Gegenstand des Rechtsstreits sind Ansprüche auf Erstattung der zahnärztlichen Behandlungskosten aufgrund einer privaten Krankenversicherung.

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1 Amtsgericht Göttingen Geschäfts-Nr.: 30 C 389/99 () Es wird gebeten, bei allen Eingaben die vorstehende Geschäftsnummer anzugeben Verkündet am: Webert, Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle Im Namen des Volkes Urteil In dem Rechtsstreit der gegen Beklagter hat das Amtsgericht Göttingen auf die mündliche Verhandlung vom durch die Richterin am Amtsgericht Hähnel für Recht erkannt: 1.) Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5319,70 DM nebst 4 % Zinsen seit dem zu zahlen. 2.) Die Kosten des Rechtsstreits tragen die Klägerin zu 1/3 und die Beklagte zu 2/3. 3) Das Urteil ist für die Klägerin gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 8500 DM und für die Beklagte ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 700 DM abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Streitwert: 7937,42 DM Tatbestand Gegenstand des Rechtsstreits sind Ansprüche auf Erstattung der zahnärztlichen Behandlungskosten aufgrund einer privaten Krankenversicherung. Die Klägerin ist seit 1994 bei der Beklagten krankenversichert. Für zahnärztliche Leistungen wurde der Tarif MZ-privat vereinbart. Danach sind Zahnbehandlungen mit 100 % und Zahnersatz mit 80 % zu erstatten. Dem Vertrag lagen als Allgemeine Versicherungsbedingungen die MBKK 76, inzwischen ersetzt durch die MBKK 94, zugrunde. In 4 Abs. 2 der Bedingungen heißt es: "Die Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Behandlungen sowie für Leistungen von Heilpraktikern sind nur erstattungsfähig, wenn sie gem. den jeweils gültigen Gebührenordnungen berechnet sind. Bei Behandlungen durch Heilpraktiker werden die tariflichen Leistungen darüber hinaus auf die im Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH-Stand 1985) aufgeführten Höchstbeträge begrenzt." Unter Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen- Tarife - heißt es zu Ziffer 2:

2 "2.1 Erstattungsfähig sind Aufwendungen für * Zahnbehandlung, * Zahnersatz, * Kieferorthopädie. 2.2 Die Höhe der Leistungen beträgt bei Zahnbehandlung für prophylaktische, konservierende und chirurgische Leistungen (soweit es sich nicht um Zahnkronen handelt), Behandlung der Mundschleimhaut und des Parodontiums, Laborarbeiten, Materialien und Röntgenaufnahmen 100 % vom Rechnungsbetrag, bei Zahnersatz, Zahnkronen und Kieferorthopädie für Brücken, Stiftzähne, Prothesen, Implantate, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen, Aufbißbehelfe und Schienen, Laborarbeiten und Materialien 80 % vom Rechnungsbetrag." In den Jahren 1997 und 1998 ließ die Klägerin bei dem Zahnarzt Dr. Michael Thiel umfangreiche zahnärztliche Behandlungen durchführen. Zuvor vereinbarte sie mit dem Zahnarzt eine besondere Vergütungshöhe gem. 2 der GOZ. Wegen des Inhalts der Vereinbarungen wird auf die Ablichtung der Vereinbarungen vom und vom (Bl. 21, 22 d. A.) Bezug genommen. Danach war der Zahnarzt berechtigt, für im Einzelnen aufgeführte Leistungen Gebühren nach einem Berechnungsfaktor von 4,0 bis zu 5,7 auf der Grundlage der GOZ zu berechnen. Der Zahnarzt führte die Behandlungen in der Zeit vom bis zum und in der Zeit vom bis zum durch. Für seine Tätigkeit erstellte er eine Rechnung am über ,05 DM und eine weitere Rechnung am über insgesamt ,55 DM. Dabei legte er entsprechend der Vereinbarung teilweise erhöhte Berechnungsfaktoren zugrunde. Die Klägerin reichte die Rechnungen bei der Beklagten ein. Die Beklagte nahm jedoch eine Kürzung der Berechnungsfaktoren vor, die über den Höchstsatz von 3,5 nach der GOZ hinausgingen. Dadurch entstand eine Differenz in Höhe von 2.234,55 DM für die erste Rechnung und in Höhe von 2.050,07 DM für die zweite Rechnung. Die Klägerin hält diese Kürzungen für unberechtigt und fordert 80 % des Differenzbetrages in Höhe von 4.284,62 DM, also 3.427,69 DM, mit der vorliegenden Klage. Sie ist der Ansicht, dass die Beklagte aufgrund des 4 Abs. 2 Ziffer 2.1 ihrer allgemeinen Versicherungsbedingungen verpflichtet sei, das mit dem Zahnarzt vereinbarte erhöhte Honorar zu erstatten. Es handele sich um Aufwendungen, die noch im Rahmen der gültigen Gebührenordnungen berechnet seien. Die Abrechnung basiere auf der GOZ. Die Vereinbarung von Höchstsätzen sei gem. 2 GOZ zulässig. Hierzu behauptet die Klägerin, es hätten besonderen Umstände vorgelegen, die eine Vergütung nach den Höchstsätzen der GOZ im vorliegenden Fall nicht mehr als angemessen erscheinen ließen. Ihre Gebisssanierung sei besonders schwierig und zeitaufwendig gewesen aufgrund vorangegangener, unzulänglicher Versorgung. Darüber hinaus sei ein besonders hohes Qualitätsniveau vereinbart und auch erbracht worden. Deshalb seien, so meint die Klägerin, die Vereinbarungen nach der GOZ zulässig und als notwendige Heilbehandlungskosten von der Beklagten zu erstatten. Die Klägerin meint außerdem, dass es sich bei den beiden Honorarvereinbarungen nicht um Formularverträge, sondern um besondere Individualvereinbarungen handele, die ausdrücklich auf die Klägerin zugeschnitten seien und deshalb auch nach 2 GOZ verbindlich seien. Weiterhin fordert die Klägerin einen Betrag in Höhe von 4.509,73 DM. Sie ist der Ansicht, dass die Beklagte verpflichtet sei, die Behandlungskosten im Zusammenhang mit der Erstellung von Teilkronen nicht nur zu 80 %, sondern zu 100 % zu erstatten. Es handele sich insoweit nicht um Zahnersatz, sondern um eine Zahnbehandlung. Als Zahnersatz seien im Tarif der Klägerin ausschließlich die Krone aufgeführt. Die Leistung einer Teilkrone sei jedoch etwas anderes als die Leistung einer Krone. Das sei schon daran zu erkennen, dass die Leistung der Teilkrone in der GOZ mit einer besonderen Gebührenziffer gegenüber der Leistung der Krone bedacht sei. Es handele sich also bei der Teilkrone nicht um eine Minderleistung gegenüber der Krone, sondern um eine andere Leistung, die als Zahnbehandlung zu bewerten sei und nicht etwas als Zahnersatz. Insoweit bestehende Unklarheiten gingen, so meint die Klägerin, zu Lasten der Beklagten als Verwenderin der Allgemeinen Vertragsbedingungen. Weiterhin behauptet sie, der Betrag der Kürzung belaufe sich auf 4509,73 DM.

3 Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.937,42 DM nebst 4 % Zinsen seit zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte ist der Ansicht, dass die Gebührenvereinbarung, welche die Klägerin mit dem Zahnarzt Dr. Thiel getroffen habe, schon deshalb unwirksam seien, weil gem. 2 GOZ Honorarvereinbarungen nicht als Formularverträge geschlossen werden könnten. Es müsse sich um Individualvereinbarungen zwischen dem Arzt und dem Patienten handeln, in denen zu jeder einzelnen Leistungsposition eine besondere Begründung gegeben werden müsse. Aber selbst wenn die Honorarvereinbarung wirksam sei, bestehe keine Verpflichtung der Beklagten zur Erstattung des erhöhten Honorars, weil gem. 4 Abs. 2 Ziffer 2.1 der allgemeinen Vertragsbedingungen nur Aufwendungen erstattungsfähig seien, wenn sie nach der geltenden Gebührenverrechnung abgerechnet würden. Die Beklagte schulde daher generell nur solche Leistungen, die nach 5 GOZ mit bis zu 3,5 fachen Satz abgerechnet würden. Jedenfalls liege auch keine besondere Schwierigkeit vor, die im vorliegenden Fall die Abrechnung nach einem Steigerungsfaktor über dem in der GOZ als Höchstsatz vorgesehenen 3,5 fachen Satz rechtfertige. Vielmehr sei die Beklagt berechtigt, gem. 5 der allgemeinen Vertragsbedingungen den Betrag herabzusetzen. Die Beklagte verweist darauf, dass die Klägerin in den Schreiben vom und in denen die Klägerin jeweils den Heil- und Kostenplan des Zahnarztes, verbunden mit der Gebührenvereinbarung vorgelegt hatte, ausdrücklich darauf hingewiesen worden sei, dass lediglich die Kosten auf der Grundlage der Höchstbeträge nach der GOZ erstattet würden. Weiterhin ist die Beklagte der Ansicht, dass die Klägerin nur 80 % der Heilbehandlungskosten für die Erstellung von Teilkronen verlangen könne. Teilkronen seien selbstverständlich als Kronen anzusehen und dementsprechend im Tarif ausdrücklich als Zahnersatz aufgeführt worden. Jedenfalls sei die Rechung für die Teilkronen nicht um den von der Klägerin beghauopteten Betrag gekürzt worden. Wegen der Berechnung des KÜrzungsbetrages durch die Beklagte wird auf den Schriftsatz vom (Bl. 148 ff d.a.) Bezug genommen. Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens der Sachverständigen Dr. Jacobi. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten vom Bezug genommen. Entscheidungsgründe Die Klage ist teilweise begründet. 1. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Zahlung von Versicherungsleistungen in Höhe von 3.427,69 DM aufgrund des zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrages zu. Der Umfang der Leistungen ergibt sich aus den dem Vertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen. In 1 Abs. 2 der AVB wird als Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen definiert. Das ein solcher Versicherungsfall vorgelegen hat, dass also die von dem Zahnarzt Dr. Thiel in den Jahren 1997 und 1998

4 bei der Klägerin durchgeführte zahnärztliche Behandlung medizinisch notwendig war, ist zwischen den Parteien unstreitig. Der Umfang der Leistungspflicht der Beklagten ergibt sich aus 4 ihrer allgemeinen Tarifbedingungen. Danach sind Aufwendungen für zahnärztliche Behandlungen nur erstattungsfähig, wenn sie gemäß den jeweils gültigen Gebührenordnungen berechnet sind. Diese Voraussetzung erfüllen die beiden Rechnungen des Zahnarztes Dr. Thiel vom und vom Die Beklagte ist nicht berechtigt, die Rechnungen zu kürzen, soweit ein Berechnungsfaktor zugrunde gelegt wurde, der über den Höchstsatz von 3,5 nach der GOZ hinausgeht. Trotz des erhöhten Berechnungsfaktors entspricht die Rechnung der geltenden Gebührenordnung. Die GOZ sieht in 2 nämlich vor, dass durch Vereinbarung zwischen Arzt und Patient eine von der GOZ abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden kann, soweit diese Vereinbarung für den Einzelfall und zwischen dem Arzt und dem Zahlungspflichtigen vor Erbringung der Leistung schriftlich getroffen worden. Dabei müssen im einzelnen die Leistung, der Steigerungssatz und der Hinweis enthalten sein, dass die Erstattung der Vergütung möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Haben der Arzt und der Patient eine solche Vereinbarung getroffen, so entspricht die auf dieser Vereinbarung beruhende Abrechnung der gültigen Gebührenordnung, denn sie wird durch einen von der Gebührenordnung ausdrücklich vorgesehen Ausnahmetatbestand erfaßt. Die geltende Gebührenordnung kann also durch privatrechtliche Vereinbarung zwischen dem Arzt und dem Patienten unter den vorgesehen Voraussetzungen erweitert werden. Etwas anderes würde nur gelten, wenn die Tarifbedingungen eine ausdrückliche Beschränkung bezüglich der Gebührenhöhe enthalten würden. Das ist jedoch lediglich bei Heilpraktikern vorgesehen. Für Heilpraktiker wird ausdrücklich festgelegt, dass die tariflichen Leistungen auf die im Gebührenverzeichnis aufgeführten Höchstbeträge begrenzt werden. Im Umkehrschluss daraus ergibt sich, dass die Abrechnungen für ärztliche und zahnärztliche Behandlungen nicht auf die in der Gebührenordnung vorgesehenen Beträge begrenzt werden, so dass also die in der Gebührenordnung vorgesehenen Erhöhungen der Gebühren durch privatrechtliche Vereinbarungen ebenfalls erstattungsfähig sind, weil sie auf der Grundlage des geltenden Gebührenrechtes getroffen wurden. Das auch die Beklagte selbst von der Möglichkeit ausging, höhere Gebühren zu vereinbaren, die erstattungsfähig sein können, ergibt sich auch aus dem Schreiben der Beklagten vom (Anlage B 5 zum Schriftsatz der Beklagten-Vertreter vom ). Dort heißt es wörtlich: "Bitte beachten Sie, dass wir aufgrund der o.g. Höchstsätze bereit sind, die Kosten im Rahmen der vorgelegten Honorarvereinbarung zu erstatten. Wir behalten uns aber auch weiterhin das Recht vor, geschlossene Honorarvereinbarungen zu prüfen." Weiterhin wird in diesem Schreiben ausdrücklich bestätigt, dass auch nach Ansicht der Beklagten 2 der GOZ die Möglichkeit der Vertragsgestaltung durch Honorarvereinbarung vorsieht. Weiter heißt es dort: "Ein Bewertungsfaktor über den Höchstsätzen ist jedoch nur gerechtfertigt, wenn es sich um eine zeitaufwendige oder außerordentlich komplizierte Behandlung handelt, die nicht mit den Höchstsätzen der GOZ abgegolten wird." Weiterhin heißt es im Schreiben der Beklagten vom (Anlage B 6 zum Schriftsatz der Beklagten-Vertreter vom ): "Grundsätzlich erstatten wir Ihnen die Kosten für ärztliche Leistungen, wenn sie im Rahmen einer gültigen Gebührenordnung berechnet sind. Eine Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes für die ärztlichen Leistungen... ist zulässig, wenn Besonderheiten einen höheren Steigerungssatz rechtfertigen und dieses durch den Arzt schriftlich begründet ist. Die Übernahme der Kosten sagen wir ihnen bis zu den genannten Regelsätzen zu. Darüber hinausgehend berechnete Kosten können wir erst nach Vorlage der Rechnung hinsichtlich ihrer Erstattungsfähigkeit prüfen". Diese Schreiben zeigen unmissverständlich, dass auch die Beklagte davon ausgeht, dass unter besonderen Umständen von den Regelsätzen abweichende, aufgrund einer Honorarvereinbarung abgerechnete ärztliche Gebühren entsprechend den gültigen Gebührenordnungen berechnet und

5 deshalb erstattungsfähig sein können. Die Klägerin hat mit dem Zahnarzt Dr. Thiel eine gemäß 2 GOÄ wirksame Gebührenvereinbarung getroffen. Die Vereinbarungen vom 30.7./ und vom / handelt es sich um eine Individualvereinbarung zwischen der Klägerin und dem Zahnarzt, und nicht etwa um ein für eine Vielzahl von Fällen verwendbares Formular. Dabei werden im einzelnen und ganz konkret die für die Klägerin vorgesehenen ärztlichen Behandlungsmaßnahmen aufgezählt, die Nummer der Gebührenordnung dazu wird angegeben. Es wird der beabsichtigte Multiplikationsfaktor jeweils für jede Leistung gesondert genannt und die sich daraus ergebende Gebührenforderung beziffert. Außerdem wird für jede einzelne Leistung der Betrag genannt, um den die beabsichtigte Abrechnung den 3,5-fachen Satz nach der GOÄ übersteigt. Die Vereinbarung enthält außerdem ausdrücklich den Hinweis, dass die Erstattung möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Sie ist vom Zahnarzt und von der Klägerin unterschrieben und die Klägerin bestätigt außerdem, dass sie eine Ausfertigung dieser Vereinbarung erhalten hat. Damit sind sämtliche Voraussetzungen des 2 Abs. 2 GOZ erfüllt. Die Gebührenvereinbarung ist wirksam. Die Beklagte ist auch nicht berechtigt, die Honorarabrechnung gemäß 5 Abs.2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu kürzen. Nach dieser Bestimmung ist der Versicherer nicht nur berechtigt, die Leistung zu begrenzen, wenn die Maßnahme medizinisch nicht notwendig war, sondern auch dann, wenn für eine an sich notwendige Behandlung ein unangemessen hohes Entgeld gefordert wird (BGH VersRecht 78, 267, 270). Im vorliegenden Fall ergibt sich aus dem Gutachten der Sachverständigen Dr. Jacobi, dass die ausgeführten Arbeiten qualitativ überdurchschnittlich hoch waren, weil systematisch ein zeitgemäßes, hochwertiges Behandlungskonzept mit minimalinvasiver, zahnsubstanzschonender und adhäsiver Rekonstruktion verlorengegangener Zahnhartsubstanz verfolgt und konsequent umgesetzt werde. Die verwandten Materialien und der Herstellungsprozess dieser Restauration sei kostenintensiver und komplizierter als es bei herkömmlichen Restaurationsmethoden der Fall sei. Sowohl hinsichtlich Präzision und Passform als auch hinsichtlich der Art der Befestigung seien mehr an Sorgfalt und Qualifikation erforderlich als bei der üblichen Zementierung von Metallrestaurationen. Die Sachverständige hat auch bestätigt, dass der Zeitaufwand überdurchschnittlich sei, weil sich die Behandlungsweise in mehrere zeitaufwendigere Teilschritte gliedere, um eine besondere Passgenauigkeit zu gewährleisten. Darüber hinaus sei die Behandlung besonders schwierig gewesen, weil eine zahnsubstanzschonende Präparation der Zähne für die Keramikrestauration nur sehr schwer zu erreichen sei. Die Sachverständige stellt fest, dass eine derart überdurchschnittliche, zeitaufwendige Behandlung mit dem üblichen, 3,5-fachen GOZ-Faktor nicht ausreichend vergütet wird. Die Zugrundelegung eines erhöhten Bewertungsfaktors, wie ihn die Klägerin mit dem behandelnden Zahnarzt Dr. Thiel vereinbart hat, war daher im vorliegenden Fall gerechtfertigt und die Abrechnung deshalb nicht unangemessen hoch. Daher war die Beklagte nicht berechtigt, die Abrechnung auf den 3,5-fachen Satz zu kürzen. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung von 80 % der Differenz für beide Rechnungen in Höhe von 4.284,62 DM mithin 3.427,69 DM. 2. Der Klägerin steht darüber hinaus auch ein Anspruch auf weitere 1892,01 DM aus dem Versicherungsvertrag zu. Die Beklagte ist verpflichtet, die Kosten für die Teilkronen zu 100 % zu erstatten. In den allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil III -Tarife -ist für den Tarif MZ für zahnärztliche Behandlungen in Ziffer bei der Zahnbehandlung die Erstattung von 100 % des Rechnungsbetrages vorgesehen. Ausnahmen, bei denen der Ersatz des Rechnungsbetrages auf 80 % beschränkt wird, werden unter Ziffer ausdrücklich aufgezählt. Dort werden nur Zahnkronen genannt, nicht jedoch Teilkronen. Da Teilkronen und Kronen medizinisch verschiedene Leistungen sind, die auch in unterschiedlichen Gebührenziffern abgerechnet werden, und die Teilkrone nicht ausdrücklich unter den nur eingeschränkt erstattungsfähigen Leistungen aufgeführt wird, ist die Beklagte verpflichtet, die Leistungen für Teilkronen zu 100 % zu erstatten. Insoweit gilt der Grundsatz, dass Unklarheiten bei

6 allgemeinen Geschäftsbedingungen zu Lasten des Verwenders gehen. Wenn die Beklagte auch für Teilkronen die Leistung auf 80 % beschränken will, muss sie dies ausdrücklich in ihren Versicherungsbedingungen festlegen, damit sich ihr Vertragspartner bei Abschluss des Vertrages auf diesen Eigenanteil einstellen kann. Die Sachverständige hat die in den Rechnungen enthaltenen Leistungen, die sich auf Teilkronen beziehen, rot markiert. Wegen dieser Leistungen war die Beklagte nicht berechtigt, die Rechnung um 20 % zu kürzen. Addiert man die von der Sachverständigen rot markierten Positionen, so ergibt sich, dass aus der Rechnung vom auf Teilkronen, provisorische Teilkronen und anteilige Laborkosten insgesamt 4.759,54 DM entfallen. Diese Beträge hat die Beklagte zu Unrecht um 20 %, also um 951,91 DM gekürzt. Aus der Rechnung vom entfallen laut Sachverständigen-gutachten auf Teilkronen, provisorische Teilkronen und anteilige Laborkosten insgesamt 4.700,54 DM. Von diesem Betrag sind ebenfalls 20 %, also 940,10 DM von der Beklagten zu Unrecht gekürzt worden. Damit ergibt sich ein Erstattungsbetrag von 1.892,01 DM. Nicht bewiesen ist dagegen, dass die Beklagte darüber hinaus zu Unrecht weitere Kürzungen von bis zu insgesamt 4.509,76 DM vorgenommen hat. Die Zahlen in der Berechnung der Klägerin gemäß Schriftsatz vom 30. Dezember 1999, deren Richtigkeit die Beklagte substantiiert bestritten hat, lassen sich nicht nachvollziehen und anhand der vorgelegten Rechnungen auch nicht belegen. Da aber die Kürzung von 20 % für Kronen und Teilkronen nebst Labormaterial unstreitig ist, läßt sich der Anteil an der Kürzung, der zu Unrecht vorgenommen wurde, anhand des Sachverständigengutachtens ermitteln. Der Zinsanspruch ergibt sich aus 288 Abs. 1, 284 ZPO. Mit Schreiben vom hat die Beklagte unstreitig weitere Leistungen abgelehnt, so dass sie sich spätestens seit im Verzug befindet. Die Kostenentscheidung beruht auf 92 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus 708 Ziffer 11, 709, 711 ZPO. Hähnel Richterin am Amtsgericht