Qualitätsbericht 2010

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1 Qualitätsbericht 2010 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Stand: Dezember 2011 Orthopädische Klinik Hohwald

2 Asklepios Kliniken Gemeinsam für Gesundheit Wir setzen Maßstäbe in der Qualität Wenn Sie krank sind, möchten Sie den besten Arzt finden. Und oft reicht ein einzelner Arzt nicht aus. Die besten Spezialisten und Fachabteilungen für Ihre Gesundheit zusammenzubringen, erfordert ein ausgeklügeltes Qualitätsmanagement. Asklepios hat es. Alle Asklepios Kliniken unterliegen einem gewissenhaften Qualitätsmanagement, damit das medizinische Leistungsangebot und die Abläufe regelmäßig optimiert werden können. Unsere Patienten sollen sicher sein, dass bei uns überdurchschnittliche Behandlungserfolge erzielt werden können. Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Absatz 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2010 Verantwortliche für den Qualitätsbericht: Geschäftsführer: Stefan Härtel Tel.: ( ) s.haertel@asklepios.com Qualitätsbeauftragte/ Verantwortliche für Öffentlichkeitsarbeit: Kati Dressler Tel.: ( ) ka.dressler@asklepios.com Adresse: Asklepios Orthopädische Klinik Hohwald Hohwaldstraße Neustadt in Sachsen Tel.: (03596) Fax.: (03596) hohwald@asklepios.com Asklepios trägt Verantwortung für über 100 Einrichtungen, knapp 40 Tageskliniken, rund Betten und Mitarbeiter in Europa. Jährlich vertrauen rund 1,5 Million Patienten ihre Gesundheit Asklepios an. Mit einer Umsatzverantwortung von rund 2,3 Milliarden Euro ist das deutsche Familienunternehmen die größte private Klinikkette Europas. Und seit der Unternehmensgründung vor mehr als 25 Jahren steht Qualität bei Asklepios an oberster Stelle. Moderne Hochleistungsmedizin Diese führende Position in Qualität und Effizienz erreicht Asklepios durch die Entwicklung und Anwendung neuster Methoden der medizinischen Behandlung und Prozessoptimierung. Innovativ und erfolgreich Mit dem Asklepios Future Hospital-Programm nutzt Asklepios innovative Möglichkeiten der Informationstechnologie für medizinische Belange zum Wohle des Patienten. Zudem fördert die Asklepios-Gruppe Forschung, neue Formen der medizinischen Leistungen und der Arbeitsorganisation. Bei Asklepios liegt medizinische Behandlung in den besten Händen. 2

3 Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Patientinnen und Patienten, die Asklepios Klinik Hohwald ist Sachsens Fachkrankenhaus für Orthopädie und Rheumaorthopädie. In dem Akuthaus mit 105 Betten werden alle orthopädischen und rheumaorthopädischen Erkrankungen in landschaftlich einzigartiger Lage behandelt. Gesundheit, Erholung und Wohlbefinden für unsere Patienten sowie modernste Medizin und Ausstattung werden in der Asklepios Klinik Hohwald groß geschrieben. Behandlungsschwerpunkt bildet neben der Knie- und Hüftendoprothetik die Rheumaorthopädie. Alle Zimmer verfügen über eine ansprechende, komfortable Einrichtung mit Fernseher und Telefon sowie ein eigenes Bad mit Dusche und WC. Unsere Patienten können die wunderschöne Umgebung und Ruhe der Klinik in den verglasten Wintergärten genießen. In unseren Logierhäusern "Steinberg" und "Valtenberg" sind insgesamt 11 Hotelzimmer hochwertig ausgestattet. Wir bieten Ihnen spezielle Arrangements, z.b. Medical Wellness an. Neben einer herausragenden medizinischen Versorgung und einem angenehmen Ambiente legen wir größten Wert auf erstklassigen Service. Wir kooperieren mit niedergelassenen Orthopäden, mit denen wir seit Jahren vertrauensvoll zusammenarbeiten. Unsere Klinikärzte fahren in der Regel aller 4 Wochen in die Praxen und halten vor Ort Sprechstunden ab. In einer Praxis im Zentrum Dresdens wird die Sprechstunde sogar einmal wöchentlich durchgeführt. Hier besteht auch die Möglichkeit, die Eigenblutspende durchzuführen. Damit ersparen wir Patienten unnötige mehrfache Fahrten in die Klinik und können gleichzeitig so früh wie möglich ein Vertrauensverhältnis aufbauen. Das Haus bildet seit mehreren Jahren in der eigenen Krankenpflegeschule junge Menschen zu Krankenschwestern und Krankenpflegern aus. Es trägt somit direkt zu Professionalität und Qualität in der Pflege bei. Unsere Klinik gehört auch 2011 zu den 100 besten Arbeitgebern im deutschen Mittelstand. Das hat die aktuelle Untersuchung im Rahmen des bundesweiten, branchenübergreifenden Unternehmensvergleichs Top Job ergeben. Die Klinik überzeugte mit einem maßgeschneiderten und dementsprechend erfolgreichen Personalmanagement. Wir sind außerdem nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) zertifiziert. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Stefan Härtel, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Stefan Härtel Geschäftsführer Dr. med. Thomas-Peter Ranke Ärztlicher Direktor 3

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5 Inhalt A. Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 8 A-3 Standort(nummer)...8 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...8 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 9 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses...9 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...12 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-15 Apparative Ausstattung B. Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Orthopädie B-2 Anästhesie C. Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung...32 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht...32 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...32 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung...32 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung ("Strukturqualitätsvereinbarung")...32 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus...33 D. Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele...39 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...49 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

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7 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standortnummer A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 A-11.2 A-11.3 Forschungsschwerpunkte Akademische Lehre Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 A-14.2 A-14.3 Ärzte Pflegepersonal Spezielles Therapeutisches Personal A-15 Apparative Ausstattung 7

8 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: Asklepios Orthopädische Klinik Hohwald Straße: Hohwaldstraße 40 PLZ / Ort: Neustadt Telefon: / Telefax: / hohwald@asklepios.com Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standortnummer: 00 00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbh Art: privat Internetadresse: A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: nein 8

9 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: A-8 A-7 nein Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Trifft nicht zu bzw. entfällt. 9

10 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP01 MP02 MP03 MP04 MP08 MP10 MP11 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP24 MP25 MP26 MP29 MP31 MP32 MP33 MP34 MP35 MP37 MP63 MP64 MP39 MP40 MP42 MP46 MP47 MP48 MP51 MP52 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Akupressur Akupunktur Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare Atemgymnastik / -therapie Berufsberatung / Rehabilitationsberatung Bewegungsbad / Wassergymnastik Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege Ergotherapie / Arbeitstherapie Fallmanagement / Case Management / Primary Nursing / Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Osteopathie / Chiropraktik / Manualtherapie Physikalische Therapie / Bädertherapie Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Psychosozialdienst Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie / -management Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Traditionelle Chinesische Medizin Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen 10

11 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. SA01 SA43 SA59 SA02 SA03 SA05 SA06 SA08 SA09 SA10 SA11 SA12 SA13 SA14 SA15 SA16 SA17 SA18 SA19 SA20 SA21 SA44 SA45 SA46 SA47 SA22 SA23 SA24 SA25 SA26 SA27 SA30 SA31 SA32 SA33 SA34 SA35 Serviceangebot Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume Räumlichkeiten: Abschiedsraum Räumlichkeiten: Barrierefreie Behandlungsräume Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Räumlichkeiten: Mutter-Kind-Zimmer / Familienzimmer Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen Räumlichkeiten: Teeküche für Patienten und Patientinnen Räumlichkeiten: Unterbringung Begleitperson Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer: Balkon / Terrasse Ausstattung der Patientenzimmer: Elektrisch verstellbare Betten Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer Ausstattung der Patientenzimmer: Kühlschrank Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung Verpflegung: Diät-/Ernährungsangebot Verpflegung: Frühstücks-/Abendbuffet Verpflegung: Getränkeautomat Verpflegung: Nachmittagstee / -kaffee Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Bibliothek Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Faxempfang für Patienten und Patientinnen Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fitnessraum Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Frisiersalon Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Internetzugang Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kulturelle Angebote Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Maniküre / Pediküre Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Parkanlage Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Sauna 11

12 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Nr. SA36 SA37 SA38 Serviceangebot Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Schwimmbad / Bewegungsbad Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Spielplatz / Spielecke Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Wäscheservice SA49 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fortbildungsangebote / Informationsveranstaltungen SA52 SA54 SA55 SA41 SA40 SA42 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Postdienst Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Tageszeitungsangebot Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement Persönliche Betreuung: Dolmetscherdienste Persönliche Betreuung: Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen Persönliche Betreuung: Seelsorge A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Trifft nicht zu bzw. entfällt. A-11.2 Nr. FL04 FL05 Akademische Lehre Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien A-11.3 Nr. HB01 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Bettenzahl:

13 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fälle: Teilstationäre Fälle: 0 Ambulante Fälle: - Fallzählweise: A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 29,5 Vollkräfte - davon Fachärztinnen/ -ärzte 22,7 Vollkräfte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 0 Personen Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 1,1 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Pflegekräfte Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 73,4 Vollkräfte Krankenpflegehelfer/ -innen 1 Jahr 4,3 Vollkräfte Pflegehelfer/ -innen ab 200 Std. Basiskurs 9,1 Vollkräfte A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 0,0 Vollkräfte SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oder Kinder 0,0 Vollkräfte SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1,0 Vollkräfte SP05 SP15 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal 0,8 Vollkräfte 1,5 Vollkräfte 0,0 Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 8,9 Vollkräfte SP23 Psychologe und Psychologin 0,0 Vollkräfte 13

14 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte 24h* AA37 Arthroskop * AA38 Beatmungsgeräte / CPAP-Geräte * AA39 Bronchoskop AA07 Cell Saver * AA40 Defibrillator * AA65 Echokardiographiegerät * AA52 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) AA55 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) * AA24 OP-Navigationsgerät * AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät AA29 Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät / Duplexsonographiegerät Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt Notfallverfügbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt * 24h-Notfallverfügbarkeit muss bei diesem Gerät nicht angegeben werden. 14

15 Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

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17 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1 Orthopädie B-2 Anästhesie 17

18 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1 Orthopädie B-1.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Orthopädie Schlüssel: Orthopädie (2300) Art: Hauptabteilung Chefarzt Dr. med. Thomas-Peter Ranke Straße: Hohwaldstraße 40 PLZ / Ort: Neustadt Telefon: / Telefax: / t.ranke@asklepios.com Internet: B-1.2 Nr. VO01 VO02 VO03 VO04 VO05 VO06 VO07 VO08 VO09 VO10 VO11 VO12 VO13 VO14 VO15 VO16 VO17 VO18 VO19 VO20 VC26 VC65 VC66 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane Kinderorthopädie Spezialsprechstunde Endoprothetik Fußchirurgie Handchirurgie Rheumachirurgie Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapie Schulterchirurgie Sportmedizin / Sporttraumatologie Metall-/Fremdkörperentfernungen Wirbelsäulenchirurgie Arthroskopische Operationen 18

19 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Die ausführliche Auflistung der medizinischen Leistungsangebote finden Sie unter dem Punkt A-9: Leistungsangebote. B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Die ausführliche Auflistung der nichtmedizinischen Serviceangebote finden Sie unter dem Punkt A-10: Serviceangebote. B-1.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 105 B-1.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 M17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes M16 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes M54 Rückenschmerzen M23 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes M75 Schulterverletzung T84 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 7 M20 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen M51 Sonstiger Bandscheibenschaden M19 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) M22 Krankheit der Kniescheibe

20 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B Weitere Kompetenzdiagnosen ICD Bezeichnung Anzahl M51.1 Sonstiger Bandscheibenschaden 155 M54.1 Rückenschmerzen 147 M54.5 Kreuzschmerz 129 M48.0 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule 30 M53.2 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule bzw. des Rückens[, die nicht an anderen Stellen der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) eingeordnet ist] M50.1 Bandscheibenschaden im Halsbereich B-1.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operative Verpflanzung bzw. Umlagerung von Knochengewebe Operation an den Fußknochen Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe Operative Gelenkversteifung B Weitere Kompetenzprozeduren OPS Bezeichnung Anzahl Operative Befestigung von Knochen der Wirbelsäule mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Kniegelenks Operative Entfernung von erkranktem Bandscheibengewebe Sonstige Operation an der Wirbelsäule Erneute Operation, Wechsel bzw. Entfernung eines künstlichen Hüftgelenks Operative Versteifung der Wirbelsäule - Spondylodese

21 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Chefarztambulanz Art der Ambulanz: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte- ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) Angebotene Leistung Kinderorthopädie Spezialsprechstunde Endoprothetik Fußchirurgie Handchirurgie Rheumachirurgie Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapie Schulterchirurgie Sportmedizin / Sporttraumatologie Metall-/Fremdkörperentfernungen Wirbelsäulenchirurgie Arthroskopische Operationen Ambulanz Physiotherapie Art der Ambulanz: Ambulante Behandlungen Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Notfallambulanz Art der Ambulanz: Notfallambulanz (24h) Angebotene Leistung Kinderorthopädie Spezialsprechstunde Endoprothetik Fußchirurgie Handchirurgie Rheumachirurgie Schmerztherapie / Multimodale Schmerztherapie Schulterchirurgie Sportmedizin / Sporttraumatologie Metall-/Fremdkörperentfernungen Wirbelsäulenchirurgie 21

22 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Angebotene Leistung Arthroskopische Operationen B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS Bezeichnung Anzahl Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Operation am Nagel Operation an den Bändern der Hand Operation an den Fußknochen Operation an den Sehnen der Hand Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Operative Entfernung von erkranktem Knochengewebe Sonstige Operation an der Hand B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 23,7 VK 16,9 VK 0 Pers. ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Allgemeine Chirurgie Gefäßchirurgie Haut- und Geschlechtskrankheiten Innere Medizin und SP Kardiologie Innere Medizin und SP Rheumatologie Orthopädie 22

23 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Facharztbezeichnung Orthopädie und Unfallchirurgie Physikalische und Rehabilitative Medizin Radiologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Ärztliches Qualitätsmanagement Akupunktur Fußchirurgie Handchirurgie Intensivmedizin Kinder-Orthopädie Magnetresonanztomographie Manuelle Medizin / Chirotherapie Orthopädische Rheumatologie Physikalische Therapie und Balneologie Spezielle Orthopädische Chirurgie Spezielle Unfallchirurgie Sportmedizin B Pflegepersonal Die Angabe der Anzahl der Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen erfolgt ohne OP- und Anästhesiepflege. Pflegekräfte Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 55,7 Vollkräfte Krankenpflegehelfer/ -innen 1 Jahr 4,3 Vollkräfte Pflegehelfer/ -innen ab 200 Std. Basiskurs 9,1 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. PQ03 PQ04 PQ05 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse Hygienefachkraft Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst 23

24 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. ZP08 ZP10 ZP12 ZP14 ZP16 Zusatzqualifikationen Kinästhetik Mentor und Mentorin Praxisanleitung Schmerzmanagement Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 0,0 Vollkräfte SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oder Kinder 0,0 Vollkräfte SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1,0 Vollkräfte SP05 SP15 Ergotherapeut und Ergotherapeutin / Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin / Funktionspersonal 0,8 Vollkräfte 1,5 Vollkräfte 0,0 Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 8,9 Vollkräfte SP23 Psychologe und Psychologin 0,0 Vollkräfte 24

25 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

26 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-2 Anästhesie B-2.1 Name Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Anästhesie Schlüssel: Anästhesie (3700) Art: Hauptabteilung Chefarzt Dr. med. Holger Löffler Straße: Hohwaldstraße 40 PLZ / Ort: Neustadt Telefon: / Telefax: / h.loeffler@asklepios.com Internet: B-2.2 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Die ausführliche Auflistung der medizinischen Leistungsangebote finden Sie unter dem Punkt A-9: Leistungsangebote. B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit / Fachabteilung Die ausführliche Auflistung der nichtmedizinischen Serviceangebote finden Sie unter dem Punkt A-10: Serviceangebote. B-2.5 Fallzahlen Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl der Anästhesien differenziert nach: Anzahl der Allgemeinanästhesien: 1525 Anzahl der Regionalanästhesien:

27 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-2.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Trifft nicht zu bzw. entfällt. B Weitere Kompetenzdiagnosen Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu bzw. entfällt. B Weitere Kompetenzprozeduren Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl¹ Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) 5,8 VK 5,8 VK 0 Pers. ¹ Bei den Belegärztinnen/ -ärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben 27

28 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnung Anästhesiologie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin B Pflegepersonal Pflegekräfte Ausbildungsdauer Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ -innen 3 Jahre 7,3 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. PQ04 Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse Intensivpflege und Anästhesie Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. ZP12 ZP14 Zusatzqualifikationen Praxisanleitung Schmerzmanagement B Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal ist nicht vorhanden. 28

29 Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen

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31 Qualitätssicherung C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 31

32 Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthält die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse und Bewertung der einzelnen Qualitätsindikatoren. Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung bei Asklepios unter Publikationen - Qualität - GQB 2010: oder in Kliniksportalen wie z.b.: Deutsches Krankenhausverzeichnis Krankenhaus.de Weisse Liste über die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu bzw. entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Es werden keine weiteren Verfahren der externen Qualitätssicherung durchgeführt. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Leistungsbereich Mindestmenge (im Berichtsjahr 2010) Erbrachte Menge (im Berichtsjahr 2010) Knie-TEP C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") Trifft nicht zu bzw. entfällt 32

33 Qualitätssicherung C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl³ 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und - psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht¹ unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA- Regelungen erbracht haben² ¹ nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ² Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. ³ Anzahl der Personen 33

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35 Qualitätsmanagement D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 35

36 Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Prinzip Asklepios Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt: Gemeinsam für Gesundheit. Denn Gesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt, erhalten oder wiederhergestellt werden. Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an höchsten Qualitätsstandards ausgerichtete Medizin für alle uns anvertrauten Patienten. Medizinische Versorgung in der Fläche wie an der Spitze der Krankenhauslandschaft zählen dazu genauso wie die Präsenz entlang der gesamten Behandlungskette. Unterstützt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinische Forschung. Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem für die Verbreitung der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken. Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch: Auch in der Spitzenmedizin ist die persönliche Zuwendung entscheidend, damit Sie wieder gesund werden. Jeder Patient soll diese im bestmöglichen Maße erhalten. Dieses Prinzip gilt auch für unsere Mitarbeiter: Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeit steht in unserem Fokus. Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung und Förderung. Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralität, kurze Entscheidungswege und das Prinzip der offenen Tür tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus-, Fort- und Weiterbildung dazu bei. Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung. Mit den unseren Krankenhäusern übertragenen öffentlichen Versorgungsaufträgen nehmen diese eine wichtige und verantwortungsvolle Aufgabe wahr. Asklepios hat deshalb das Prinzip höchster Integrität zum Maßstab für alle Handlungen nach innen und außen erhoben. Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristige unternehmerische Ziele. Der Gesellschafter nimmt keine Ausschüttungen vor, sondern reinvestiert sämtliche erwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen. Unser Engagement für die Prävention bei Schulkindern an möglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Übernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab. Integrität Die Asklepios Klinik Hohwald ist ein fester Bestandteil des öffentlichen Lebens im Landkreis Sächsische Schweiz- Osterzgebirge. Dies verpflichtet uns nicht nur, unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen, sondern über unser Leistungsangebot umfassend und regelmäßig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen der Öffentlichkeit einzugehen. Wir sind ein zuverlässiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten sowie anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens und des öffentlichen Lebens. Vor diesem Hintergrund sind sich alle Beschäftigten ihrer Verantwortung als Repräsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zum Erscheinungsbild in der Öffentlichkeit bei. Ziele des Qualitätsmanagements in der Asklepios Klinik Hohwald: Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternen Qualitätsmanagement-Systems Ausrichtung aller Qualitätsmanagement-Maßnahmen auf gemeinsame Ziele systematische Identifizierung von Verbesserungspotentialen nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen Motivation aller Mitarbeiter für das Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einen hohen Stellenwert in unserer Klinik. Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitätsmanagement, welches die Interessen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt. 36

37 Qualitätsmanagement Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung ist unsere erste und wichtigste Aufgabe. Die Qualität unserer Leistung überprüfen wir ständig, um sie auf einem hohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern. Das Qualitätsmanagement der Klinik integriert die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Hierbei erfolgt eine systematische Beschreibung und Überprüfung aller Abläufe und Strukturen, der Ausbau von Stärken, die Arbeit an Verbesserungspotentialen sowie die kontinuierliche Messung und Überwachung der Qualität. Die Qualitätspolitik der Asklepios Klinik Hohwald erläutert die Umsetzung unseres Qualitätsmanagement- Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitätsmanagements auf eine gemeinsame und allgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher. Sie ist in Form von Leitsätzen definiert: Leitsätze zum Qualitätsmanagement In Zeiten, in denen immer höhere Ansprüche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb wächst, nimmt die Bedeutung der Qualität als Wettbewerbsfaktor weiter zu. Qualität ergibt sich nicht von selbst, sie muss erarbeitet werden, jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue. Daher bekennt sich die Asklepios Klinik Hohwald zu folgenden Leitsätzen: 1. Wir wollen zufriedene Patienten. Deshalb ist hohe Qualität unserer Dienstleistungen eines der obersten Unternehmensziele. Dies gilt auch für Leistungen, die nicht unmittelbar am Patienten erbracht werden. 2. Den Maßstab für unsere Qualität setzt der Kunde. Unter Kunde verstehen wir neben den Patienten, den einweisenden bzw. niedergelassenen Ärzten und den Krankenkassen auch die Mitarbeiter des Krankenhauses. Das Urteil dieser externen und internen Kunden über medizinische, pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend. 3. Jeder Mitarbeiter der Asklepios Klinik Hohwald trägt an seinem Platz zur Verwirklichung unserer Qualitätsleitlinien bei. Es ist deshalb die Aufgabe eines jeden Mitarbeiters, vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschäftsführer, einwandfreie Arbeit zu leisten. Wer ein Qualitätsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellen kann, ist verpflichtet, seinen Vorgesetzten unverzüglich zu unterrichten. 4. Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle. Unsere Patienten können darauf vertrauen, dass bei ihrer Behandlung die höchsten Qualitäts- und Sicherheitsstandards gelten. 5. Wir unterstützen und fördern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur. Fehler dürfen nicht bestraft oder tabuisiert werden. Stattdessen müssen sie systematisch erfasst und deren Ursache analysiert werden, um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukünftig zu vermeiden. Daher führen wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein. 6. Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risiken systematisch erfasst und analysiert, um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zu verhindern oder ihre Folgen zu begrenzen. 7. Die Qualität unserer Leistungen hängt auch von der eingesetzten Medizintechnik und von zugekauften Produkten, Materialien sowie Dienstleistungen ab. Wir fordern deshalb von unseren Lieferanten höchste Qualität. 37

38 Qualitätsmanagement Das Leitbild und die Leitsätze zum Qualitätsmanagement werden über folgende Wege an unsere Patienten, Mitarbeiter und die Öffentlichkeit kommuniziert: Krankenhaus-Informations-Broschüre Hauszeitung Aushänge in der Klinik Internet-Homepage der Klinik Hausinternes Intranet Qualität transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken. Deshalb nimmt unsere Klinik an dem Klinikportal Qualitätskliniken.de teil. In vier Qualitätsdimensionen kann von einem Patienten, Angehörigen, Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und bedürfnisgerechte Klinik gefunden werden. Die Dimensionen sind die Patientensicherheit, die Patientenzufriedenheit, die Einweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualität. 38

39 Qualitätsmanagement D-2 Qualitätsziele Die Qualitätsziele dienen der Konkretisierung der Qualitätspolitik. Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinik wird jährlich ein Qualitätsmanagement-Zielplan aufgestellt. Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele des Vorjahres sowie definierte Qualitätsziele auf Klinik- und Abteilungsebene für das kommende Jahr. Zur Erreichung der Ziele sind im Qualitätsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaßnahmen festgelegt. Die Qualitätsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (z.b. Patienten, Einweiser, Mitarbeiter, Kooperationspartner), am Klinikleitbild, der Qualitätspolitik, den Unternehmenszielen sowie an äußeren Bedingungen (gesetzliche Auflagen etc.). Folgende strategischen Qualitätsziele wurden für das Jahr 2010 festgelegt: Rezertifizierung nach KTQ Rezertifizierung Rauchfreies Krankenhaus Verlängerung des Qualitätssiegels Asklepios Qualität Rezeptionen Auszeichnung durch die Wirtschaftsinitiative TOP JOB Folgende operativen Qualitätsziele wurden für das Jahr 2010 festgelegt: Qualitätsziele 2010 gemessen an (Kennzahl) Maßnahmen Erhöhung der Patientenzufriedenheit Optimierung der Patientenversorgung Optimierung der Behandlungsabläufe Einführung Risikomanagementsystem Verbesserung der durchschnittlichen Gesamtnote der Klinik in der Patientenbefragung auf < 1,3 Ermittlung der Zufriedenheit von externen Kunden Ermittlung der Zufriedenheit von externen Kunden Anzahl Behandlungsstandards Anzahl potentieller Risiken Optimierung des zeitlichen Ablaufes der Vorbereitung zu operierender Patienten von 4 auf 6 Wochen, um Planungslücken frühzeitig zu schließen Einführung elektronische Menübestellung am Patientenbett Lieferantenbefragung Befragung Krankenkassen Einweiserbefragung Erstellung Behandlungsstandards für die häufigsten Diagnosen/Eingriffe Erfassung potentieller Risiken Ausbau Kennzahlensystem Anzahl Kennzahlen Weiterentwicklung des Kennzahlensystems BQS-Dokumentationsrate 100 % Dokumentationsrate Zeitnahe Erfassung durch Ärztlichen Dienst Optimierung spezieller Pflegebereiche Anzahl der Standards Erarbeitung und Umsetzung von den Standards Schmerzmanagement und Inkontinenz sowie Wundmanagement 39

40 Qualitätsmanagement Folgende qualitätsverbessernde Maßnahmen wurden für die einzelnen Abteilungen der Klinik festgelegt: Abteilung Orthopädie Qualitätsziele Qualitätsverbessernde Maßnahmen BQS-Dokumentationsrate 100 % Dokumentationsrate externe QS mit 100 % Erhöhung der Einweiserzufriedenheit Optimierung der Patientenversorgung Verstärkte Einbindung der Ärzte in Kooperationspraxen Einführung strukturierter Behandlungsschemata zur konservativen, orthopädischen Schmerztherapie mit Sicherstellung eines 24-Stunden-Schmerzdienstes Pflege- und Funktionsdienst Qualitätsziele Optimierung spezieller Pflegebereiche Erhöhung der Patientenzufriedenheit Qualitätsverbessernde Maßnahmen Überarbeitung und Neuerstellung von Pflegestandards (neue Arbeitsgruppe Wundmanagement) Primary Nursing Um Qualität messen zu können, sind in bestimmten Bereichen Qualitätsziele in Form von Kennzahlen festgelegt. Ziel Kennzahl angestrebter Wert 2010 Steigerung der eingereichten Verbesserungsvorschläge der Mitarbeiter Steigerung der Anzahl geführter Mitarbeitergespräche Steigerung Rücklaufquote Patientenbefragung Ermittlung Zeitspanne Entlassung Patient zu Archivierung Akte (in Arbeitstagen) eingereichte Verbesserungsvorschläge / Gesamtzahl Mitarbeiter Anzahl geführter Mitarbeitergespräche / Gesamtzahl Mitarbeiter Zurückgekommene Fragebögen / Ausgeteilte Fragebögen Entlassungsdatum Patient / Eingangsdatum Archiv Konstante Fluktuationsrate Anzahl ausgeschiedener Mitarbeiter / Gesamtanzahl Mitarbeiter Senkung Ausfallquote Krankheitstage gesamt / Gesamtarbeitstage erreichter Wert % 1 % 70 % 68 % 49 % 50 % 6 AT 7 AT 2,5 % 2,5 % 4,5 % 4,8 % Senkung Mitarbeiterunfälle Anzahl Mitarbeiterunfälle 3 2 Die Kennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert. Die Kommunikation der Qualitätsziele erfolgt über die Abteilungsleitungen sowie den Qualitätsmanagement- Zielplan, der im klinikinternen Intranet für alle Mitarbeiter einsehbar ist. Die Evaluation der Zielerreichung erfolgt jährlich im Rahmen der Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement sowie im Rahmen der Evaluation der Gesamtzielplanung der Klinik. 40

41 Qualitätsmanagement D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitätsziele sind in der Asklepios Klinik Hohwald die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert. Die Aufgaben und Verantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschäftsordnung zum Qualitätsmanagement festgelegt. Geschäftsführung Die Gesamtverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Geschäftsführung. Aufgaben im Qualitätsmanagement: Sicherstellung der Umsetzung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement Die Hauptverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt bei der Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement. In dieser sind die Geschäftsführung, Chefärzte, Pflegedienstleitung, Personalleiter, Qualitätsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten. In regelmäßigem Turnus tagt die Lenkungsgruppe mit dem Ziel, die laufenden Aktivitäten in der Klinik darzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten. Aufgaben: Initiierung, Koordinierung und Überwachung aller qualitätsbezogenen Aktivitäten innerhalb der Klinik Vorschläge und Vorbereitung von Entscheidungen für die Geschäftsführung Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen Abteilungsleitungen Die Abteilungsleitungen sind für die Sicherstellung der Umsetzung des Qualitätsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich. Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolle der Erreichung und Einhaltung der Qualitätsziele stehen dabei im Vordergrund. Qualitätsbeauftragte Von der Geschäftsführung ist eine Qualitätsbeauftragte benannt. Sie ist für die Initiierung, Begleitung und Koordinierung der Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführung verantwortlich. Aufgaben: Initiierung, Koordinierung und Begleitung von qualitätsverbessernden Maßnahmen Beratung der Geschäftsführung in Belangen des Qualitätsmanagements Regelmäßige Berichterstattung an die Geschäftsführung zu aktuellem Stand, Ergebnissen und zu Entwicklungsmöglichkeiten des Qualitätsmanagements Koordinierung und Überwachung der Aktivitäten von Qualitätszirkeln und Projektgruppen Leitung/ Moderation von Qualitätszirkeln/ Arbeitsgruppen Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitätsmanagement Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements Durchführung von Maßnahmen der internen Qualitätssicherung, z.b. interne Audits, Messungen 41

42 Qualitätsmanagement Erstellung des jährlichen Qualitätsmanagement-Zielplans Erstellung des strukturierten Qualitätsberichtes nach 137 SGB Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen für das Qualitätsmanagement Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschäftsführung Konzeption, Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade Unterstützung bei Zertifizierung/ Rezertifizierung einzelner Bereiche Verantwortung für die Module der Externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V und die Wahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog. Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitätskennzahlensystems Moderation der Qualitätsmanagement-Lenkungsgruppe Qualitätsverantwortliche der Abteilungen In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitätsverantwortliche benannt, die als Multiplikatoren fungieren und qualitätsverbessernde Maßnahmen in den Bereichen initiieren und begleiten. Qualitätszirkel und Projektgruppen In Qualitätszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen zusammen. Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Lösungsvorschlägen zu Themen, die in der Regel durch die Lenkungsgruppe vergeben werden, mit dem Ziel, bereichsübergreifende Verbesserungspotenziale zu erkennen und umzusetzen. Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung der Zusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Förderung der Kommunikation. Die Überprüfung der Umsetzung der Qualitätsaktivitäten erfolgt über einen Qualitäts-Maßnahmenplan, in dem für alle Maßnahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind, die durch den Qualitätsbeauftragten überwacht werden. Kommissionen und Gremien In der Asklepios Klinik Hohwald arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einer kontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualität: Hygienekommission Transfusionskommission Arzneimittelkommission Arbeitssicherheitsausschuss Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maßnahmen innerhalb ihrer Zuständigkeitsbereiche. Konzernbereich Qualität Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erfährt die Asklepios Klinik Hohwald durch den Konzernbereich Qualität der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbh. Hierfür stehen qualifizierte Mitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitäts-, Projekt-, Prozess- und Risikomanagements zur Verfügung. 42

43 Qualitätsmanagement Aufgaben: Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitätsmanagements Unterstützung der Qualitätsbeauftragten bei der Ausübung ihrer Tätigkeiten im Qualitätsmanagement Projektmanagement und Projektcontrolling, z. B. Erstellung von Projektzeitplänen gemeinsam mit den Kliniken, Überwachung der Einhaltung der Projektzeitpläne Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen in den Kliniken, z. B. Durchführung von Audits und Fremdbewertungen. Unterstützung bei der Einführung eines Risikomanagements. Die Information der Klinikmitarbeiter über Maßnahmen im Qualitätsmanagement erfolgt sowohl über die Mitglieder der Lenkungsgruppe Qualitätsmanagement als auch über etablierte Informationswege wie z.b. Hauszeitung, Intranet etc. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden in der Asklepios Klinik Hohwald folgende Instrumente angewandt: Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen Beschwerdemanagement Interne und externe Qualitätsaudits Dokumentationsanalysen Durchführung von Fallbesprechungen Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen Risikomanagement Zur Überprüfung der Umsetzung der Qualitätspolitik und Qualitätsziele und der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Qualität werden in der Asklepios Klinik Hohwald folgende Instrumente angewandt: 1. Patienten-, Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen 2. Beschwerdemanagement 3. Interne und externe Qualitätsaudits 4. Dokumentationsanalysen 5. Durchführung von Fallbesprechungen 6. Erhebung und Auswertung von Qualitäts-Kennzahlen 7. Klinisches Risikomanagement 43