Folgen des vertraglosen Zustands bei der zahnärztlichen Versorgung in der Region der KZV Koblenz-Trier

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1 LANDTAG RHEINLAND-PFALZ 14. Wahlperiode Drucksache 14/ Kleine Anfrage des Abgeordneten Reiner Marz (BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN) und Antwort des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit Folgen des vertraglosen Zustands bei der zahnärztlichen Versorgung in der Region der KZV Koblenz-Trier Die Kleine Anfrage 864 vom 26. September 2002 hat folgenden Wortlaut: In Rheinland-Pfalz wurden zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen(-Verbänden) zur Sicherung der zahnmedizinischen Versorgung fast flächendeckend entsprechend den 83 und 85 SGB V Verträge abgeschlossen. Eine Ausnahme bildet das Vertragsgeschehen zwischen der KZV Koblenz-Trier und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen, von wo die letzte einvernehmlich abgeschlossene Vergütungsvereinbarung aus dem Jahre 1999 stammt. Für das Jahr 2000 entschied das Landesschiedsamt über die Honorargestaltung. Gemäß deren Schiedsspruch überstellen die Ersatzkassen der KZV Koblenz-Trier die festgesetzte Vergütung in voller Höhe, und zwar gänzlich unabhängig von Menge und Qualität der tatsächlich erbrachten Leistungen. Diverse Klageverfahren vor dem Sozialgericht sind hierzu noch anhängig. Der Mechanismus der Budgetüberstellung hat offenbar dazu geführt, dass den Patienten von einem Großteil der Zahnärzte in dieser Region nur noch eine minimale zahnärztliche Versorgung angeboten wird und den Patienten gleichzeitig Leistungen des es auch wenn sie eigentlich zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehören privat in Rechnung gestellt werden. Dieses Verhalten von Zahnärzten und Zahnärztinnen führt wegen der sinkenden Leistungsmenge zu einem starken Anstieg der Punktwerte und über den Eigenanteil für zu einer direkten finanziellen Belastung vieler Versicherten. Unter den gegenwärtigen Bedingungen ist es für Kassenpatienten und -patientinnen aus der Region Koblenz-Trier von großem Vorteil, wenn sie sich von Zahnärzten der angrenzenden KZV-Regionen behandeln lassen. Ich frage die Landesregierung: 1. Welche Leistungsmengen haben die KZV Koblenz-Trier, die KZV Rheinhessen und die KZV Pfalz mit den gesetzlichen Krankenkassen, spezifiziert nach Kassenarten, in den Jahren 1997, 1998, 1999, 2000 und 2001 abgerechnet? 2. Wie hoch liegen die Punktwerte bei den einzelnen KZVen in Rheinland-Pfalz, spezifiziert nach Kassenarten, und wie hoch sind die Punktwerte der Ersatzkassen im bundesweiten Vergleich? 3. Kann die Landesregierung bestätigen, dass es seit dem Jahr 2000 zu einer deutlichen Verschlechterung der zahnmedizinischen Versorgung verbunden mit einer massiven finanziellen Mehrbelastung von Patienten und Patientinnen im Bereich der KZV Koblenz-Trier kommt? 4. Stimmt die Landesregierung der Auffassung zu, dass das Verhalten eines Großteils der Zahnärzte in der KZV Koblenz-Trier besonders die finanziell schlechter gestellten Patienten und Patientinnen unter den gesetzlich Krankenversicherten trifft, für die privat finanzierte Leistungen nicht möglich sind? 5. Welche Maßnahmen wird die Landesregierung kurz- bzw. mittelfristig ergreifen, um eine landesweit einheitliche zahnmedizinische Versorgung auf hohem Niveau zu angemessenen Preisen sicherzustellen und die zuvor genannten Verwerfungen zu vermeiden? 6. Sieht die Landesregierung in der Fusion der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen in Rheinland-Pfalz dazu ein geeignetes Mittel? Das Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit hat die Kleine Anfrage namens der Landesregierung mit Schreiben vom 17. Oktober 2002 wie folgt beantwortet: Im Bereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Koblenz-Trier besteht kein vertragsloser Zustand. Nach 89 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gelten die bisherigen Verträge so lange weiter, bis durch die Vertragspartner oder das Schiedsamt neue Verträge festgesetzt werden. Derzeit werden die vertragszahnärztlichen Leistungen für Versicherte des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen beziehungsweise des Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes auf der Basis des Schiedsspruches vom 14. August 2000 vergütet. Dieser Schiedsspruch behält bis zu einer voraussichtlich Ende Oktober 2002 zu erwartenden Entscheidung des Landes- Druck: Landtag Rheinland-Pfalz, 15. November 2002

2 Drucksache 14/1535 Landtag Rheinland-Pfalz 14. Wahlperiode schiedsamts über die Verträge für die Jahre 2001 und 2002 seine Gültigkeit. Die Honorierung der zahnärztlichen Leistungen für Ersatzkassenpatienten im Bezirk der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Koblenz-Trier ist somit in vollem Umfang sichergestellt. Der gesetzliche Rahmen des 85 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch lässt sowohl die von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung geforderte Budgetüberstellung als auch die von den Ersatzkassen bevorzugte Vergütung nach Einzelleistungen mit Vergütungsobergrenze zu. Da die Vertragsparteien keine Einigung erzielen konnten, wird das Schiedsamt auch über diesen Punkt entscheiden. Zu 1.: Die folgenden Tabellen enthalten die budgetrelevanten Leistungen der einzelnen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen. Hierbei handelt es sich im Wesentlichen um die Honorare der Zahnärzte. Die Material- und Laborkosten bei und Kieferorthopädie werden entsprechend den vorgelegten Rechnungen separat abgerechnet. Die Leistungen für Kieferorthopädie wurden ab dem 2. Halbjahr 1997 und für mit Beginn des Jahres 1998 auf Kostenerstattung umgestellt. Die Abrechnung erfolgte nicht mehr über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen. Die übrigen Leistungen waren 1998 nicht budgetiert. Für diese Zeiträume liegen daher keine budgetrelevanten Leistungsdaten vor. Seit 1999 gilt wieder das Sachleistungsprinzip mit Abrechnung über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen. Die Vergütung der Zahnärzte erfolgt bei den Primärkassen derzeit noch nach dem Kassensitzprinzip. Die Kasse zahlt die Vergütung für die Leistungen aller Mitglieder an die für ihren Sitz zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung. Diese leitet die Honorare für Leistungen außerhalb ihres Bezirks an die jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen weiter (Fremdkassenausgleich). Die nachfolgenden Zahlen der Primärkassen berücksichtigen die Einnahmen und Ausgaben aus dem Fremdkassenausgleich nicht. Kassenzahnärztliche Vereinigung Rheinhessen Konservierend/chirurgisch, Parodontose, Kieferbruch AOK , , , ,22 BKK Boehringer/Thomae* ) , , ,22 0,00 IKK Rheinhessen-Pfalz , , , ,52 LKK , , , ,48 Bundesknappschaft , , , ,33 Summe Primärkassen , , , ,55 VdAK: , , , ,42 AEV: , , , ,56 Summe Ersatzkassen , , , ,98 Summe aller Kassen , , , ,53 *) Ab 2001 Fusion mit BKK Fortisnova, Zahlungen erfolgen ab 2001 an die KZV Pfalz. Kieferorthopädie Kassen 1. Hj AOK , , , ,61 BKK Boehringer/Thomae* ) , , ,73 0,00 IKK Rheinhessen-Pfalz , , , ,73 LKK , , , ,64 Bundesknappschaft 998, , , ,52 Summe Primärkassen , , , ,50 VdAK: , , , ,36 AEV: , , , ,69 Summe Ersatzkassen , , , ,05 Summe aller Kassen , , , ,55 *) Ab 2001 Fusion mit BKK Fortisnova, Zahlungen erfolgen ab 2001 an die KZV Pfalz. 2

3 Landtag Rheinland-Pfalz 14. Wahlperiode Drucksache 14/1535 AOK , , , ,76 BKK Boehringer/Thomae* ) , , ,04 0,00 IKK Rheinhessen-Pfalz , , , ,05 LKK , , , ,37 Bundesknappschaft , , , ,39 Summe Primärkassen , , , ,57 VdAK: , , , ,89 AEV: , , , ,85 Summe Ersatzkassen , , , ,74 Summe aller Kassen , , , ,31 *) Ab 2001 Fusion mit BKK Fortisnova, Zahlungen erfolgen ab 2001 an die KZV Pfalz. Kassenzahnärztliche Vereinigung Pfalz Konservierend/chirurgisch, Parodontose, Kieferbruch AOK , , , ,73 BKKen , , , ,76 IKK , , , ,91 LKK , , , ,71 Bundesknappschaft , , , ,90 Summe Primärkassen , , , ,01 VdAK: , , , ,94 AEV: , , , ,77 Summe Ersatzkassen , , , ,71 Summe aller Kassen , , , ,72 Kieferorthopädie Kassen 1. Hj AOK , , , ,76 BKKen , , , ,85 IKK , , , ,90 LKK , , , ,69 Bundesknappschaft 6 806, , , ,58 Summe Primärkassen , , , ,78 VdAK: , , , ,93 AEV: , , , ,84 Summe Ersatzkassen , , , ,77 Summe aller Kassen , , , ,55 3

4 Drucksache 14/1535 Landtag Rheinland-Pfalz 14. Wahlperiode AOK , , , ,65 BKKen , , , ,85 IKK , , , ,96 LKK , , , ,89 Bundesknappschaft , , , ,81 Summe Primärkassen , , , ,16 VdAK: , , , ,15 AEV: , , , ,54 Summe Ersatzkassen , , , ,69 Summe aller Kassen , , , ,85 Kassenzahnärztliche Vereinigung Koblenz-Trier Konservierend/chirurgisch, Parodontose, Kieferbruch AOK , , , ,43 BKKen , , , ,42 IKK , , , ,68 LKK , , , ,75 Bundesknappschaft , , , ,11 Summe Primärkassen , , , ,39 VdAK: , , , ,68 AEV: , , , ,03 Summe Ersatzkassen , , , ,71 Summe aller Kassen , , , ,10 Kieferorthopädie Kassen 1. Hj AOK , , , ,68 BKKen , , , ,89 IKK , , , ,92 LKK , , , ,47 Bundesknappschaft , , , ,37 Summe Primärkassen , , , ,33 VdAK: , , , ,71 AEV: , , , ,98 Summe Ersatzkassen , , , ,69 Summe aller Kassen , , , ,02 4

5 Landtag Rheinland-Pfalz 14. Wahlperiode Drucksache 14/1535 AOK , , , ,32 BKKen , , , ,76 IKK , , , ,05 LKK , , , ,75 Bundesknappschaft , , , ,01 Summe Primärkassen , , , ,89 VdAK: , , , ,40 AEV: , , , ,12 Summe Ersatzkassen , , , ,52 Summe aller Kassen , , , ,41 Zu 2.: Die Punktwerte der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen in Rheinland-Pfalz stellen sich wie folgt dar: Punktwertübersicht Kassenzahnärztliche Vereinigungen Pfalz und Rheinhessen (gemeinsame Vertragsverhandlungen im Rahmen einer Arbeitsgemeinschaft) (Stand 2. Quartal 2002) Abrechnungsarten Konservierend/ Individual- Kiefer- chirurgisch prophylaxe orthopädie Kieferbruch Parodontose Kostenträger Primärkassen 0,8359 0,8402 0,7059 0,7059 AOK, BKKen, IKK, LKK Bundesknappschaft Seekasse Sozialhilfeträger VdAK 0,8906 0,8916 0,7683 0,7683 Barmer Ersatzkasse (BEK) Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK) Hamburg-Münchener Ersatzkasse Handelskrankenkasse (HKK) Hanseatische Krankenkasse (HEK) Kaufmännische Krankenkasse (KKH) Techniker Krankenkasse (TK) 0,8880 0,8888 0,7659 0,7659 Schwäbisch Gmünder (GEK) 0,8632 0,8599 0,7451 0,7451 AEV-Kassen 0,8302 0,8283 0,7146 0,7146 Brühler Ersatzkasse Buchdrucker Krankenkasse (BK) Krankenkasse f. Bau- u. Holzberufe (HZK) Krankenkasse Eintracht (KEH) 5

6 Drucksache 14/1535 Landtag Rheinland-Pfalz 14. Wahlperiode Punktwertübersicht Kassenzahnärztliche Vereinigung Koblenz-Trier (Stand 2. Quartal 2002) Abrechnungsarten Konservierend/ Individual- Kiefer- chirurgisch prophylaxe orthopädie Kieferbruch Parodontose Kostenträger Primärkassen 0,8359 0,8402 0,7059 0,7059 AOK, BKKen, IKK, LKK Bundesknappschaft Seekasse Sozialhilfeträger VdAK 0,9080 0,8753 0,8109 0,8109 Barmer Ersatzkasse (BEK) Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK) Hamburg-Münchener Ersatzkasse Handelskrankenkasse (HKK) Hanseatische Krankenkasse (HEK) Kaufmännische Krankenkasse (KKH) Techniker Krankenkasse (TK) 0,9022 0,8697 0,8057 0,8057 Schwäbisch Gmünder (GEK) 0,8800 0,8441 0,7864 0,7864 AEV-Kassen 0,8464 0,8129 0,7543 0,7543 Brühler Ersatzkasse Buchdrucker Krankenkasse (BK) Krankenkasse f. Bau- u. Holzberufe (HZK) Krankenkasse Eintracht (KEH) Der bundesweite Vergleich von Primär- und Ersatzkassen stellt sich wie folgt dar: Überregionale Punktwertübersicht (Stand 1. Quartal 2001, aktuellere Daten liegen nicht vor) Konservierend/chirurgisch Kieferbruch, Parodontose Primärkassen VdAK Primärkassen VdAK Bayern 1,5757 1,7060 1,3766 1,3766 Nordbaden 1,5595 * ) 1,6792 1,3125 1,3960 Südbaden 1,5595 * ) 1,6792 1,3125 1,3960 Nordwürttemberg 1,5506 * ) 1,6792 1,3125 1,3960 Südwürttemberg 1,5595 * ) 1,6792 1,3125 1,3960 Hessen 1,5890 1,7130 1,3300 1,4619 Rheinhessen 1,6053 1,6880 1,3749 1,4759 Pfalz 1,6053 1,6880 1,3749 1,4759 Koblenz-Trier 1,6319 1,7438 1,3847 1,5574 Saarland 1,5888 1,6700 1,3153 1,3900 Nordrhein 1,5638 1,6908 1,3023 1,4860 Westfalen-Lippe 1,5850 1,6986 1,3030 1,4690 Niedersachsen 1,6311** ) 1,7237** ) 1,3282 1,3611 Bremen 1,6310 1,6000 1,3300 1,3600 Hamburg 1,5000 1,6706 1,3499 1,3956 6

7 Landtag Rheinland-Pfalz 14. Wahlperiode Drucksache 14/1535 Schleswig-Holstein *** ) Konservierend/chirurgisch Kieferbruch, Parodontose Primärkassen VdAK Primärkassen VdAK Berlin 1,4173 1,4515 1,3100 1,4005 Mecklenburg-Vorpommern 1,4092 * ) 1,4600 1,2150 1,2300 Brandenburg 1,4050 1,4750 1,2350 * ) 1,2350 Sachsen 1,3922 * ) 1,5000 1,2070 * ) 1,2300 Thüringen 1,4126 1,4650 1,2285 * ) 1,2400 Sachsen 1,4050 * ) 1,4600 1,2400 * ) 1,2400 Abgerechnete Punktwerte (vorläufige Daten) *** ) AOK-Punktwert. *** ) Von der Vertreterversammlung der KZV Niedersachsen beschlossener Verteilungspunktwert. *** ) Aufgrund besonderer Vertragsstrukturen kein Punktwertausweis. Quellen: Punktwertübersichten der KZVen im Rahmen der Fremdkassen-Abrechnung bzw. Punktwertmeldungen aus Rundschreiben und Mitteilungen der KZVen Zu 3.: Eine Verschlechterung der zahnmedizinischen Versorgung im Bereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Koblenz-Trier verbunden mit einer massiven finanziellen Mehrbelastung der Patientinnen und Patienten seit dem Jahr 2000 ist nicht feststellbar. Auf Grund des im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Wirtschaftlichkeitsgebotes müssen zahnärztliche Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen ( 12 Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch). Welche Versorgung erforderlich ist, um die Sprech- und Kaufunktion wiederherzustellen und zu erhalten, ist vom Zahnarzt individuell in jedem Einzelfall festzustellen. Hierbei sind die gesetzlichen Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die richtlinien zu beachten. Die billigste Versorgung muss nicht notwendigerweise die wirtschaftlichste sein. Der Zahnarzt hat bei seiner Entscheidung die verschiedenen zulässigen Behandlungsalternativen in einem Kosten-Nutzen-Vergleich gegeneinander abzuwägen. Beispielsweise ist die unterschiedliche Haltbarkeit von verschiedenen Formen des es zu berücksichtigen. Nicht zulässig ist die Verordnung von Leistungen, die über das Wirtschaftlichkeitsgebot hinausgehen. Individuelle Wünsche nach einem Mehr an Komfort und Kosmetik sind vom Patienten in vollem Umfang selbst zu tragen. Sie dürfen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Zu 4.: Nein. Alle Patienten in Rheinland-Pfalz erhalten die vom Gesetzgeber vorgesehenen Leistungen. Gesetzliche Krankenkassen, die der Auffassung sind, dass Vertragszahnärzte ihren Patienten gesetzlich garantierte Leistungen vorenthalten, um diese dann privat zu liquidieren, haben die Möglichkeit, bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung einen Antrag auf Einleitung eines Disziplinarverfahrens gegen den betreffenden Zahnarzt zu stellen. Der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Koblenz- Trier liegt kein entsprechender Antrag vor. Zu 5.: Bei der Bewertung einzelner medizinischer Fragen durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung Koblenz-Trier sind teilweise von den übrigen Kasssenzahnärztlichen Vereinigungen abweichende Tendenzen erkennbar. Die Zahnärzte bewegen sich mit ihrer Auslegung des Wirtschaftlichkeitsgebotes bisher noch in dem vom Gesetzgeber vorgegebenen rechtlichen Rahmen. Das Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit beobachtet die Situation im Hinblick auf eine korrekte Rechtsauslegung. Sofern die medizinischen Standards und die gesetzlichen Vorschriften eingehalten werden, ist ein aufsichtsrechtliches Eingreifen weder möglich noch erforderlich. Die Ausgestaltung der Details der Vergütungsvereinbarungen, wie beispielsweise die Entscheidung, ob ein Gesamtbudget überstellt wird oder Einzelabrechnungen erfolgen, ist jedoch Sache der Vertragspartner. 7

8 Drucksache 14/1535 Landtag Rheinland-Pfalz 14. Wahlperiode Im Übrigen ist die zahnmedizinische Versorgung in Rheinland-Pfalz auf einem hohen Niveau. Durch die Intensivierung der zahnmedizinischen Prophylaxemaßnahmen, insbesondere durch die Maßnahmen der Landesarbeitsgemeinschaft Jugendzahnpflege Rheinland-Pfalz, hat sich die Zahngesundheit der Bevölkerung in den letzten Jahren deutlich verbessert. Der Landesarbeitsgemeinschaft Jugendzahnpflege Rheinland-Pfalz gehören Vertreterinnen und Vertreter der Zahnärzteschaft, des öffentlichen Gesundheitsdienstes, der Kostenträger, des Landes Rheinland-Pfalz und des Landkreistages an. Die Landesarbeitsgemeinschaft und die derzeit 23 örtlichen Arbeitsgemeinschaften Jugendzahnpflege erfüllen ihre Aufgabe mit dem Ziel, eine möglichst flächendeckende Betreuung in Kindergärten und Schulen zu ermöglichen und insbesondere auch sozial Schwächere zu erreichen. Die Arbeitsgemeinschaften werden dabei von den zuständigen Ressorts der Landesregierung unterstützt. Die in Rheinland-Pfalz in den vergangenen Jahren verstärkten Anstrengungen im Bereich der Zahngesundheit zeigen Erfolg: Das Land liegt nach Untersuchungen beim Kariesrückgang in der Spitzengruppe im Vergleich der Länder. Beispielsweise ging die Karieshäufigkeit in der Altersgruppe der Neunjährigen innerhalb der vergangenen sechs Jahre um fast 66 Prozent zurück. Bei den 12-jährigen Kindern ist ein Rückgang der Karieshäufigkeit um 53 Prozent zu verzeichnen. Eine erfolgreiche Prophylaxe ist das wirksamste Mittel zur Entlastung der Versicherten. Ziel muss es sein, zahnprothetische Versorgungen erst gar nicht anfallen zu lassen. Zu 6.: Solange die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen ihre Aufgaben ordnungsgemäß wahrnehmen und die Versorgung der Patienten entsprechend den Vorgaben des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in allen Landesteilen in vollem Umfang sichergestellt ist, besteht aus Sicht der Landesregierung keine Notwendigkeit zur Diskussion über eine Fusion der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen in Rheinland- Pfalz. Malu Dreyer Staatsministerin 8