Sind die heutigen Finanzierungssysteme zu überdenken?

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1 Sind die heutigen Finanzierungssysteme zu überdenken? Genetik Chance und Dilemma Trendtage Gesundheit, KKL Luzern Luzern, den 27. März 2019 Prof. Dr. Konstantin Beck Leiter CSS Institut, Luzern Universität Luzern

2 Das Konstruktionsprinzip der Versicherung a) Einheitliche Finanzierung: Einheitsprämie ist kein ökonomisches aber sozialpolitisches Erfordernis b) Zufall: Versicherung schützt vor zufällig eintretendem, zukünftigem Schaden c) Tarifschutz: Zum Voraus festgelegter Tarif beugt der (allfälligen) Ausbeutung Schwerkranker vor Konstantin Beck 2

3 Effekte verbesserter genetischer Information I. Preis für Beschaffung der genetischen Information sinkt (Voraussetzung für II und III) II. Bessere Prognosefähigkeit von Krankheitskosten auf Ebene Individuum III. Individueller Zuschnitt der medizinischen Behandlung -> bessere Wirksamkeit Konstantin Beck 3

4 Das geringste Problem: Einheitsprämie Einheitsprämie wird heute in der OKP durch die Kombination von Einheitsprämienvorschrift Zwangsversicherung Umverteilung mittels Risikoausgleich sicher gestellt Bessere, genetische Information kann das bekannte Risikoprofil und damit Prämienunterschiede der Versicherten akzentuieren Lösung relativ einfach: Neues Risikoprofil muss im Risikoausgleich abgebildet werden Technisch machbar Konstantin Beck 4

5 Auswirkung auf Zusatzversicherung Möglich, dass risikogerechte Prämienunterschiede ab Zeugung determiniert sind (bislang erst ab fortgeschrittenem Alter) Möglich, dass genetischer Code zu Leistungsvorbehalten führt Möglich, dass Behandlungskosten auf Grund besserer Wirksamkeit sinken - und damit Prämien sinken (in Grund- & Zusatzversicherung) (Kostensparender technischer Fortschritt wäre in dieser Branche allerdings ein noch nie dagewesenes Novum) Möglich, dass genetisch basierte Verfahren zu höheren Kosten und höheren Prämien führen (in Grund- & Zusatzversicherung) Konstantin Beck 5

6 Ausschaltung des Zufalls Wo eine genetische Prognose absolut präzise ist, wird der Zufall ausgeschaltet. Solche Krankheiten sind nicht mehr versicherbar. Dieses Szenario ist unwahrscheinlich oder selten Genetische Information liefert oft nur neue Wahrscheinlichkeiten Epigenetik spielt eine dominante Rolle Sehr wahrscheinlich liefert Genetik bloss neue Wahrscheinlichkeiten Möglichkeit für präventive Behandlung Prävention ist dann ebenfalls kein zufälliges Ereignis und damit keine versicherbare Leistung Konstantin Beck 6

7 Erfahrung mit Kostenprognosen bei Krankheiten Genauere Prognosen gehen oft nicht einher mit einer Abnahme der Varianz in den Behandlungskosten. (Erfahrung aus Forschung mit Medikamenten-Kosten- Gruppen) Beispiel Trisomie 21: Die Variation im Menschentyp ist trotz klarer, genetischer Identifikation gross. Aber: Genetische Codes, die bei den Ärzten schlechtes Image haben, haben Selektion gegen diese Codes zur Folge. Dänemark und Island streben Abschaffung des Down Syndroms an. Wieso ist das kein Genozid? Konstantin Beck 7

8 Kranke und virtuell kranke Versicherte Wenn heute 20 Personen mit 1:10 Wahrscheinlichkeit krank werden, dann sind im Laufe der Zeit 2 Personen von Krankheit betroffen. Wenn ich auf Grund genetischer Information 20 Personen sage, dass sie mit Wahrscheinlichkeit 1:10 krank sein könnten, dann sind 20 Personen virtuell krank und zwei davon im Laufe der Zeit effektiv krank. Falls Prävention möglich: die 20 virtuell Kranken können Prävention betreiben; damit können sie die Krankheit bei maximal zwei Person verhindern. Konstantin Beck 8

9 Fazit zur Prävention Die Kosten der Prävention steigen sicher. Prävention ist ein Geschäft. 19 Personen betreiben in diesem Beispiel zwecklose Prävention. Die Prävention hilft nur einer einzigen Person. Allgemein gilt: Die Prävention nützt nur einer Teilmenge. Deren Anzahl, ist kleiner, als die erwartete Anzahl Erkrankter. Virtuell erkranken hingegen alle. Konstantin Beck 9

10 Weitere Aspekte der Prävention Liegt eine Virtuelle Krankheit vor, und besteht keine Präventionsmöglichkeit, entspricht das wahrscheinlich einer Nutzenverschlechterung für die Betroffenen. Es ist nicht auszuschliessen, dass das Virtuell-Krank-Sein die Erkrankungswahrscheinlichkeit erhöht (Nocebo-Effekt). Gesundheit als Wunder der Selbstvergessenheit (im Sinne Gadamers), ist nicht mehr gegeben, wenn ich virtuell krank bin (mit oder ohne Präventionsmöglichkeit). Konstantin Beck 10

11 Aufhebung des Tarifschutzes Genetische Information geht einher mit immer spezifischerer Behandlung Kopf- oder Zeit-Tarif nicht mehr anwendbar Tarif pro Individuum ist kein Tarif Damit entfällt der Tarifschutz Konstantin Beck 11

12 Folgen dieser Aufhebung Ein Tarif ist ein zum Voraus bestimmter Betrag für eine Behandlung bei einer zum Voraus unbekannten Person. Versicherer oder Bund müssen zunehmend Preise für namentlich bekannte, erkrankte Personen festlegen. Zudem besteht Informations-Asymmetrie betreffend Entwicklungskosten und Wirksamkeit zu Gunsten des Anbieters. Versicherer und Bund können durch Aufbau eines öffentlichen Drucks erpresst werden. Und die mediale Berichterstattung hilft mit, wenn sie sich für den vermeintlich schwachen Patienten einsetzt, aber die möglicherweise erpresserischen Anbieter ausblendet. Konstantin Beck 12

13 Krankenversicherung verweigert sich nicht dem technischen Fortschritt Es geht nicht darum, dass sich der Krankenversicherer dem technischen Fortschritt verweigert. Finanzierung des technischen Fortschritts ist Tagesgeschäft. Unproblematisch: Seltene, teure Krankheit weil der Anstieg pro Kopf gering ist. BEISPIEL: Schadenwahrscheinlichkeit p = , Schadenhöhe = 2 Mio. Fr. Wie lautet die faire Prämie? Krankenversicherung ermöglicht überhaupt Zugang zu lebensverlängernden Innovationen. Sie wirkt dadurch für viele lebensverlängernd. Konstantin Beck 13

14 Krankenversicherung verweigert sich nicht dem technischen Fortschritt Problematischer: Geringer Kostenzuwachs bei vielen (z.b. der Anstieg in der Prävention). Die Verschiebung zur Prävention (die auch durch Genetik gefördert werden dürfte, kann ein Problem sein) Konstantin Beck 14

15 Fazit Krankenversicherung baut auf Zufall auf. Erst wenn die genetische Prognosegenauigkeit den Zufall abschafft, versagt die Krankenversicherung als Finanzierungsinstrument. Das ist jedoch unwahrscheinlich oder sehr selten der Fall. Vorhersehbare zufällige Kostenunterschiede führen nicht zu Prämienunterschieden, solange der Risikoausgleich entsprechend angepasst wird. Erfahrungsgemäss lässt die genauere Definition von Krankheitsgruppen die Varianz in den Kosten nicht kleiner werden. Konstantin Beck 15

16 Fazit II Genetische Prognosen führen zu einer Zunahme der Präventionskosten und zu einer Zunahme der virtuell Kranken. Nur dort, wo diese Zunahme durch qualitativ bessere und günstigere Behandlung, oder erfolgreiche Prävention kompensiert wird, kann von einem Nutzen der Genetik gesprochen werden. Eine zunehmende Individualisierung der Behandlung kann das Konzept des Tarifschutzes unterlaufen. Es besteht Gefahr, dass Todkranke ökonomisch ausgeblutet werden. Konstantin Beck 16

17 Zum Schluss «Kommt s besser, kommt s schlimmer», fragen wir jährlich. Seien wir ehrlich: Leben ist immer lebensgefährlich! Erich Kästner Konstantin Beck 17