Externe Stationäre Qualitätssicherung

Transkript

1 Externe Stationäre Qualitätssicherung Strukturierter Dialog zur Jahresauswertung 2015 Leistungsbereich Angela Fricke Arbeitsgruppe Externe Qualitätssicherung Pflege in Thüringen

2 Datengrundlage Anzahl Datensätze Anzahl Die Anzahlen der Datensätze kennzeichnen die Anzahlen aller dokumentierten Dekubitus (intern oder extern erworben, ab Kategorie 2) Im Verfahrensjahr 2015 Meldungen aus 49 Standorten 2

3 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,6 Ergebnisse nach 3 Jahren Routinedaten Anteil stationär erworbene Dekubitus ab Kat. 2 im Vergleich zu den Bundesergebnissen in % 0,54 0,49 0,49 0,4 0,4 Risikoadjustiert (O/E) 0,2 0, Thüringen Bund 1,4 1,2 1 0,8 0,6 1,25 1,14 1, ,99 0,4 0, Thüringen Bund

4 Ergebnisse nach 3 Jahren Routinedaten Anteil stationär erworbene Dekubitus ab Kat. 2 im Vergleich zu den Bundesergebnissen Bei der Risikoadjustierung werden derzeit folgenden Risikofaktoren berücksichtigt: Altersklasse Diabetes mellitus Beatmungsstunden (kategorisiert) Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie Geschlecht Risikoadjustiert (O/E) 1,4 1,25 1,22 1,2 1, ,99 1 0,8 0,6 0,4 0, Thüringen Bund

5 Ergebnisse nach 3 Jahren Routinedaten Dokumentierte Sentinel Event (inhouse erworbenen Dekubitus Kategorie 4) 2013: 95 dokumentierte SE 2014: 37 dokumentierte SE 2015: 27 dokumentierte SE Nach Prüfung im Strukturierten Dialog: 2013: 31 tatsächliche SE 2014: 13 tatsächliche SE 2015: 14 tatsächliche SE (32,6%) (35,1%) (51,9%) Deutliche Verbesserung der Dokumentationsqualität Vielen Dank an die Einrichtungen! 5

6 Strukturierter Dialog - Einbeziehung aller rechnerischen Auffälligkeiten in das Stellungnahmeverfahren - Nutzung des bewährten Fragebogens - Einsicht in umfangreiche Patientendokumentation - Stellungnahmen aus 17 Standorten - Durchführung eines kollegialen Gesprächs - Durchführung einer Begehung in Abstimmung mit der Einrichtung - Bewertung von 7 Standorten mit qualitativ unauffällig - Bewertung einer Einrichtung nicht möglich aufgrund Dokumentationsproblemen - Bewertung von 9 Standorten mit qualitativ auffällig 6

7 Strukturierter Dialog Erkannte Probleme (wie bereits in den Vorjahren): - Fehlerhafte oder fehlende Risikoeinschätzung - Fehlende strukturierte Maßnahmenplanung und Evaluation derselben (Problemerfassung/ Pflegeziel/ Pflegemaßnahmen) - Lückenhafte oder fehlende Bewegungspläne / Lagerungsnachweise - Probleme bei der Einschätzung der Kategorie - Einige digitale Dokumentationssysteme können den Prozess der nur unzureichend abbilden! Abermals entsteht der Eindruck, dass interne Standards und Verfahrensanweisungen nicht ausreichend in der Praxis umgesetzt sind. Aus diesem Grund empfiehlt die Fachgruppe die Evaluation der Umsetzung mittels geeigneter Instrumente. 7

8 Audit - Der Expertenstandard in der Pflege empfiehlt Audits als festen Bestandteil der Implementierung. - Audit als unabhängige, systematische Untersuchung, bei der im Stichprobenverfahren festgestellt wird, ob die Abteilung bestimmte Kriterien erfüllt. - Das Audit prüft, ob Strukturen, Prozesse und Ergebnisse die geforderten Standards (hier Expertenstandard) erfüllen. - Fallbezogenes und/oder personalbezogenes Audit Fallbezogenes Stationsaudit 8

9 Vorgehensweise: Beispiel Fallbezogenes Stationsaudit Standardisiertes Audit-Instrument verwenden (Erhebungsbogen) Vorgesetzte können ihre eigenen Verantwortungsbereiche nicht auditieren. (Auditoren müssen unvoreingenommen und frei von Interessenkonflikten sein.) 1. Identifizieren alle Patienten mit Dekubitusrisiko zu einem definierten Zeitpunkt auf einer Station / Abteilung 2. Dokumentenanalyse der selektierten Fälle 3. Befragung der Patienten und Hautinspektion Auswertung und Rückmeldung an das Pflegeteam 9

10 Auditprotokoll zur Umsetzung des Expertenstandard 1. Risikoeinschätzung ja am 1.Tag am 2.Tag am 3.Tag > 3.Tag nein - erneute Gefährdungsbeurteilung ja nein - Dekubitus bei Aufnahme dokumentiert ja nein 2. Pflegeplanung - Dekubitusgefahr in der Pflegeplanung ja nein - individuelle Maßnahmenplanung ja nein 3. Bewegungsförderung - Protokoll / Nachweis ja nein - Intervall (stündlich) >4 10 individuell - Mikrolagerungen ja nein - Druckverteilende/ -entlastende Matratze ja nein ab 1.Tag ab 2.Tag ab 3.Tag keine 4. Pflegebericht - Hautbeschreibung ja nein

11 Beispiel Fallbezogenes Stationsaudit - Methode der stationsgebundenen Qualitätsentwicklung und sicherung - Erhobene Daten liefern wertvolle Hinweise zur Relevanz des Themas auf der jeweiligen Station - Erfüllungsgrad der Struktur- und Ergebniskriterien - Solide Grundlage für die weitere Qualitätsarbeit - Ansporn und Motivationsfaktor für das Pflegeteam Gemeinsames Ziel: Jeder dekubitusgefährdete Patient/Bewohner erhält eine Prophylaxe, die die Entstehung eines Dekubitus verhindert. 11

12 Und zu guter Letzt noch eine Neuerung für das Verfahrensjahr 12

13 In der Risikostatistik werden ab dem Erfassungsjahr 2017 folgende Risikofaktoren berücksichtigt: Alter Diabetes mellitus Dauer der Beatmung (ab 25 Stunden) eingeschränkte Mobilität (G20; G81; G82; G83; M24.5; M62; R26.3; R40; R46; S14; S24; Z74.0 ; Z99.3), Infektionen (A40; A41; J15; J16; J17; J18; J69; M72.6; M86; R57.2; R65) Demenz und Vigilanzstörung (F00; F01; F02; F03; G30) Inkontinenz (N39; R15; R32) Untergewicht oder Mangelernährung (E41; E43; E44; E46; R64) Adipositas (E66.02; E66.12; E66.22; E66.82; E66.92) weitere schwere Erkrankungen: (B37.1; B37.7; D50; D51; D52;D53; D61; D62; D63; D64; D72.8; G63.2; K70; K72; K74; N17; N18.4; N18.5; N99.0; R18; R34; R60; R77.0; U69.00; Z99.2) WICHTIG! Kodierer informieren!!! 13

14 Fachgruppe Pflege Hans-Christoph Wisch Christliches Hospiz Haus der Geborgenheit Kerstin Oberthür MDK Thüringen Angela Fricke Südharz Klinikum Nordhausen Ulrike Loos SRH Waldklinikum Gera Dr. med. Ralf Oswald Kreiskrankenhaus Ronneburg Sabine Heymann Klinikum Altenburger Land Danny Schuchardt Pro Seniore Residenz Goethehaus Buttstädt Silke Scheibe Universitätsklinikum Jena 14