DAS UNIVERSALNAGELSYSTEM

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1 DAS UNIVERSALNAGELSYSTEM Instrumente und Implantate von der AO Foundation zugelassen. Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. OPERATIONSTECHNIK

2 Bildverstärkerkontrolle Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung der Produkte von DePuy Synthes nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Aufbereitung, Wiederaufbereitung, Wartung und Pflege Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter: Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentenschalen und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes-Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes-Broschüre Wichtige Informationen (SE_023827), als Download erhältlich unter:

3 INHALT EINFÜHRUNG Die Universalnägel 2 TIBIAFRAKTUR-NAGELUNGSTECHNIK Indikationen und Kontraindikationen 4 Präoperative Überlegungen 5 Nagelinsertion 8 Distale Verriegelung 17 Proximale Verriegelung 21 FEMURFRAKTUR-NAGELUNGSTECHNIK Indikationen 23 Präoperative Überlegungen 24 Nagelinsertion 27 Distale Verriegelung 33 Proximale Verriegelung 35 SPEZIALTECHNIKEN Distale Verriegelung mit distalem Zielgerät 39 Bohren in zwei Schritten 44 Entfernen des konischen Gewindebolzens 46 Extraktion des Nagels 48 IMPLANTATE 50 Universal-Femurmarknagel 52 INSTRUMENTE 57 MRT-INFORMATIONEN 61 Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 1

4 DIE UNIVERSALNÄGEL Universal-Femur- und -Tibianägel bieten: Anatomiefreundliches Design erleichtert die Einbringung und verbessert die Passform Dank transversaler Verriegelungslöcher muss nur ein Nagel in linker oder rechter Extremität verwendet werden Konische Gewinde gewährleisten sichere Verbindung zur Einbringung und Extraktion von Instrumenten Patentierter Schrägspalt* verhindert Spreizung des proximalen Endes bei Anschluss an Instrumente Spalt in voller Länge bietet Flexibilität Wandstärke von 1.3 mm aus 316L-Stahl sorgt für Stabilität und Flexibilität Kleeblattquerschnitt ermöglicht optimale Presspassung im Markkanal Zahlreiche Verriegelungsoptionen Der Universal-Tibiamarknagel zeichnet sich aus durch: Verjüngte Distalspitze verhindert Penetration des posterioren Kortex während der Einbringung und erleichtert Gleiten durch Markraum Ein dynamisches und zwei statische transversale Verriegelungslöcher proximal Zwei transversale Verriegelungslöcher und ein zusätzliches AP-Verriegelungsloch distal Anatomisch korrekte 11 Biegung 1 und längliche, flache proximale Biegung erleichtern Einbringung und verbessern Passform Abgeschrägtes proximales Ende gegen Weichteilirritation Breite Auswahl an verfügbaren Größen: Durchmesser zwischen 10 mm und 14 mm und Längen zwischen 255 mm und 420 mm 1 Heini PF. Untersuchung der Tibia-Innenform in Zusammenhang mit der Marknagelung. Dissertation. University of Bern, Switzerland; * Der Schrägspalt ist durch das US-Patent Nr und andere Patente geschützt. 2 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

5 Der universale Femurnagel zeichnet sich aus durch: Statische und dynamische transversale Verriegelungslöcher proximal Zwei statische transversale Verriegelungslöcher distal Krümmungsradius von 1.5 m entspricht in etwa der durchschnittlichen anatomischen Krümmung des femur 2. Breite Auswahl an verfügbaren Größen: Durchmesser zwischen 10 mm und 19 mm und Längen zwischen 300 mm und 480 mm Verriegelungsbolzen von 4.9 mm bietet: Bolzen mit nur einem Durchmesser für alle Anwendungen mit Universalnägeln Gewindedurchmesser von 4.9 mm, fasst Knochen und Nagel und erhöht dadurch Haltevermögen Vollgewindeeinsatz erleichtert Einbringung und Extraktion Kerndurchmesser von 4.3 mm erhöht Stabilität Niedrigprofile für Bereiche mit minimaler Weichgewebeabdeckung Durch selbstschneidende Trokarspitze erübrigt sich Schneidvorgang 2 Zuber K, Eulenberger J, Schneider E, Perren SM. Anatomical curvature of the femoral canal for intramedullary roddings. In: Biomechanics and Applied Research: Selected Proceedings of the 5 th Meeting of the European Society of Biomechanics Berlin: Springer; Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 3

6 TIBIAFRAKTUR-NAGELUNGSTECHNIK INDIKATIONEN UND KONTRAINDIKATIONEN Indikationen: Tibiafrakturen mit Knochenhalt (stabile Fraktur im mittleren Drittel der Tibia, mit oder ohne Verriegelung): Querfrakturen kurze Schrägfrakturen Pseudarthrosen Indikationen für Verriegelungstechnik bei Tibiafrakturen ohne Knochenhalt (instabile Frakturen in 60 % der Tibialänge): Frakturen in der Nähe der Metaphyse lange Torsionsfrakturen Segmentfrakturen Trümmerfrakturen Frakturen mit Knochendefekten Kontraindikationen Keine spezifischen Kontraindikationen 4 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

7 PRÄOPERATIVE ÜBERLEGUNGEN NAGELAUSWAHL Zwar erfolgt die definitive Bestimmung der Nagellänge und des Durchmessers während der Operation, doch sollte die Auswahl des Nagels Teil des präoperativen Plans bilden. Die ungefähre Nagellänge lässt sich ermitteln, indem man am Patienten den Abstand zwischen Kniegelenk und Sprunggelenk misst und 2 cm subtrahiert. Der ungefähre Nageldurchmesser lässt sich anhand einer Messung des Isthmus des betroffenen Markraums auf einem Röntgenbild bestimmen. Wird der Isthmus durch das Frakturmuster verdeckt, erfolgt die Messung kontralateral. Die Messlehre für den Universal-Tibiamarknagel, die Sie im Bausatz für die präoperative Planung finden, kann ebenfalls zur Bestimmung der ungefähren Nagellänge herangezogen werden. Um die Vergrößerung auszugleichen, die bei Röntgenaufnahmen mit dem Normabstand von einem Meter zwischen Röhre und Film entsteht, bildet die Messlehre den Nagel 15 % größer ab. Wenn man die Messlehre direkt über das präoperative Röntgenbild des unverletzten Beins hält, erhält man einen Schätzwert für Nagellänge und -durchmesser. Auf der Grundlage dieser Angaben sollten Nägel mit mindestens drei verschiedenen Durchmessern und Längen zur Operation bereitgestellt werden. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 5

8 Präoperative Überlegungen PATIENTENLAGERUNG Die Fraktur lässt sich mittels offener oder geschlossener Technik reponieren. Bevorzugt wird die geschlossene Methode, wobei der Patient in Rückenlage auf einem Frakturtisch oder einem strahlendurchlässigen OP-Tisch liegt. Es wird ein Bildverstärker benötigt. Korrekturen der Rotation und Reposition sollten vor dem Abdecken mit einem sterilen Tuch erfolgen, da eine Reposition während der Operation womöglich nur schwer zu erreichen ist. 1 Lagerung auf einem Frakturtisch Den Patienten in Rückenlage lagern, wobei das verletzte Bein am Knie um 90 angewinkelt wird. Den Fuß des verletzten Beins in einen gepolsterten Stiefel stecken oder durch einen Fersentraktionsstift stützen. Bei der distalen Verriegelung muss der Fersentraktionsstift verwendet werden, da sich der Schuh zu weit proximal erstreckt. Das unverletzte Bein so positionieren, dass sich der Bildverstärker von der AP- zur lateralen Ebene frei bewegen kann. Dabei kann das Bein entweder gestreckt, gebeugt oder abgespreizt sein. Den Fuß in einen gepolsterten Stiefel stecken. Es ist wichtig, dass die Kniekehle gut gepolstert ist, da jeglicher Druck gegen den Schenkel wirken sollte. 6 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

9 2 Lagerung auf einem normalen Tisch Der OP-Tisch muss röntgenstrahlendurchlässig sein. Den Patienten in Rückenlage lagern. Das verletzte Bein frei positionieren, wobei das Knie 90 gebeugt ist. Das unverletzte Bein strecken. Den Tisch auf eine Höhe einstellen, die für den Chirurgen zum Operieren bequem ist. Verwendung des Bildverstärkers Sowohl bei der geschlossenen Reposition als auch bei distalen Verriegelungstechniken wird ein Bildverstärker benötigt. Der Bildverstärker ermöglicht die kontrollierte Darstellung des Frakturbereichs zum Einbringen von Bohrdorn, Markbohrkopf und Universalnagel. Zur Ortung der distalen Verriegelungslöcher ist es extrem wichtig, dass der Bildverstärker korrekt positioniert ist. Während der Patient auf dem Rücken liegt, wird die Strahlungsquelle lateral platziert, um die Zielausrichtung zu erleichtern, welche medial ausgeführt wird. Hinweis: Der zwischen der medialen Tibiaseite und dem Empfänger erforderliche Arbeitsabstand beträgt 47 cm. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 7

10 NAGELINSERTION Eintrittspunkt Die Auswahl des richtigen Eintrittspunkts ist wichtig, damit sich der Nagel beim Einbringen nicht dreht (besonders bei proximalen metaphysären Frakturen). Der Eintrittspunkt sollte sich über der Mittellinie des Markraums befinden (bei den meisten Patienten leicht medial zur Tuberositas tibiae) und möglichst superior, ohne dass die Vorderkante des Tibiaplateaus beschädigt wird. 8 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

11 Öffnen des Markraumkanals Instrumente Universalbohrfutter mit T-Griff Zentrierstift Ø 4.0 mm, Länge 400 mm, zu Nr Eröffnungsinstrument für UTN/CTN und für Universal-Marknagel, Ø 11.0 mm, Länge 350 mm Gewebeschutzhülse, zu Nr Über dem Ligamentum patellae einen Längsschnitt vornehmen und die Sehne lateral zurückziehen. (Bei manchen Patienten kann eine Technik zur Spaltung des Ligamentum patellae angewendet werden, um einen Zugang zum Eintrittspunkt herzustellen.) Mithilfe des Universalbohrfutters mit T-Griff einen Zentrierstift von 4.0 mm in den Eintrittspunt einführen. Diesen distal (in einem Winkel von 15 in der sagittalen Ebene zur Achse des Tibiaschafts) in die proximale Seite des Markraums hineinschieben. An die anteriore Seite des Tibiakamms kann ein steriler Nagel gesetzt werden, der als Orientierung für den korrekten Winkel zum Einbringen des Zentrierstiftes dient. Platzierung mittels Bildverstärker bestätigen. Das durchbohrte Eröffnungsinstrument von 11 mm und die Gewebeschutzhülse über den Stift schieben. Während die Gewebeschutzhülse gegen den Knochen drückt, das Eröffnungsinstrument manuell drehen und so eine Öffnung in den Markraum schneiden. Die Stellschraube unten am Griff des Eröffnungsinstruments am Stift festziehen und das durchbohrte Instrument, die Hülse und den Zentrierstift abnehmen. Hinweis: Bei Pseudarthrose und hypertrophischer Nonunion den Markraum schrittweise mit den Handbohrern eröffnen. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 9

12 Nagelinsertion Bohrdorn einbringen Bei Bildverstärkung den Bohrdorn von 2.5 mm in den Markraum einbringen und über die Frakturstelle in die distale Metaphyse schieben. Untertützt werden kann die Einbringung durch das Universalbohrfutter mit T-Griff. Die Haltezange dient zur Steuerung des Bohrdorns. Markraum fräsen Den Aufbohrvorgang mit dem flexiblen Einsatz SynReam und dem vorn schneidenden Markbohrkopf von 8.5 mm beginnen. Zum Schutz des Weichgewebes den Gewebeschutz posterior zum flexiblen Einsatz setzen. Mit dem Aufbohren in Schritten von 0.5 mm fortfahren, dabei die austauschbaren Markbohrköpfe verwenden. Der Durchmesser des zu verwendenden Nagels muss mit dem Durchmesser des zuletzt verwendeten Bohrkopfes übereinstimmen. Überbohren des Markraums ist nicht unbedingt notwendig. Weitere Informationen finden Sie in der Broschüre zur Operationstechnik SynReam DSEM/TRM/0614/ DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

13 Messung des Nagels Zur Messung für den Nagel können zwei Methoden verwendet werden: a Bestimmen Sie die geeignete Nagellänge, indem Sie die freiliegende Länge des Bohrdorns von der Gesamtlänge (950 mm) subtrahieren. Bei Gebrauch eines kalibrierten Bohrdorns kann die passende Nagellänge am tibialen Eintrittspunkt direkt vom Dorn abgelesen werden. Liegt die Länge zwischen zwei Kalibrierwerten, den kleineren Nagel auswählen. Nach der Reposition oder am kontralateralen Bein die Messlehre verwenden. Den Bildverstärker für eine AP- Ansicht der distalen Tibia entsprechend positionieren. Während Sie die Messlehre mit einer langen Zange halten, diese an der Tibia platzieren, wobei die distale Spitze auf Höhe der physealen Wunde liegt, oder an der gewünschten Nageltiefe; die Haut an diesem Punkt markieren. Den C-Bogen proximal auf die Höhe des Tibiaplateaus schieben. Die Messlehre an der Tibia erneut ausrichten, wobei sich die distale Spitze an der Markierung befindet. Mittels Bildverstärkung die Nagellänge direkt von der Messlehre ablesen und die Nagellänge auswählen, die genau an oder kurz unter der Höhe des Eintrittspunktes liegt. Den Durchmesser des ausgewählten Nagels mit dem Messgerät bestätigen. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 11

14 Nagelinsertion Montage der Einbringinstrumente Der Zielbügel Instrumente Rändelmutter, für Tibiamarknägel Ø 10.0 bis 14.0 mm Gewindebolzen, konisch, für Tibiamarknägel Ø 10.0 bis 14.0 mm Zielbügel, für Tibiamarknägel Ø 9.0 bis 14.0 mm Der Zielbügel lenkt den Nagel und steuert die Rotation während des Einbringens. Zwar ist der Zielbügel normalerweise während des Eingriffs medial ausgerichtet, doch lässt er sich zur Erleichterung des Einbringens lateral drehen (180 ). Soll der Nagel verriegelt werden, muss der Zielbügel medial ausgerichtet sein, so dass er als Zielgerät zur Einbringung des medial-nach-lateral platzierten proximalen Verriegelungsbolzens verwendet werden kann. 11 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

15 Standardinsertionsbausatz Instrumente Schlagkopf Einschlagstück, gebogen 1 Den Tibiamarknagel über den Bohrdorn von 2.5 mm schieben (A). Den Nagel manuell möglichst weit in den Markraum einbringen. 2 Den Zielbügel (B) medial am Nagel ausrichten. Dabei müssen die Schenkel des Zielbügels in die Positionierkerben des Nagels einrasten. 3 Den konischen Gewindebolzen (C) durch den Zielbügel schieben und in das proximale Ende des Nagels schrauben. Hinweis: Im Gegensatz zu den Femurnagelinstrumenten lässt sich der konische Bolzen erst in den Universal-Tibiamarknagel schrauben, wenn der Zielbügel richtig sitzt. Zunächst muss der konische Bolzen durch den Zielbügel geschoben werden. Standardinsertionsbausatz 4 Den konischen Bolzen mit dem Ringgabelschlüssel oder dem durchbohrten Steckschlüssel festziehen. Nicht überdrehen. Die Sicherungsmutter (D) auf den konischen Bolzen drehen und mit dem Stiftschlüssel von 4.5 mm festziehen. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 11

16 Nagelinsertion 5 Den Schlagkopf (E) auf das gebogene Einschlagstück (F) montieren. Die Büchse mit der Rändelmutter abschrauben, bis ein Gewindeende zu sehen ist. So lässt sich das Einschlagstück über dem Sechskantkopf des konischen Bolzens positionieren. Das gebogene Einschlagstück muss so liegen, dass die Antriebskraft parallel zur langen Tibia-Achse (d.h. parallel zum distalen Teil des Nagels) übertragen werden kann. Die Büchse mit der Rändelmutter festschrauben und so den konischen Bolzen im Einschlagstück sichern. Hinweis: Beim Festziehen des gebogenen Einschlagstücks einen Abstand von 3 mm zwischen dem Einschlagstück und dem ersten Gewinde des konischen Bolzens lassen. Dadurch verringert sich die Wahrscheinlichkeit, dass die proximalen Gewinde des konischen Bolzens bei der Nagelinsertion beschädigt werden. Alternativer Insertionsbausatz Zur Einbringung des Universal-Tibiamarknagels können auch die Schlaggewichtbüchse (G) und das Schlaggewicht (H) verwendet werden. Dazu die Schritte 1 4 (siehe vorherige Seite) ausführen, anschließend das gebogene Einschlagstück mit der Schlaggewichtbüchse in den konischen Gewindebolzen schrauben. Das Schlaggewicht über die Schlaggewichtbüchse schieben und die Zange (nicht abgebildet) auf das obere Ende der Schlaggewichtbüchse schrauben. Alternativer Insertionsbausatz 11 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

17 Nagel einbringen Mit dem 700-g-Hammer (oder dem Einschlaggewichtbausatz) den Nagel mit gemäßigten Schlägen in den Markraum hämmern. Mit dem Bildverstärker den Durchbruch des Nagels durch die Frakturstelle überwachen. Dabei die Rotation des Nagels mit dem Zielbügel steuern. Hinweis: Dreht sich der Nagel, kann der Zielbügel lateral platziert und so die Führung und Steuerung optimiert werden. Die Sicherungsmutter lockern und den Zielbügel aus den Positionierkerben des Nagels lösen. Den Zielbügel um 180 drehen und darauf achten, dass die Schenkel des Zielbügels wieder in die Positionierkerben des Nagels einrasten. Die Sicherungsmutter mit dem Stiftschlüssel festziehen und im Verlauf der Nagelinsertion gegebenenfalls erneut festziehen. Bei jedem Hammerschlag sollte der Nagel weiter in den Markraum vordringen. Stößt er dabei auf Widerstand, den Nagel herausnehmen und den Markraum um weitere 0.5 mm aufbohren. Nagel erneut einbringen. Wenn die Krümmung im Nagel den Eintrittspunkt erreicht, ist ein Nachlassen der Spannung zu spüren. Das proximale Ende des Nagels unter der Knochenoberfläche einbringen. Wenn der Nagel ganz eingebracht ist, das gebogene Einschlagstück und den Schlagkopf (oder den Einschlaggewichtbausatz) und den Bohrdorn herausnehmen. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 11

18 Nagelinsertion Entfernen des konischen Gewindebolzens Instrumente Rändelmutter, für Tibiamarknägel Ø 10.0 bis 14.0 mm Gewindebolzen, konisch, für Tibiamarknägel Ø 10.0 bis 14.0 mm Zielbügel, für Tibiamarknägel Ø 9.0 bis 14.0 mm Lässt sich der Nagel nicht proximal verriegeln, den Zielbügelbausatz entfernen. Mit dem Stiftschlüssel die Sicherungsmutter um eine halbe Drehung lösen. Während Sie den Zielbügel festhalten, den konischen Bolzen mit dem Ringgabelschlüssel oder dem durchbohrten Steckschlüssel entfernen. Hinweis: Damit der konische Bolzen nicht im Nagel verkantet, muss die vorliegende Anleitung befolgt werden. Weitere Informationen finden Sie unter Spezialtechniken auf Seite 46. Lässt sich der Nagel verriegeln, verbleiben der Zielbügel, der konische Gewindebolzen und die Sicherungsmutter am Nagel. Der Zielbügel muss zum Einbringen der proximalen Verriegelungsbolzen medial ausgerichtet sein und bei Bedarf wieder in diese Position gebracht werden. 11 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

19 DISTALE VERRIEGELUNG Dem Chirurgen stehen diverse distale Verriegelungstechniken zur Auswahl. Das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe bietet eine praktische Technik zur Zielausrichtung und Bohrung der distalen Verriegelungslöcher. Zudem verringert sich durch das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe der Arbeitsabstand zur Inzision und ermöglicht so eine weniger beengte Positionierung, wenn der Bildverstärker verwendet wird, wodurch sich die OP-Dauer verkürzt. Alternativ erfordert die Verriegelungstechnik mit dem distalen Zielgerät einen Mindestabstand von 47 cm zwischen dem Empfänger und dem Bein des Patienten; siehe Seite 39. Ist der verfügbare Arbeitsabstand geringer, kann die alternative Bohrtechnik ( Bohren in zwei Schritten ) auf Seite 44 zum Einsatz kommen. Als weitere Option kann der Spiralbohrer von 4.0 mm / 4.5 mm ( ) zum Bohren der distalen Verriegelung mit der üblichen Freihandmethode verwendet werden. Zunächst werden die distalen Löcher verriegelt, um die Extremitätenlänge aufrechtzuerhalten und die Rotation des distalen Fragments zu steuern. Der Universal-Tibiamarknagel enthält drei distale Verriegelungslöcher. Davon sind zwei mediolateral ausgerichtet (ML) und eins anteroposterior (AP). Normalerweise erfolgt die Verriegelung mit zwei Bolzen, die von medial nach lateral eingebracht werden. Die unten stehende Tabelle zeigt weitere Verriegelungsoptionen für besondere Umstände. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 11

20 Distale Verriegelung Kombinierbare distale Verriegelungsoptionen Besondere Umstände proximales ML-Loch AP-Loch distales ML-Loch unzureichende Abdeckung durch Weichgewebe bei Großteil des Kopfes des distalen Verriegelungsbolzens X X distale Frakturen X X unzureichende Abdeckung durch Weichgewebe bei Köpfen der beiden medialen Verriegelungsbolzens (nur bei Trümmerfrakturen des Mittelschafts) X 11 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

21 distale Verriegelung mit dem röntgenstrahlendurchlässigen Winkelgetriebe Zur Zielausrichtung und Bohrung der distalen Verriegelungslöcher wird das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe zusammen mit dem Bildverstärker verwendet. 1 Den Bildverstärker am distalsten Nagelloch ausrichten. So lange angleichen, bis sich ein perfekter Kreis bildet (Abb. A). A A 2 Unter Zuhilfenahme des Bildverstärkers ein Skalpell auf der Haut ansetzen, wobei die Spitze der Klinge über der Lochmitte liegt, um die Stelle für die Stichinzision zu bestimmen. Eine Stichinzision anlegen (Abb. B). falsche Position B korrekte Position 3 Den speziellen dreilippigen Spiralbohrer von 4.0 mm ( ) in das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe einbringen. Unter Zuhilfenahme des Bildverstärkers die Spitze des Spiralbohrers schräg zum Röntgenstrahl in die Stichinzision und auf die Tibia setzen, bis die Spitze des Spiralbohrers im Bild des Verriegelungslochs zentriert ist (Abb. C). C Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 11

22 Distale Verriegelung 4 Das Winkelgetriebe kippen, bis der Spiralbohrer am Röntgenstrahlengang ausgerichtet ist und als röntgendichter kompakter Kreis in der Mitte des äußeren Rings abgebildet ist. Der Spiralbohrer füllt das Verriegelungsloch fast vollständig aus. Den Bohrer in dieser Position halten und durch beide Kortikales bohren. Während des gesamten Bohrvorgangs den Spiralbohrer mithilfe des Bildverstärkers im äußeren Ring zentriert halten (Abb. D). D 5 Das Loch mit dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen messen. Zu diesem Wert 2 mm addieren, damit der Verriegelungsbolzen den distalen Kortex fasst. Den Verriegelungsbolzen mit dem Sechskantschraubenzieher einbringen und festziehen. 6 Den Bildverstärker am zweiten ausgewählten Loch ausrichten (das zweite ML-Loch oder das AP-Loch). Zum Einbringen des zweiten distalen Verriegelungsbolzens Schritt 1 bis 5 wiederholen. 22 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

23 PROXIMALE VERRIEGELUNG Der Zielbügel dient der Lokalisierung der Löcher für die proximalen Verriegelungsbolzen. Bei diesem Vorgang muss der Zielbügel medial gehalten werden. Die dynamischen und / oder statischen Verriegelungsbolzen werden ohne Bildverstärkung durch die Löcher des Zielbügels gesteckt. Das Loch für die dynamische Verriegelung ist mit DYNAM gekennzeichnet. Ob ein dynamischer und / oder statischer Verriegelungsbolzen angebracht wird, richtet sich nach der Art der Fraktur. 1 Instrumente Trokar Ø 8.0 mm Gewebeschutzhülse 11.0 / 8.0 Die Gewebeschutzhülse von 11.0 mm / 8.0 mm (mit einem Trokar von 8.0 mm) durch das entsprechende Bohrloch im Zielbügel einführen. Eine Stichinzision durch die Haut an der Stelle anlegen, an der der Trokar die Haut berührt. Die Gewebeschutzhülse mit dem Trokar durch die Inzision und auf den Knochen schieben. Trokar entfernen. Die Gewebeschutzhülse bleibt an ihrer Stelle, bis der Verriegelungsbolzen vollständig eingebracht ist. 2 Instrument Spiralbohrer Ø 4.0/4.5 mm, Länge 225/200 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung Die Bohrbüchse von 8.0 mm / 4.5 mm einbringen. Mit dem Spiralbohrer von 4.0 mm / 4.5 mm durch beide Kortikales bohren. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 22

24 Proximale Verriegelung 3 Instrument Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen, Messbereich bis 90 mm Bohrbüchse entfernen. Mit dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen die korrekte Länge für den Verriegelungsbolzen von 4.9 mm ermitteln. Zu diesem Wert 2 mm addieren, damit der distale Kortex gefasst wird. Hinweis: Bei Gebrauch eines kalibrierten Spiralbohrers diesen nach dem Bohren durch den distalen Kortex anhalten. Bei Bedarf die Position des Spiralbohrers mittels Bildverstärker kontrollieren. Bohrer und Gewebeschutzhülsen fest gegen den Knochen drücken und die korrekte Bolzenlänge auf dem kalibrierten Spiralbohrer am Ende der Bohrbüchse von 8.0 mm / 4.5 mm (siehe Einsatz) ablesen. Bohrbüchse entfernen. 4 Den Verriegelungsbolzen durch die Gewebeschutzhülse von 11.0 mm / 8.0 mm einbringen. Bei Einbringung eines weiteren proximalen Verriegelungsbolzens Schritt 1 bis 4 wiederholen. Entfernen der Einsetzinstrumente Den Zielbügelbausatz entfernen. Mit dem Stiftschlüssel die Sicherungsmutter um eine halbe Drehung lösen. Während Sie den Zielbügel festhalten, den konischen Bolzen mit dem Ringgabelschlüssel oder dem durchbohrten Steckschlüssel entfernen. Hinweis: Damit der konische Bolzen nicht im Nagel verkantet oder einklemmt, muss dieser korrekt entfernt werden. Weitere Informationen finden Sie unter Spezialtechniken auf Seite DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

25 FEMURFRAKTUR-NAGELUNGSTECHNIK INDIKATIONEN Femurfrakturen mit Knochenhalt (stabile Fraktur im mittleren Drittel des Femurs, mit oder ohne Verriegelung): Querfrakturen kurze Schrägfrakturen Pseudarthrosen Indikationen für Verriegelungstechnik bei Femurfrakturen ohne Knochenhalt (instabile Fraktur in 60 % der Femurlänge): Frakturen in der Nähe der Metaphyse lange Torsionsfrakturen Segmentfrakturen Trümmerfrakturen Frakturen mit Knochendefekten Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 22

26 PRÄOPERATIVE ÜBERLEGUNGEN NAGELAUSWAHL Zwar erfolgt die definitive Bestimmung der Nagellänge und des Durchmessers während der Operation, doch sollte die Auswahl des Nagels Teil des präoperativen Plans bilden. Die ungefähre Nagellänge lässt sich ermitteln, indem man am Patienten den Abstand zwischen der Spitze des Trochanter major und dem Kniegelenkspalt misst und 2 cm subtrahiert. Der ungefähre Nageldurchmesser lässt sich anhand einer Messung des Isthmus des betroffenen Markraums auf einem Röntgenbild bestimmen. Wird der Isthmus durch das Frakturmuster verdeckt, erfolgt die Messung kontralateral. Die Messlehre für den Universal-Femurmarknagel, die Sie im Bausatz für die präoperative Planung finden, kann ebenfalls zur Bestimmung der ungefähren Nagellänge herangezogen werden. Um die Vergrößerung auszugleichen, die bei Röntgenaufnahmen mit dem Normabstand von einem Meter zwischen Röhre und Film entsteht, bildet die Messlehre den Nagel 15 % größer ab. Wenn man die Messlehre direkt über das präoperative Röntgenbild des unverletzten Beins hält, erhält man einen Schätzwert für Nagellänge und -durchmesser. Auf der Grundlage dieser Angaben sollten Nägel mit mindestens drei verschiedenen Durchmessern und Längen zur Operation bereitgestellt werden. 22 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

27 PATIENTENLAGERUNG Die Fraktur lässt sich mittels offener oder geschlossener Technik reponieren. Bevorzugt wird die geschlossene Methode, wobei der Patient auf einem Frakturtisch oder einem strahlendurchlässigen OP-Tisch liegt und bei Bedarf ein Bildverstärker herangezogen wird. Korrekturen der Rotation und Reposition sollten vor dem Abdecken mit einem sterilen Tuch erfolgen, da eine Reposition während der Operation nur schwer zu erreichen ist. 1 Seitenlagerung auf einem Frakturtisch Es wird ein Frakturtisch mit langer Konsole verwendet. Den Patienten in Seitenlage so lagern, dass sich kein Dekubitus bildet. Dabei wird das Becken mit den Stützen auf beiden Seiten des Tisches vertikal gehalten. Der Patient wird auf dem Tisch nach unten geschoben, bis das Perineum auf einem gut gepolsterten Perineumpfosten anliegt. Im Interkondylarbereich des verletzten Beins einen Traktionsstift anbringen, um das Bein zu strecken und die Reposition zu unterstützen. Den Fuß des verletzten Beins in einen gepolsterten Stiefel stecken. Das unverletzte Bein an Hüfte und Knie beugen und durch eine entsprechende Vorrichtung stützen. Das unverletzte Bein extern rotatieren, damit der Bildverstärker frei eingestellt werden kann. 2 Rückenlagerung auf einem Frakturtisch Wenn der Patient in Rückenlage liegt, darf das Bein mit dem verletzten Femur so hängen, dass das Knie 90 angewinkelt ist. Dabei sollte das Becken des Patienten flach liegen, so dass der Femur bei Rotation korrekt ausgerichtet ist. Um Zugang zum proximalen Femur zu erhalten, entweder das verletzte Bein heranziehen oder den Torso auf die unverletzte Seite verlagern, wobei das Becken flach liegen bleibt. Das unverletzte Bein in eine Stützvorrichtung stecken. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 22

28 Präoperative Überlegungen 3 Seitenlagerung auf einem normalen Tisch Der OP-Tisch muss röntgenstrahlendurchlässig sein. Den Patienten in Seitenlage lagern (zu diesem Zweck ist eine Vakuummatratze hilfreich). Das verletzte Bein ist 45 nach vorn gebeugt, und während das Knie um 90 gebogen ist, wird es über das unverletzte Bein gelegt. Der große Distraktor dient zur Unterstützung der Reposition und zur Korrektur der Ausrichtung bei Rotation. 4 Rückenlagerung auf einem normalen Tisch Der OP-Tisch muss röntgenstrahlendurchlässig sein. Den Patienten in Rückenlage lagern. Um Zugang zum proximalen Femur zu schaffen, das unverletzte Bein möglichst weit abspreizen und das verletzte Bein heranziehen. Der große Distraktor dient zur Unterstützung der Reposition und zur Korrektur der Ausrichtung bei Rotation. Verwendung des Bildverstärkers Sowohl bei der geschlossenen Reposition als auch bei distalen Verriegelungstechniken wird ein Bildverstärker benötigt. Der Bildverstärker ermöglicht die kontrollierte Darstellung des Frakturbereichs zum Einbringen von Bohrdorn, Markbohrkopf und Universalnagel. Zur Ortung der distalen Verriegelungslöcher ist es extrem wichtig, dass der Bildverstärker korrekt positioniert ist. Während der Patient in der lateralen Dekubitus- oder Rückenlage liegt, wird die Strahlungsquelle auf der medialen Seite des Femurs platziert. Das erleichtert die Zielausrichtung, welche lateral ausgeführt wird. Hinweis: Der zwischen der lateralen Femurseite und dem Empfänger erforderliche Arbeitsabstand beträgt 47 cm. 22 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

29 NAGELINSERTION Eintrittspunkt Die Auswahl des richtigen Eintrittspunkts ist wichtig, damit bei der Nagelinsertion keine Komplikationen auftreten. Dieser Eintrittspunkt weicht von dem des ursprünglichen AO-ASIF-Nagels ab. Da der Universalnagel etwas fester und gekrümmter als der ursprüngliche Nagel ist, muss der Insertionspunkt auf einer Linie mit dem Markraum liegen. Untersuchungen der Markraumgeometrie belegen, dass der ideale Eintrittspunkt direkt im oder leicht posterolateral zum Recessus piriformis liegt. Öffnen des Markraumkanals Instrumente Universalbohrfutter mit T-Griff Eröffnungsinstrument für UTN/CTN und für Universal-Marknagel, Ø 11.0 mm, Länge 350 mm Gewebeschutzhülse, zu Nr Längsinzision proximal zum Trochanter major vornehmen. Zum Öffnen des Markraums kann entweder das durchbohrte Eröffnungsinstrument von 11.0 mm oder die Ahle verwendet werden. Bei Verwendung des durchbohrten Eröffnungsinstruments von 11 mm den Zentrierstift von 4 mm im Universalbohrfutter mit T-Griff montieren. Die Stiftspitze an den korrekten Eintrittspunkt setzen. Den Zentrierstift drehen, so dass er den Markraum penetriert. Platzierung mittels Bildverstärker kontrollieren. Universalbohrfutter entfernen. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 22

30 Nagelinsertion Das durchbohrte Eröffnungsinstrument von 11 mm und die Gewebeschutzhülse über den Zentrierstift schieben. Das durchbohrte Eröffnungsinstrument drehen und den Markraum auf eine Mindesttiefe von 5 cm öffnen. (Eventuell wird der Bildverstärker benötigt.) Wenn der Markraum penetriert ist, den Zentrierstift im durchbohrten Eröffnungsinstrument befestigen, indem Sie die Stellschraube unten am Griff festziehen. Den Bausatz aus durchbohrtem Eröffnungsinstrument und Zentrierstift entfernen. Bei Gebrauch der Ahle deren Spitze an den korrekten Eintrittspunkt setzen und drehen und auf diese Weise den Markraum eröffnen. Hinweis: Bei Pseudarthrose und hypertrophischer Nonunion den Markraum schrittweise mit den Handbohrern eröffnen. Bohrdorn einbringen Bei Bildverstärkung den Bohrdorn von 2.5 mm in den Markraum einbringen und über die Frakturstelle in die distale Metaphyse schieben. Untertützt werden kann die Einbringung durch das Universalbohrfutter mit T-Griff. Die Haltezange dient zur Steuerung des Bohrdorns. 22 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

31 Markraumkanal fräsen Den Aufbohrvorgang mit dem flexiblen Einsatz SynReam und dem vorn schneidenden Markbohrkopf von 8.5 mm beginnen. Zum Schutz des Weichgewebes den Gewebeschutz medial zum flexiblen Einsatz setzen. Mit dem Aufbohren in Schritten von 0.5 mm fortfahren, dabei die austauschbaren Markbohrköpfe verwenden. Der Durchmesser des zu verwendenden Nagels muss mit dem Durchmesser des zuletzt verwendeten Bohrers übereinstimmen. Überbohren des Markraums um 0.5 mm 1.0 mm begünstigt die Nagelinsertion, ist jedoch nicht unbedingt notwendig. Weitere Informationen finden Sie in der Broschüre zur Operationstechnik SynReam DSEM/TRM/0614/0103. Messung des Nagels Bestimmen Sie die geeignete Nagellänge, indem Sie die freiliegende Länge des Bohrdorns von der Gesamtlänge (950 mm) subtrahieren. Den Durchmesser des ausgewählten Nagels mit dem Messgerät bestätigen. Bei Gebrauch eines kalibrierten Bohrdorns kann die passende Nagellänge am femoralen Eintrittspunkt direkt vom Dorn abgelesen werden. Liegt die Länge zwischen zwei Kalibrierwerten, den kleineren Nagel auswählen. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 22

32 Nagelinsertion Montage der Einbringinstrumente Instrumente Zielbügel, für Femurmarknägel Ø 9.0 bis 12.0 mm Zielbügel, für Femurmarknägel Ø 13.0 bis 16.0 mm Zielbügel, für Femurmarknägel Ø 17.0 bis 19.0 mm Rändelmutter, für Femurmarknägel Ø 9.0 bis 12.0 mm Rändelmutter, für Femurmarknägel Ø 13.0 bis 16.0 mm oder Rändelmutter, für Femurmarknägel Ø 17.0 bis 19.0 mm Gewindebolzen, konisch, für Femurmarknägel Ø 9.0 bis 12.0 mm Gewindebolzen, konisch, für Femurmarknägel Ø 13.0 bis 16.0 mm Zielbügel, für Femurmarknägel Ø 13.0 bis 16.0 mm Der Zielbügel Der Zielbügel lenkt den Nagel und steuert die Rotation während des Einbringens. Ist der Nagel verriegelt, wird der Zielbügel auch als Zielgerät zur Einbringung des proximalen Verriegelungsbolzens verwendet. 33 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

33 Standardinsertionsbausatz Instrumente Griff, zu Nr Führungsstange, durchbohrt, für Universal-Marknägel Schlaggewicht 1 Den Femurmarknagel über den Bohrdorn von 2.5 mm schieben. Den Nagel manuell möglichst weit in den Markraum einbringen. 2 Den konischen Gewindebolzen (A) in das proximale Ende des Nagels schrauben. Den Zielbügel (B) über den Bolzen schieben. Darauf achten, dass Sie den konischen Bolzen und Zielbügel verwenden, die zum Durchmesser des einzubringenden Nagels passen. Dabei muss der Zielbügel lateral ausgerichtet sein und seine Schenkel müssen in die Positionierkerben des Nagels einrasten. 3 Den konischen Bolzen mit dem Ringgabelschlüssel oder dem durchbohrten Steckschlüssel festziehen, wobei der Zielbügel zur Steuerung der Nagelrotation dient. Die passende Sicherungsmutter (C) auf den konischen Bolzen setzen und mit dem Stiftschlüssel von 4.5 mm festziehen. 4 Die Schlaggewichtbüchse (D) über den Führungsstab schieben und auf das proximale Ende des konischen Bolzens schrauben. Das Schlaggewicht (E) über die Schlaggewichtbüchse schieben und die Zange (F) auf das obere Ende der Schlaggewichtbüchse schrauben. B F E D C A Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 33

34 Nagelinsertion Nagel einbringen Mit kontrollierten Schlägen des Schlaggewichts den Nagel in den Markraum einbringen. Damit der Führungsstab nicht herausspringt, kann die Halterung für den Führungsstab in die Schlaggewichtbüchse eingeführt werden. Mit dem Bildverstärker den Durchbruch des Nagels durch die Fraktur kontrollieren. Dabei die Rotation des Nagels mit dem Zielbügel steuern. Bei jedem Schlag des Schlaggewichts sollte der Nagel weiter in den Markraum vordringen. Stößt er dabei auf Widerstand, den Nagel herausnehmen und den Markraum um weitere 0.5 mm bis 1 mm aufbohren. Wenn der Nagel ganz eingebracht ist, den Einschlaggewichtbausatz und den Führungsstab herausnehmen. Entfernen des konischen Gewindebolzens Lässt sich der Nagel nicht verriegeln, den Zielbügelbausatz entfernen. Mit dem Stiftschlüssel die Sicherungsmutter um eine halbe Drehung lösen. Während Sie den Zielbügel festhalten, den konischen Bolzen mit dem Ringgabelschlüssel oder dem durchbohrten Steckschlüssel entfernen. Hinweis: Damit der konische Bolzen nicht im Nagel verkantet, muss die vorliegende Anleitung befolgt werden. Weitere Informationen finden Sie unter Spezialtechniken auf Seite 46. Lässt sich der Nagel verriegeln, verbleiben der Zielbügel, der konische Gewindebolzen und die Sicherungsmutter am Nagel. 33 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

35 DISTALE VERRIEGELUNG Distale Verriegelung mit dem röntgenstrahlendurchlässigen Winkelgetriebe Zur Zielausrichtung und Bohrung der distalen Verriegelungslöcher wird das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe zusammen mit dem Bildverstärker verwendet. 1 Den Bildverstärker am distalsten Nagelloch ausrichten. So lange angleichen, bis sich ein perfekter Kreis bildet (Abb. A). A A 2 Unter Zuhilfenahme des Bildverstärkers ein Skalpell auf der Haut ansetzen, wobei die Spitze der Klinge über der Lochmitte liegt, um die Stelle für die Stichinzision zu bestimmen. Eine Stichinzision anlegen (Abb. B). falsche Position B korrekte Position 3 Den speziellen dreilippigen Spiralbohrer von 4 mm ( ) in das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe einbringen. Unter Zuhilfenahme des Bildverstärkers die Spitze des Spiralbohrers schräg zum Röntgenstrahl in die Stichinzision und auf den Femur setzen, bis die Spitze des Spiralbohrers im Verriegelungsloch zentriert ist (Abb. C). C Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 33

36 Distale Verriegelung 4 Das Winkelgetriebe kippen, bis der Spiralbohrer am Röntgenstrahlengang ausgerichtet ist und als röntgendichter kompakter Kreis in der Mitte des äußeren Rings abgebildet ist. Der Spiralbohrer füllt das Verriegelungsloch fast vollständig aus. Den Bohrer in dieser Position festhalten und durch beide Kortikales bohren. Während des gesamten Bohrvorgangs den Spiralbohrer mithilfe des Bildverstärkers im äußeren Ring zentriert halten (Abb. D). D 5 Das Loch mit dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen messen. Zu diesem Wert 2 mm addieren, damit der Verriegelungsbolzen den distalen Kortex fasst. Den Verriegelungsbolzen mit dem Sechskantschraubenzieher einbringen und festziehen. 6 Den Bildverstärker am zweiten distalen Loch ausrichten und Schritt 1 bis 5 wiederholen. Alternative Techniken zur Distalverriegelung Bei der distalen Verriegelung stehen diverse alternative Techniken zur Auswahl, wenn kein röntgenstrahlendurchlässiges Winkelgetriebe zur Verfügung steht. Beim Arbeiten mit dem distalen Zielgerät ist ein Mindestabstand von 47 cm zwischen dem Empfänger und dem Bein des Patienten erforderlich; siehe Seite 39. Ist der verfügbare Arbeitsabstand geringer, siehe Bohren in zwei Schritten auf Seite 44, oder verwenden Sie einen Spiralbohrer von 4 mm /4.5 mm ( ) für die normale Freihandtechnik. 33 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

37 PROXIMALE VERRIEGELUNG Der Zielbügel dient der Lokalisierung der Löcher für die proximalen Verriegelungsbolzen. Die dynamischen und / oder statischen Verriegelungsbolzen werden ohne Bildverstärkung durch die Löcher des Zielbügels gesteckt. Das Loch für die dynamische Verriegelung ist mit DYNAM gekennzeichnet und das für die statische Verriegelung mit STAT. Ob ein dynamischer und / oder statischer Verriegelungsbolzen angebracht wird, richtet sich nach der Art der Fraktur. 1 Instrumente Trokar Ø 8.0 mm Gewebeschutzhülse 11.0 / 8.0 Die Gewebeschutzhülse von 11 mm / 8 mm (mit einem Trokar von 8 mm) durch das entsprechende Bohrloch im Zielbügel einführen. Eine Stichinzision durch die Haut an der Stelle anlegen, an der der Trokar die Haut berührt. Die Gewebeschutzhülse mit dem Trokar durch die Inzision und auf den Knochen schieben. Trokar entfernen. Die Gewebeschutzhülse bleibt an ihrer Stelle, bis der Verriegelungsbolzen vollständig eingebracht ist. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 33

38 Proximale Verriegelung 2 Instrumente Spiralbohrer Ø 4.0 / 4.5 mm, Länge 225 / 200 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung Bohrbüchse 8.0/4.5 Die Bohrbüchse von 8 mm / 4.5 mm einbringen. Mit dem Spiralbohrer von 4 mm / 4.5 mm durch beide Kortikales bohren. 3 Instrument Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen, Messbereich bis 90 mm Bohrbüchse entfernen. Mit dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen die korrekte Länge für den Verriegelungsbolzen von 4.9 mm ermitteln. Zu diesem Wert 2 mm addieren, damit der distale Kortex gefasst wird. Hinweis: Bei Gebrauch eines kalibrierten Spiralbohrers diesen nach dem Bohren durch den distalen Kortex anhalten. Bei Bedarf die Position des Spiralbohrers mittels Bildverstärker kontrollieren. Bohrer und Gewebeschutzhülsen fest gegen den Knochen drücken und die korrekte Bolzenlänge auf dem kalibrierten Spiralbohrer am Ende der Bohrbüchse von 8.0 mm / 4.5 mm (siehe Einsatz) ablesen. Bohrbüchse entfernen. 33 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

39 4 Den Verriegelungsbolzen durch die Gewebeschutzhülse von 11 mm / 8 mm einbringen. Bei Einbringung eines weiteren proximalen Verriegelungsbolzens Schritt 1 bis 4 wiederholen. Die verbleibenden Insertionsinstrumente entfernen. Hinweis: Damit der konische Bolzen nicht einklemmt, muss dieser korrekt entfernt werden. Weitere Informationen finden Sie unter Spezialtechniken auf Seite 46. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 33

40 SPEZIALTECHNIKEN Distale Verriegelung mit distalem Zielgerät Bohren in zwei Schritten Entfernen des konischen Gewindebolzens Extraktion des Nagels 33 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

41 DISTALE VERRIEGELUNG MIT DISTALEM ZIELGERÄT Das distale Zielgerät wird verwendet, wenn kein röntgenstrahlendurchlässiges Winkelgetriebe bereitsteht. Hier ist die Standardtechnik mit einem Femurmarknagel dargestellt. Diese wird zur Verriegelung der zwei transversalen distalen Löcher in den Universal-Tibia- und Femurmarknägeln verwendet. Beim Tibiamarknagel kann wahlweise auch das distale AP-Loch verriegelt werden. 1 Den Bildverstärker so positionieren, dass beide transversalen distalen Löcher auf dem Bildschirm erscheinen und der Röntgenstrahl an der Achse des proximalsten distalen Verriegelungslochs ausgerichtet ist (sofern dieses Loch nicht zu nah an der Fraktur liegt). Auf dem Bildschirm erscheint das Verriegelungsloch ganz rund. Um das distale Zielgerät besser darzustellen, sollte das Bild in der unteren Mitte des Bildschirms erscheinen. Den Bildverstärker in dieser Position fixieren, bis der Bohrvorgang abgeschlossen ist. Anhand des Bildverstärkers die Inzisionsstelle prüfen, eine Stichinzision über dem Loch anlegen und bis in den Knochen schneiden. 2 Instrumente Zieltrokar Distales Zielgerät Den Zieltrokar in das distale Zielgerät einführen und den Trokar durch die Inzision und auf den Knochen schieben. Der Zieltrokar dient der Zentrierung des Zielgeräts über dem Loch im Nagel. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 33

42 Distale Verriegelung mit distalem Zielgerät 3 Instrument Richtungsgeber Unter Zuhilfenahme des Bildverstärkers das Zielgerät kippen, so dass der Punkt in der Kreismitte des Richtungsgebers liegt. Das Zielgerät über den Knochen schieben, bis der Punkt des Zieltrokars in der Mitte des Verrriegelungslochs liegt. Den Punkt des Richtsungsgebers in der Kreismitte halten, so dass er am Röntgenstrahl ausgerichtet ist. 4 Das distale Zielgerät fest gegen die Knochenoberfläche drücken. Den Zieltrokar entfernen und durch die Bohrbüchse von 8.0 mm / 4.5 mm ersetzen. Die Position mittels Richtungsgeber bestätigen. Bei korrekter Ausrichtung des Zielgeräts erscheint das Verriegelungsloch im Nagel durch die Bohrbüchse rund, und der Punkt befindet sich in der Mitte des Richtungsgebers. 44 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

43 5 Instrumente Spiralbohrer Ø 4.0 / 4.5 mm, Länge 225 / 200 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen, Messbereich bis 90 mm Unter Zuhilfenahme des Bildverstärkers mit dem Spiralbohrer von 4.0 mm / 4.5 mm durch beide Kortikales bohren. Mit dem Richtungsgeber die Bohrrichtung kontrollieren und gegebenenfalls anpassen. Damit sich das Weichgewebe nicht um den Bohrer wickelt, empfiehlt sich der Oszillationsbohraufsatz mit dem dreilippigen Spiralbohrer von 4.0 mm / 4.5 mm. Hinweis: Lässt der Bildverstärker keinen ausreichenden Platz zum Bohren, das auf Seite 44 erläuterte Verfahren Bohren in zwei Schritten verwenden. Bohrbüchse entfernen. Die korrekte Länge für den Verriegelungsbolzen von 4.9 mm durch das Zielgerät ermitteln. Einen Verriegelungsbolzen auswählen, der 2 mm länger als die gemessene Länge ist, um die verjüngte Trokarspitze auszugleichen und sicherzustellen, dass der distale Kortex ganz gefasst wird. Den Verriegelungsbolzen zur Seite legen. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 44

44 Distale Verriegelung mit distalem Zielgerät 6 Instrumente Fixationsbolzen für Femur Sechskantschraubenzieher, groß, Ø 3.5 mm, mit Nut, Länge 245 mm Den selbstschneidenden Fixationsbolzen (tibial oder femoral, je nach Bedarf) einbringen und mit dem Sechskantschraubenzieher festziehen. So wird das distale Zielgerät im Knochen verankert. Bei Bedarf den Bildverstärker repositionieren, so dass beide (transversalen) distalen Löcher auf dem Bildschirm zu sehen sind. Das distalste Loch erscheint nicht rund, da die Richtung des Strahls auf der Achse des proximaleren Lochs liegt. Die korrekte Bohrrichtung wird durch den Fixationsbolzen gewährleistet. 7 Den Schraubenzieher in eine der beiden Sechskant- Stellschrauben an der Seite des Richtungsgebers einbringen. Stellschraube durch Drehen entgegen dem Uhrzeigersinn lösen, so dass der Richtungsgeber sich frei um die Gewebeschutzhülse von 11.0 mm / 8.0 mm drehen kann. 8 Unter Zuhilfenahme des Bildverstärkers mit dem großen Sechskantschraubenzieher den Richtungsgeber so schwenken, dass die beiden Markierungen in der Metallführungsvorrichtung parallel zum Nagel verlaufen. Den Richtungsgeber durch Festziehen der Stellschraube fixieren. 44 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

45 9 Instrumente Spiralbohrer Ø 4.0 / 4.5 mm, Länge 225 / 200 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung Bohrbüchse 8.0 / 4.5 Über dem distalen Loch eine Stichinzision anlegen. Die Gewebeschutzhülse von 11 mm / 8 mm und den Trokar von 8.0 mm durch den Richtungsgeber und die Stichinzision einführen und auf den Knochen schieben. Den Trokar durch die Bohrbüchse von 8.0 mm / 4.5 mm ersetzen. Mit dem Spiralbohrer von 4.0 mm / 4.5 mm durch beide Kortikales bohren. Bohrbüchse entfernen. Die korrekte Länge für den Verriegelungsbolzen bestimmen. Zu diesem Wert 2 mm addieren, damit der distale Kortex vollständig gefasst wird. Den Verriegelungsbolzen durch die Gewebeschutzhülse von 11 mm / 8 mm einbringen. 10 Gewebeschutzhülse und Fixationsbolzen entfernen. Den zuvor ausgewählten Verriegelungsbolzen einbringen. Distales Zielgerät entfernen. Hinweis: Bei Verwendung eines AP-Bolzens in der Tibia den Bildverstärker um 90 drehen und Schritt 1 bis 6 wiederholen. Umgehend den Verriegelungsbolzen einbringen. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 44

46 BOHREN IN ZWEI SCHRITTEN Hierbei handelt es sich um eine alternative Technik zum Bohren mit dem Spiralbohrer von 4 mm / 4.5 mm bei distalen Verriegelungsverfahren. Sie wird nur dann verwendet, wenn zwischen dem Empfänger des Bildverstärkers und dem Knochen zu wenig Platz ist (weniger als 47 cm) und kein röntgenstrahlendurchlässiges Winkelgetriebe verfügbar ist. Die Technik beinhaltet das Bohren in zwei Schritten: zunächst mit dem Spiralbohrer von 4.5 mm und dann mit dem Spiralbohrer von 3.2 mm. Beim folgenden Verfahren wird Schritt 5 der distalen Verriegelungstechnik durch das distale Zielgerät ersetzt (Seite 41). 1 Instrumente Bohrbüchse 8.0 / Spiralbohrer Ø 4.5 mm, Länge 145 / 120 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung Distales Zielgerät Unter Zuhilfenahme des Bildverstärkers mit dem Spiralbohrer von 4.5 mm durch den proximalen Kortex bohren. Beim Bohren die Ausrichtung mit dem Richtungsgeber kontrollieren. 2 Instrumente Spiralbohrer Ø 3.2 mm, Länge 225 / 200 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung Steckbohrbüchse 3.2 Die Bohrbüchse von 8 mm / 4.5 mm durch die Einführbohrbüchse von 4.5 mm /3.2 mm ersetzen. Die Bohrbüchse ganz durch den Nagel schieben, so dass sie auf dem gegenüberliegenden Kortex liegt. Mit dem Spiralbohrer von 3.2 mm den distalen Kortex aufbohren. 44 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

47 3 Instrument Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen, Messbereich bis 90 mm Einführbohrbüchse entfernen. Mit dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen die korrekte Länge für den Bolzen ermitteln. Einen Verriegelungsbolzen auswählen, der 2 mm länger als die gemessene Länge ist, um die verjüngte Trokarspitze auszugleichen und sicherzustellen, dass der distale Kortex ganz gefasst wird. 4 Mit Schritt 6 der distalen Verriegelungstechnik mit dem distalen Zielgerät fortfahren (Seite 42). Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 44

48 ENTFERNEN DES KONISCHEN GEWINDEBOLZENS Damit der konische Gewindebolzen nicht im Nagel verkantet, muss dieser korrekt entfernt werden. Dazu gehört der Einsatz des Zielbügels gegen das Drehmoment, das bei der Entfernen des konischen Bolzens entsteht. Da die Schenkel des Zielbügels in die Positionierkerben des proximalen Endes des Nagels einrasten, wird eine Distorsion des Nagels verhindert, und der konische Bolzen lässt sich problemlos entfernen. Entfernungstechnik 1 Mit dem Stiftschlüssel von 4.5 mm die Sicherungsmutter um eine halbe Drehung lösen. a. ohne Zielbügel gegen Drehmoment b. mit Zielbügel gegen Drehmoment 2 Instrumente Ringgabelschlüssel Ø 11.0 mm Legende: M = Bewegung beim Entfernen des konischen Bolzens V 1, V 2 = Änderung der Nagelgeometrie während der Entfernung des konischen Bolzens ohne Widerstand vom Zielbügel G = Widerstandsmoment vom Zielbügel Tonnenzange, Länge 180 mm Während Sie den Zielbügel festhalten, den konischen Bolzen mit dem Ringgabelschlüssel oder dem durchbohrten Steckschlüssel entfernen. Sollte es zu Verkantung kommen, den konischen Bolzen mit dem Ringgabelschlüssel und der Feststellzange lösen. 44 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik

49 Verkantung des konischen Gewindebolzens Zu Verkantung kann es kommen, wenn der kurze konische Bolzen aus dem ursprünglichen AO-ASIF-Nagelinstrumentenbausatz verwendet wird, denn der Zielbügel kann nicht über den ursprünglichen konischen Bolzen verwendet werden. Das Entfernen der alten Bolzen kann sich sehr schwierig gestalten. In dieser Situation den Nagel circa 5 cm herausziehen. Das proximale Nagelende mit der Feststellzange und den Bolzen mit dem Ringgabelschlüssel halten. Dabei die Feststellzange als Drehmomentwiderstand verwenden, während Sie den Bolzen lösen. Diese Methode nur im Notfall verwenden. Das Universalnagelsystem Opertionstechnik DePuy Synthes 44

50 EXTRAKTION DES NAGELS Nagelextraktion Durch das proximale Gewindeende des Universal-Tibiaund Femurmarknagels vereinfacht sich die Extraktion enorm. Das Gewinde ermöglicht eine sichere Verbindung mit dem konischen Bolzen und somit eine reibungslose und akkurate Kräfteübertragung während der Nagelextraktion. Besonders wichtig ist die Auswahl des richtigen konischen Bolzens, um Komplikationen und Schäden am Nagel während der Extraktion vorzubeugen. Beim Universal-Tibiamarknagel kommt nur ein konischer Bolzen für alle Nageldurchmesser zum Einsatz, was das Herausziehen vereinfacht. Bei der Extraktion des Universal-Femurmarknagels ist möglicherweise eine Analyse des Röntgenbilds notwendig, um den Nageldurchmesser und somit den geeigneten konischen Bolzen zu bestimmen. Vor der Nagelextraktion müssen die Verriegelungsbolzen entfernt werden. Über den Köpfen der Verriegelungsbolzen eine kurze Inzision anlegen. Zum Entfernen von eingewachsenem Gewebe aus dem Sechskantschlitz eine Kürette und einen spitzen Haken verwenden. Mit dem großen Sechskantschraubenzieher samt Haltehülse den Schraubenzieher in den Sechskantschlitz des Verriegelungsbolzens einsetzen. Die Haltehülse nach vorn schieben, so dass der Bolzenkopf einrastet. Verriegelungsbolzen entfernen. Nagelextraktionsbausatz:.konischer Gewindebolzen, Schlaggewichtbüchse, Schlaggewicht, Zange 44 DePuy Synthes Das Universalnagelsysem Operationstechnik