Gynäkologische Notfälle

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1 16 Gynäkologische Notfälle J. Brokmann 16.1 Geburt Vena-Cava-Kompressionssyndrom Eklampsie Vaginale Blutung Vergewaltigung 304 Literatur 304 Gynäkologische Notfälle beinhalten neben der Geburtshilfe und den sich daraus ergebenden Komplikationen auch die Erkrankungen und Verletzungen der weiblichen Genitalorgane. Jedoch machen diese Notfälle nur einen geringen Anteil an der Gesamteinsatzzahl aus. Der Anteil der gynäkologischen Notfälle am Gesamtkollektiv liegt bei ca. 1%. Der Geburtsvorgang beinhaltet drei Phasen: 4 Eröffnungsphase 4 Austreibungsphase 4 Nachgeburtsphase! Wichtig Der Mutterpass sollte nach Inaugenscheinnahme mit der eigenen Dokumentation in der Klinik abgegeben werden Geburt Einleitung/Definition Unter einer Geburt versteht man den Vorgang, bei dem das Ungeborene mittels Wehentätigkeit seinem vorgezeichneten Weg aus dem Mutterleib folgt. Eine Geburt, die außerhalb der Klinik ohne begleitende Hebamme stattfindet, wird als Notgeburt bezeichnet. In einer solchen Situation sollte der Umgang mit der Schwangeren so behutsam wie möglich sein. Gleichzeitig sollte unverzüglich nach dem Mutterpass gefragt werden. Physiologie 4 Schwangerschaftsdauer vom 1. Tag der letzten Menstruation ca Wochen (auch Wochen) Frühgeburt: Geburt vor der 38. SSW Übertragung: Geburt nach der 42. SSW 4 Frühgeborene oder übertragende Neugeborene sind wegen einer postnatalen Anpassungsstörung besonders gefährdet 4 Man geht von einer Lebensfähigkeit des Frühgeborenen von ca. 500 g aus

2 298 Kapitel 16 Gynäkologische Notfälle 16! Wichtig Schwangerschaftswehen sind ab der 20. SSW auftretende schmerzlose Kontraktionen. Normale Geburt bei vorderer Hinterhauptslage Eröffnungsphase 4 Regelmäßige Wehentätigkeit max. alle 10 min 4 Platzen der Fruchtblase 4 Ausstoßen des Schleimpfropfs (sog.»zeichnen«) 4 Kopf des Ungeborenen tritt tiefer in das Becken ein 4 Gleichzeitige Muttermunderweiterung Austreibungsphase 4 Kindlicher Kopf tritt durch das Becken 4 Beim Druck des Kopfes auf den Beckenboden verspürt die gebärende»stuhldrang«eintrittsmechanismus: Pfeilnaht verläuft quer Durchtrittsmechanismus: Flexion des Kopfes mit Tiefertreten und weiterer Drehung Austrittsmechanismus: beginnende Deflexion des Kopfes Einschneiden: Durchtreten des Kopfes durch den Damm (Pfeilnaht quer) 4 Nach Entwicklung des Kopfes kommt es zu einer Rückdrehung 4 Es folgen die Schultern und der Körper! Cave Beim»Einschneiden«(Durchtreten des Kopfes durch den Damm) ist besonders auf einen ausreichenden Dammschutz zu achten! Nachgeburtsphase 4 Die Nachgeburtsphase beginnt unmittelbar nach der vollständigen Entwicklung des Kindes 4 Sie endet nach der Ausstoßung der Plazenta und der Eihäute! Cave Die Nachgeburtsphase ist eine kritische Phase der Geburt. Hierbei tritt häufig der größte Blutverlust auf. Eine atone Uterusblutung ist lebensgefährlich. Symptomatik/Klinik 4 Wehen 4 Presswehen 4 Schwangerschaftswehen Therapie/Maßnahmen Diese sind während des Geburtsverlaufes abhängig von: 4 Kopf des Kindes ist nicht sichtbar 4 Transportweg 4 Zustand der Mutter und des Ungeborenen Wenn es die Zeit bis zur Entbindung erlaubt, sollte versucht werden, eine Klinik mit gynäkologischer Abteilung zu erreichen. Dabei sollte aber der Geburtsverlauf berücksichtigt werden. Bei Verdacht auf eine Frühgeburt oder einem komplikationsreichen Schwangerschaftsverlauf sollte wenn möglich ein Perinatalzentrum angefahren werden. Eröffnungsphase 4 Während der Eröffnungsphase wird die Patientin in Linksseitenlage schonend und unter Kontrolle der Vitalparameter in die Klinik transportiert 4 Der Transport der Schwangeren im RTW erfolgt dabei mit dem Gesicht der Patientin in Fahrtrichtung. Dies ist notwendig, um ein Umlagern der Patientin bei Notfällen oder einer Geburt im RTW zu umgehen 4 Das Becken wird hochgelagert (Decke unter das Becken legen) 4 Wehen können veratmet werden, um ein Tiefertreten des Kindes in das Becken zu verzögern Austreibungsphase 4 Kommt es während der Fahrt zur Austreibungsphase, ist der RTW sofort anzuhalten und alles für die Geburt vorzubereiten Entfernung störender Kleidung Halbsitzende Lagerung der Gebärenden auf einer sterilen Unterlage mit erhöhtem Oberkörper und angezogenen Beinen

3 Geburt Beim Pressen sollte die Schwangere das Kinn auf die Brust drücken Während einer Presswehe soll die Gebärende 3-mal tief Luft holen und dann pressen Hierbei Mund und Augen schließen Anschließend soll die Gebärende tief in den Bauch atmen Beim Durchtreten des Kopfes soll die Patientin nicht mehr pressen, sondern hecheln Auf einen Dammschutz achten! Nach der Geburt des Kopfes wird erst die vordere Schulter (zum Schambein hin) und dann die hintere Schulter des Kindes geboren. Dieser Vorgang kann durch Heben und Senken des kindlichen Kopfes unterstützt werden Für das Kind: Sterile Tücher und Absaugutensilien für das Kind vorbereiten Materialien zum Abnabeln: 2 3 Abnabelungsklemmen, sterile Schere Abnabelung erfolgt 1 Handbreit oberhalb des Nabelansatzes des Neugeborenen Durchtrennen der Nabelschnur zwischen zwei Klemmen mit einer sterilen Schere Bei unauffälligem Neugeborenen kann mit dem Setzen der Abnabelungsklemmen und dem Durchtrennen bis zum Sistieren der Nabelschnurpulsationen gewartet werden Das Neugeborene mit möglichst vorgewärmtem Tuch (ggf. warmer Infusionsschrank RTW) trocknen Absaugung: Unauffällige Neugeborene müssen nicht routinemäßig abgesaugt werden Zum Absaugen sollte ein Oro-Sauger verwendet werden Zunächst Mund- dann Nasen-Rachen Raum Alle Erstversorgungsmaßnahmen sollten in einer für das Neugeborene thermoneutralen Umgebung durchgeführt werden Durch ALU-Windeln kann Wärmeverlust vermieden werden Grimassieren, Zappeln, Schreien, Abwehrbewegungen und Strampeln sind sehr gute Zeichen der Lebensfähigkeit.! Cave Das Absauggerät des RTW sollte nicht zum Absaugen des Kindes verwendet werden, weil es eine starke Sogwirkung hat. Es drohen Schleimhautverletzungen des Kindes. Eine Überprüfung des Neugeborenenstatus wird nach dem APGAR-Schema (. Tab. 16.1) durchgeführt. 4 APGAR-Index 8 10: komplikationslos 4 APGAR-Index 5 7: leichte Asphyxie 4 APGAR-Index 3 4: mittelschwere Asphyxie 4 APGAR-Index 0 2: schwere Asphyxie! Wichtig Allgemeine Entspannung ist angesagt, wenn die Herzfrequenz nach dem Absaugen und Abtrocknen über 100/min liegt, das Kind rosig ist und schreit. Nachgeburtsphase 4 Die Mutter auf Blutungen untersuchen! 4 Riss- und Schürfwunden am Genitale sind zu komprimieren 4 Die ca. 20-minütige Phase der Plazentalösung kann durch i.v.-injektion von 3 I.E. Orasthin. Tab APGAR-Schema Beurteilung nach 1, 5, 10 min Kolorit Blass Zyanotisch Rosig Atmung Keine Schwach Kräftig Tonus Schlaff Vermindert Gute Spontanbewegung Reaktion auf Reize Keine Gering Lebhaft Herzschlag Keine Gering Lebhaft

4 300 Kapitel 16 Gynäkologische Notfälle 16 (Syntocinon) durch den erfahrenen Geburtshelfer unterstützt werden. Dies bewirkt u. a. einen verringerten Blutverlust 4 Die sich entwickelnde Plazenta ist bis zur Beurteilung durch einen erfahrenen Geburtshelfer zu asservieren und mit in die Klinik zu transportieren 4 Löst sich die Plazenta nicht spontan, darf kein Zug auf die Nabelschnur ausgeübt werden 4 Als Zeichen, dass sich die Plazenta löst, gilt die Lösungsblutung und das Küstner-Zeichen (Druck mit der Handkante auf das untere Uterinsegment oberhalb der Symphyse: retrahiert sich die Nabelschnur unter dem Druck, ist die Plazenta noch nicht gelöst) 4 Ist nach 30 min die Plazenta noch nicht voll entwickelt (inzwischen sollte man in der Klinik sein), ist der Handgriff nach Crede indiziert Besonderheiten Vorzeitiger Blasensprung 4 Fruchtwasserabgang am wehenlosen Uterus 4 Beckenhochlagerung 4 Patientin darf nicht mehr aufstehen 4 Gefahr: Aszendierende Infektion: Amnioninfekt-Syndrom Nabelschnurvorfall Komplikationen/Fehllagen 4 Querlage Armvorfall 4 Längslage Steißlage/Beckenendlage Schädellage 4 Nabelschnurvorfall 4 Uterusatonie Querlage 4 Ungeborene in Querlage können unmöglich auf normalem Weg geboren werden 4 Entwicklung des Kindes nur durch Sectio möglich 4 Transport der Mutter in Beckenhochlage (Schocklage des Tragetisches) 4 Auf Linksseitenlage ist ebenfalls zu achten 4 Manchmal wird auch eine Hockstellung empfohlen 4 Ggf. Tokolyse (s. unten) Steißlage/Beckenendlage 4 Kind liegt verkehrt herum im Geburtskanal 4 Transport der Mutter in Beckenhochlage (Schocklage des Tragetisches) 4 Auf Linksseitenlage ist ebenfalls zu achten 4 Ggf. Tokolyse (s. unten) 4 Ist die Geburt des Kindes weit fortgeschritten, besteht die Gefahr einer Nabelschnureinklemmung Manualhilfe nach Bracht oder Veit-Smelli (. Abb und 16.2): Helfer drückt mit der Faust durch die Bauchdecke der Mutter auf den Kopf des Kindes, der somit in Richtung Becken gedrückt wird Zweiter Helfer nimmt Beine und Becken des Kindes in Klappmesserhaltung und führt sie in einer bogenförmigen Bewegung in Richtung Abdomen der Mutter Dabei dürfen keine Zugbewegungen ausgeführt werden Die Mutter sollte zur Unterstützung mitpressen Nabelschnurvorfall 4 Eine Entbindung ist nur durch Sectio in Klinik möglich 4 Die Nabelschnur ist nach einem Fruchtwasserabgang im Geburtskanal vor dem Kopf sichtbar 4 Es besteht die Gefahr der Einklemmung bei fortschreitendem Geburtsvorgang mit drohender Unterversorgung des Kindes 4 Transport der Mutter in Beckenhochlage (Schocklage des Tragetisches) 4 Auf Linksseitenlage ist ebenfalls zu achten 4 Der Kopf des Kindes sollte, wenn möglich, mithilfe von zwei Fingern im Geburtskanal sanft zurückgedrängt werden, um ein Tiefertreten des Kopfes und ein Abdrücken der Nabelschnur zu verhindern 4 Ggf. Tokolyse (s. unten)

5 Geburt. Abb Manualhilfe nach Bracht. (Aus: Distler W, Riehn A [2006] Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe. Springer, Heidelberg). Abb Veit-Smelli-Handgriff. (Aus: Distler W, Riehn A [2006] Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe. Springer, Heidelberg) Uterusatonie Nach dem Ausstoßen der Plazenta und der Eihäute fehlt bei der Uterusatonie die Kontraktion des Uterus. Eine normalerweise mit der Kontraktion des Uterus verbundene Blutstillung bleibt aus. 4 Manuelle Komprimierung des Uterus durch die Bauchdecke auf das Schambein 4 Ggf. Hamilton-Handgriff: Handgriff wie oben mit zusätzlichem Einführen der Faust in die Vagina, um einen Gegendruck zu erzeugen (. Abb. 16.3) 4 3 ie Oxytocin i.v. Bolies + 9 ie in 500 ml Ringerlösung 4 umgehender Transport in Gynäkologie. Abb Manuelle Komprimierung des Uterus bei Uterusatonie. (Aus: Distler W, Riehn A [2006] Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe. Springer, Heidelberg)

6 302 Kapitel 16 Gynäkologische Notfälle Tokolyse Therapie/Maßnahmen Medikamentöse Unterbrechung der Wehentätigkeit mit β 2 -Mimetika Dosierung I I 4 Fenoterol (Partusisten) Fenoterol Amp à 0,5 mg ad 50 ml = 10 μg/ml Boli à 20 μg oder Perfusor mit 3 15 ml/h nach HF und RR 4 Berotec Dosieraerosol 1 Sprühstoß à 200 μg Fenoterol 3 Hübe à 200 μg ca. alle 5 min 4 β-mimetische Nebenwirkungen wie Tachykardie und RR-Abfall limitieren die Wirkung 4 Linksseitenlage und Unterstützung durch Unterlage, z. B. mit Decke oder Kissen, unter die rechte Körperseite 4 Die untere Hohlvene wird entlastet und ein venöser Rückstrom ist gegeben Dosierung I I 4 Ggf. Volumengabe 4 Ggf. Theodrenalin/Cafedrin (Akrinor) 1 Amp. à 2 ml + 8 ml NaCl 0,9% 4 Boli à 2 ml bis RR systol. >100 mmhg 16.3 Eklampsie Einleitung/Definition 16.2 Vena-Cava-Kompressionssyndrom Einleitung/Definition Kompression der V. cava durch Gewicht des Uterus während der Schwangerschaft. 4 Schwangerschaftsbedingte Komplikation, die im 2. Trimenon, meist aber im 3. Trimenon auftritt 4 Sie ist in der Symptomatik und Klinik vielfältig 4 Vorkommen: ca. 1:2500 Geburten 4 Häufig bei Erstgebärenden 4 6-mal häufiger bei Mehrlingsschwangerschaften 4 Vorbote ist die Präeklampsie oder EPH-Gestose Pathophysiologie Pathophysiologie 16 4 Ab der 20. SSW ist durch das zunehmende Gewicht des Uterus mit einer Kompression der V. cava zu rechnen 4 Verminderter Preload des Herzens 4 Erhöhter Venendruck in den unteren Extremitäten Varizenbildung Symptomatik/Klinik 4 Hypotonie bei Rückenlage 4 Synkopenneigung Tachykardie RR-Abfall Kaltschweißige Haut Atemnot 4 Als Ursache wird eine vermehrte Bildung von Thromboxan angenommen 4 Thromboxan führt zu: Arteriolenspasmus (Verminderung der uteroplazentaren Durchblutung) Plättchenaggregation Gesteigerte Uterusaktivität 4 Freisetzung von Renin aus dem Uterus führt zu Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems 4 Hierdurch Aldosteron-Ausschüttung, was zu vermehrter Na-Rückresorption in der Niere führt 4 Dadurch vermehrte Wassereinlagerung im Körper (Ödem), da das Wasser nicht intravasal bleibt, sondern in das Interstitium diffundiert 4 Der Arteriolenspasmus im Uterus führt zu Freisetzung von Material aus der Blastozyste,

7 Vaginale Blutung das dann zu Fibrinablagerungen in den Nierenglomeruli führt 4 Fibrinablagerungen in den Glomeruli führen zu erhöhter Durchlässigkeit von Eiweißen über den Primärharn, renale Gefäßspasmen führen zu Reduktion der Filtationsleistung 4 Der durch Thromboxan induzierte Artetiolenspasmus wird durch das aktivierte Renin-Angiotensin-System noch unterstützt 4 In der Leber führen die Gefäßspasmen zu einer zellulären Schädigung mit konsekutivem Anstieg der Leberenzyme ( HELLP-Syndrom) HELLP: Hemolysis; elevated liver enzymes, low plateled count 4 Die Reihenfolge der Symptome ist irreführend Symptomatik/Klinik 4 Häufig steht die Hypertonie im Vordergrund und ist das primäre Symptom 4 EPH-Gestose Edema (Ödeme) Proteinurie Hypertonie 4 Klinische Zeichen: Hypertonie Kopfschmerzen Ohrensausen Sehstörungen (Augenflimmern) Niereninsuffizienz Ödeme Hypereflexie Respiratorische Insuffizienz Erbrechen Krämpfe 4 Schwere Form des Krankheitsbildes (Präeklampsie) tritt mit zerebralen, gastrointestinalen und Visussymptomen auf 4 Der epileptische Krampfanfall zeigt tonische und klonische Krämpfe Therapie/Maßnahmen 4 Symptomatische Therapie 4 O 2 4 Engmaschiges Monitoring 4 Bewusstseinsklare Patienten werden in Oberkörperhoch- und Linksseitenlage transportiert 4 Bewusstseinsgetrübte ausschließlich in Linksseitenlage Dosierung I I 4 Medikamentöse Therapie Dihydralazin (Nepresol) mg i.v. Diazepam (Valium) 5 10 mg i.v. Furosemid (Lasix) mg i.v. Magnesium 1 2 g i.v. titriert! Cave Auf eine initiale Absenkung des RR systol. unter 150 mmhg sollte verzichtet werden. Besonderheiten Je nach Schweregrad der Erkrankung wird die Schwangere über die Notwendigkeit einer frühzeitigen Entbindung aufgeklärt Vaginale Blutung Einleitung/Definition Genitale Blutungen können vielfältige Ursachen haben. Blutungen vor oder nach der Menses sind fast immer pathologisch. In der reproduktiven Phase kann die genaue Erhebung der Anamnese Hinweise auf die funktionelle Störung geben. Von einer gezielten gynäkologischen Untersuchung sollte in der Präklinik jedoch aufgrund der unzureichenden Umstände verzichtet werden. Blutungen aus der Harnröhre oder dem Analbereich sind von den vaginalen Blutungen zu differenzieren. Pathophysiologie 4 Blutung abhängig vom Alter und der Geschlechtsreife 4 Ein wesentlicher Teil der Blutungen ist schwangerschaftsbedingt

8 304 Kapitel 16 Gynäkologische Notfälle 16 4 Genitale Blutungen im Kindesalter Infektion Fremdkörper Verletzungen Defloration Sexueller Missbrauch Menarche Tumoren (sehr selten) 4 Genitale Blutungen im Erwachsenenalter Ohne Schwangerschaft Dysfunktionelle Blutung Zwischenblutung, Schmierblutung Myome Erythroplakie (Kontaktblutung) Kohabitationsverletzung Vergewaltigung Pfählungsverletzung Malignome Cervixkarzinom, Endometriumkarzinom, Vulvakarzinom Mit Schwangerschaft Abort Extrauteringravidität Nachgeburtsperiode Wochenbett In der Postmenopause Endometriumkarzinom Cervixkarzinom Vulvakarzinom Symptomatik/Klinik 4 Vaginale Blutungen sind bereits durch eine differenzierte Anamnese gut zu eruieren Therapie/Maßnahmen 4 Blutstillung Vorlage (keine Tamponade) Fritsche-Lagerung 4 Stabilisierung der Vitalfunktionen 16.5 Vergewaltigung Vergewaltigungen gehören zu den seltensten Einsätzen im Rettungsdienst. Bedingt durch die Verletzung der körperlichen und seelischen Integrität der Opfer, muss hier von den üblichen Vorgehensweisen abgewichen werden. 4 Neben der Stabilisierung der Vitalfunktionen bei lebensbedrohlichen Verletzungen steht die psychische Komponente im Vordergrund, da die Patientinnen unter Angst leiden 4 In diesen Fällen muss vom üblichen Zeitmanagement abgewichen werden 4 Vom Einsatzpersonal wird ein maximales Einfühlungsvermögen erwartet! Wichtig Eine Vergewaltigung ist eine kriminelle Handlung. Für eine mögliche Strafverfolgung ist die Polizei sofort zu alarmieren, auch um weitere mögliche Straftaten des Täters zu verhindern. Deshalb: 4 Das Opfer sollte die Kleidung nicht wechseln 4 Das Reinigen des Körpers (Haare kämmen, Duschen usw.) sollte bis zur gynäkologischen Untersuchung unterbleiben 4 Die Fingernägel sollten ebenfalls nicht gereinigt werden 4 Mit Sekret oder Blut verschmierte Gegenstände sollten asserviert werden Literatur Diedrich K, Holzgreve W, Jonat W (2007) Gynäkologie und Geburtshilfe. 2. Auflage, Springer, Berlin Dudenhausen JW, Schneider HPG, Bastert G (Hrsg) (2003) Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Walter de Gruyter, Berlin New York