Stammzelltransplantation

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1 GMALL-Empfehlung zur Stammzelltransplantation im Rahmen der Behandlung der akuten lymphatischen Leukämie des Erwachsenen Version 1, 2011 Arbeitsgruppe Stammzelltransplantation der GMALL-Studiengruppe

2 GMALL Empfehlung für die Stammzelltransplantation bei der ALL des Erwachsenen Inhalt: 1 Einleitung SZT- Indikationen Erstremission Molekulares Therapieversagen oder molekulares Rezidiv Zweitremission und spätere Remissionen Spender und Prioritäten Allogen Familienspender Allogen Fremdspender Mismatch Haploidentisch Nabelschnurblut SZT-Zeitpunkte Autologe Stammzellapherese Indikation Zeitpunkt Durchführung HLA-Typisierung und Spendersuche Typisierung von Patient und Familie bei Diagnosestellung Spendersuche Logistischer Ablauf Durchführung der Stammzelltransplantation Allogene Familienspender-SZT Allogene Fremdspender-SZT Mismatch-SZT (Familien- oder Fremdspender) Autologe SZT Dosisadaptierte Konditionierungstherapie Dosisreduzierte Konditionierungstherapie Alternative Konditionierung Gabe von Donor-Lymphozyten Indikation Applikationsschema Verlaufsuntersuchungen nach Transplantation Remissionskontrollen Chimärismus Minimale Resterkrankung Supportivtherapie nach Transplantation Transplantationsstudien GMALL-Empfehlung für die SZT bei ALL des Erwachsenen, Version 1 (2011) 2

3 1 Einleitung Die folgende Empfehlung wurde von einer Arbeitsgruppe der GMALL-Studiengruppe erarbeitet, die sich aus Fachexperten verschiedener Studienkliniken zusammensetzt. Diese Empfehlungen gelten für Patienten, die im Rahmen der Studienprotokolle der GMALL behandelt werden. Bis auf begründete Ausnahmefälle sollten die Empfehlungen eingehalten werden, um möglichst einheitliche Standards in der Stammzelltransplantation von Patienten der GMALL-Studien zu erreichen. Abweichungen von diesen Empfehlungen sollten individuell mit der Studienzentrale / mit den Koordinatoren der Arbeitsgruppe Stammzelltransplantation diskutiert und entsprechend begründet und dokumentiert werden. Um einen einheitlich hohen Qualitätsstandard zu gewährleisten, sollten die Transplantationszentren ein Qualitätssicherungssystem (JACIE oder vergleichbare, von der DAG-KBT empfohlene QM- Standards) etabliert haben. Bei der Erstellung der Empfehlung wurde größte Sorgfalt angewandt. Da dennoch Fehler nicht vollständig ausgeschlossen werden können, ist darauf hinzuweisen, dass die alleinige Verantwortung für die Therapie bei dem jeweils behandelnden Arzt liegt. Die Studienleitung oder die Arbeitsgruppe Stammzelltransplantation übernehmen keinerlei juristische Verantwortung für mögliche Folgen, die sich aus der Anwendung der Empfehlungen ergeben. Die Empfehlungen unterliegen den Copyright-Vorschriften und dürfen ohne Genehmigung nicht kopiert oder reproduziert werden. Koordinatoren der Arbeitsgruppe Stammzelltransplantation: Prof.Dr.R.Arnold, Prof.Dr.D.W. Beelen, Prof.Dr.M.Stelljes Mitglieder der Arbeitsgruppe Stammzelltransplantation Die Arbeitsgruppe setzt sich aus 19 deutschen Transplantationszentren mit großen Fallzahlen in der GMALL-Studie zusammen. Prof. Dr. R. Arnold, Dr. T. Terwey, Berlin Prof. Dr. M. Bornhäuser, Dresden PD Dr. G. Kobbe, Düsseldorf Prof. Dr. D.W. Beelen, Essen PD Dr. H. Martin, Frankfurt Prof.Dr. J. Finke, Freiburg Prof. Dr. N. Kröger, Hamburg Prof.Dr. P. Dreger, Heidelberg Prof. Dr. M. Gramatzki, Kiel PD Dr. C. Scheid, Köln Prof.Dr.D.Niederwieser, Leipzig Dr. K. Kolbe, Mainz Dr. J. Tischer, München Prof. Dr. M. Stelljes, Münster Dr. K. Schäfer-Eckart, Nürnberg Prof. Dr. E. Holler, Regensburg PD Dr. W. Bethge, Tübingen Prof. Dr. R. Schwerdtfeger, Wiesbaden PD Dr. G. Stuhler, Würzburg GMALL-Empfehlung für die SZT bei ALL des Erwachsenen, Version 1 (2011) 3

4 2 SZT- Indikationen 2.1 Erstremission Hochrisiko Alle ALL-Patienten mit Hochrisikofaktoren sollen in erster Remission eine SZT erhalten. Damit ist die Transplantation bei Hochrisiko-Patienten das Standardprocedere. Im Rahmen der GMALL-Studie 08 wird randomisiert geprüft, ob bei Hochrisikopatienten mit negativem MRD-Status die Transplantation durch Fortsetzung der Chemotherapie ersetzt werden kann. Ist eine Randomisierung eines Patienten mit Hochrisiko-ALL nicht möglich oder wird diese abgelehnt, ist bei fehlenden Kontraindikationen und identifiziertem Spender eine allogene SZT zu empfehlen. Eine HLA-Typisierung und folgende Familien- und Fremdspendersuche erfolgt mit Erstdiagnose der Hochrisiko-ALL Standardrisiko Bei Standardrisikopatienten besteht primär keine Indikation für eine Stammzell-transplantation. Im Rahmen der GMALL-Studie 08 ist eine Transplantation bei ungünstigem MRD-Verlauf (molekulares Therapieversagen, molekulares Rezidiv) vorgesehen. Bei Patienten mit molekularem Therapieversagen nach Konsolidation I wird im Rahmen der GMALL-Studie 08 geprüft, ob durch eine zielgerichtete Therapie das MRD-Niveau vor der Transplantation gesenkt werden kann. Ausnahmen sollten im Einzelnen mit der Studienzentrale vorab besprochen und entsprechend begründet und dokumentiert werden Ph/BCR-ABL positive ALL Alle Patienten mit Ph/BCR-ABL-positiver ALL sollen in erster Remission eine SZT erhalten. Dies gilt primär auch für Patienten mit negativem MRD-Status nach Induktion. 2.2 Molekulares Therapieversagen oder molekulares Rezidiv Bei allen Patienten der GMALL-Studie 08 mit molekularem Rezidiv (MRD >10-4 ) besteht die Indikation für eine Stammzelltransplantation. Abhängig vom Zeitpunkt, der Vorbehandlung, der Spenderverfügbarkeit und dem MRD-Niveau muss entschieden werden, ob vor der Transplantation eine weitere Therapie zur Senkung der MRD-Last erfolgen soll. Hierzu ist eine Rücksprache mit der GMALL-Studienzentrale empfohlen (Projekt zur Optimierung der Rezidivtherapie, gefördert durch die Deutsche José Carreras-Leukämie-Stiftung). 2.3 Zweitremission und spätere Remissionen Bei allen Patienten in zweiter bzw. nachfolgender Remission sollte möglichst rasch eine SZT durchgeführt werden. Wegen der hohen Rezidivrate nach Transplantation sollte möglichst versucht werden vor Transplantation eine Vollremission zu erreichen. Eine Rücksprache mit der GMALL-Studienzentrale bezüglich der Rezidivtherapie wird dringend empfohlen (Projekt zur Optimierung der Rezidivtherapie, gefördert durch die Deutsche José Carreras- Leukämie-Stiftung). GMALL-Empfehlung für die SZT bei ALL des Erwachsenen, Version 1 (2011) 4

5 3 Spender und Prioritäten Bei der Spenderauswahl gelten folgende Prioritäten: Priorität 1 - allogen Familie 2 - allogen Fremd 3 - autolog Zeitpunkt nach Kons. I nach Kons. I nach Kons. II Falls bei Hochrisiko- und Ph/BCR-ABL-positiven Patienten in Erstremission kein passender Familienoder Fremdspender zur Verfügung steht, kann bei negativem MRD-Status eine autologe Stammzelltransplantation erwogen werden. Falls auch eine autologe Transplantation nicht in Frage kommt, können alternative Spender (s ) herangezogen werden. Im Einzelfall soll in Rücksprache mit der Studienzentrale und den Koordinatoren der Arbeitsgruppe für Stammzelltransplantation geprüft werden, ob eine mismatch-, haploidentische oder Nabelschnurblut- Transplantation in Frage kommt. Vorrangig sollen diese Formen der Transplantation in Studien geprüft werden. 3.1 Allogen Familienspender HLA-identer Geschwisterspender (10/10; HLA A, B, C und DRB1, DQB1 hochauflösend) oder HLA-kompatibler Familienspender (1 Antigen- oder 1 Allel-Differenz) 3.2 Allogen Fremdspender HLA-kompatibler Fremdspender (10/10; HLA A, B, C und DRB1, DQB1 hochauflösend) oder HLA-mismatched Fremdspender (1 Antigen- oder 1 Allel-Differenz) 3.3 Mismatch >1/10 AG-Diff. (z.b. 8/10 AG ident; HLA A, B, C und DRB1, DQB1 hochauflösend) Zur Entscheidungsfindung kann im Einzelfall Rücksprache mit den Koordinatoren für Stammzelltransplantation in der GMALL erfolgen. 3.4 Haploidentisch Es gibt keine speziellen Empfehlungen seitens der Studiengruppe. Experimentelle Transplantationsverfahren sollten möglichst im Rahmen prospektiver Studien erfolgen. Teilnehmende Zentren können über die Studienzentrale in Erfahrung gebracht werden. Vor der Durchführung sollte im Einzelfall Rücksprache mit der Studienzentrale und den Koordinatoren der Arbeitsgruppe für Stammzelltransplantation gehalten werden. 3.5 Nabelschnurblut Es gibt keine speziellen Empfehlungen seitens der Studiengruppe. Experimentelle Transplantationsverfahren sollten möglichst im Rahmen prospektiver Studien erfolgen. Teilnehmende Zentren können über die Studienzentrale in Erfahrung gebracht werden. Vor der Durchführung sollte im Einzelfall Rücksprache mit der Studienzentrale und den Koordinatoren der Arbeitsgruppe für Stammzelltransplantation gehalten werden. GMALL-Empfehlung für die SZT bei ALL des Erwachsenen, Version 1 (2011) 5

6 4 SZT-Zeitpunkte Bis auf begründete Einzelfälle und nach Rücksprache mit der Studienzentrale ist eine Transplantation vor der Konsolidation I bei der ALL nicht zu empfehlen, da die Tumorlast/MRD vor der Transplantation prognostisch relevant ist. Allogene SZT (Familien-, Fremd- oder alternative Spender): Nach Konsolidation I Autologe SZT (nur bei negativem MRD-Status) Nach Konsolidation II Patienten mit molekularem Therapieversagen nach Kons. I ggf. nach Subgruppenspezifischer Therapie Wenn zeitgerecht kein Familien- oder Fremdspender identifizierbar ist, aber in absehbarer Zeit ein möglicher Spender zur Verfügung stehen könnte, erfolgt die konventionelle Therapie nach Protokoll bis zur allogenen SZT. 5 Autologe Stammzellapherese 5.1 Indikation Patienten mit Ph/BCR-ABL-positiver ALL und Hochrisiko-Patienten jeweils ohne Familien- oder Fremdspender. 5.2 Zeitpunkt Die Sammlung autologer Stammzellen erfolgt nach Konsolidation I. Bereits nach Induktion II sollte die Entscheidung fallen, ob die SZ-Apherese in der jeweiligen Klinik oder in einem SZT-Zentrum durchgeführt werden soll; dann sollte ggf. frühzeitig auch die Kontaktaufnahme mit dem SZT-Zentrum zur Terminplanung erfolgen. 5.3 Durchführung Die SZ-Apherese soll in beginnender Regeneration nach Konsolidation I erfolgen. Als Richtwert für den Beginn der Apherese kann eine Zahl von 1 x 10 4 CD34+ Zellen/ml Vollblut gelten. Ziel ist es, mindestens 2 x 10 6 CD34+-Zellen/kg Körpergewicht zu sammeln. Wenn diese Menge nicht erreicht wird, sollte eine autologe Knochenmark-Entnahme erwogen werden oder ein erneuter Mobilisierungsversuch nach Kons.II oder Reinduktion erfolgen. 6 HLA-Typisierung und Spendersuche 6.1 Typisierung von Patient und Familie bei Diagnosestellung Wenn Geschwister vorhanden sind, wird zunächst niedrigauflösend typisiert. Kann auf diese Weise kein Geschwisterspender identifiziert werden, muss sofort hochauflösend (10/10 HLA-Antigene (A, B, C, DRB1, DQB1), 4 digits) eine Bestätigungstypisierung des Patienten zur Einleitung der Fremdspendersuche durchgeführt werden. Sind keine Geschwister vorhanden, muss sofort eine hochauflösende HLA-Typisierung durchgeführt werden. GMALL-Empfehlung für die SZT bei ALL des Erwachsenen, Version 1 (2011) 6

7 6.2 Spendersuche Bei allen Patienten, einschließlich der Standardrisikopatienten, soll unmittelbar nach Diagnosestellung die Spendersuche eingeleitet werden. Wenn kein Familienspender vorhanden ist, soll eine Fremdspendersuche durchgeführt werden. Ablauf: Typisierung Geschwister/ Familie (Ziel ist es, diese im zeitlichen Rahmen der Induktionstherapie abzuschließen) Falls kein Familienspender: sofort Einleitung Fremdspendersuche Kontakt zum Transplantationszentrum Eine erweiterte Familientypisierung kommt in Betracht, wenn die Fremdspendersuche aussichtslos erscheint. Das Ergebnis der Spendersuche sollte im Verlauf der Induktionstherapie verfügbar sein. 6.3 Logistischer Ablauf Da bei Therapie nach GMALL-Protokoll 08 alle Patienten Kandidaten für eine Stammzelltransplantation sind (Standardrisiko bei MRD-Persistenz oder Rezidiv), muss die Spendersuche zeitnah erfolgen. Ziel ist die Verfügbarkeit eines Ergebnisses nach Induktion II, da zu diesem Zeitpunkt eine Randomisation bei Hochrisikopatienten mit negativem MRD-Status vorgesehen ist. Um Verzögerungen und längere therapiefreie Intervalle zu vermeiden, sollte auch schon möglichst frühzeitig der Kontakt mit einem SZT-Zentrum hergestellt werden. Ziel ist die Durchführung der allogenen SZT nach Konsolidation I, wobei der Abstand zum Ende von Induktion II 2 Monate möglichst nicht überschreiten sollte. Ph/BCR-ABL-positive und Hochrisiko-Patienten, bei denen keine SZT durchgeführt werden kann, sollen nach dem Standardrisiko-Protokoll weiterbehandelt werden; dies gilt auch für die entsprechenden MRD-Kontrollen. GMALL-Empfehlung für die SZT bei ALL des Erwachsenen, Version 1 (2011) 7

8 7 Durchführung der Stammzelltransplantation Die Art der Konditionierung und der GvHD-Prophylaxe sowie die Indikationsstellung für eine Therapie nach Transplantation richtet sich nach der Art der SZT allogen (Familie), allogen (Fremd), NMSZT oder autolog. 7.1 Allogene Familienspender-SZT Definition Spender Definition HLA-identischer Spender: 10/10 (HLA A, B, C und DRB1, DQB1 hochauflösend) (evtl. niedrigauflösend ausreichend bei Familienspender) Definition HLA-kompatibler Spender: 1 Antigen- oder 1 Allel-Differenz Stammzellquelle Als Stammzellquelle können allogene periphere Stammzellen oder Knochenmark verwendet werden Konditionierung VP16 60 mg/kg (Tag 3) GvHD-Prophylaxe CSA ab Tag -1 spiegeladaptiert (Zielspiegel: 200ng/l) MTX 15 mg/m² i.v.tag +1, 10 mg/m² Tag +3, +6, +11 Leukovorin 20 mg/m² Tag +2, 15 mg/m² Tag +4, +7, +12 (CSA-Reduktion zwischen Tag 60 und 90, wenn keine GvHD besteht) 7.2 Allogene Fremdspender-SZT Definition Spender Definition HLA-kompatibler Spender: 10/10 (HLA A, B, C und DRB1, DQB1 hochauflösend) Definition HLA-mismatched Fremdspender: akzeptabel ist 1 AG oder 1 Allel-Differenz Stammzellquelle Als Stammzellquelle können allogene periphere Stammzellen oder Knochenmark verwendet werden Konditionierung Für die Konditionierung bei Fremdspender-SZT werden zwei durch die vorliegenden Daten gut belegte Schemata vorgeschlagen. Jedes Transplantationszentrum soll prospektiv eine Entscheidung für eine der beiden Konditionierungen treffen. VP16 60 mg/kg (Tag 3) ATG 20 mg/kg (Tag -3 bis -1) oder Cyclophosphamid 120 mg/kg KG (Tag 3 bis 2) ATG 20 mg/kg (Tag -3 bis -1) GMALL-Empfehlung für die SZT bei ALL des Erwachsenen, Version 1 (2011) 8

9 7.2.4 GvHD-Prophylaxe CSA ab Tag -1 spiegeladaptiert (Zielspiegel: 200ng/l) MTX 15 mg/m² i.v.tag +1, 10 mg/m² Tag +3, +6, +11 Leukovorin 20 mg/m² Tag +2, 15 mg/m² Tag +4, +7, +12 (CSA-Reduktion zwischen Tag 60 und 90, wenn keine GvHD besteht) 7.3 Mismatch-SZT (Familien- oder Fremdspender) Definition Spender Definition Mismatch: 1/10 AG-Diff. (HLA A, B, C, DRB1, DQB1 hochauflösend) Stammzellquelle Als Stammzellquelle können allogene periphere Stammzellen oder Knochenmark verwendet werden Konditionierung für Mismatch-Familienspender-SZT VP16 60 mg/kg (Tag 3) ATG 20 mg/kg (Tag -3 bis -1) GvHD-Prophylaxe CSA ab Tag -1 spiegeladaptiert (Zielspiegel: 200ng/l) MTX 15 mg/m² i.v.tag +1, 10 mg/m² Tag +3, +6, +11 Leukovorin 20 mg/m² Tag +2, 15 mg/m² Tag +4, +7, +12 (CSA-Reduktion zwischen Tag 60 und 90, wenn keine GvHD besteht) Konditionierung für Mismatch-Fremdspender-SZT Für die Konditionierung bei Fremdspender-SZT werden zwei durch die vorliegenden Daten gut belegte Schemata vorgeschlagen. Jedes Transplantationszentrum soll prospektiv eine Entscheidung für eine der beiden Konditionierungen treffen. VP16 60 mg/kg (Tag 3) ATG 20 mg/kg (Tag -3 bis -1) oder Cyclophosphamid 120 mg/kg KG (Tag 3 bis 2) ATG 20 mg/kg (Tag -3 bis -1) GvHD-Prophylaxe CSA ab Tag -1 spiegeladaptiert (Zielspiegel: 200ng/l) MTX 15 mg/m² i.v.tag +1, 10 mg/m² Tag +3, +6, +11 Leukovorin 20 mg/m² Tag +2, 15 mg/m² Tag +4, +7, +12 (CSA-Reduktion zwischen Tag 60 und 90, wenn keine GvHD besteht) GMALL-Empfehlung für die SZT bei ALL des Erwachsenen, Version 1 (2011) 9

10 7.4 Autologe SZT Stammzellquelle Als Stammzellquelle sollen periphere Stammzellen eingesetzt werden, die nach Konsolidation I gesammelt wurden. Die autologe Transplantation in Erstremission soll nur bei MRD-negativem Apheresat und negativem MRD-Status des Patienten durchgeführt werden Hochdosistherapie VP16 60 mg/kg (Tag 3) 7.5 Dosisadaptierte Konditionierungstherapie Indikation Patienten mit Hochrisiko-Merkmalen einschließlich molekularem Therapieversagen oder molekularem Rezidiv Alter Jahre Patienten mit Kontraindikationen (zu dokumentieren) für eine voll dosierte Konditionierung Stammzellquelle Als Stammzellquelle können sowohl periphere Stammzellen als auch Knochenmark vom Familienoder Fremdspender verwendet werden Mögliche Konditionierung mit TBI 8 Gy/Fludarabin Fludarabin 30 mg/m 2 (Tag -6 bis -3) Ganzkörperbestrahlung 8 Gy gesamt(tag -8 u. -7) (Fraktionierte TBI mit 4 x 2 Gy an 2 aufeinander folgenden Tagen) bei Fremdspender zusätzlich: ATG 10 mg/kg (Tag -3 bis -1) GVHD-Prophylaxe: CSA ab Tag -1 spiegeladaptiert (Zielspiegel: 200ng/l) MTX 15 mg/m² i.v.tag +1, 10 mg/m² Tag +3, +6, +11 Leukovorin 20 mg/m² Tag +2, 15 mg/m² Tag +4, +7, +12 (CSA-Reduktion zwischen Tag 60 und 90, wenn keine GvHD besteht) Patienten, die mit dieser Konditionierung behandelt werden, sollten möglichst in die entsprechende Begleitstudie eingebracht werden 7.6 Dosisreduzierte Konditionierungstherapie Indikation Patienten mit Hochrisiko-Merkmalen einschließlich molekularem Therapieversagen oder molekularem Rezidiv Alter Jahre Patienten mit Kontraindikationen (zu dokumentieren) für eine dosisadaptierte Konditionierung Stammzellquelle Als Stammzellquelle können sowohl allogene periphere Stammzellen als auch Knochenmark vom Familien- oder Fremdspender verwendet werden. GMALL-Empfehlung für die SZT bei ALL des Erwachsenen, Version 1 (2011) 10

11 7.6.3 Mögliche Konditionierung (Familien- und Fremdspender) Fludarabin 30 mg/m² x 5 (Tag 9 bis -5) Busulfan 4 mg/kg p.o. x2 (Tag 6 bis 5) (1 mg/kg in 6-stdl. Intervallen) oder Busilvex 3.2 mg/kg i.v.x 2 (Tag -6 bis -5) (0.8 mg/kg in 6-stdl. Intervallen) ATG 10 mg/kg (Tag 3 bis 1) GVHD-Prophylaxe CSA ab Tag -1 spiegeladaptiert (Zielspiegel: 200ng/l) (Reduktion zwischen Tag 60 und 90, wenn keine GvHD besteht) 7.7 Alternative Konditionierung Alternative Konditionierungsschemata sollten möglichst nur im Rahmen von Studien oder nach Rücksprache mit der GMALL-Studienzentrale bzw. den Koordinatoren der Stammzelltransplantation eingesetzt werden. Die Begründung sollte entsprechend dokumentiert werden. 8 Gabe von Donor-Lymphozyten 8.1 Indikation Patienten mit molekularem Rezidiv (MRD>10-4 ) nach Stammzelltransplantation oder mit gemischtem Chimärismus. Es wird empfohlen, vor der Behandlung von molekularen Rezidiven mit der Studienzentrale Rücksprache zu halten, um aktuelle Informationen zum Stand der Rezidivtherapie bei ALL zu erhalten. Voraussetzungen - Beendigung der Immunsuppression seit 4 Wochen - keine aktive GvHD zum Zeitpunkt der DLI - keine floride Infektion zum Zeitpunkt der DLI - DLI vorhanden 8.2 Applikationsschema 1. Reduktion von CSA Tag + 60; Absetzen von CSA Tag Beginn DLI: Tag + 120, dann 4-wöchentlich, falls keine GvHD auftritt 3. CD3+ Dosis pro kg KG identer Geschwisterspender: 5 x 10 5, 1 x 10 7, 5 x 10 7 identer Fremdspender: 1 x 10 5, 5 x 10 6, 1 x 10 7 Mismatch-Spender: 1 x 10 5, 5 x 10 6, 1 x 10 7 Nach DLI werden die Patienten in regelmäßigen Abständen klinisch untersucht (GvHD). KMP und Blutuntersuchung für MRD und Chimärismusanalyse: Tag +30, +60, +90 nach DLI, danach alle 3 Monate. GMALL-Empfehlung für die SZT bei ALL des Erwachsenen, Version 1 (2011) 11

12 9 Verlaufsuntersuchungen nach Transplantation 9.1 Remissionskontrollen Im ersten Jahr nach SZT sind folgende Remissionskontrollen im Knochenmark vorgesehen: ca. d+30-60; d+100; d+180; d+270; d Chimärismus Bei allen allogen transplantierten Patienten ist es notwendig, im Posttransplantationsverlauf Chimärismusuntersuchungen durchzuführen. Es ist geplant, den prognostischen Stellenwert des Chimärismus für sich und im Vergleich zu den MRD-Befunden zu evaluieren. Die Chimärismusuntersuchungen sollen parallel zu den Zeitpunkten der MRD-Untersuchung durchgeführt werden (Zeitplan s.u.). Häufigere Untersuchungen sind wünschenswert. Die Untersuchungen sollen an dem jeweiligen SZT-Zentrum durchgeführt und für die Studienauswertung dokumentiert werden. Empfohlen werden außerdem Subpopulationsanalysen aus Blut und Knochenmark (CD3, CD19, CD 34). 9.3 Minimale Resterkrankung MRD-Bestimmung aus autologen Stammzellapheresaten Es ist geplant, das MRD-Niveau im Stammzell-Apheresat zu untersuchen, da dies ein wichtiger Prognosefaktor für die Remissionsdauer nach autologer SZT sein könnte. Es ist daher wünschenswert, dass eine Probe des Apheresats an das zentrale MRD-Labor nach Kiel geschickt wird MRD- Bestimmungen nach allogener und autologer SZT Bei transplantierten Patienten sollten im Verlauf MRD- Untersuchungen durchgeführt werden. Ziel ist die frühzeitige Identifikation molekularer Rezidive, die mit DLI, Chemotherapie, Antikörpertherapie oder zielgerichteten Substanzen u. U. effektiv zu behandeln sind. Im ersten Jahr nach SZT sind folgende fünf MRD- Untersuchungen vorgesehen: ca. d+30-60; d+100; d+180; d+270; d+360 aus dem Knochenmark. Bei T-ALL kann die MRD- Untersuchung aus dem peripheren Blut erfolgen. Der Materialversand (KM) erfolgt an folgende Labore: Bcr-abl negativ: Kiel Bcr-abl positiv: Frankfurt Die MRD-Untersuchungen werden zeitnah durchgeführt, und die Ergebnisse werden dem SZT- Zentrum und der weiterbetreuenden Klinik mitgeteilt. 10 Supportivtherapie nach Transplantation Für die Supportivtherapie im Rahmen der allogenen SZT und die Hygiene- und Ernährungsrichtlinien sollte das Behandlungszentrum schriftliche Vorgehensweisen etabliert haben, die sich an den Empfehlungen der EBMT / JACIE orientieren. 11 Transplantationsstudien Patienten, die keine Standardkonditionierung erhalten können, sollten wann immer möglich in laufende Transplantationsstudien eingebracht werden. Eine aktuelle Übersicht findet sich jeweils im Studienregister des Kompetenznetzes für akute und chronische Leukämien unter GMALL-Empfehlung für die SZT bei ALL des Erwachsenen, Version 1 (2011) 12