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1 Allergische Reaktion und Anaphylaxie Peter Kurschat Klinik für Dermatologie und Venerologie Notfälle in der Arztpraxis, ZNA, , Köln

2 Häufigkeit von Allergien: Ca. ein Drittel der Bevölkerung hat mindestens eine Allergie Pollinosis Kontaktallergene Asthma Nahrungsmittel Arzneimittel Neurodermitis Insektengift 15 % 9 % 5 % 5 % 5 % 4 % 4 %

3 Immunologische Reaktionen nach Coombs und Gell: Typ I: Soforttyp, IgE-vermittelt, direkte Histaminfreisetzung (z.b. Wespengiftallergie, Heuschnupfen, Urticaria) Typ II: Zytotoxische Reaktion; Anitkörper- und komplementvermittelte Zelllyse (Agranulozytosen, hämolyt. Anämien) Typ III:Immunkomplexe (z.b. allergische Vaskulitis, Nephritis) Typ IV: Spättyp, zellvermittelt (z.b. Kontaktekzem, Arzneimittelexanthem)

4 Einige Begriffsbestimmungen: Allergie: Pathologische, krank machende Überempfindlichkeit aufgrund immunologischer Sensibilisierung Pseudoallergie: Nicht immunologische Überempfindlichkeit, die Symptome entsprechen allergischen Erkrankungen Anaphylaxie: Akute, pathologische (Über-) Reaktion des Immunsystems auf chemische Reize Allergie Intoleranz Pseudoallergie Ideosynkrasie Typ I IV, z. B. Analgetika- Oberbegriff für z. B. Enzymdefekte, spezifisch, Intoleranz nicht immunologische wie Favismus, immunologisch Überempfindlichk. Überempfindlichkeit, kein Bezug zur im Sinne der pharmkol. Tox. z. B. Opiate, Muskelrelaxantien pharmakologischen Toxizität

5 Notfallmedizinisch relevante allergische Erkrankungen 1. Urticaria, Angioödem und Anaphylaxie 2. Hereditäres Angioödem 3. Stevens-Johnson-Syndrom und TEN (toxische epidermale Nekrolyse)

6 Akute Urticaria, mit oder ohne Angioödem Sehr häufig, Prototyp einer Typ I Reaktion Lebenszeitrisiko ca. 25 % Ursachen: Postinfektiös, Nahrungsmittel, Medikamente, Insektengift, idiopathisch

7 Therapie der akuten Urticaria 1. Allergenzufuhr unterbrechen, Zugang legen, Infusion, Lagerung 2. Glukokortikoide hochdosiert i.v., initial 250 mg Prednisolon (z.b. Decortin oder Urbason; ggf. bis 1000 mg) 3. H1-Antihistaminika i.v. (z.b. Fenistil 1 Ampulle, ggf. plus 1 Amp. H2-Blocker wie Ranitidin) - bei leichten Formen ggf. ausreichend 4. Auf Kreislauf/ Blutdruck achten, bei RR-Abfall: Adrenalin i.m. (Suprarenin, 1:10 verdünnt, initial eine halbe Ampulle) 5. Bei Bronchospasmus/ massiver Dyspnoe: inhalativ Beta 2-Adrenergica (z.b. Fenoterol = Berotec, 2 Hübe) ggf. Bricanyl s.c.,theophyllin i.v., Intubation

8 Chronische rezidivierende Urtikaria 0,1-3% der Bevölkerung in Europa und U.S.A. spontanes Auftreten von Quaddeln mindestens 2x wöchentlich über > 6 Wochen bei ca. 50% zusätzlich Angioödeme Krankheitsdauer über Jahre bis Jahrzehnte signifikante Einschränkung von Schlaf, Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit Ursachen: Autoreaktive Urtikaria (ca 20-25%) Infekt-Urtikaria (ca 20-25% Helicob., Yers., Streptok.) Intoleranz-Urtikaria (ca 5-10%, NSAID) Urtikaria anderer Ursache (5-10% Nahrungsm., Kälte, UV etc.) Chronisch idiopathische Urt. (CIU) (ca 20-25%)

9 Anaphylaxie Ca. jeder 100. Patient in der Notaufnahme einer Klinik d. Maximalvers. Sterblichkeit 1 bis 3 Fälle pro 1 Mio. Einwohner pro Jahr Auslöser: Nahrungsmittel (36 %), Medikamente (17 %), Insekten (15 %)

10 Medikamentöse Ursachen der Anaphylaxie Moneret-Vautrin, Allergy 2005: 60:

11 Therapie der Anaphylaxie

12 Allergologisches Notfallset 1. Antihistaminikum (z. B. Cetirizin-Tabletten) 2. Glucocorticosteroid (z. B. Celestamine N 0,5 liquidum ) 3. Adrenalin (z. B. Anapen oder Fastject ) Die wichtigsten Auslöser: 1. Insektenstiche 2. Nahrungsmittel 3. Arzneimittel

13 Häufigkeit von Allergien Viele Allergiearten sind massiv überdiagnostiziert! Typische Beispiele: Penicillinallergie Lokalanästhetika Insektengifte Nahrungsmittelall. - virale Exantheme oder GI-Störungen - Kreislaufreaktionen, z.b. Zahnarzt - hypererge Lokalreaktionen - multiple Ursachen von GI-Störungen

14 Hereditäres Angioödem Mangelnde Aktivität des C1-Esterase-Inhibitors Klinik: - Beginn 1. od. 2. Lebensjahrzehnt - rezidivierender Verlauf - tiefe Schwellungen, bes. Gesicht, Zunge, auch Hände - kein oder kaum Pruritus - kaum Ansprechen auf Steroide und Antihistaminika - keine Urticaria (akut und anamn.) - oft GI-Symptome - Verschlimmerung dr. ACE-Hemmer

15 Angioödem durch C1-INH-Mangel Ursache: Hereditär (autosomal dominant): - Typ I: quantitativ vermindert (85 %) - Typ II: funktionsuntüchtig (15 %) Erworben (extrem selten): - Auto-Antikörper gg. C1-INH - bei Lymphomen: AKs die C1 fixieren Labordiagnostik: Hereditär (autosomal dominant): - C1-INH-Aktivität (aufwändig) - im Anfall Komplement C4 erniedrigt Häufigkeit: 1:50.000

16 Angioödem durch C1-INH-Mangel Therapie: 1. Rekombinanter C1-INH 2. Icatibant 3. Conestat alfa (Berinert, Cinryze ) (Firazyr ) (Ruconest ) i.v.-gabe s.c. Gabe i.v.-gabe Notfalls auch frisches Gefrierplasma, Langzeittherapie mit attenuierten Androgenen, Tranexamsäure od. Berinert Antihistaminika, Glucocorticosteroide und Adrenalin sind kaum wirksam!

17 Angioödeme des Gesichtes: Differentialdiagnosen: Gesichtserysipel Einflußstauung (Bronchial-CA)

18 Toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) und Stevens-Johnson-Syndrom (SJS): Durch Medikamente auslösbare allergische Hauterkrankungen Häufig - Urticaria, Angioödem - Exanthem Seltener - Fixe Arzneimittelreaktion - Erythema exsudativum multiforme (EEM) - Vaskulitis, Erythema nodosum, Ekzeme Sehr selten - Toxische epidermale Nekrolyse (TEN, Lyell-Syndrom, incl. SJS) Häufigkeit: 2 Fälle pro 1 Mio Einwohner pro Jahr

19 Toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) und Stevens-Johnson-Syndrom (SJS): Schwerste Form der arzneimittelinduzierten Hautreaktion Hohe Letalität (SJS 6%, TEN 45 %) Einteilung nach Ausdehnung: - < 10 % KOF: SJS %: Übergangsfälle - > 30 %: TEN Klinik: - schwere Allgemeinreaktion (oft vorher) - meist schneller Verlauf - initial meist Gesicht/ Hals/ oberer Stamm - ausgedehnter Schleimhautbefall - großflächige Epidermolyse

20 Toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) und Stevens-Johnson-Syndrom (SJS): Inzidenz: Häufigste Auslöser (14 identifizierte Substanzen mit besonders hohem Risiko): - Allopurinol - Nevirapin (Viramune, nicht-nucleosidischer RT-Hemmer) - Antiepileptika (Carbamazepin, Lamotrigin, Phenobarbital, Phenytoin) - Sulfonamide (Sulfamethoxazol, Sulfasalazin, Sulfadiazin, Sulfafurazol, Sulfadoxin) - Oxicame (Meloxicam, Piroxicam, Tenoxicam) Meldung von schweren Arzneimittelreaktionen (auch Verdachtsfälle): BfArM: dann UAW-Meldebogen oder zentrales Register RegiSCAR der Hautklinik Universität Freiburg

21 Toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) und Stevens-Johnson-Syndrom (SJS): Therapie: Intensivstation Immunglobuline i.v. Sehr hoch dosierte Steroide (kurz) Antibiose Flüssigkeitshaushalt ausgleichen Prognoseentscheidend sind frühe Diagnose und Absetzen des Auslösers!

22 Erythema exsudativum multiforme (EEM, minor ) - rel. häufig - typische Kokarden - extremitätenbetont - gutes Allgemeinbefinden - fast immer nach Herpes simplex, evtl. auch Bakterien, Medikamente - sehr selten Schleimhautbefall

23 EEM, TEN und SJS Erythema exsudativum multiforme (Minorform): typische Kokarden, oft nach Infekt, bes. Herpes Lokalisation: vor allem Extremitäten Stevens-Johnson-Syndrom (EEM Majorform) und Toxische epidermale Nekrolyse: sehr schweres Krankheitsbild (AZ schlecht) starker Schleimhautbefall Lokalisation: vor allem Gesicht/ Hals/ Stamm

24 Toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) und Stevens-Johnson-Syndrom (SJS): Differentialdiagnosen: bes. Erkrankungen mit Blasenbildung Pemphigus vulgaris Herpangina, Gingivostom. herpetica Herpes zoster

25 Toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) und Stevens-Johnson-Syndrom (SJS): Differentialdiagnosen: bes. Erkrankungen mit Blasenbildung Fixe toxische Arzneimittelreakt. Akutes Hand-Fuß- Ekzem Toxische Kontaktdermatitis

26 Arzneimittelexantheme Häufig, aber fast nie Übergang in ein SJS bzw. eine TEN!

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!