus verwenden. Damit der Kombihammer gleiten kann, die Mutter am Schaftende des Hammers fixieren. Hinweis: Ist die Einbringung nur mit grossem Kraftaufwand möglich, kann ein Nagel mit einem kleineren Durchmesser gewählt oder der Eintrittskanal durch Aufbohren des Markraums auf einen grösseren Durchmesser erweitert werden. * Auch geeignet für Nr Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

29 Retrograder Zugang Standardverriegelung Informationen zur Vorgehensweise bei Verwendung des Proximalen Zielgeräts siehe Seite Zielbügelaufsatz für retrograde Standardverriegelung montieren Instrument Zielbügelaufsatz, für Expert R /AFN, für retrograde Standardverriegelung Mit dem Schraubenzieher sicherstellen, dass die Verbindungsschraube zwischen Zielbügel und Nagel fest angezogen ist. Den Zielbügelaufsatz am Zielbügel befestigen. Hinweis: Keine Kraft auf Zielbügelaufsatz, Gewebeschutzhülse, Bohrbüchse und Spiralbohrer anwenden, um eine gute Bohrgenauigkeit durch die distalen Verriegelungslöcher zu gewährleisten und einen Bruch der Spiralbohrer zu vermeiden. Synthes 27

30 Retrograder Zugang Standardverriegelung 2 Trokarkombination einbringen Instrumente Gewebeschutzhülse 12.0/8.0, Länge 188 mm Bohrbüchse 8.0/4.2, zu Nr Trokar 4,2 mm, zu Nr Für Nägel 9 bis 13 mm (hellgrün): Verriegelungsschrauben 5 mm Die dreiteilige Trokarkombination (Gewebeschutzhülse, Bohrhülse und Trokar) durch das gewünschte LM-Loch im Zielbügelaufsatz einbringen, eine Stichinzision vornehmen und den Trokar bis zum Knochen einbringen. Den Trokar entfernen. Optionale Instrumente Gewebeschutzhülse 12.0/8.0, zu Nr Trokar 5,0 mm, zu Nr Für Nägel 14 und 15 mm (blau-grün): Verriegelungsschrauben 6 mm Dem oben beschriebenen Ablauf folgen. 28 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

31 3 Bohren und Länge der Verriegelungsschraube bestimmen Option: Alternativ zu Standardverriegelungsschrauben kann ASLS, das winkelstabile Verriegelungssystem, in jedes beliebige runde Verriegelungsloch eines durchbohrten Synthes Marknagels aus Titan eingebracht werden. Weitere Einzelheiten zum Prinzip des intramedullären Fixateurs entnehmen Sie bitte der Operationstechnik «Winkelstabiles Verriegelungssystem (ASLS)» ( ) und dem Flyer zum ASLS- Konzept ( ). Beachten Sie bitte, dass für die Anwendung von ASLS Spezialinstrumente erforderlich sind. Instrument Spiralbohrer 4,2 mm, kalibriert, Länge 330 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung, zu Nr Für Verriegelungsschrauben 5,0 mm (hellgrün) Mit dem Spiralbohrer durch beide Kortikales bohren, bis die Spitze des Spiralbohrers die gegenüberliegende Kortikalis knapp durchstösst. Sofort nach dem Durchbohren beider Kortikales die Position des Spiralbohrers prüfen. Sicherstellen, dass die Bohrbüchse fest an der nahen Kortikalis anliegt; den Messwert vom Spiralbohrer auf der Rückseite der Bohrbüchse ablesen. Dieser Messwert entspricht der geeigneten Länge der Verriegelungsschraube. Den Spiralbohrer und die Bohrbüchse entfernen. Optionales Instrument Spiralbohrer 5,0 mm, kalibriert, Länge 330 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Für Verriegelungsschrauben 6 mm (blau-grün) Dem oben beschriebenen Ablauf folgen. Synthes 29

32 Retrograder Zugang Standardverriegelung Alternatives Instrument Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben, Messbereich bis 110 mm, zu Nr Nach dem Durchbohren beider Kortikales den Spiralbohrer und die Bohrbüchse entfernen. Das Tiefenmessgerät in zwei Komponenten zerlegen: die Hülse und den Schieber mit Haken. Den Schieber mit Haken in die Gewebeschutzhülse einbringen. Sicherstellen, dass sich der Haken knapp ausserhalb der gegenüberliegenden Kortikalis befindet und die Gewebeschutzhülse fest an der nahen Kortikalis anliegt. Die richtige Position des Hakens des Tiefenmessgeräts hinsichtlich der fernen Kortikalis des Femurs kontrollieren. Die geeignete Länge der Verriegelungsschraube am Schaft des Tiefenmessgeräts ablesen. 30 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

33 4 Verriegelungsschrauben einbringen Instrument Schraubenzieher Stardrive, T25, Länge 330 mm Mit dem Schraubenzieher eine Verriegelungsschraube der gemessenen Länge durch die Gewebeschutzhülse einbringen, bis die Verriegelungsschraube an der nahen Kortikalis anliegt. Die Spitze der Verriegelungsschraube sollte nicht weiter als 1 bis 2 mm über die gegenüberliegende Kortikalis hinausreichen. Die Schritte 2 bis 4 für die zweite distale Verriegelungsschraube wiederholen. Die Verbindungsschraube entfernen. Synthes 31

34 Retrograder Zugang Verschlussschraube einbringen Verschlussschraube einbringen Instrument Schraubenzieher Stardrive, T40, durchbohrt, Länge 300 mm Die Expert Verschlussschraube, durchbohrt, mit Verlängerung 0 mm ( ), unter Verwendung des Schraubenziehers mit der Nagelachse ausrichten. Um die Gefahr des Verkantens zu minimieren, die Verschlussschraube im Gegenuhrzeigersinn drehen, bis das Gewinde der Verschlussschraube auf das Gewinde des Nagels ausgerichtet ist. Die Verschlussschraube durch Drehen im Uhrzeigersinn in den Nagel schrauben und fest anziehen. Alternatives Instrument Führungsdraht 3,2 mm, Länge 290 mm Den Führungsdraht in das distale Nagelende einbringen und die Verschlussschraube sowie den Schraubenzieher auf den Führungsdraht schieben. Dem oben beschriebenen Ablauf folgen. Hinweis: Die Verwendung der Verschlussschraube ist obligatorisch. Ausser dass sie eine Winkelstabilität der distalen Verschlussschraube ermöglicht, beugt sie auch dem Einwachsen von Knochen in das distale Nagelende vor und begünstigt so die Nagelentfernung. Die dreiteilige Trokarkombination, den Zielbügelaufsatz und den Zielbügel entfernen (und den Führungsdraht, falls er benutzt wurde). 32 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

35 Retrograder Zugang Spiralklingenverriegelung Informationen zur Vorgehensweise bei Verwendung des Proximalen Zielgeräts siehe Seite Zielbügelaufsatz für Spiralklingenverriegelung montieren Instrument Zielbügelaufsatz, für Expert R /AFN, für retrograde Spiralklingenverriegelung Den Zielbügelaufsatz am Zielbügel befestigen. Hinweis: Keine Kraft auf Zielbügelaufsatz, Gewebeschutzhülse, Bohrbüchsen und Spiralbohrer anwenden, um eine gute Bohrgenauigkeit durch die distalen Verriegelungslöcher zu gewährleisten und einen Bruch der Spiralbohrer zu vermeiden. Distale Verriegelungsschraube Für das Einbringen der distalen Verriegelungsschraube dem in Kapitel «Retrograder Zugang Standardverriegelung, Schritte 2 bis 4» beschriebenen Ablauf folgen. Synthes 33

36 Retrograder Zugang Spiralklingenverriegelung 2 Gewebeschutzhülse und Bohrbüchse für Spiralklinge einbringen Instrumente Gewebeschutzhülse 15.0/13.0, für Zielbügelaufsatz für Spiralklinge, gelb Bohrbüche 13.0 /3.2, zu Nr , gelb Die Bohrbüchse in die Gewebeschutzhülse schieben und in den Zielbügelaufsatz einbringen. Eine laterale Stichinzision vornehmen und die Bohrkombination bis zum Knochen einbringen. 34 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

37 3 Führungsdraht einbringen Instrument Führungsdraht 3,2 mm, Länge 290 mm Den Führungsdraht durch die Bohrkombination in die Kondylen einbringen bis er die mediale Kortikalis knapp durchstösst. Die Position des Führungsdrahts mit dem Bildverstärker überprüfen. Hinweis: Wenn die Position des Führungsdrahts in AP überwacht wird, die trapezoide Form der Kondylen berücksichtigen. Es wird empfohlen, das Bein leicht zu drehen, um eine bessere Sicht auf die Führungsdrahtspitze in Bezug auf die mediale Kortikalis zu haben. Damit kann einer zu tiefen Insertion des Führungsdrahtes und einer falschen nachfolgenden Messung vorgebeugt werden. Die Bohrbüchse entfernen. Synthes 35

38 Retrograder Zugang Spiralklingenverriegelung 4 Länge der Spiralklinge bestimmen Instrument Messgerät für Spiralklinge Das Messgerät über den Führungsdraht schieben und bis zum Knochen einbringen. Die geeignete Länge der Spiralklinge am Führungsdrahtende auf dem Messgerät ablesen. Das Messgerät entfernen. 5 Laterale Kortikalis eröffnen Instrument Spiralbohrer 13,0 mm, durchbohrt, Länge 290 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Nr Den Spiralbohrer über den Führungsdraht und durch die Gewebeschutzhülse schieben, um die laterale Kortikalis zu eröffnen. Ein Anschlag verhindert ein zu tiefes Eindringen des Spiralbohrers. Den Spiralbohrer und die Gewebeschutzhülse entfernen. 36 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

39 6 Spiralklinge einbringen Instrumente Spiralrohr für Spiralklingen-Insertion, zu Nr Verbindungsschraube für Spiralklinge für UFN / CFN, zu Nr * Kombihammer 700 g, aufsteckbar, zu Nr Eine Spiraklinge der ermittelten Länge mit der Verbindungsschraube am Spiralrohr befestigen. Die Spiralklinge und das Spiralrohr über den Führungsdraht schieben. Das Spiralrohr in den Zielbügelaufsatz einbringen und dabei sicherstellen, dass die Führung des Zielbügelaufsatzes in die Nut des Spiralrohrs greift. Die Spiralklinge von Hand bis zum Knochen vorschieben. * Auch geeignet für Synthes 37

40 Retrograder Zugang Spiralklingenverriegelung Mit leichten, kontrollierten Schlägen des Kombihammers im Festmodus die Spiralklinge einbringen. Das Einbringen mit dem Bildverstärker überwachen. Die korrekte Einbringtiefe ist erreicht, wenn der Kopf der Spiralklinge bündig mit der lateralen Kortikalis abschliesst. Die Verbindungsschraube entfernen. 38 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

41 Retrograder Zugang Verschlussschraube einbringen Verschlussschraube einbringen Instrument Schraubenzieher Stardrive, T40, durchbohrt, Länge 300 mm Die Expert Verschlussschraube für Spiralklingenverriegelung ( ) unter Verwendung des Schraubenziehers mit der Nagelachse ausrichten. Um die Gefahr des Verkantens zu minimieren, die Verschlussschraube im Gegenuhrzeigersinn drehen, bis das Gewinde der Verschlussschraube auf das Gewinde des Nagels ausgerichtet ist. Die Verschlussschraube durch Drehen im Uhrzeigersinn in den Nagel schrauben und fest anziehen. Hinweis: Die Verwendung der Verschlussschraube ist obligatorisch. Ausser dass sie eine Winkelstabilität der Spiralklinge ermöglicht, beugt sie auch dem Einwachsen von Knochen in das distale Nagelende vor und begünstigt so die Nagelentfernung. Das Spiralrohr, den Zielbügelaufsatz und den Zielbügel entfernen. Synthes 39

42 Retrograder Zugang Freihandverriegelung 1 Proximale Freihandverriegelung Für die kurzen Nägel mit Längen von 160 bis 200 mm die zwei LM Löcher für die proximale Verriegelung benutzen. Nägel mm Für die mittleren und langen Nägel mit Längen von 220 bis 480 mm das AP Loch und das AP Langloch für die proximale Verriegelung benutzen. Die dynamische Verriegelungsoption entspricht der oberen Position im AP Langloch. Diese Art der Verriegelung erlaubt eine kontrollierte Dynamisierung der Knochenfragmente. LM STAT 2 LM STAT 1 Nägel mm AP DYNAM AP STAT 40 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

43 2 Bildverstärker einrichten Vor dem Verriegeln des Expert Retrograden /Antegraden Femurnagels die Reposition, die korrekte Ausrichtung der Fragmente und die Beinlänge überprüfen. Den Bildverstärker so mit der Bohrung des Nagels in eine Linie bringen, dass die Bohrung als perfekter Kreis auf dem Bild sichtbar wird. 3 Inzision durchführen Die Inzisionsstelle auf der Haut bestimmen und mit dem Skalpell eine Stichinzision durchführen. Synthes 41

44 Retrograder Zugang Freihandverriegelung 4 Bohren Option: Alternativ zu Standardverriegelungsschrauben kann ASLS, das winkelstabile Verriegelungssystem, in jedes beliebige runde Verriegelungsloch eines durchbohrten Synthes Marknagels aus Titan eingebracht werden. Weitere Einzelheiten zum Prinzip des intramedullären Fixateurs entnehmen Sie bitte der Operationstechnik «Winkelstabiles Verriegelungssystem (ASLS)» ( ) und dem Flyer zum ASLS- Konzept ( ). Beachten Sie bitte, dass für die Anwendung von ASLS Spezialinstrumente erforderlich sind. Instrument Spiralbohrer 4,2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, mit Kupplung für RDL Für Nägel 9 bis 13 mm (hellgrün): Verriegelungsschrauben 5 mm Den gewünschten Spiralbohrer in das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe ( ) einsetzen und durch die Inzision bis zum Knochen einführen. 42 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

45 Das Winkelgetriebe so neigen, dass die Spitze des Spiralbohrers über dem Verriegelungsloch zentriert ist. Der Spiralbohrer soll den Kreis des Verriegelungslochs fast vollständig ausfüllen. Den Spiralbohrer in dieser Position halten und durch beide Kortikales bohren, bis die Spitze des Spiralbohrers die laterale Kortikalis knapp durchstösst. Alternatives Instrument Spiralbohrer 4,2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Ist kein röntgenstrahlendurchlässiges Winkelgetriebe verfügbar und die Verriegelung wird mittels standardmässiger Freihandtechnik durchgeführt, den Spiralbohrer für Schnellkupplung verwenden. Optionale Instrumente Spiralbohrer 5,0 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, mit Kupplung für RDL Spiralbohrer 5,0 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Für Nägel 14 und 15 mm (blau-grün): Verriegelungsschrauben 6 mm Dem oben beschriebenen Ablauf folgen. Synthes 43

46 Retrograder Zugang Freihandverriegelung 5 Länge der Verriegelungsschraube bestimmen Instrument Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben, Messbereich bis 110 mm, zu Nr Die Länge der Verriegelungsschraube mit dem Tiefenmessgerät messen. Sicherstellen, dass sich der Haken gerade ausserhalb der fernen Kortikalis befindet und die Hülse fest an der nahen Kortikalis anliegt. Die richtige Position des Hakens des Tiefenmessgeräts hinsichtlich der fernen Kortikalis des Femurs kontrollieren. Die geeignete Länge der Verriegelungsschraube am Schaft des Tiefenmessgeräts ablesen. 44 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

47 Alternatives Instrument Messstab für Spiralbohrer der Länge 145 mm, zu Nrn bis Sofort nach dem Durchdringen beider Kortikales mit dem Bohren aufhören und den Spiralbohrer aus dem röntgenstrahlendurchlässigen Winkelgetriebe entfernen. Den Messstab auf den Spiralbohrer setzen. Die richtige Position des Spiralbohrers hinsichtlich der gegenüberliegenden Kortikalis des Femurs kontrollieren. Die geeignete Länge der Verriegelungsschraube am Messstab für Spiralbohrer ablesen. Hinweis: Eine richtige Endposition des Hakens des Tiefenmessgeräts respektive des Spiralbohrers ist wichtig, damit die optimale Länge für die Verriegelungsschraube ausgewählt werden kann. Synthes 45

48 Retrograder Zugang Freihandverriegelung 6 Verriegelungsschraube einbringen a Instrumente Schraubenzieher Stardrive, T25, Länge 330 mm Haltehülse, mit Verschlussmechanismus b c Die Verriegelungsschraube der richtigen Länge mit dem Schraubenzieher alleine oder mit der Haltehülse einbringen. d Die richtige Position und Länge der Verriegelungsschrauben kontrollieren. Falls nötig, die Verriegelungsschrauben durch solche der richtigen Länge austauschen. e Die Schritte 2 bis 6 für die zweite proximale Verriegelungsschraube wiederholen. Die Haltehülse verwenden wie nachstehend beschrieben: a Die Haltehülse auf den Schaft des Schraubenziehers setzen. b Die Spitze des Schraubenziehers in den Antrieb der Verriegelungsschraube setzen. c Die Haltehülse in Richtung Verriegelungsschraube schieben; die Verriegelungsschraube wird jetzt von der Hülse gehalten. d Die Haltehülse durch Anziehen im Gegenuhrzeigersinn verriegeln. e Die Haltehülse nach dem Einbringen der Verriegelungsschraube durch Drehen im Uhrzeigersinn und Abziehen nach hinten lösen. 46 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

49 Retrograder Zugang Verriegelung mit Proximalem Zielgerät (PAD) für Expert R/AFN Das Proximale Zielgerät für Expert Retrograden Femurnagel ( , , und ) ermöglicht neben der distalen Standard- oder Spiralklingenverriegelung die geführte proximale Verriegelung aller Expert Retrograden Femurnägel der Längen 160 bis 200 mm. Synthes 47

50 Retrograder Zugang Verriegelung mit Proximalem Zielgerät (PAD) für Expert R/AFN Distale Standardverriegelung Arm und Modul für Standardverriegelung für Proximales Zielgerät montieren Instrumente Arm für Proximales Zielgerät für Expert Retrograden Femurnagel, Längen 160 bis 200 mm Modul für Standardverriegelung, für Proximales Zielgerät für Expert Retrograden Femurnagel, Längen 160 bis 200 mm Mit dem Sechskantschraubenzieher ( ) sicherstellen, dass die Verbindungsschraube zwischen Zielbügel und Nagel fest angezogen ist. Arm und Modul für Standardverriegelung an den Zielbügel montieren. Zum Einbringen der zwei distalen Verriegelungsschrauben gemäss den Schritten 2 bis 4 im Abschnitt «Retrograder Zugang Standardverriegelung» vorgehen. 48 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

51 Distale Spiralklingenverriegelung Gewebeschutzhülse für Spiralklinge und Bohrbüchse einbringen Instrumente Arm für Proximales Zielgerät für Expert Retrograden Femurnagel, Längen 160 bis 200 mm Modul für Spiralklingenverriegelung, für Proximales Zielgerät für Expert Retrograden Femurnagel, Längen 160 bis 200 mm Mit dem Sechskantschraubenzieher ( ) sicherstellen, dass die Verbindungsschraube zwischen Zielbügel und Nagel fest angezogen ist. Arm und Modul für Spiralklingenverriegelung an den Zielbügel montieren. Zum Einbringen von distaler Verriegelungsschraube und Spiralklinge gemäss den Schritten 2 bis 6 im Abschnitt Retrograder Zugang Spiralklingenverriegelung vorgehen. Synthes 49

52 Retrograder Zugang Verriegelung mit Proximalem Zielgerät (PAD) für Expert R/AFN Proximale Verriegelung Ausrichtung des Proximalen Zielgeräts überprüfen Instrumente Zielhülse 12.0/8.0, mit Fadenkreuz, Länge 188 mm Sechskantschraubenzieher mit Kugelkopf 8.0 mm Mit dem Sechskantschraubenzieher sicherstellen, dass die Verbindungsschraube zwischen Zielbügel und Nagel fest angezogen ist. Die Zielhülse durch das gewünschte Loch im Proximalen Zielgerät einbringen (siehe Markierungen für Nägel der Längen 160, 180 oder 200 mm). Eine Stichinzision anlegen und die Zielhülse bis zum Knochen einbringen. Den Bildverstärker auf die Achse der Zielhülse einstellen und die korrekte Ausrichtung überprüfen. Das Fadenkreuz der Zielhülse sollte genau mittig im entsprechenden Verriegelungsloch des Nagels sitzen. Die Zielhülse entfernen. Zwei proximale Verriegelungsschrauben: bei korrekter Ausrichtung Für die geführte Verriegelung gemäss den Schritten 2 bis 4 im Abschnitt «Retrograder Zugang Standardverriegelung» vorgehen. Zwei proximale Verriegelungsschrauben: bei falscher Ausrichtung Das proximale Zielgerät entfernen und gemäss den Schritten 2 bis 6 im Abschnitt «Retrograder Zugang Freihandverriegelung» vorgehen. 50 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

53 Abschliessende Ansicht des implantierten Expert Retrograden /Antegraden Femurnagels bei retrogradem Zugang mit Standardverriegelung Abschliessende Ansicht des implantierten Expert Retrograden /Antegraden Femurnagels bei retrogradem Zugang mit Spiralklingenverriegelung Synthes 51

54 Antegrader Zugang Proximales Femur eröffnen 1 Patient lagern Den Patienten in Rückenlage oder Seitenlage (nicht abgebildet) auf einem röntgenstrahlendurchlässigen Tisch lagern. Das verletzte Bein sollte leicht erhöht und in Adduktion gelagert werden, was den Zugang zum Eintrittspunkt erleicht. Der Bildverstärker sollte derart positioniert sein, dass er eine Visualisierung des Femurs inklusive proximaler und distaler Bereiche in AP und lateraler Aufnahme ermöglicht. Das andere Bein sollte in Hüfte und Knie gebeugt und in einer erhöhten Position gelagert werden, um die Röntgenaufnahmen zu ermöglichen. 2 Fraktur reponieren Fraktur geschlossen unter Bildverstärkerkontrolle manuell durch axialen Zug reponieren. Bei älteren Frakturen ist die Verwendung des grossen Distraktors ( ) oder des Zangenfixateurs ( ) unter bestimmten Umständen angebracht. 52 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

55 3 Nagellänge und -durchmesser bestimmen Instrumente Messlehre für Expert Femurnägel, Länge 475 mm Messlehre für Nageldurchmesser für Expert Femurnägel, Länge 365 mm Nach der Reposition der Oberschenkelfraktur muss die erforderliche Nagellänge bestimmt werden. Den Bildverstärker wie für eine AP Röntgenaufnahme des proximalen Femurs positionieren. Die Messlehre mit einer langen Zange parallel zum Femur an die Aussenseite des Oberschenkels halten. Die Messlehre so positionieren, dass sich ihr proximales Ende auf oder gerade unterhalb der Höhe der Spitze des Trochanter majors befindet. Die Haut an dieser Stelle markieren. Synthes 53

56 Antegrader Zugang Proximales Femur eröffnen Den Bildverstärker zum distalen Femur schieben, das proximale Ende der Messlehre an die markierte Hautstelle bringen und eine AP-Röntgenaufnahme des distalen Femurs machen. Die Reposition überprüfen und die benötigte Nagellänge von der Abbildung der Messlehre auf dem Röntgenbild ablesen. Hinweis: Es wird empfohlen, dass das Nagelende die distalste Stelle der Fraktur um mindestens 5 cm überragt. Beim Bestimmen der Nagellänge muss auch eine mögliche Dynamisierung berücksichtigt und ein entsprechend kürzerer Nagel gewählt werden. Die Verriegelungsschraube im dynamischen Verriegelungsloch kann sich um bis zu 5 mm distal bewegen. Alternativen Nagellängenbestimmung gemäss obigem Vorgehen am unverletzten Bein vor dem Abdecken (unsteril) oder durch Vergleich der Länge zweier identischer SynReam- Bohrdorne 2,5 mm ( ). 54 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

57 Die Messlehre für Nageldurchmesser so über das Femur legen, dass die Messkante über dem Isthmus liegt. Den Nageldurchmesser (in diesem Beispiel 12 mm) so wählen, dass der Übergang Markraum/Kortikalis auf beiden Seiten der Markierung noch sichtbar ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass bei der aufgebohrten Technik der Durchmesser des grössten verwendeten Markraumbohrkopfes 0,5 bis 1,5 mm grösser sein muss als der Nageldurchmesser. Synthes 55

58 Antegrader Zugang Proximales Femur eröffnen 4 Zugang Etwa 10 bis 15 cm proximal der Spitze des Trochanter majors eine etwa 3 cm lange Längsinzision durch den Gluteus medius zur Spitze des Trochanter majors durchführen. 5 Eintrittspunkt bestimmen Die Nageleintrittsstelle des Expert Retrograden /Antegraden Femurnagels befindet sich in der Verlängerung des Markraumes in AP und lateralen Röntgenaufnahmen. Der Eintrittspunkt befindet sich im posterioren proximalen Femur in der Fossa piriformis. Der Eintrittspunkt hat eine massgebliche Bedeutung für die gesamte Operation, insbesondere für die optimale Endposition des Nagels im Markraum unter Berücksichtigung der Anatomie. 56 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

59 6 Führungsdraht einbringen Instrumente Gewebeschutzhülse 13.0, für antegraden Zugang Bohrbüchse 13.0 /3.2, mit Trokarspitze, für antegraden Zugang Universalbohrfutter mit T-Griff Führungsdraht 3,2 mm, Länge 290 mm In AP und in lateralen Bildverstärkeraufnahmen den Führungsdraht in die Fossa piriformis und in der anatomischen Femurachse einführen. Synthes 57

60 Antegrader Zugang Proximales Femur eröffnen Die Bohrbüchse in die Gewebeschutzhülse schrauben und durch die Inzision bis auf den Knochen einführen. Den Führungsdraht in das Universalbohrfutter einspannen. Die Gewebeschutzhülse festhalten und den Führungsdraht durch die Bohrbüchse in die Fossa piriformis einführen. Den Führungsdraht in der anatomischen Femurachse einführen. Die Position unter Bildverstärkeraufnahmen AP und lateral überprüfen. Die Bohrbüchse entfernen. 58 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

61 7a Markraum eröffnen Spiralbohrer Instrumente Flexibler Spiralbohrer 13,0 mm, durchbohrt Gewebeschutzhülse 13.0, für antegraden Zugang Führungsdraht 3,2 mm, Länge 290 mm Den Spiralbohrer über den Führungsdraht und durch die Gewebeschutzhülse bis zum Knochen schieben. Etwa 10 cm tief bis zur Höhe des Trochanter minors bohren, um den Markraum zu eröffnen. Hinweise: Der Spiralbohrer eignet sich zur Markraumeröffnung für die Nägel 9 bis 12 mm. Für die grösseren Nägel 13 bis 15 mm wird die Benutzung eines Aufbohrsystems empfohlen. Es sollte darauf geachtet werden, mit dem Spiralbohrer nicht in die Fraktur zu bohren, da dies die Fraktur dislozieren könnte. Den Spiralbohrer und die Gewebeschutzhülse entfernen. Synthes 59

62 Antegrader Zugang Proximales Femur eröffnen 7b Markraum eröffnen Pfriem Instrumente Pfriem 14,0 mm/3,2 mm, durchbohrt Führungsdraht 3,2 mm, Länge 290 mm Als Alternative kann auch der Pfriem benutzt werden, um den Markraum zu eröffnen. Die Gewebeschutzhülse entfernen. Den Pfriem über den Führungsdraht schieben und den Markraum eröffnen. Hinweise: Der Pfriem eignet sich nur für die Markeröffnung der Nägel 9 bis 13 mm. Für die grösseren Nägel 14 und 15 mm wird die Benutzung eines Aufbohrsystems empfohlen. Es sollte darauf geachtet werden, mit dem Pfriem nicht bis zur Fraktur vorzudringen, da dies die Fraktur dislozieren könnte. Den Pfriem entfernen. 60 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

63 Antegrader Zugang Aufbohren (optional) Markraum aufbohren (optional) Optionale Instrumente SynReam Intramedulläres Aufbohrsystem SynReam-Bohrdorn 2,5 mm, kurz, Länge 950 mm Falls nötig, den Femurkanal mit dem Markbohrer auf den gewünschten Durchmesser vergrössern. Die Reposition der Fraktur unter dem Bildverstärker kontrollieren. Bohrdorn einbringen Den SynReam-Bohrdorn in den Markraum einbringen. Aufbohren Beginnend mit dem Durchmesser 8,5 mm den Markraum in 0,5 mm-schritten aufbohren. Die Haltezange dient zur Rotationskontrolle des Bohrdorns. Den Bohrkopf mit leichten Vor- und Rückwärtsbewegungen vortreiben. Keine Kraft anwenden. Aufbohren, bis der Durchmesser des Kanals 0,5 bis 1,5 mm grösser ist als der Durchmesser des Nagels. Hinweis: Alle Expert Retrograden /Antegraden Femurnägel können über den SynReam-Bohrdorn eingebracht werden. Die Spitze des SynReam-Bohrdorns muss korrekt im Markraum positioniert sein, da sie die endgültige distale Position des Nagels bestimmt. Synthes 61

64 Antegrader Zugang Nagel einbringen 1 Nagel am Zielbügel befestigen Instrumente Verbindungsschraube, durchbohrt, mit internem M6x1-Gewinde Zielbügel, lang, für Expert Femurnägel Sechskantschraubenzieher, mit Kugelkopf 8,0 mm Stössel für Bohrdorn, mit Sechskantschraubenzieher 8,0 mm Die Verbindungsschraube auf den Stössel schieben bis sie fixiert ist und in den Zielbügel einbringen. 62 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

65 Die Antekurvatur des Nagels muss mit der Antekurvatur des Femurs übereinstimmen. Den Zielbügel nach anterior ausrichten, die Nut am Nagel an den Zielbügel anpassen und die Verbindungsschraube einschrauben. Mit dem Schraubenzieher den richtigen und festen Sitz der Verbindungsschraube am Nagel kontrollieren. Die Schraube nicht überdrehen. Alternative Instrumente Verbindungsschraube, durchbohrt, für Expert Tibia- und Femurnägel, zu Nr Zielbügel, für Expert Tibia- und Femurnägel Dem oben beschriebenen Ablauf folgen. Synthes 63

66 Antegrader Zugang Nagel einbringen 2 Nagel einbringen Den Nagel mit dem Zielbügel so weit wie möglich von Hand über den SynReam Bohrdorn, falls er benutzt wurde, in den Markraum einbringen. Dabei können kleine Drehbewegungen hilfreich sein. Mit Hilfe der Insertionsinstrumente den Nagel durch die Frakturzone einbringen. Den Nagel soweit einführen bis sich das proximale Ende auf oder gerade unterhalb der Höhe der Fossa piriformis befindet. Die Passage des Nagels auf der Höhe der Fraktur überwachen, zur Vermeidung von Frakturfehlstellung in zwei Ebenen kontrollieren. Die endgültige Position in AP und lateralen Aufnahmen überprüfen. Hinweis: Den Zielbügelaufsatz für die proximale Verriegelung erst montieren, wenn der Nagel vollständig eingebracht ist. Andernfalls könnte sich der Zielbügelaufsatz während der Nagelinsertion lösen. 64 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

67 Alternative Instrumente Verbindungsstück, für Zielbügel Kombihammer 700 g, aufsteckbar, zu Nr * Führungsstange, zu Nr * Ringgabelschlüssel 11,0 mm Stiftschlüssel 4,5 mm, Länge 120 mm Sechskantschraubenzieher, mit Kugelkopf 8,0 mm Sechskantschaft 8,0 mm, durchbohrt, kurz, Länge 125 mm Falls nötig den Nagel mit leichten Hammerschlägen einbringen. Falls möglich, das Verbindungsstück in den ersten (medialen) Schlitz des Zielbügels schieben und festschrauben. Falls dies aufgrund des Weichgewebes nicht möglich ist, den zweiten (lateralen) Schlitz für die Befestigung des Verbindungsstücks benutzen. Den Hammer im Festmodus verwenden. Wird für die Insertion mehr Kraft benötigt, die Führungsstange am Verbindungsstück anbringen und den Kombihammer im Gleitmodus verwenden. Damit der Kombihammer gleiten kann, die Mutter am Schaftende des Hammers fixieren. Hinweis: Ist die Einbringung nur mit grossem Kraftaufwand möglich, kann ein Nagel mit einem kleineren Durchmesser gewählt oder der Eintrittskanal durch Aufbohren des Markraums auf einen grösseren Durchmesser erweitert werden. * Auch geeignet für Nr Synthes 65

68 Antegrader Zugang Standardverriegelung 1 Zielbügelaufsatz für antegrade Standardverriegelung montieren Instrument Zielbügelaufsatz, für Expert R /AFN, für antegrade Standardverriegelung Mit dem Schraubenzieher sicherstellen, dass die Verbindungsschraube zwischen Zielbügel und Nagel fest angezogen ist. Den Zielbügelaufsatz am Zielbügel befestigen. Hinweis: Keine Kraft auf Zielbügelaufsatz, Gewebeschutzhülse, Bohrbüchse und Spiralbohrer anwenden, um eine gute Bohrgenauigkeit durch die distalen Verriegelungslöcher zu gewährleisten und einen Bruch der Spiralbohrer zu vermeiden. Proximale Verriegelungsschrauben Für das Einbringen der zwei proximalen Verriegelungsschrauben dem in Kapitel «Retrograder Zugang Standardverriegelung, Schritte 2 bis 4» beschriebenen Ablauf folgen. Das LM Loch und das LM Langloch für die proximale Verriegelung benutzen. Die dynamische Verriegelungsoption entspricht der oberen Position im AP Langloch. Diese Art der Verriegelung erlaubt eine kontrollierte Dynamisierung der Knochenfragmente. 66 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

69 Antegrader Zugang Verschlussschraube einbringen 1 Verschlussschraube einbringen Instrument Schraubenzieher Stardrive, T40, durchbohrt, Länge 300 mm Die Nagelinsertionsinstrumente entfernen. Die Expert Verschlussschraube, durchbohrt, mit Verlängerung 0 bis 20 mm ( ), unter Verwendung des Schraubenziehers mit der Nagelachse ausrichten. Um die Gefahr des Verkantens zu minimieren, die Verschlussschraube im Gegenuhrzeigersinn drehen, bis das Gewinde der Verschlussschraube auf das Gewinde des Nagels ausgerichtet ist. Die Verschlussschraube durch Drehen im Uhrzeigersinn in den Nagel schrauben und fest anziehen. Synthes 67

70 Antegrader Zugang Verschlussschraube einbringen Alternatives Instrument Führungsdraht 3,2 mm, Länge 290 mm Den Führungsdraht in das proximale Nagelende einbringen und die Verschlussschraube sowie den Schraubenzieher über den Führungsdraht schieben. Dem oben beschriebenen Ablauf folgen. Hinweis: Die Verwendung der Verschlussschraube ist obligatorisch. Sie beugt dem Einwachsen von Knochen in das proximale Nagelende vor und begünstigt so die Nagelentfernung. Den Schraubenzieher entfernen (und den Führungsdraht, falls er benutzt wurde). 68 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

71 Antegrader Zugang Freihandverriegelung 1 Distale Freihandverriegelung Für die distale Verriegelung die zwei LM Löcher benutzen. LM STAT 2 Freihandtechnik für die distalen Verriegelungsschrauben Für die distale Freihandverriegelung dem in Kapitel «Retrograder Zugang Freihandverriegelung, Schritte 2 bis 6» beschriebenen Ablauf folgen. LM STAT 1 Abschliessende Ansicht des implantierten Expert Retrograden /Antegraden Femurnagels bei antegradem Zugang mit Standardverriegelung Synthes 69

72 Implantatentfernung Für retrograd implantierte R /AFN mit Spiralklingenverriegelung: 1 Verschlussschraube entfernen Instrument Schraubenzieher Stardrive, T40, durchbohrt, Länge 300 mm Die Implantatentfernung erfolgt elektiv. Die Stardrive-Vertiefung der Verschlussschraube von Gewebeeinwüchsen befreien. Die Verschlussschraube mit dem Schraubenzieher entfernen. 70 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

73 2 Spiralklinge entfernen Instrumente Extraktionsschraube für UFN / CFN und Spiralklinge Stiftschlüssel 4,5 mm, Länge 120 mm Führungsstange, zu Nr * Das Gewinde der Spiralklinge von Gewebeeinwüchsen befreien. Die Extraktionsschraube auf den Spiralklingenkopf schrauben. Die Führungsstange auf die Extraktionsschraube schrauben. Die Spiralklinge mit leichten Schlägen mit dem Kombihammer im Gleitmodus herausschlagen. Die Extraktionsinstrumente nicht zu fest halten, da sich die Spiralklinge während des Herausschlagens dreht. * Auch geeignet für Nr Synthes 71

74 Implantatentfernung 3 Proximale Verriegelungsschrauben entfernen Instrumente Schraubenzieher Stardrive, T25, Länge 330 mm Haltehülse, mit Verschlussmechanismus Die Stardrive-Vertiefung der Verriegelungsschrauben von Gewebeeinwüchsen befreien. Die Verriegelungsschrauben mit dem Schraubenzieher und der Haltehülse entfernen. 72 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

75 4 Extraktionsschraube und Führungsstange montieren Instrumente Extraktionsschraube, für Tibia- und Femurnägel Führungsstange, zu Nr * Schraubenzieher Stardrive, T25, Länge 330 mm Bevor die distale Verriegelungsschraube entfernt wird, die Extraktionsschraube auf den Nagel montieren und festschrauben, um eine Rotation oder Verschiebung des Nagels zu verhindern. Die Führungsstange auf die Extraktionsschraube schrauben. Die verbleibende Verriegelungsschraube entfernen. * Auch geeignet für Nr Synthes 73

76 Implantatentfernung 5 Nagel entfernen Instrument Kombihammer 700 g, aufsteckbar, zu Nr Den Nagel mittels leichten Schlägen mit dem Kombihammer im Gleitmodus herausschlagen. Für retrograd implantierte R /AFN mit Standardverriegelung: Dem oben beschriebenen Ablauf folgen und dabei die Verriegelungsimplantate in dieser Reihenfolge entfernen: Verschlussschraube, erste distale Verriegelungsschraube, beide proximale Verriegelungsschrauben, zweite distale Verriegelungsschraube. Für antegrad implantierte R /AFN mit Standardverriegelung: Dem oben beschriebenen Ablauf folgen und dabei die Verriegelungsimplantate in dieser Reihenfolge entfernen: Verschlussschraube, erste proximale Verriegelungsschraube, beide distalen Verriegelungsschrauben, zweite proximale Verriegelungsschraube. 74 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

77 Intramedullärer Fixateur. Unter Verwendung des Winkelstabilen Verriegelungssystems (ASLS). Was ist ASLS? Mit dem winkelstabilen Verriegelungssystem (ASLS) besteht die Möglichkeit, einen Marknagel winkelstabil zu verriegeln. Damit vereint das System die Vorteile von Winkelstabilität und minimalinvasivem Zugang. ASLS kombiniert mit einem Marknagel bildet das Prinzip des Intramedullären Fixateurs. Wie funktioniert ASLS? Das System besteht aus einer Schraube mit drei Aussendurchmessern und einer resorbierbaren Hülse. Die resorbierbare Hülse wird auf die Schraubenspitze, die den kleinsten Schraubendurchmesser aufweist, gesetzt und in das Verriegelungsloch des Nagels geschoben. Beim Einbringen der Schraube wird die resorbierbare Hülse vom grösseren, mittleren Durchmesser expandiert. Durch die radiale Expansion der Hülse und ihre Fixierung im Nagel entsteht die Winkelstabilität. Synthes 75

78 Intramedullärer Fixateur. Unter Verwendung des Winkelstabilen Verriegelungssystems (ASLS). In welchen Fällen kann ASLS verwendet werden? ASLS empfiehlt sich insbesondere in den Fällen, bei denen erhöhte Stabilität erforder lich ist, zum Beispiel bei Frakturen nahe der Metaphyse oder bei schlechter Knochenqualität. ASLS kann mit allen durchbohrten Titannägeln von Synthes als Alternative zu Standard- Verriegelungsschrauben kombiniert werden. Besonders geeignet ist das System für die Kombination mit dem Expert Nagelsystem. Retrograder /Antegrader Femurnagel (Expert R/AFN) Expert Lateraler Femurnagel Expert Humerus-Nagelsystem Expert Tibianagel Expert Rückfuss Arthrodesennagel (Expert HAN) Implantate ASLS Schrauben Titan-6% Aluminium-7% Niobium-Legierung (TAN) Schaft mit Vollgewinde mit 3 Durchmessern Selbstschneidend, stumpfe Spitze Stardrive T25 Antrieb Steril verpackt ASLS Hülsen 70:30 Poly (L-Laktid-co-D,L-Laktid) Bioresorbierbar, reduziert die Bewegungen an der Frakturstelle während der ersten 12 Wochen der Heilung um 80% Wird innerhalb von 2 Jahren allmählich resorbiert (Resorptionsrate variiert abhängig von Patient und Implantationsstelle) Innengewinde für sicheren Sitz auf der Schraube Expandiert im Verriegelungsloch des Nagels Erhältlich in Durchmessern von 4.0 mm (ASLS4), 5.0 mm (ASLS5) und 6.0 mm (ASLS6) Steril verpackt 76 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

79 Nägel Alle Implantate sind in TAN* erhältlich. Expert Retrograde Femurnägel** 9 13 mm, unsteril und steril Länge 9 mm 10 mm 11 mm mm hellgrün hellgrün hellgrün mm 34 mm Retrograde Nägel 220 bis 280 mm 0 mm 17 mm 22 mm Länge 12 mm 13 mm mm hellgrün hellgrün Retrograde Nägel mm 0 mm mm mm 46 mm 35 mm * TiAl6Nb7 ** Im Vario Case für Expert Retrograde /Antegrade Femurnägel ( ) haben 48 Nägel Platz (vier verschiedene Durchmesser von 9 bis 13 mm, 12 Längen pro Durchmesser) 21 mm 13 mm Spiralklinge Verriegelungsschraube Synthes 77

80 Nägel Expert Retrograde Femurnägel 14 und 15 mm, nur steril Länge 14 mm 15 mm mm blau-grün blau-grün S S S S S S S S Retrograde Nägel 220 bis 280 mm S S S S S S 0 mm 0 mm Nägel 9 und 10 mm sind rund. Nägel 11 bis 15 mm sind gerillt. Nägel 160 bis 200 mm sind gerade. Nägel 220 bis 480 mm sind gebogen (Antekurvatur = 1500 mm). Retrograde Nägel mm 0 mm 34 mm 17 mm 22 mm 46 mm mm mm 35 mm 21 mm 13 mm 0 mm Spiralklinge Verriegelungsschraube 78 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

81 Expert Retrograde/Antegrade Femurnägel 9 13 mm, unsteril und steril Länge 9 mm 10 mm 11 mm mm hellgrün hellgrün hellgrün mm 17 mm 46 mm 0 mm 17 mm 22 mm 46 mm Länge 12 mm 13 mm mm hellgrün hellgrün mm 60 mm 35 mm Retrograde oder Antegrade Nägel, 300 bis 480 mm 21 mm 13 mm 0 mm Spiralklinge Verriegelungsschraube Synthes 79

82 Nägel Expert Retrograde/Antegrade Femurnägel 14 und 15 mm, nur steril 0 mm 0 mm Länge 14 mm 15 mm mm blau-grün blau-grün S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S 17 mm 46 mm 17 mm 22 mm 46 mm Nägel 9 und 10 mm sind rund. Nägel 11 bis 15 mm sind gerillt. Nägel 160 bis 200 mm sind gerade. Nägel 220 bis 480 mm sind gebogen (Antekurvatur = 1500 mm). 65 mm 60 mm 35 mm 21 mm 13 mm Spiralklinge Verriegelungsschraube 0 mm 80 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

83 Verriegelungsimplantate Spiralklingen für Expert Retrograde Femurnägel* unsteril und steril Artikel-Nr. Länge mm Expert Verschlussschrauben für Spiralklingenverriegelung** unsteril und steril Artikel-Nr. Verlängerung mm * Im Vario Case für Verriegelungsimplantate für Expert Femurnägel ( ) haben elf Spiralklingen Platz ( mm). ** Im Vario Case für Verriegelungsimplantate für Expert Femurnägel ( ) haben zwei Verschlussschrauben für Spiralklingenverriegelung Platz. Synthes 81

84 Verriegelungsimplantate Expert Verschlussschrauben mit Verlängerung für Standardverriegelung* unsteril und steril Artikel-Nr. Verlängerung mm * Im Vario Case für Verriegelungsimplantate für Expert Femurnägel ( ) haben neun Verschlussschrauben mit Verlängerung für Standardverriegelung Platz (3 0 mm, 2 5 mm, 2 10 mm, 1 15 mm, 1 20 mm). 82 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

85 Verriegelungsschrauben Stardrive 5 mm (hellgrün), Bohrer 4,2 mm* unsteril und steril Artikel-Nr. Länge mm * Im Vario Case für Verriegelungsimplantate für Expert Femurnägel ( ) haben zwei Verriegelungsschrauben pro Länge Platz. Synthes 83

86 Verriegelungsimplantate Verriegelungsschrauben Stardrive 6 mm (blau-grün), Bohrer 5 mm nur steril Artikel-Nr. Länge mm S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

87 Instrumente Standardinstrumentarium Ringgabelschlüssel 11,0 mm Stiftschlüssel 4,5 mm, Länge 120 mm Spiralbohrer 13,0 mm, durchbohrt, Länge 290 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Nr Gewebeschutzhülse 13,0 mm, für retrograden Zugang Bohrbüchse 13,0 mm/3,2 mm, mit Trokarspitze, für retrograden Zugang Führungsstange, zu Nr * * auch geeignet für Synthes 85

88 Instrumente Verbindungsschraube für Spiralklinge für UFN / CFN, zu Nr * Extraktionsschraube für UFN / CFN und Spiralklinge Sechskantschaft 8,0 mm, durchbohrt, kurz, Länge 125 mm Universalbohrfutter mit T-Griff Extraktionsschraube, für Tibia- und Femurnägel Messlehre für Expert Femurnägel, Länge 475 mm Messlehre für Nageldurchmesser für Expert Femurnägel, Länge 365 mm * auch geeignet für Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

89 Gewebeschutzhülse 13.0, für antegraden Zugang Bohrbüchse 13.0 /3.2, mit Trokarspitze, für antegraden Zugang Flexibler Spiralbohrer 13,0 mm, durchbohrt Verbindungsschraube, durchbohrt, mit internem M6x1-Gewinde Zielbügel, lang, für Expert Femurnägel Synthes 87

90 Instrumente Verbindungsstück, für Zielbügel Zielbügelaufsatz, für Expert R /AFN, für antegrade Standardverriegelung Zielbügelaufsatz, für Expert R /AFN, für retrograde Standardverriegelung Zielbügelaufsatz, für Expert R /AFN, für retrograde Spiralklingenverriegelung Kombihammer 700 g, aufsteckbar, zu Nr Spiralbohrer 4,2 mm, kalibriert, Länge 330 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung, zu Nr Gewebeschutzhülse 12.0/8.0, Länge 188 mm Bohrbüchse 8.0/4.2, zu Nr Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

91 Trokar 4,2 mm, zu Nr Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben, Messbereich bis 110 mm, zu Nr Gewebeschutzhülse 15.0/13.0, für Zielbügelaufsatz für Spiralklinge, gelb Bohrbüche 13.0 /3.2, zu Nr , gelb Messgerät für Spiralklinge Spiralrohr für Spiralklingen-Insertion, zu Nr Sechskantschraubenzieher, mit Kugelkopf 8,0 mm Stössel für Bohrdorn, mit Sechskantschraubenzieher 8,0 mm Synthes 89

92 Instrumente Spiralbohrer 4,2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, mit Kupplung für RDL Spiralbohrer 4,2 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Messstab für Spiralbohrer der Länge 145 mm, zu Nrn bis Schraubenzieher Stardrive, T25, Länge 330 mm Schraubenzieher Stardrive, T40, durchbohrt, Länge 300 mm Haltehülse, mit Verschlussmechanismus Führungsdraht 3,2 mm, Länge 290 mm Ohne vorherige Rücksprache mit dem Synthes- Repräsentanten keine Standardinstrumente zusammen mit alternativen Instrumenten verwenden. 90 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

93 Optionale Instrumente Gewebeschutzblech Pfriem 14,0 mm/3,2 mm, durchbohrt Verbindungsschraube, durchbohrt, für Expert Tibia- und Femurnägel, zu Nr * Zielbügel, für Expert Tibia- und Femurnägel** Spiralbohrer 5,0 mm, kalibriert, Länge 330 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Gewebeschutzhülse 12.0/8.0, zu Nr * Alternatives Instrument zu ** Alternatives Instrument zu Synthes 91

94 Instrumente Trokar 5,0 mm, zu Nr Spiralbohrer 5,0 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, mit Kupplung für RDL Spiralbohrer 5,0 mm, kalibriert, Länge 145 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Schraubenzieher Stardrive, T40, durchbohrt, Länge 190 mm, mit Hebelarm Optionale Instrumente für Proximales Zielgerät (PAD) Zielhülse 12.0/8.0, mit Fadenkreuz, Länge 188 mm Arm für Proximales Zielgerät für Expert Retrograden Femurnagel, Längen 160 bis 200 mm Modul für Standardverriegelung, für Proximales Zielgerät für Expert Retrograden Femurnagel, Längen 160 bis 200 mm Modul für Spiralklingenverriegelung, für Proximales Zielgerät für Expert Retrograden Femurnagel, Längen 160 bis 200 mm Ohne vorherige Rücksprache mit dem Synthes- Repräsentanten keine Standardinstrumente zusammen mit alternativen Instrumenten verwenden. 92 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

95 Vario Case Verriegelungsimplantate für Expert Retrograde /Antegrade Femurnägel in Vario Case* Vario Case für Instrumentarium für Expert Retrograde /Antegrade Femurnägel, ohne Deckel, ohne Inhalt * Einsatz für Spiralklingen: Synthes 93

96 Instrumente Vario Case für Expert Retrograde /Antegrade Femurnägel, ohne Deckel, ohne Inhalt Vario Case für Proximales Zielgerät für Expert Retrograden Femurnagel 94 Synthes Expert Retrograder /Antegrader Femurnagel Operationstechnik

97 Maschinelle Antriebe AO/ASIF-Schnellkupplung, für Trauma Recon System Power Modul, für Trauma Recon System Deckel für Batteriehandstück Nr , für Trauma Recon System Röntgenstrahlendurchlässiges Winkelgetriebe AO/ASIF-Schnellkupplung, für Trauma Recon System Bohrfutter (Bohrgeschwindigkeit), mit Schlüssel, für Trauma Recon System, Spannweite bis 7.3 mm Aufsatz zum Acetabulumfräsen und Markraumbohren, für Trauma Recon System Schnellkupplung für Kirschnerdrähte 1.0 bis 4.0 mm, für Trauma Recon System Schnellkupplung für DHS/DCS Dreistufenbohrer, für Trauma Recon System Synthes 95