Viruserkrankungen der Haut Arzneimittel-Exantheme

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2 Klinik für Dermatologie und Allergologie Philipps-Universität Marburg Viruserkrankungen der Haut Arzneimittel-Exantheme SS 2009

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4 Virusinfektionen der Haut DNS-Viren Poxviren Herpesviren Papovaviren (Papilloma-V.) Parvoviren (Parvovirus B19) Adenoviren Hepadnaviren

5 Orthopoxviren: Variola-Viren Pocken (Variola) Pockennarben Pockenimpfung

6 Poxviren: Molluscum-contagiosum-Virus Molluscum contagiosum (Dellwarzen)

7 Poxviren: Molluscum-contagiosum-Virus Molluscum contagiosum (Dellwarzen) Therapie: Exprimation Kürettage Kryotherapie Salizylpflaster Tretinoin Abwarten CAVE: Impetiginisierung Eczema molluscatum

8 Virusinfektionen der Haut Herpesviren Herpes simplex Virus 1 (HSV1) Herpes simplex Virus 2 (HSV2) HHV 6, HHV-7, HHV-8 Varicella-Zoster-Virus (VZV) Cytomegalie Virus Epstein Barr Virus

9 Herpesviren: Herpes simplex-virus 1/2 gruppierte Bläschen (herpetiform)

10 Herpesviren: Herpes simplex-virus 1 Primärinfektion: Gingivostomatis herpetica (nur 1% klinisch apparent!) Rezidivierende Infektion: Herpes simplex recidivans

11 Herpesviren: Herpes simplex-virus 2 Herpes simplex genitalis stark schmerzhaft! (DD zur Lues)

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13 Herpes simplex-virus: Komplikationen schwere Verläufe bei Immunsuppression Sepsis Enzephalitis Keratokonjunktivitis herpetica

14 Herpes simplex-virus: Komplikationen Eczema herpeticatum

15 HSV- assoziierte Hauterkrankungen Stomatitis aphthosa Kutaner Herpes durch Autoinokkulation Balanoposthitis Proktitis Vulvovaginitis, Zervizitis Cave: pränatale HSV-2/-1-Infektion! Eczema herpeticatum Erythema exsudativum multiforme (EEM)

16 Diagnostik bei Herpesviruserkrankungen Viruskultur Direktnachweis (Immunfluoreszenz; ELISA, PCR) Antikörpernachweis (ELISA, Immunoblot etc.)

17 Therapie des Herpes simplex Primärinfektion: Virostatikum (z.b. Aciclovir) p.o./i.v. Herpes simplex recidivans labialis: blande Lokaltherapie Herpes simplex recidivans genitalis: Virostatikum p.o. Prophylaxe: Virostatikum intermittierend oder kontinuierlich p.o.

18 Herpesviren: Varizella zoster Virus (VZV) Primärinfektion: Varizellen (Windpocken)

19 Herpesviren: Varizella zoster Virus (VZV) Reaktivierung: (Herpes) Zoster ( Gürtelrose )

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21 Varizellen: Komplikationen Hämorrhagische Varizellen Pneumonie (Mortalität bei Erwachsenen 10%!) Narben/Keloide (durch Kratzen)

22 Zoster: Komplikationen Augenbeteiligung beim Zoster opthalmicus Hämorrhagischer/gangränoser Zoster Generalisation/Organdissemination bei Immunsuppression (Post)zosterische Neuralgie

23 Therapie der VZV-Erkrankungen Varizellen: symptomatisch; bei schweren Verläufen, Immunsuppression, Schwangerschaft (1.Trimenon, kurz vor Entbindung) Virostatikum (Aciclovir) p.o./i.v.; antiseptische Lokaltherapie Herpes zoster: Virostatikum p.o./i.v., Analgetika; antiseptische Lokaltherapie Prophylaxe: VZV-Impfstoff; VZV-Hyperimmunglobulin

24 Durch andere Herpesviren induzierte Dermatosen HHV-6: Exanthema subitum (HHV-7: Pityriasis rosea?) HHV-8: Kaposi-Sarkom

25 HHV-6: Exanthema subitum (Dreitagefieber)

26 HHV-7: Pityriasis rosea (Röschenflechte)?

27 HHV-8: Kaposi-Sarkom Klassisches KS Osteuropa, Mittelmeerraum Endemisches KS Afrika Iatrogenes KS Immunsuppression Epidemisches KS HIV-assoziiert

28 Papillomaviren: Verrucae vulgares HPV-Typen 1, 2, 3, 4

29 Papillomaviren: Verrucae planae juvenilis HPV-Typen 3, 10

30 Papillomaviren: Infektionen der Übergangsepithelien Virusakanthom Condylomata acuminata: HPV-Typ 6, 11

31 Papillomaviren: Komplikationen Disseminierte Aussaat bei Immunsuppression Maligne Entartung (abhängig vom HPV-Typ)

32 Humane Papillomvirusinfektionen Warzentyp HPV-Typ Haut Verrucae vulgares 1, 2, 3, 4 Verrucae plantaris 1, 2, 4 Verrucae planae juvenilis 3, 10 Epidermodysplasia verruciformis 5, 8 (intermediäres Risiko) Schleimhaut Condylomata acuminata, Larynxpapillome Condylomata plana Bowenoide Papulose 6, 11 6, 11 (niedriges Risiko) 16, 18, 31 (hohes Risiko)

33 Papillomaviren: Therapie Keratolyse (Salizylsäure) Kryotherapie Zytotoxisch (5-Fluorouracil) Antiviral (INF-y; Imiquimod) Laser

34 Papillomaviren: Therapie Beispiel: Imiquimod 6 Wochen 10 Wochen

35 Papillomaviren: Prophylaxe Gardasil: HPV 6, 11, 16, 18 - Vakzine zur Prävention genito-analer HPV-Infektionen -Impfung empfohlen bei Mädchen vor Geschlechtsreife (Alter J) - erster Impfstoff zur Vorbeugung von Krebs

36 Virusexantheme Varizellen Masern Röteln polymorph auch am Kapillitium Juckreiz eher grossfleckig Koplik-Flecken hohes Fieber kleinfleckig nuchale Lymphknoten kaum Beschwerden

37 Masern (Morbilli) Paramyxovirus Maculopapulöses Exanthem Koplik-Flecken

38 Röteln (Rubeolen) Togavirus

39 Erythema infectiosum (Ringelröteln) Parvovirus B19 Ohrfeigengesicht

40 Exanthematische Viruserkrankungen Virus Inkubation Exanthem Dauer Varizella zoster Virus ~ 14 Tage Varizellen 7-10 Tage Paramyxovirus Tage Masern 7 Tage Togavirus Tage Röteln 3 Tage Parvovirus B Tage Ringelröteln 7-21 Tage HHV 6 ~ 14 Tage Exanthema subitum 1-2 Tage

41 Arzneimittelexantheme

42 Klinische Variabilität kutaner Arzneiexantheme

43 Immunologische unerwünschte Arzneimittelwirkungen Alle Arten der Immunreaktion nach Coombs und Gell möglich: Typ I: Urtikaria, Angioödem, Rhinitis, Bronchospasmus bis anaphylaktischer Schock Typ II: keine Hautreaktionen, aber hämolytische Anämie, Thrombopenie etc. Typ III: nekrotisierende Vaskulitis, Urtikaria, Nephritis, Arthritis etc. Typ IV: Kontaktdermatitis, manche Arzneimittelexantheme (multiformeartig, lichchenoid)

44 Klinische Bilder Arzneimittelexantheme: Häufigste kutane Reaktion Makulo-papulös, morbilliform, skarlatiniform, rubeoliform V.a. Rumpf, seltener Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute Fieber und Krankheitsgefühl Eintritt meist 2-14 Tage nach Einnahme

45 Klinische Bilder Arzneimittelexantheme: Häufigste kutane Reaktion Makulo-papulös, morbilliform, skarlatiniform, rubeoliform V.a. Rumpf, seltener Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute Fieber und Krankheitsgefühl Eintritt meist 2-14 Tage nach Einnahme

46 Klinische Bilder Arzneimittelexantheme: Häufigste kutane Reaktion Makulo-papulös, morbilliform, skarlatiniform, rubeoliform V.a. Rumpf, seltener Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute Fieber und Krankheitsgefühl Eintritt meist 2-14 Tage nach Einnahme

47 Klinische Bilder Arzneimittelexantheme: Häufigste kutane Reaktion Makulo-papulös, morbilliform, skarlatiniform, rubeoliform V.a. Rumpf, seltener Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute Fieber und Krankheitsgefühl Eintritt meist 2-14 Tage nach Einnahme Abheilung mit Desquamation

48 Klinische Bilder Arzneimittelexantheme: Häufigste kutane Reaktion Makulo-papulös, morbilliform, skarlatiniform, rubeoliform V.a. Rumpf, seltener Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute Fieber und Krankheitsgefühl Eintritt meist 2-14 Tage nach Einnahme Abheilung mit Desquamation

49 Klinische Bilder Arzneimittelexantheme: Häufigste kutane Reaktion Makulo-papulös, morbilliform, skarlatiniform, rubeoliform V.a. Rumpf, seltener Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute Fieber und Krankheitsgefühl Eintritt meist 2-14 Tage nach Einnahme Abheilung mit Desquamation und Hyperpigmentierung

50 Klinische Bilder Sonderformen der makulopapulösen Exantheme Ampicillinexanthem: morbilliform, nach Gabe von Ampicillin bei Bestehen eines Virusinfekts, keine Penicillinallergie!

51 Klinische Bilder Sonderformen der makulopapulösen Exantheme Ampicillinexanthem: morbilliform, nach Gabe von Ampicillin bei Bestehen einer Mononukleose, keine Penicillinallergie! lichenoides Arzneimittelexanthem: ähnelt dem generalisierten Lichen ruber; häufige Auslöser Beta-Blocker, ACE-Hemmer, Furosemid

52 Klinische Bilder Fixes (toxisches) Arneimittelexanthem rundliche, erythematöse Herde; bei schwerem Verlauf auch bullös, im Extremfall nekrotisch Prädilektion: Akren, Genitale, Intertrigines, Schleimhäute Bei wiederholter Einnahme Rezidiv an gleicher Stelle Auslöser: v.a. Barbiturate, Sufonamide, NSAR

53 Klinische Bilder Multiforme Exantheme Potentiell letale Arzneimittelnebenwirkung Erythema exsudativum multiforme <1% Stevens-Johnson-Syndrom 4-6% Übergangstyp 25% Toxisch-epidermale Nekrolyse -50% Manchmal nur Infekt (EEM-Herpes) Häufig Infekt + Medikament (EEM und SJS) Nur medikamentös bei der TEN Pathogenese Zytotoxische Anfangsphase (Keratinozytennekrose) bei zellvermittelter Reaktion (evtl. Metabolit) Reparative Phase

54 Multiforme Exantheme Klinische Bilder

55 Klinische Bilder Multiforme Exantheme EEM majus Toxische epidermale Nekrolyse (Stevens-Johnson-Syndrom) (Lyell-Syndrom)

56 Klinische Bilder Multiforme Exantheme

57 Klinische Bilder Leukozytoklastische Vaskulitis Gefässentzündung Blutaustritt Hämorrhagische Infarzierung Stasisabhängig Systemische Symptome möglich

58 Klinische Bilder Leukozytoklastische Vaskulitis Gefässentzündung Blutaustritt Hämorrhagische Infarzierung Stasisabhängig Systemische Symptome möglich

59 Klinische Bilder Akute generalisierte exanthematische Pustulose selten nichtfollikuläre Pusteln gering gestörtes Allgemeinbefinden

60 Diagnostik Anamnese! Histologie u. Immunhistologie Hauttest: Prick-, Intracutan-, Epicutan-Test Labor: spezifisches IgE, CAST Medikamentenexposition, ggf. Testung von Ausweichmedikamenten

61 Therapie Erkennung und Elimination der auslösenden Ursache! Symptomatisch, in schweren Fällen Kortikosteroide Infektionsprophylaxe, Lokaltherapie wie bei Verbrennungsopfern Ggf. intensivmedizinische Überwachung Ggf. Immunglobuline, Plasmapherese

62 Tips zur Erleichterung der Differentialdiagnose von Exanthemen Virale Exantheme Arznei-Exantheme Graft versus Host Disease

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