Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr Havelland Kliniken GmbH, Klinik Nauen

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2017 Havelland Kliniken GmbH, Klinik Nauen Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato QBM 2.0 am um 14:28 Uhr erstellt. netfutura Deutschland GmbH: promato QBM: 1

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung 8 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 10 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 10 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 11 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 11 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 11 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 12 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 13 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 14 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 15 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 16 A-10 Gesamtfallzahlen 16 A-11 Personal des Krankenhauses 16 A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Pflegepersonal 17 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik 20 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 21 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 24 A-12.1 Qualitätsmanagement 24 A-12.2 Klinisches Risikomanagement 24 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 26 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 30 A-13 Besondere apparative Ausstattung 31 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 32 B-[1].1 Medizinische Klinik 32 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 32 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 33 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 34 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 34 B-[1].6 Diagnosen nach ICD 35 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 47 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 61 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 61 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 61 B-[1].11 Personelle Ausstattung 62 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 62 B-11.2 Pflegepersonal 63 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie 2

3 und Psychosomatik 63 B-[2].1 Klinik für Geriatrie 64 B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 64 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 64 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 66 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 66 B-[2].6 Diagnosen nach ICD 66 B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 70 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 75 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 75 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 75 B-[2].11 Personelle Ausstattung 76 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 76 B-11.2 Pflegepersonal 77 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 77 B-[3].1 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie 78 B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 78 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 78 B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 80 B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 80 B-[3].6 Diagnosen nach ICD 80 B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 86 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 104 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 104 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 104 B-[3].11 Personelle Ausstattung 105 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 105 B-11.2 Pflegepersonal 106 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 106 B-[4].1 Klinik für Traumatologie und Orthopädie 107 B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 107 B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 107 B-[4].6 Diagnosen nach ICD 108 B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 112 B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 130 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 131 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 135 3

4 B-[4].11 Personelle Ausstattung 135 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 135 B-11.2 Pflegepersonal 136 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 136 B-[5].1 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe 137 B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 137 B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 138 B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 138 B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 138 B-[5].6 Diagnosen nach ICD 139 B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 144 B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 153 B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 153 B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 154 B-[5].11 Personelle Ausstattung 154 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 154 B-11.2 Pflegepersonal 155 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 155 B-[6].1 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin 156 B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 156 B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 157 B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 158 B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 158 B-[6].6 Diagnosen nach ICD 159 B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 166 B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 171 B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 171 B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 171 B-[6].11 Personelle Ausstattung 171 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 171 B-11.2 Pflegepersonal 172 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 172 B-[7].1 Klinik für Urologie 173 B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 173 B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 173 B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 174 4

5 B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 174 B-[7].6 Diagnosen nach ICD 174 B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 177 B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 186 B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 187 B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 187 B-[7].11 Personelle Ausstattung 188 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 188 B-11.2 Pflegepersonal 189 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 189 B-[8].1 Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 190 B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 190 B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 190 B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 191 B-[8].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 191 B-[8].6 Diagnosen nach ICD 191 B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 193 B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 200 B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 200 B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 200 B-[8].11 Personelle Ausstattung 201 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 201 B-11.2 Pflegepersonal 202 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 203 B-[9].1 Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Schmerztherapie und OP-Management 204 B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 204 B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 204 B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 204 B-[9].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 204 B-[9].6 Diagnosen nach ICD 205 B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 207 B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 219 B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 219 B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 219 B-[9].11 Personelle Ausstattung 220 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 220 B-11.2 Pflegepersonal 221 5

6 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 221 B-[10].1 Notfallversorgung 222 B-[10].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 222 B-[10].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 222 B-[10].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 224 B-[10].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 224 B-[10].6 Diagnosen nach ICD 224 B-[10].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 224 B-[10].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 224 B-[10].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 224 B-[10].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 224 B-[10].11 Personelle Ausstattung 225 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 225 B-11.2 Pflegepersonal 226 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 226 B-[11].1 Funktionsdiagnostik 227 B-[11].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 227 B-[11].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 228 B-[11].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 229 B-[11].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 229 B-[11].6 Diagnosen nach ICD 229 B-[11].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 229 B-[11].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 229 B-[11].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V 229 B-[11].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 229 B-[11].11 Personelle Ausstattung 230 B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 230 B-11.2 Pflegepersonal 231 B-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 231 Teil C - Qualitätssicherung 232 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V 232 C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate 232 C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [Auswertungseinheit] 234 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 349 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 349 6

7 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 350 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 351 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 351 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 351 7

8 Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit Eingangsbereich Klinik Nauen Einleitungstext Die Havelland Kliniken GmbH hat seit ihrer Gründung einen beachtlichen Wachstumsprozess vollzogen: 2003 hatten sich die Havellandklinik Nauen und das Paracelsus Krankenhaus Rathenow unter diesem Dach zusammengeschlossen. Im Landeskrankenhausplan ist die Havelland Kliniken GmbH als ein Haus mit den zwei Standorten Klinik Nauen und Klinik Rathenow abgebildet, welche den Status der Regelversorgung innehaben. Seit 2014 sind wir Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Universitätsmedizin Berlin. An beiden Standorten sind die Disziplinen Innere Medizin, Allgemein- und Viszeralchirurgie,*Traumatologie, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Kinder- und Jugendmedizin und Geriatrie mit angegliederten Tageskliniken vertreten. Beide Häuser nehmen auch ambulante Eingriffe vor. In Nauen gibt es zusätzlich noch eine Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik mit angeschlossener Tagesklinik sowie eine Urologische Klinik. Beide Einrichtungen ergänzen die diversen Angebote der benachbarten Wohn- und Pflegeheime optimal. Die Klinik Nauen steuert auf ihr 20-jähriges Bestehen zu. Da das Haus sich einer guten Auslastung sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich erfreut, sind umfassende Renovierungs- und Modernisierungsarbeiten vorzunehmen. Das Farbleitsystem, welches der Orientierung von Patienten und Besuchern dient, wurde durch farbliche Bodenbeläge auf allen Ebenen in seiner Wirkung verstärkt. Eine Station für Psychosomatik konnte eingerichtet und ausgestattet werden. Die vier Operationssäle wurden mit modernen Monitoren sowie Kamerasystemen und Deckenversorgungseinheiten ausgestattet. 8

9 Diese bieten dem Operateur bessere Sicht und größere Bewegungsfreiheit. Da die Ausstattung in allen Sälen Standard ist, können diese fachübergreifend und flexibel genutzt werden, was eine bessere Auslastung ermöglicht. Ferner wurde Medizintechnik für den Bereich Narkose, Beatmung, Monitoring und PDMS (Elektronisches Patientendokumentationssystem) angeschafft. Alle in den einzelnen Phasen der Patientenversorgung elektronisch erfassten Daten stehen nun zeitnah in allen Bereichen des Hauses zur Verfügung. Erreicht werden soll eine deutliche Reduzierung der Fehlerquote gegenüber der manuellen Datenerfassung, sowie die Erweiterung der Anwendungsmöglichkeiten z. B. durch Module für Bettenbelegung, Therapie und Pflegeplanung, Medikamentengabe und mehr. Das ambulante psychiatrische Versorgungsspektrum konnte gleichfalls ausgebaut werden: In Falkensee wurden 2009 eine zweite tagesklinische Einrichtung mit 15 Plätzen sowie eine psychiatrische Institutsambulanz eingerichtet. Jüngstes Projekt in der Klinik ist die Errichtung von Räumen für die Krankenhausapotheke zur Herstellung von Zytostatika für die Versorgung an Krebs erkrankten Patienten. Der Nauener Standort ist ein Frischling im Vergleich zur Klinik Rathenow. Dieses Haus blickt bereits auf eine über 125-jährige Geschichte zurück und Gebäude sowie Außengelände stehen unter Denkmalschutz. Hier konnten 2009 nach über 15 Jahren die Modernisierungs- und Sanierungsarbeiten beendet werden. Im Einklang mit dem Denkmalschutz wurde das Gesamtobjekt den Anforderungen eines modernen Krankenhausbetriebs angepasst. Die Einrichtungen der Havelland Kliniken Unternehmensgruppe sind über den ganzen Landkreis Havelland verteilt. Mehr als 1800 Mitarbeiter unterschiedlichster Professionen sorgen dort für das stationäre und ambulante Wohl der Einwohner der Region. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Dorit Zahn Position Referentin Qualitätsmanagement Telefon / Fax / Dorit.Zahn@havelland-kliniken.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Jörg Grigoleit Position Geschäftsführer Telefon / Fax / joerg.grigoleit@havelland-kliniken.de Weiterführende Links URL zur Homepage URL für weitere Informationen Weitere Links: ( zertifiziertes Kompetenzzentrum für minimalinvasive Chirurgie (der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie) ) 9

10 Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus Name: Havelland Kliniken GmbH, Klinik Nauen Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 Hausanschrift: Ketziner Straße Nauen Postanschrift: Ketziner Straße Nauen Internet Ärztliche Leitung des Krankenhauses Pflegedienstleitung des Krankenhauses Verwaltungsleitung des Krankenhauses Name Position Telefon Fax Dr. med Mike Lehsnau Ärztlicher Direktor / / mike.lehsnau@havellandkliniken.de Name Position Telefon Fax Marco Bartz Krankenpflegedirektor / / marco.bartz@havellandkliniken.de Name Position Telefon Fax Dorit Zahn Verwaltungsdirektorin / / Dorit.Zahn@havellandkliniken.de II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird Name: Havelland Kliniken GmbH, Klinik Nauen Institutionskennzeichen: Standortnummer: 01 Hausanschrift: Ketziner Straße Nauen Postanschrift: Ketziner Straße Nauen Internet 10

11 Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts Name Position Telefon Fax Dr. med Mike Lehsnau Ärztlicher Direktor / / mike.lehsnau@havellandkliniken.de Name Position Telefon Fax Marco Bartz Krankenpflegedirektor / / marco.bartz@havellandkliniken.de Name Position Telefon Fax Dorit Zahn Verwaltungsdirektorin / / Dorit.Zahn@havellandkliniken.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Havelland Kliniken GmbH öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus Universität Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus der Charité Berlin A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja 11

12 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP02 Akupunktur MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP04 Atemgymnastik/-therapie MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Havelländisches Netzwerk Gesunde Kinder MP06 Basale Stimulation MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Spezielle Ambulante Palliativ Versorgung MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) für Erwachsene MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen nach DDG zertifiziert als " Klinik für Diabetespatienten geeignet" MP14 Diät- und Ernährungsberatung nach DDG zertifiziert als " Klinik für Diabetespatienten geeignet" MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP27 Musiktherapie MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie manuelle Therapie in der Abteilung für Physiotherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, ambulante Tagesklinik, psychiatrische Institutsambulanz MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik MP37 Schmerztherapie/-management MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Diabetesschulung, Ernährungsberatung MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern Wassergeburt und/oder Hebammen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisiten, onkologische Fachschwester, Stomaschwester, Wundmanagerin, Diabetesschwester MP43 MP44 MP45 Stillberatung Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Stomatherapie/-beratung 12

13 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Sanitätshaus in der Einrichtung vorhanden MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP53 Aromapflege/-therapie MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) MP63 Sozialdienst und Grüne Damen MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Kreißsaal Besichtigungen, Informationsveranstaltungen MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Havelländisches Netzwerk Gesunde Kinder MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen MP67 MP68 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM02 Ein-Bett-Zimmer NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM05 Mutter-Kind-Zimmer NM07 Rooming-in NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 0 EUR pro Tag (max) NM17 Rundfunkempfang am Bett 0 EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett 2,00 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,10 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0 EUR bei eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Kopfhörer sind käuflich zu erwerben, Fernsehen steht kostenfrei zur Verfügung 13

14 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben URL Kommentar / Erläuterung NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen 1,00 EUR pro Stunde (max) 4,00 EUR pro Tag Die ersten 30 min sind kostenfrei. NM36 NM40 Schwimmbad/Bewegungsbad Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 Seelsorge NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM65 Hotelleistungen Premiumpakete NM66 NM67 NM68 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Abschiedsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Vegetarische Küche, Diätküche buchbar Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter 14

15 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe BF23 Allergenarme Zimmer BF24 Diätetische Angebote BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal BF30 Mehrsprachige Internetseite BF32 Räumlichkeiten zur Religionsausübung vorhanden A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere Kommentar / Erläuterung ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Priv.-Doz. Dr. med. Martin Stockburger, Chefarzt der Medizinischen Klinik FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Rahmenvertrag mit Charité - Praktisches Jahr FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten BTU Cottbus Projekt"Pflegeinnovation" FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien in der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie FL09 Doktorandenbetreuung in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerin HB02 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin HB05 Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA) HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) HB12 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) HB13 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) HB16 Diätassistent und Diätassistentin HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin 15

16 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Anzahl der Betten 357 A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 207 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 84,89 Personal mit direktem 84,89 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 84,89 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 46,6 Personal mit direktem 46,6 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 46,6 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl Personen 0 16

17 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 152,9 Personal mit direktem 152,9 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 152,9 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 17

18 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 7,3 Personal mit direktem 7,3 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 7,3 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 26,46 Personal mit direktem 26,46 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 26,46 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 18

19 Entbindungspfleger und Hebammen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 5,75 Personal mit direktem 5,75 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 5,75 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 26,60 Personal mit direktem 26,60 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 26,60 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 19

20 Medizinische Fachangestellte Anzahl Vollkräfte (gesamt) 3,8 Personal mit direktem 3,8 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 3,8 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen Anzahl Vollkräfte 3,0 Personal mit direktem 3,0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 3,0 Psychotherapeuten in Ausbildung waehrend Taetigkeit Anzahl Vollkräfte 1,8 Personal mit direktem 1,8 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1,8 Ergotherapeuten Anzahl Vollkräfte 2,88 Personal mit direktem 2,88 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 2,88 20

21 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Diätassistent und Diätassistentin (SP04) Anzahl Vollkräfte 1,45 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,45 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1,45 Kommentar/ Erläuterung aus Tochtergesellschaft Spezielles therapeutisches Personal Ergotherapeut und Ergotherapeutin (SP05) Anzahl Vollkräfte 9,88 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 9,88 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 2,5 Stationäre Versorgung 7,38 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Musiktherapeut und Musiktherapeutin (SP16) Anzahl Vollkräfte 0,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0,4 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte 10,22 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 10,22 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21) Stationäre Versorgung 10,22 Kommentar/ Erläuterung aus Tochtergesellschaft Spezielles therapeutisches Personal Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin (SP23) Anzahl Vollkräfte 3,0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 3,0 Kommentar/ Erläuterung 21

22 Spezielles therapeutisches Personal Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25) Anzahl Vollkräfte 2,86 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,86 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 2,86 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement (SP28) Anzahl Vollkräfte 0,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0,5 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta (SP32) Anzahl Vollkräfte 3,52 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,52 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 3,52 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin (SP35) Anzahl Vollkräfte 1,0 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,0 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1,0 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie (SP42) Anzahl Vollkräfte 2,37 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,37 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 2,37 Kommentar/ Erläuterung 22

23 Spezielles therapeutisches Personal Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinischtechnische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) (SP43) Anzahl Vollkräfte 1,8 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,8 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 1,8 Kommentar/ Erläuterung Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte 8,39 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 8,39 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 0 Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 8,39 Kommentar/ Erläuterung aus Tochtergesellschaft Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinischtechnische Laboratoriumsassistentin (MTLA) (SP55) 23

24 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Name Dorit Zahn Funktion / Arbeitsschwerpunkt Referentin Qualitätsmanagement Telefon Fax dorit.zahn@havelland-kliniken.de A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche Tagungsfrequenz des Gremiums monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verwaltungsdirektion, Qualitätsmanagement, Pflegeleitung, Apotheke, Case Management, externe Qualitätssicherung, Hygiene, ärztliche Direktion Verantwortliche Person für das eigenständige Position für Risikomanagement klinische Risikomanagement Name Dr. Mike Lehsnau Funktion / Arbeitsschwerpunkt Ärztlicher Direktor Telefon Fax mike.lehsnau@havelland-kliniken.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? nein 24

25 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation QM- Konzept (QM/RM-Dokumentation) liegt vor RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement 1051 Schockraummangement RM06 Sturzprophylaxe 4124 Sturzprophylaxe RM07 RM08 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen 4102 Dekubitusprophylaxe Freiheitsentziehnde Maßnahmen RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten 2009 Umgang mit Medizinprodukten RM10 RM12 RM13 RM14 RM17 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP- Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP- Zeit und erwartetem Blutverlust Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen 2017 OP- Statut Aufwachraum RM18 Entlassungsmanagement Entlassungsmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit Ja Ja quartalsweise z.b. Umstellung von Medikamenten von Handelsnamen auf Wirkstoffe 25

26 Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem halbjährlich A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme Nummer EF00 Ja Ja quartalsweise Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem Sonstiges konzernübergreifend für alle Tochtergesellschaften A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und 1 standortübergreifend tätig Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte 5 und hygienebeauftragte Ärztinnen Hygienefachkräfte (HFK) 3 standortübergreifend tätig Hygienebeauftragte in der Pflege 21 Eine Hygienekommission wurde Ja eingerichtet Tagungsfrequenz der halbjährlich Hygienekommission Vorsitzender der Hygienekommission Name Dr. Mike Lehsnau Funktion / Arbeitsschwerpunkt Ärztlicher Direktor Telefon Fax mike.lehsnau@havelland-kliniken.de 26

27 A Weitere Informationen zur Hygiene A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum Beachtung der Einwirkzeit Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? Der Standard thematisiert insbesondere ja ja ja ja Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden ja Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die ja Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten ja Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? 27

28 A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Der interne Standard thematisiert insbesondere: Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das Berichtsjahr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen Ist eine Intensivstation vorhanden? Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Intensivstationen wurde für das Berichtsjahr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja ja ja ja ja ja ja Ja 17 ml/patiententag Ja Ja 88 ml/patiententag ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten ja Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten ja und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen ja RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und ja Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? 28

29 A Hygienebezogenes Risikomanagement Nr. HM02 HM03 HM04 HM05 HM09 Hygienebezogene Maßnahme Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance- System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Zusatzangaben HAND-KISS ITS-KISS MRSA-KISS OP-KISS MRE Netzwerk Potsdam- Havelland- Beelitz Teilnahme (ohne Zertifikat) Kommentar/ Erläuterung MRE Netzwerk Potsdam- Havelland- Beelitz 29

30 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- Ja und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, Ja verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Ja Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Ja Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Ja Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Ja Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Ja Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Ja Patientenbefragungen Ja Einweiserbefragungen Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax Dr. Babette Dietrich Referentin der Geschäftsführung babette.dietrich@havellandkliniken.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Name Funktion / Arbeitsschwerpunkt Telefon Fax Renate Laffers Patientenfürsprecherin renate.laffers@havellandkliniken.de 30

31 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Ja Gefäßdarstellung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Ja Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung Ja bei Nierenversagen (Dialyse) AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Gerät zur Ja Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen- Ja Steinzerstörung AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren Ja mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse Ja AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Urodynamischer Harnflussmessung Ja Messplatz AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen Maskenbeatmungsgerät Ja mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Ja Neugeborene (Brutkasten) AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Ja AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren AA69 Linksherzkatheterlabor Darmspiegelung Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik Ja Ja 31

32 Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1].1 Medizinische Klinik Name der Organisationseinheit / Medizinische Klinik Fachabteilung Fachabteilungsschlüssel 0100 Art der Abteilung Hauptabteilung Zugänge Chefärztinnen/-ärzte: Straße PLZ / Ort Internet Ketziner Straße Nauen Name Funktion / Telefon Fax Arbeitsschwerpunkt Priv. Doz. Dr. Martin Stockburger Chefarzt, Medizinische Klinik 1 - Kardiologie / / martin.stockburger@havellandkliniken.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 135c SGB V: Kommentar/Erläuterung: Ja 32

33 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VC05 Schrittmachereingriffe VC06 Defibrillatoreingriffe VC10 Eingriffe am Perikard VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI20 Intensivmedizin VI24 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen VI27 Spezialsprechstunde VI29 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis VI30 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen VI35 Endoskopie VI37 Onkologische Tagesklinik 33

34 Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung VI39 Physikalische Therapie VI40 Schmerztherapie VI42 Transfusionsmedizin VI43 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen VK01 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Herzerkrankungen VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden VN06 Diagnostik und Therapie von malignen Erkrankungen des Gehirns VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute VR02 Native Sonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VR04 Duplexsonographie VR05 Sonographie mit Kontrastmittel VR06 Endosonographie VR08 Fluoroskopie/Durchleuchtung als selbständige Leistung VR10 Computertomographie (CT), nativ VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel VR12 Computertomographie (CT), Spezialverfahren VR15 Arteriographie VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D- Auswertung B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 4324 Teilstationäre Fallzahl 0 34