13. Wahlperiode Privatabrechnung und Kostenerstattungsverfahren bei kieferorthopädischen

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1 13. Wahlperiode Antrag der Abg. Brigitte Lösch u. a. GRÜNE und Stellungnahme des Sozialministeriums Privatabrechnung und Kostenerstattungsverfahren bei kieferorthopädischen Behandlungen in Baden-Württemberg Antrag Der Landtag wolle beschließen, die Landesregierung zu ersuchen zu berichten, 1. ob ihr bekannt ist, dass mit Hilfe des Bundesverbandes deutscher Kieferorthopäden (BDK) und der Dentimed (einem Zusammenschluss badenwürttembergischer Zahnärzte und Kieferorthopäden) eine landesweite Kampagne in Baden-Württemberg in Gang ist, um Patienten zur privaten Abrechnung ärztlicher Leistungen in die Kostenerstattung zu drängen; 2. ob ihr zudem bekannt ist, dass darüber hinaus einzelne Kieferorthopäden auch gesetzlich krankenversicherten Familien mit Kindern eine kieferorthopädische Behandlung ausschließlich im Zuge der Kostenerstattung anbieten; 3. ob die Landesregierung die Auffassung teilt, dass von dieser Kampagne in erster Linie baden-württembergische Familien bzw. deren Kinder betroffen sind; 4. ob die bloße Unterschrift des Patienten/der Patientin beim Kieferorthopäden für einen Umstieg auf die Kostenerstattung ausreicht, oder ob nicht in jedem Fall die Krankenkasse benachrichtigt werden muss und der Patient/die Patientin auf die Tatsache hingewiesen werden muss, dass bei einer Entscheidung zugunsten der Kostenerstattung diese dann für alle ambulant ärztlichen und zahnärztlichen Behandlungen für den Versicherungsnehmer und seine Familie gilt; Eingegangen: / Ausgegeben:

2 5. ob die Landesregierung die Auffassung teilt, dass bei einem Unterlassen der Aufklärung über die Folgen der Entscheidung zugunsten der Kostenerstattung grob fahrlässig die Patientenrechte durch die Kieferorthopäden eingeschränkt werden; 6. ob ihr bekannt ist, wie die kassenzahnärztlichen Vereinigungen in Baden- Württemberg zu diesem Vorgehen der Kieferorthopäden stehen; 7. a) ob und wenn ja, welche aufsichtsrechtlichen Maßnahmen die Landesregierung gegenüber dem BDK und Dentimed ergriffen hat oder zu ergreifen gedenkt; b) ob und wenn ja, welche Maßnahmen sie ergriffen hat oder zu ergreifen gedenkt, um die Verbraucher/-innen und Patient/-innen vor voreiligen Entscheidungen mit weitreichenden Folgen für ihre medizinische Versorgung und finanziellen Folgekosten durch das Verhalten der Kieferorthopäden zu schützen Lösch, Dederer, Bauer, Walter, Dr. Witzel GRÜNE Begründung Seit Beginn des Jahres haben in Baden-Württemberg die Kieferorthopäden den Beschluss gefasst, die kieferorthopädische Behandlung nur noch im Rahmen der Kostenerstattung zu erbringen. Zur Durchsetzung dieses Beschlusses wurden in zahlreichen Regionen den Patient/-innen durch die Kieferorthopäden entsprechende Informationsblätter ausgehändigt, mit dem Inhalt, eine qualitativ hochwertige Behandlung nur noch im Rahmen der Kostenerstattung durchführen zu können. Im gleichen Informationsblatt wird darauf hingewiesen, dass die ausreichende, zweckmäßige und kassenwirtschaftliche Behandlung nur der Schulnote 4 entspricht. Damit wird den Eltern suggeriert, eine verantwortungsbewusste Elternschaft mache die Wahl der Kostenerstattung notwendig. Die Einverständniserklärung des Patienten zur Kostenerstattung wird ebenfalls beigefügt. Dies allerdings ohne die Patient/-innen darauf hinzuweisen, dass im Falle der Entscheidung zugunsten der Kostenerstattung, diese dann für den gesamten Bereich der ambulant ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung für das Mitglied und seine Familienanghörigen gilt. Ebenso werden die Eltern über die finanziellen Folgen bewusst im Unklaren gelassen. Nach Ansicht der GRÜNEN muss das Sozialministerium aufsichtsrechtliche Maßnahmen ergreifen um die Patientenrechte zu schützen. Stellungnahme*) Mit Schreiben vom 27. Februar 2004 Nr /13/2831 nimmt das Sozialministerium zu dem Antrag wie folgt Stellung: *) Der Überschreitung der Drei-Wochen-Frist wurde zugestimmt. 2

3 Der Landtag wolle beschließen, die Landesregierung zu ersuchen zu berichten, 1. ob der Landesregierung bekannt ist, dass mit Hilfe des Bundesverbandes Deutscher Kieferorthopäden (BDK) und der Dentimed (einem Zusammenschluss baden-württembergischer Zahnärzte und Kieferorthopäden) eine landesweite Kampagne in Baden-Württemberg in Gang ist, um Patienten zur privaten Abrechnung ärztlicher Leistungen in die Kostenerstattung zu drängen; Nach der Rechtslage sind die Kieferorthopäden als Vertragszahnärzte der Krankenkassen verpflichtet, die kieferorthopädische Versorgung sicherzustellen. Eine ausschließliche Behandlung auf Basis der Kostenerstattung für kieferorthopädische Behandlung sieht das Gesetz nicht vor. Diese Kostenerstattung ist ein Wahlrecht der Patientinnen und Patienten; sie dürfen dazu nicht gedrängt werden. Versicherte, die sich für die Kostenerstattung entscheiden, sind für mindestens ein Jahr an ihre Wahl gebunden. Die Wahl gilt außerdem mindestens für alle ambulanten Leistungen. Wird Kostenerstattung gewählt, ist diese immer mit einem Eigenanteil in Höhe der vorgeschriebenen Zuzahlungen verbunden, sowie in Höhe des Betrages, den die Krankenkasse für den erhöhten Verwaltungsaufwand in Rechnung stellen muss. Der Wahl der Kostenerstattung ist nach dem Gesetz eine Beratung durch die gesetzliche Krankenkasse vorangestellt. Diese Beratung ist mit Blick auf die Risiken, die die Kostenerstattung birgt, sinnvoll und verpflichtend. Offenbar wird die Aktion mit dem Ziel, GKV-Versicherte Kostenerstattung anstelle von Sachleistung wählen zu lassen, vom Berufsverband der Deutschen Kieferorthopäden unterstützt. Dieser hat einen Organisationsgrad von ca. 90 % mit rund Mitgliedern in Deutschland. Dentimed ist ebenso wie der Berufsverband der Deutschen Kieferorthopäden ein privater, nicht der Rechtsaufsicht des Sozialministeriums unterliegender Zusammenschluss von Zahnärzten und Kieferorthopäden im Bereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) Stuttgart und ist nicht landesweit tätig. Die Kieferorthopäden sind innerhalb von Dentimed eine eigene Gruppierung mit 140 Kieferorthopäden. In Baden-Württemberg sind insgesamt 523 Kieferorthopäden vertragszahnärztlich tätig. 2. ob der Landesregierung zudem bekannt ist, dass darüber hinaus einzelne Kieferorthopäden auch gesetzlich krankenversicherten Familien mit Kindern eine kieferorthopädische Behandlung ausschließlich im Zuge der Kostenerstattung anbieten; Der Landesregierung ist bekannt, dass seit Beginn dieses Jahres einige Kieferorthopäden in Baden-Württemberg versuchen, die Versicherten zu bewegen, ihre kieferorthopädischen Behandlungen auf Kostenerstattung nach 13 Abs. 2 SGB V umzustellen. Verunsicherte Versicherte und einige Krankenkassen haben sich wegen der Vorgehensweise der Kieferorthopäden im Zusammenhang mit der Kostenerstattung nach 13 SGB V auch an das Sozialministerium im Hinblick auf die Rechtsaufsicht über die KZVen gewandt. 3. ob die Landesregierung die Auffassung teilt, dass von dieser Kampagne in erster Linie baden-württembergische Familien bzw. deren Kinder betroffen sind; Offenbar sind die verschiedenen Informationsblätter der Kieferorthopäden in allen KZV-Bezirken des Landes Baden-Württemberg verteilt worden. In wel- 3

4 chem Ausmaß andere Bundesländer von der Kampagne betroffen sind, ist nicht bekannt. Nach Pressemitteilungen der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen und des BMGS ist jedoch davon auszugehen, dass auch in anderen Bundesländern Kieferorthopäden versuchen, Versicherte nur noch im Rahmen der Kostenerstattung zu behandeln. 4. ob die bloße Unterschrift des Patienten/der Patientin beim Kieferorthopäden für einen Umstieg auf die Kostenerstattung ausreicht oder ob nicht in jedem Fall die Krankenkasse benachrichtigt werden muss und der Patient/die Patientin auf die Tatsache hingewiesen werden muss, dass bei einer Entscheidung zugunsten der Kostenerstattung diese dann für alle ambulant ärztlichen und zahnärztlichen Behandlungen für den Versicherungsnehmer und seine Familie gilt; 5. ob die Landesregierung die Auffassung teilt, dass bei einem Unterlassen der Aufklärung über die Folgen der Entscheidung zugunsten der Kostenerstattung grob fahrlässig die Patientenrechte durch die Kieferorthopäden eingeschränkt werden; Der Wahl der Kostenerstattung ist nach dem Gesetz eine Beratung durch die gesetzliche Krankenkasse vorangestellt. Diese Beratung ist mit Blick auf die Risiken, die die Kostenerstattung birgt, sinnvoll und verpflichtend. Eine Unterschrift lediglich beim Kieferorthopäden ist zur Wahl der Kostenerstattung nicht ausreichend, da der Versicherte/die Versicherte gegenüber seiner Krankenkasse erklären muss, dass er/sie diese wünscht. Erfolgt die vorgeschriebene Beratung nicht, ist die Wahl der Kostenerstattung unwirksam oder zumindest anfechtbar. Weil bei Wahl der Kostenerstattung nicht nur die kieferorthopädische Behandlung, sondern die gesamte ambulante Behandlung (z. B. bei allen ambulanten fachärztlichen Behandlungen) im Rahmen der Kostenerstattung berechnet werden muss, und die Krankenkasse auch für den Verwaltungsaufwand und die fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen einen Abschlag verlangen wird, bietet die Kostenerstattung ein unüberschaubares finanzielles Risiko für die Versicherten. Der Abschlag ist je Kostenerstattungsfall und pro Behandlungsfall anzusetzen. Das bedeutet im Bereich der kieferorthopädischen Behandlung, dass nach jeder Einreichung der Quartalsabrechnung bei der Krankenkasse dieser Abschlag vom Erstattungsbetrag abzuziehen ist. Je nach Satzungsregelung kann er beispielsweise, wie der Landesverband der BKKen mitgeteilt hat, 7,5 % des Erstattungsbetrages betragen. Die Obergrenze beträgt je Erstattungsfall höchstens 50 Euro. Unter Zugrundelegung dieser Beträge kann der Versicherte letztendlich mit mehreren 100 Euro belastet werden. Bei der AOK Baden-Württemberg beträgt der per Gesetz vorzunehmende Abschlag für fehlende Verwaltungskosten und Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Satzung ebenfalls 7,5 %. Wenn Versicherte sich weigern, die Kostenerstattung zu wählen, ist der zugelassene Kieferorthopäde als Vertragszahnarzt dennoch verpflichtet, die kieferorthopädische Behandlung weiterhin nach dem Sachleistungsprinzip entsprechend den gesetzlichen und vertraglichen Regelungen ohne willkürliche Benachteiligung zu erbringen. Wenn die Versicherten durch irreführende und unrichtige Informationen in die Kostenerstattung gedrängt werden, liegt ein Verstoß gegen die vertragszahnärztlichen Pflichten vor. Ein Kieferorthopäde, der gesetzlich Krankenversicherte nur noch gegen Rechnung behandeln will, handelt gesetzeswidrig. Weist ein Kieferorthopäde auf die Möglichkeit der Kostenerstattung hin, muss er gleichzeitig auf seine Behandlungspflicht im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung, d. h. auch auf die umfassende und qualitativ gute Behandlung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung ohne Nachteile für die Patienten hinweisen. Eine Behand- 4

5 lung darf er bei Ablehnung der Kostenerstattung durch den Patienten nicht verweigern. Tut er dies, begeht er einen groben Vertragsverstoß, der bis zum Entzug seiner Zulassung führen kann. Insbesondere darf kein Kieferorthopäde durch unzureichende, tendenziöse oder falsche Information suggerieren, dass ausschließlich im Rahmen der Kostenerstattung eine qualitativ hochwertige Behandlung möglich ist. Eindeutige Verstöße gegen vertragszahnärztliche Pflichten können nicht nur zulassungs- und disziplinarrechtliche, sondern unter Umständen auch strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen, wenn beispielsweise zur Wahl der Kostenerstattung genötigt wird. 6. ob der Landesregierung bekannt ist, wie die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen in Baden-Württemberg zu diesem Vorgehen der Kieferorthopäden stehen; Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen in Baden-Württemberg haben in Rundschreiben vom Januar 2004 grundsätzlich die Möglichkeit zur Wahl der Kostenerstattung für alle gesetzlich Versicherten begrüßt und ihre Mitglieder dahin gehend informiert, dass grundsätzlich alle Versicherten anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen können, sie jedoch vor der Wahl der Kostenerstattung von ihrer Krankenkasse zu beraten sind und die gesetzlich Versicherten die Wahl der Kostenerstattung gegenüber ihrer Krankenkasse zu erklären haben. Außerdem haben sie darauf hingewiesen, dass die Wahl der Kostenerstattung lediglich für den gesamten Bereich der ambulanten Behandlung nicht aber für einzelne Bereiche wie z. B. die kieferorthopädische Behandlung zulässig ist, der Versicherte an die Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Jahr gebunden ist und in den Satzungen der Krankenkassen Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sind. Die Mitglieder der KZVen wurden gebeten, bei der Beratung ihrer Patienten dies zu beachten und ihre schriftlichen Informationen ggf. entsprechend anzupassen. Zudem wurde angemerkt, dass Kostenerstattungsleistungen im Rahmen der Honorarabrechnungen der Zahnärzte sowohl für das Budget als auch für die Degression relevant sind. 7. a) ob und wenn ja, welche aufsichtsrechtlichen Maßnahmen die Landesregierung gegenüber dem BDK und Dentimed ergriffen hat oder zu ergreifen gedenkt; 7. b) ob und wenn ja, welche Maßnahmen sie ergriffen hat oder zu ergreifen gedenkt, um die Verbraucher/-innen und Patient/-innen vor voreiligen Entscheidungen mit weitreichenden Folgen für ihre medizinische Versorgung und finanzielle Folgekosten durch das Verhalten der Kieferorthopäden zu schützen. 7. a) Aufsichtsrechtliche Maßnahmen gegen die Verbände BDK und Dentimed können nicht ergriffen werden, da diese privaten Verbände nicht der Aufsicht der Landesregierung unterstehen. 7. b) Nach 78 SGB V übt das Sozialministerium über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen in Baden-Württemberg die Rechtsaufsicht aus. Die in dieser Angelegenheit gebotene aufsichtsrechtliche Überprüfung ist im Gange. Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen wurden aufgefordert, sich an die Vorschriften zu halten. Bereits im Januar 2004 hat die Landesregierung die Kas- 5

6 senzahnärztlichen Vereinigungen in Baden-Württemberg und die Krankenkassen um Mitteilung gebeten, ob die Vorgehensweise der Kieferorthopäden den gesetzlichen Regelungen entspricht. Daraufhin haben die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen ihre Mitglieder mit dem unter Ziff. 6 erwähnten Rundschreiben über die Rechtslage informiert. Darüber hinaus hat das Sozialministerium die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen in Baden-Württemberg aufgefordert, einzelne Kieferorthopäden, die entgegen ihrer gesetzlichen und vertraglichen Pflichten eine Weiterbehandlung ohne die Abgabe der Kostenerstattungserklärung ablehnen oder auf die lange Bank schieben, und dadurch die gesetzlich garantierte Wahlfreiheit hinsichtlich Sachleistung oder Kostenerstattung des Versicherten einschränken, ggf. unter Anwendung disziplinarrechtlicher Maßnahmen zu einer ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten umgehend anzuhalten. Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen wurden im Rahmen der laufenden rechtsaufsichtlichen Beratung gebeten, dem Sozialministerium über das Veranlasste zu berichten. Seitens der Krankenkassen wurden die Eltern, deren Kinder in kieferorthopädischer Behandlung sind, über die Rechtslage und das Verfahren informiert. Die Eltern wurden dabei gebeten, zunächst keine Erklärungen zu unterschreiben, sondern sich an die zuständigen Stellen der Krankenkassen zu wenden. Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen wurden von den Kassen aufgefordert, gegen die Kieferorthopäden, die sich nicht vertragsgerecht verhalten, vorzugehen. Dr. Repnik Sozialminister 6