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1 10 Zusammenfassung und Diskussion Zusammenfassung und Diskussion Im Folgenden werden die Ergebnisse dieser Untersuchung, bezogen auf die Hypothesen, zusammengefasst und mit früheren Studienergebnissen aus der Literatur verglichen. Die erste zu überprüfende Hypothese lautete, dass sich die in der Literatur beschriebene Prävalenz des Schlafapnoe-Syndroms unter klinischen Alltagsbedingungen in der kardiologischen Rehabilitation bei KHK-Patienten widerspiegelt. Es war zu untersuchen, wie häufig ein SAS zu Rehabilitationsbeginn den Ärzten und/oder den Patienten bekannt ist und ob sich diese Ergebnisse mit denen anderer Studien vergleichen lassen. In der untersuchten Gesamtstichprobe von kardiologischen Rehabilitanden fanden sich nur 0,5% Frauen und 7,4% Männer mit einem bekannten SAS. Hier zeigte sich eine deutliche Diskrepanz zu anderen Berichten in der Literatur, die von 20% bis 44% Schlafapnoe-Patienten bei bestehender Herzerkrankung sprachen (Köhler et al. 1999; Tabarelli 2000; Konermann et al. 1995; Kolenda/Sebel 1997; Köhler/Schäfer 1996; Fischer/Raschke 1997; Maekawa et al. 2000). Im Symptom-Bewertungs-Bogen erreichten allerdings gut ein weiteres Drittel (27,3%) der Patienten Werte, die das Vorliegen eines Schlafapnoe-Syndroms wahrscheinlich machten. Da es sich bei der vorliegenden Untersuchung um eine Evaluationsstudie handelte, mit dem Ziel, nur bereits diagnostizierte SAS zu erfassen, lässt sich der deutliche Unterschied zu anderen (klinischen) Studien erklären, in denen eine differenzierte Diagnostik durchgeführt wurde. Auch wenn in dieser Studie keine definitive Prävalenz des SAS bei kardiologischen Rehabilitanden bestimmt werden konnte, so deuten die Ergebnisse aus dem Symptom-Bewertungs-Bogen doch an, dass die tatsächliche Prävalenz des SAS bei KHK-Rehabilitanden deutlich höher liegt als die berichteten Arzt- und Patientenangaben. Selbst wenn einschränkend angemerkt werden muss, dass für den Symptom- Bewertungs-Bogen 8 ein positiver prädiktiver Wert von 0,47 angenommen wird (Ploch et al. 1993), d.h. dass bei 47% der als Wahrscheinlich Gescreenten auch ein SAS vorliegt, so lässt sich doch mit dieser Studie die in der Literatur gefundene 8 Nach wie vor fehlt ein gut diskriminierendes Screeninginstrument für das Schlafapnoe-Syndrom. Aktuelle Ergebnisse einer Studie von Raschke und Fischer, in der ein Fragebogen zu Schlafstörungen (nach Siegrist et al. 1987) eingesetzt wurde, deuten noch auf eine zu geringe Effektivität solch eines Screenings hin (Vortrag von F.A. Muthny im Rahmen der Jahrestagung des NRW- Forschungsverbundes Rehabilitationswissenschaften am in Bielefeld).

2 Zusammenfassung und Diskussion hohe Prävalenz eines SAS in Zusammenhang mit kardiovaskulären Erkrankungen stützen. Als zweite Hypothese war zu überprüfen, ob in der kardiologischen Rehabilitation das Schlafapnoe-Syndrom eine ausreichende Beachtung im Sinne einer angemessenen Diagnostik und Therapie findet. In der Literatur wurde wiederholt auf die Reversibilität von Symptomen und Folgeschäden eines SAS bei rechtzeitiger und angemessener Therapie hingewiesen (Fletcher 1996; Harbison et al. 2000; Tkacova et al. 2000; Wright et al. 2001a). Daher wurde untersucht, ob während der kardiologischen Rehabilitation der Phase II und der (beginnenden) Phase III bei verdächtigen Patienten eine Diagnostik bezüglich eines SAS durchgeführt wurde und ob Patienten mit einem nachgewiesenen SAS eine Therapie erhielten. Bei 19 (22,9%) der zu Reha-Beginn bekannten SAS-Patienten war zuvor bereits eine Therapie begonnen worden. Während der Rehabilitationsmaßnahme wurde für keinen weiteren Patienten eine Therapie eingeleitet. Am Ende der Rehabilitationsmaßnahme war bei zwei der Patienten, die im Symptom-Bewertungs-Bogen hohe Werte erreicht hatten, ein Schlafapnoe-Syndrom neu bekannt. Bei keinem Patienten wurde eine Schlafapnoe-Diagnostik als Nachsorgemaßnahme empfohlen. Im Laufe des folgenden Jahres wurde bei 15 Patienten ein SAS neu diagnostiziert, und bei 9 der SAS-Patienten wurde eine Therapie neu eingeleitet. Ganz im Gegensatz zu der hohen Zahl möglicher Schlafapnoe-Patienten stand das Ergebnis, dass am Ende der Rehabilitationsmaßnahme nur bei 2 von über untersuchten Patienten die Diagnose eines Schlafapnoe-Syndroms neu gestellt wurde. Eine mögliche Erklärung hierfür ist die mit durchschnittlich drei Wochen relativ kurze Reha-Dauer. Zwar verfügen rund 70% der kardiologischen Rehabilitationseinrichtungen über apparative Verfahren zur schlafmedizinischen Diagnostik (List 2000), aber möglicherweise fehlen weitere notwendige Ressourcen (Personal, Zeit, Finanzierung), um zusätzlich zum Routineablauf in den Einrichtungen noch eine SAS-Diagnostik durchführen zu können. Auch ist anzunehmen, dass eine konsiliarische Durchführung einer Polygrafie bzw. Polysomnografie, bei häufig überlasteten Schlaflaboren, kaum in der Zeit der Rehamaßnahme möglich sein dürfte. Allerdings wurden seitens der Reha-Ärzte auch keine Nachsorgeempfehlungen hinsichtlich der Diagnose oder Therapie eines Schlafapnoe-Syndroms gegeben, so dass davon ausgegangen werden muss, dass entweder eine mangelnde Aufmerksamkeit hinsichtlich eines Schlafapnoe-Syndroms besteht oder aber dass der Einfluss eines SAS auf die KHK unterschätzt wird. Da auch im Nachbeobachtungszeit-

3 10 Zusammenfassung und Diskussion 101 raum von einem Jahr nur relativ wenige neue SAS-Diagnosen gestellt und noch weniger Therapien neu eingeleitet wurden, ist in Frage zu stellen, ob das Schlafapnoe-Syndrom bei KHK-Patienten in ausreichendem Maß Beachtung findet. Vielmehr lässt sich feststellen, dass die schlafmedizinische Versorgung kardiologischer Rehabilitationspatienten zwar potentiell möglich ist, aber tatsächlich weder während Phase II noch während Phase III der Rehabilitation gesichert scheint. Die Befunde von List (2000) und Keck et al. (1996) lassen sich mit den hier gefundenen Ergebnissen bestätigen. Als dritte und vierte Hypothese war zu testen, ob die Rehabilitationsergebnisse unbehandelter Schlafapnoe-Patienten sowie die Ergebnisse der auf ein Schlafapnoe-Syndrom verdächtigen, aber noch nicht diagnostizierten Patienten schlechter sind als die Ergebnisse von für ein Schlafapnoe-Syndrom unauffälligen Patienten. In den verschiedenen Studien wurden die negativen Einflüsse eines SAS auf den Blutdruck (Lohmann 1997; Young et al. 1997; Peppard et al. 2000; Grote et al. 1999, 2000 und 2001; Majidian-Taleghani 2000; Wright et al. 2001b; Kraiczi et al. 2001), die Blutfette (Ip et al. 2000), das psychische Befinden (Foley et al. 1999; Seiler Schwaller 1999; Wright et al. 2001a; Connecticut Thoracic Society/Connecticut Neurological Society 2000; Harbison 2000; Baldwin et al. 2001; Büttner/Rühle 2001b) oder die Arbeit (Schwickert et al. 1999) beschrieben. Bei der Betrachtung der Ergebnis-Parameter zeigten sich in dieser Studie folgende Unterschiede zwischen den drei analysierten Teilstichproben: Im somatischen Bereich fanden sich bei den Gesamt- und LDL-Cholesterinspiegeln für die SAS-Patienten signifikant schlechtere Werte als für die SASwahrscheinlichen Patienten, die wiederum schlechter waren als für die unauffälligen Patienten. Ebenso gab es beim BMI einen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen dergestalt, dass die SAS-Patienten deutlich schwerer waren. Bei den Angaben zur Dyspnoe schnitten die unauffälligen Patienten signifikant besser ab. Insgesamt fiel auf, dass die unauffälligen Patienten durchweg am besten abschnitten, während die für ein SAS auffälligen Patienten sich in der Regel mit ihren Werten den SAS- Patienten annäherten. Auf der psychischen Ebene fanden sich signifikante Unterschiede zwischen den drei Teilstichproben bei allen untersuchten Parametern. Hierbei erreichten die unauffälligen Patienten zu jedem Messzeitpunkt die besten Werte, während sich die Verläufe der auffälligen Patienten ebenfalls häufig dem der SAS-Patienten annäherten.

4 Zusammenfassung und Diskussion Bei der Betrachtung des sozialen Outcome-Parameter Rückkehr zur Arbeit fanden sich ebenfalls Unterschiede in der Form, dass die unauffälligen Patienten häufiger zur Arbeit zurückkehrten und die auffälligen Patienten demgegenüber relativ häufig nach einem Jahr bereits berentet waren. Allerdings können diese Unterschiede aufgrund der fehlenden Signifikanz nur als Trend bezeichnet werden. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Verläufe der untersuchten Parameter durchgängig besser für die unauffälligen Patienten als für die anderen beiden Teilstichproben waren. Demgegenüber näherten sich die Ergebnisse der SAS-Patienten und die der auffälligen Patienten häufig an. Signifikante Unterschiede zeigen sich bei allen psychologischen Parametern. Bei den untersuchten somatischen Parametern waren außer bei den Blutfetten, der Dyspnoe und dem BMI keine signifikanten Unterschiede feststellbar. Dies ist nicht verwunderlich, bedenkt man, dass die Patienten in der Regel entweder aus dem Akutkrankenhaus oder nach hausärztlicher Behandlung in die Rehabilitationseinrichtung kommen und ihre Risikofaktoren für die KHK daher schon von akutmedizinischer Seite bestens vorbehandelt sind. In der vorliegenden Arbeit wurde versucht, einerseits die aktuelle schlafmedizinische Versorgungssituation bei kardiologischen Rehabilitanden in der Phase II und III aufzuzeigen und andererseits die zentralen Zielparameter der kardiologischen Rehabilitation von unbehandelten SAS-Patienten und für ein SAS höchst auffälligen Patienten mit denen unauffälliger Patienten zu vergleichen. Es konnten einerseits Unterschiede bei den diversen Rehabilitationsoutcomes aufgezeigt werden, die eine erhöhte Aufmerksamkeit für das Problem Schlafapnoe rechtfertigen würden. Andererseits fand sich jedoch eine Versorgungssituation, die als nicht angemessen bezeichnet werden kann. Wenn der Einfluss eines Schlafapnoe-Syndroms auf die koronare Herzkrankheit auf Seiten der Schlafmedizin als gesichert angesehen wird, stellt sich abschließend die Frage, welche Gründe und Motive es auf Seiten der Rehabilitationsmedizin gibt, kardiologische Patienten nur in einem geringen Umfang in Hinblick auf ein Schlafapnoe-Syndrom zu untersuchen bzw. zu behandeln. Fraglich ist, ob Leitlinien oder Empfehlungen von Fachgesellschaften bzw. Erkenntnisse der evidenz-basierten Medizin, wie beispielsweise Cochrane Reviews, ausreichend bekannt sind, um im Klinikalltag genutzt werden zu können. Diesbezüglich scheint noch Handlungsbedarf zu bestehen, solch eine Fragestellung im Rahmen beispielsweise einer qualitativen Studie aufzuarbeiten.

5 10 Zusammenfassung und Diskussion 103 Weiterhin wäre die routinemäßige Erhebung einer Schlafanamnese und der Einsatz eines Schlaffragebogens wünschenswert. Allerdings besteht diesbezüglich noch Forschungsbedarf zur Entwicklung eines validen Schlafapnoe-Screening- Fragebogens. In diesem Zusammenhang ist jedoch fraglich, ob die Rehabilitationseinrichtungen unter ökonomischen Gesichtspunkten in der Lage sind, routinemäßig eine schlafmedizinische Diagnostik durchzuführen. Daher könnte eine differenzierte sozioökonomische Evaluation zur Abschätzung der Kosten-Wirksamkeit einer SAS- Diagnostik und -Therapie im Rahmen einer Rehabilitationsbehandlung von großem Nutzen sein.