Konzepte zur ambulanten perioperativen Medikation. Stephan Acham & Norbert Jakse

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1 Konzepte zur ambulanten perioperativen Medikation Stephan Acham & Norbert Jakse Department für Zahnärztliche Chirurgie und Röntgenologie Medizinische Universität Graz

2 Schmerzprävention Ziel max. Patientenkomfort bei max. Patientensicherheit > standardisiert > auf individuellen Eingriff abgestimmt > prophylaktisch bereits intra- / unmittelbar postoperativ > Berücksichtigung der Medikamentenanamnese / des AZ

3 Gruppe 1 - SH-Biopsien / Probeexzisionen - Implantatfreilegung - kleine Laserchirurgie - kleine Parochirurgie (Kronenverlängerung, Rezessionsdeckung) - Extraktion gelockerter Zähne, einfache Milchzahnextraktion Gruppe 2 - unkomplizierte Zahnextraktion - operative Zahnentfernung, -freilegung - WSR bei guter Erreichbarkeit und geringem Weichgewebstrauma - Entfernung kleiner Knochenzysten, Zystostomie - kleine Tumorresektion - einfache Implantation (+/- GBR) -KH-Verschluss - Inneninzision Gruppe 3 - komplizierte Zahnentfernungen - ausgedehnte Zystenoperationen - WSR im UK-Seitenzahnbereich - komplizierte mehrfache Implantationen - große Knochenaugmentation / Sinuslift - ausgedehnte Denudierung von Knochen/Periost (z.b.breitflächige Vestibulumplastik etc.) - operative Eingriffe mit anzunehmendem Trauma eines Nervenstammes - Knochentransplantatentnahme

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5 Adjuvantien Kortison Neuroleptika Antidepressiva Antikonvulsiva Wirkungsmechanismus antiphlogistisch antiödematös immunsuppressiv antiallergisch

6 Adjuvantien Kortison Neuroleptika Antidepressiva Antikonvulsiva Nebenwirkungen Gastrointestinale Ulcera Cushing-Syndrom Blutdruckanstieg Blutzuckererhöhung Erhöhung der Blutfettwerte Gesteigerte Infektanfälligkeit Gewichtszunahme Osteoporose Keine NW bei einmaliger systemischer Applikation Aktories et al., 2004

7 Adjuvantien Kortison Neuroleptika Antidepressiva Antikonvulsiva Substanz Cortisol Handelsname Hydrocortone Wirkungsstärke 1 Äquivalenzdosis h mg Prednison Decortin 4 5-7,5 mg Prednisolon Decortin H 4 5-7,5 mg Methylprednisolon Urbason mg 36h Triamicinolon Volon mg Betamethason Dexamethason Celestan solubile Fortecortin ,2 mg 0,75-1 > 48mg Karow et al., 2006

8 ambulante perioperative Schmerzmedikation Uni-ZMK Graz 2009 Gruppe 1 - SH-Biopsien / Probeexzisionen - Implantatfreilegung - kleine Laserchirurgie - kleine Parochirurgie (Kronenverlängerung, Rezessionsdeckung) - Extraktion gelockerter Zähne, einfache Milchzahnextraktion Gruppe 2 - unkomplizierte Zahnextraktion - operative Zahnentfernung, -freilegung - WSR bei guter Erreichbarkeit und geringem Weichgewebstrauma - Entfernung kleiner Knochenzysten, Zystostomie - kleine Tumorresektion - einfache Implantation (+/- GBR) -KH-Verschluss - Inneninzision Gruppe 3 - komplizierte Zahnentfernungen - ausgedehnte Zystenoperationen - WSR im UK-Seitenzahnbereich - komplizierte mehrfache Implantationen - große Knochenaugmentation / Sinuslift - ausgedehnte Denudierung von Knochen/Periost (z.b.breitflächige Vestibulumplastik etc.) - operative Eingriffe mit anzunehmendem Trauma eines Nervenstammes - Knochentransplantatentnahme

9 ambulante perioperative Schmerzmedikation Uni-ZMK Graz 2009 GRUPPE BASISMEDIKATION * ALTERNATIVE MEDIKATION ERWEITERTE MEDIKATION ADDITIVE MEDIKATION 1 NSAR Voltaren 50 mg oder Seractil forte 400mg 3x1 Novalgin Filmtab. 3x1 Schwangerschaft und Stillperiode: Mexalen 500mg 3x1 Bei NSAR und Magen- Darm-Erkrankungen: Pantoloc 20mg oder Nexium 20mg 1x1 2 NSAR Voltaren 50 mg oder Seractil forte 400mg 3x1 Novalgin Filmtab. 4x1 Schwangerschaft und Stillperiode: Mexalen 500mg 3x1 Corticoid z.b. Urbason 40mg oder Fortecortin 8mg 1x1 kurzfristig perioperativ Bei NSAR bzw. Kortikoid und Magen-Darm- Erkrankungen: Pantoloc 40mg oder Nexium 40mg 1x1 3 NSAR Voltaren 50 mg oder Seractil forte 400mg 3x1 Novalgin Filmtab. 5x1 Schwangerschaft und Stillperiode: Mexalen 500mg 4x1 Corticoid z.b. Urbason 40mg oder Fortecortin 8mg 1x1 kurzfristig perioperativ Niedrigpotentes Opioid z.b. Tramal 50mg Codidol ret. 60 mg **1x1abends Bei NSAR bzw. Kortikoid und Magen-Darm- Erkrankungen: Pantoloc 40mg oder Nexium 40mg 1x1 *) Verabreichung erfolgt solange bis VAS < 3 für mind. 24h (unter Basistherapie) **) Verabreichung erfolgt solange bis VAS < 5 für mind. 24h (unter erweiterter Medikation) In den folgenden Situationen ist die Schmerzmedikation grundsätzlich großzügiger zu handhaben: 1) Operationen in mehreren Regionen 2) Besonders lange OP-Dauer (> 2 Stunden) 3) Operationen in inflammiertem Gebiet fakultativ obligat

12 Präparat (Wirksubstanz) Novalgin (Metamizol) Seractil (Dexibuprofen), Voltaren (Diclofenac) Bekannte Überempfindlichkeit oder Bronchospasmus/Asthmaanfall (AIA) Unverträglichkeit Kopfschmerz, Schwindel, Müdigkeit, Depression Asthma bronchiale Übelkeit, Diarrhoe,Obstipation Floride Magendarmulcerationen, -blutungen Gastrointestinale Ulcera, Blutungen Unkontrollierte Hypertonie Ödeme, Hypertonie, Nierenfunktionseinschränkung Höhergradige card. Insuffizienz Blutbild: Anämien, Leuko- Thrombopenien Schwere Leber- oder Nierenerkrankungenen Haut: Juckreiz; LE, Steven-Johnson Syndrom SSRI-Therapie BESONDERE VORSICHT bei gleichzeitiger Einnahme von Gerinnungsstörungen Antikoagulantien, Kortikosteroiden, Antihypertensiva, SSRI! Schwangerschaft/Stillperiode Bekannte Überempfindlichkeit oder Kopfschmerzen, Encephalopathie, Koma Unverträglichkeit Arrythmien Schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen Atemnot, AIA Hämolytische Anämie Schleimhautreizung; Gastrointestinale Blutungen Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel Akutes Leber-, Nierenversagen Vorsicht bei Kindern < 2. Lebensmonat, Blutbild: Agranuolzytose, Thrombozytopenie, Hämolyse Stillperiode BESONDERE VORSICHT bei gleichzeitiger Einnahme von Barbituraten, Antiepileptika, Chloramphenicol, Salicylamid, Antikoagulantien, Insulin, Rifampicin, Alkohol Mexalen (Paracetamol) Codidol (Dihydrocodein), Tramal (Tramadol) Kontraindikationen bzw. CAVE! Bekannte Überempfindlichkeit oder Unverträglichkeit Schwangerschaft, Stillperiode Kinder (KG < 5kg) schwere Lebererkrankungen Pyrazolonallergie Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel Porphyrie Asthma bronchiale, COPD Bekannte Überempfindlichkeit oder Unverträglichkeit Erhebliche Obstruktion der Atemwege Co-Medikation mit MAO-Hemmern Obstipation; Prostatahyperplasie Myasthenia gravis Schwere Leber-, Nierenfunktionsstörungen Kinder < 4Lj (Schwangerschaft/Stillperiode) Nebenwirkungen (i.a. bei längerfistiger Einnahme) / Wechselwirkungen Bronchospasmus/Asthmaanfall (AIA) Blutbildstörungen, Agranulozytose Blutdruckabfall, Kollaps, (Schock) Unspezifische Abdominalbeschwerden Haut: Stevens-Johnson-, Lyell-Syndrom (sehr selten) BESONDERE VORSICHT bei gleichzeitiger Einnahme von Cyclosporinen, Chlorpromazin, Diuretika, Alkohol Blutdrucksenkung, Schwindel Sedierung, Atemdepression; Euphorie Übelkeit, Erbrechen Obstipation; Miktionshemmung Hautjucken, Hautrötung Naloxonempfindlichkeit BESONDERE VORSICHT bei gleichzeitiger Einnahme von Präparaten mit Wirkung auf das ZNS, MAO-Hemmern, L- Tryptophan, Progesteron; Alkohol Urbason (Methylprednisolon), Fortecortin (Dexamethason) Bekannte Überempfindlichkeit oder Unverträglichkeit Floride Magendarmulcerationen, -blutungen Wundheilungsstörungen Schwere Osteoporose (HS)Virusbedingte Erkrankungen Myasthenia gravis Schlecht eingestellter Diabetes mellitus Schwangerschaft (1. Trimenon) Akute Psychosen Hypertonie Hyperglykämie Störung der Nierenfunktion; Hyperkaliämie, Gewichtszunahme Oberbauchbeschwerden, Gastrointestinale Ulcera/Blutungen Erhöhtes Infektionsrisiko Wundheilungsstörungen BESONDERE VORSICHT bei gleichzeitiger Einnahme von Herzglycosiden, Antidiabetika, Cumarinderivate, NSAR (Gefahr der gastrointestinalen Blutung erhöht!)

13 Antibiotikagabe therapeutische Indikation Penicilline Amoxicillin z.b. Augmentin 1g 2x1 oder Amoxicillin 1g 2x1 Cephalosporine Cefalexin z.b. Ospexin 1000mg 3x1 bei Penicillin-Allergie Clindamycin z.b. Dalacin C 300mg 3-4x1 oder Clinamycin-MIP 600mg 2x1 Nitroimidazole Ind.: anaerobe Mischinfektion, Spektrumserweiterung Metronidazol z.b. Anaerobex 3x250mg

14 Antibiotikagabe therapeutische Indikation prophylaktische Indikation lokale Inflammationsprävention systemische Inflammationsprävention

15 Antibiotikagabe lokale Prophylaxe single shot präoperative Einmalgabe 2x Gabe zusätzliche Einmalgabe nach 3-4 Stunden bei längerer OP-Dauer klassische Anibiotikaprophylaxe für zumindest 3-5 Tage ausgedehnte Wundfläche, ausgedehntes Hämatom zu erwarten, komplexe Implantationen/Augmentationen inflammierter OP Situs, st.p. Radiatio, Bisphosphonattherapie (auch länger bzw. i.v.)

16 Antibiotikagabe systemische Prophylaxe Bakteriämierisiko nach Wilson et al. 2007

17 Antibiotikagabe systemische Prophylaxe Leitlinien zur Endocarditisprophylaxe der DGK 2007 nach Klappenersatz nach Klappenrekonstruktion (bis 6 Monate postoperativ) nach Endokarditis schwere angeborene Herzfehler nach Herztransplantation mit kardialer Valvulopathie individuelle Abwägung bei Patienten, die Prophylaxe bisher bekamen und gut vertrugen (Ergänzung dt. Arbeitsgruppe zur AHA-Leitlinie) Risikoeingriffe: Naber et al Kardiologe 2007 Manipulationen an Gingiva/Parodont Manipulationen in der gesamten dentoalveolären Region

18 Antibiotikagabe systemische Prophylaxe Leitlinien zur Endocarditisprophylaxe der DGK 2007 ohne Penicillinallergie: Amoxicillin p.o. 60 präop Erw.: < 70 kg: 2 g > 70 kg: 3 g Kinder: 50 mg/kg KG bei Penicillinallergie: Clindamycin p.o. 60 präop Erw.: 600 mg Kinder: 20 mg/kg KG Risikoeingriffe: Manipulationen an Gingiva/Parodont Manipulationen in der gesamten dentoalveolären Region Naber et al Kardiologe 2007

19 Antibiotikagabe systemische Prophylaxe Empfehlungen Zahnsanierung vor Implantation keine routinemäßige AB-Prophylaxe prompte AB-Abschirmung bei Infektionen, die eine Bakteriämie auslösen können Risikostratifizierung bei Koinzidenz von Risikofaktoren AB-Prophylaxe nach herkömmlichen oralchirurgischen Richtlinien Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie Schweizerische Ärztezeitung 2004;85:39

20 Antibiotikagabe systemische Prophylaxe Infektanfälligkeit Leukämien, Agranulozytose Myelosuppressive Therapie (KM-Transplantation) st.p. Organtransplantation mit laufender Immunsuppression Cortisontherapie sehr schlecht eingestellter DM AIDS, Multimorbidität und schlechter AZ

21 Antibiotikagabe systemische Prophylaxe Infektanfälligkeit!Akut hämato-onkologisch Erkrankte sind auf Isolierstation zu behandeln! Antibiotika ev. um Metronidazol erweitern, fakult. Antimykotika nach Organtransplantation: 3 Mo ab Tx nur Eingriffe aus vitaler Indikation Rücksprache mit dem jeweiligen medizinischen Behandler Dosisreduktionen nach Nieren- / Lebertransplantationen bzw. Alter AB-Prophylaxe wie bei ENDOKARDITISRISIKO auch als KURZZEITANTIBIOSE für 3-5 Tage

22 Gerinnungsmedikation 84 % der Gerinnungsstörungen bei oralchirurgischen Patienten medikamentös bedingt. Arroya FC & Allegre VM 1994 Antikoagulantien ASS Antirheumatika Antibiotika & andere Die 4 As

23 Gerinnungsmedikation OAK - Cumarinderivate Phenprocoumon (Marcoumar ) Acenocoumarol (Sintrom ) Prävention von Thrombosen und Embolien Therapeutischer Bereich INR 2-3,5 / TT 17% 6,5% / Quick 37% - 16% (laborabhängig!)

24 Gerinnungsmedikation Stop the nonsense not the anticoagulants: a matter of life and death! Das Thromboembolierisiko eines Marcoumarpatienten nach Stoppen der oak für eine Zahnextraktion ist um das 3-5fache höher als das Risiko einer unkontrollierbaren lokalen Blutung! M Wahl, N Y State Dent J 2002

25 Gerinnungsmedikation Stop the nonsense not the anticoagulants: a matter of life and death! Das Thromboembolierisiko eines Marcoumarpatienten nach Stoppen der oak für eine Zahnextraktion ist um das 3-5fache höher als das Risiko einer unkontrollierbaren lokalen Blutung! M Wahl, N Y State Dent J 2002 Gerinnungshemmende Medikation erfolgt aus vitaler Indikation! Kein eigenständiges Absetzen der Antikoagulation durch Patient oder Zahnarzt/ärztin!!!

26 Gerinnungsmedikation

27 C o n c l u s i o Analgetika - effektiv / kurzzeitig Antibiotika - restriktiv Antikoagulantien / TAI - kontrollieren statt manipulieren Department für Zahnärztliche Chirurgie und Röntgenologie Medizinische Universität Graz

28 D a n k e Department für Zahnärztliche Chirurgie und Röntgenologie Medizinische Universität Graz