Inhaltsverzeichnis. Editorial. Das Journal. Patrick Hartmann. Patrick Hartmann. Das Produkt Die Hartschaumstoffrolle. Das subacromiale Impingement

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3 Inhaltsverzeichnis Editorial 3 Das Journal Patrick Hartmann 4 Das Produkt Die Hartschaumstoffrolle Patrick Hartmann 8 Das subacromiale Impingement Frank Diemer 11 Die Plica des Ellenbogens Eine Ursache für ein Impingement Achim Velte 18 Ulnarer Handgelenkschmerz Ulnar Impaction Syndrome Nedeljko Goreta 23 Die Übung Heimprogramm beim subacromialen Impingement Sascha Weininger 29 Die Veranstaltung Fasziale Manipulation nach Dr. Antonio Stecco Julia Huttenlocher/ Manuel Krenkler 34 Die App Volker Sutor 38

4 Editorial Liebe Leserinnen und Leser, das "Impingementsyndrom" ein Begriff, den wir alle kennen. Ganz einfach ausgedrückt: eine meist schmerzhafte "Einklemmung" mit der Folge einer Funktiosstörung in einem Gelenk. Doch einfach ist dieses Thema bei Weitem nicht. Alleine die Diagnostik ist eine wahre Herausforderung für jeden Therapeuten. In dieser Ausgabe wollen wir Euch Impingementformen an der Schulter, am Ellenbogen und an der Hand vorstellen. Wir beginnen im Journal proximal mit der Zusammenfassung zweier Arbeiten. Ihr erfahrt etwas über das optimale Management eines Impingementsyndroms an der Schulter und über die Glenoidale Labrumpathologie. Als Produktvorstellung haben wir dieses Mal die Hartschaumstoffrolle für Euch ausgewählt. Über das Subacromiale Impingement mit Definition, Entstehung, Diagnostik und Behandlung führen wir Euch auf dem Weg nach distal an der Plica des Ellenbogens als mögliche Ursache eines Impingements vorbei zum TFC Komplex der Hand mit der Betrachtung des Ulnar Impaction Syndromes. In der Rubrik Übung wollen wir Euch beim Thema Impingement auf keinen Fall ein aktives Heimprogramm für die Schulter vorenthalten. Im Anschluss erwartet Euch der Bericht über die interessante Fortbildung "Fascial Manipulation" Level 1 nach Dr. Antonio Stecco. Wer hier Lust auf mehr bekommt findet den Kurs unter als Weiterbildungsangebot im Jahr Und zu guter Letzt stellen wir Euch die Visible Body vor. App "Physiology Animations" von Viel Spaß beim Lesen! Euer FOMT und PhysioNetzwerk Team 3

5 Das Journal Optimales Management eines Impingement Syndroms an der Schulter Escamilla RF, Hooks TR, Wilk KE. Optimal management of shoulder impingement syndrome. Open Access J Sports Med Feb 28;5: Escamilla et al. (2014) beschäftigten sich in ihrer Übersichtsarbeit mit dem optimalen konservativen Management eines subakromialen Impingement Syndroms. Als primäres Therapieziel nennen sie eine Reduktion der mechanischen Irritation der Strukturen unter dem Schulterdach (Bursa, subacromialis, Sehnen der Rotatorenmanschette, lange Bicepssehne) bei einer Elevationsbewegung des Arms. Um dieses Ziel zu erreichen, strukturierten die Autoren den Therapieverlauf in vier Phasen die aufeinander aufbauen. Die Progression in die nächste Phase erfolgt, wenn die Ziele aus der aktuellen Phase erreicht sind und eine gute Toleranz gegenüber den bisher durchgeführten Übungen besteht. Der Anspruch an die Therapie ist, das vorherige funktionelle Leistungslevel vollständig zu erreichen. Als Ursachen für ein subacromiales Impingement Syndrom werden strukturelle und/oder funktionell biomechanische Faktoren angegeben (Tabelle 1, Seite 5). Vor Therapiebeginn erfolgt eine ausführliche Untersuchung, um alle ursächlichen Faktoren und die involvierten Strukturen zu identifizieren. So können individuelle Behandlungsziele definiert und ein entsprechender Behandlungsplan erstellt werden. Als Behandlungsmaßnahmen ergänzen sich vor allem die Manuelle Therapie und die Trainingstherapie, da sie kombiniert bessere Ergebnisse zeigen. Phase 1 Akutphase Ziele: Patientenmanagement (Vermeidung/Modifikation von Aktivitäten welche Symptome auslösen) Kontrolle und Eliminierung von Entzündungszeichen (Schmerz, Schwellung, Temperatur) Normalisierung der Beweglichkeit des Schultergelenks und des Schultergürtels im mittleren Bewegungsausmaß Normalisierung der neuromuskulären Kontrolle (statische und dynamische Stabilität) des Schultergelenks und des Schultergürtels bei mittlerem Bewegungsausmaß durch Koordinations und Krafttraining mit primär isolierten Übungen Korrektur von posturalen Adaptionen (v.a. Protraktion des Schultergürtels und Kyphosierung der Brustwirbelsäule) Phase 2 Zwischenphase Ziele: Aufrechterhaltung der Schmerzfreiheit Aufrechterhaltung der normalisierten Beweglichkeit und Eliminierung von noch bestehenden endgradigen Beweglichkeitseinschränkungen Aufrechterhaltung der neuromuskulären Kontrolle bei mittlerem Bewegungsausmaß und Verbesserung die 4

6 Das Journal 5 ser bei endgradigem Bewegungsausmaß durch progressive Steigerung des Koordinations und Krafttrainings mit primär isolierten Übungen um noch bestehende Kraftdefizite und muskuläre Dysbalancen zu beseitigen Aufrechterhaltung der posturalen Kontrolle Stabilisations und Krafttraining für den Rumpf Stabilisations und Krafttraining für die untere Extremität Steigerung der Alltagsaktivitäten mit dem betroffenen Arm Phase 3 Kraftphase Ziele: Aufrechterhaltung der Schmerzfreiheit Aufrechterhaltung des endgradigen Bewegungsausmaßes Aufrechterhaltung der neuromuskulären Kontrolle bis in das endgradige Bewegungsausmaß durch weitere progressive Steigerung des Koordinations und Krafttrainings mit primär funktionellen Übungen (Eliminierung noch bestehender Kraftdefizite) Aufrechterhaltung der posturalen Kontrolle Schnellkraft, Reaktivkraftund Kraftausdauertraining werden zu dem bisherigen Krafttraining hinzugefügt Rumpf und untere Extremität Strukturelle Faktoren Funktionellbiomechanische Bursa Subacromialis Faktoren Entzündung Verdickung Rotatorenmanschette Rotatorenmanschettensehne Schwäche Entzündung Entzündung Verdickung Dysbalance Teilruptur schlechte dynamische Humeruskopf Stabilisationsfähigkeit angeborene Abnormalität Gelenkkapsel Malunion von Frakturenden Hypomobilität Acromioclaviculargelenk Hypermobilität Gelenkabnormalitäten Scapula Verstauchungen posturale Anpassung degenerative Sporenbildung Stellung Acromion Bewegungseinschränkung abnormale Form neuromuskuläre Sporen Kontrolle nicht verschmolzenes Lähmung der stabili Os acromiale sierenden Muskulatur Malunion von Frakturenden Nonunion von Frakturenden Tabelle 1. Ursachen für ein subacromiales Impingement werden in das Reaktivkrafttraining mit eingebunden Weitere Steigerung der Alltagsaktivitäten mit dem betroffenen Arm und Integration von sportartspezifischen Aktivitäten Phase 4 return to throwing Phase Fazit Ziele: Uneingeschränkte schmerzfreie Aktivität Integration des sportspezifischen Trainings mit progressiver Belastungssteigerung Beibehaltung des Trainingsprogramms aus den vorherigen Phasen zum Erhalt der Beweglichkeit und Kraftfähigkeiten (Rumpf, untere und obere Extremität) mit dem Ziel der Prävention eines erneuten Auftretens von Beschwerden und Leistungssteigerung. Die Autoren stellen einen gut strukturierten, kriterienbasierten Behandlungsaufbau bei einem subacromialen Impingement Syndrom an der Schulter dar. Patrick Hartamnn Kontakt: patrick.hartmann@fomt.info 5

7 6 Das Journal Glenoidale Labrum Pathologie Clavert P. Glenoid labrum pathology. Orthop Traumatol Surg Res Feb;101(1 Suppl):S Clavert (2015) publizierte eine Übersichtsarbeit über verschiedene Arten von Labrum Läsionen und beschrieb dazu die typischen Symptome und gängigen Untersuchungs und Behandlungsmöglichkeiten. Zusammengefasst werden die relevanten Informationen hier dargestellt. Einteilung Nach Snyder et al. (1990) werden Labrum Läsionen zunächst nach der Lokalisation in sechs Sektoren eingeteilt (Abb.). Anschließend erfolgt eine Subgruppierung bezüglich der klinischen Präsentation bzw. des hauptsächlichen Symptoms: Instabilität oder Schmerz. Anatomie Das Labrum ist eine faserknorpelige Struktur. Abhängig von der Lokalisation ist sie fest mit dem Glenoid verbunden (vor allem inferiorer und posteriorer Bereich) oder frei beweglich (vor allem superiorer und antero superiorer Bereich). Das Labrum stellt eine Kontinuität mit der Gelenkkapsel und den Bändern dar, wodurch dessen Versorgung gewährleistet wird. Der M. biceps brachii inseriert mit seiner langen Sehne sowohl am Tuberculum supraglenoidale als auch im superioren Bereich des Labrums, welches viele anatomische Varianten bezüglich der Form und Befestigung am Glenoid zeigt, die häufig altersabhängig sind. Biomechanik Dem Labrum können drei hauptsächliche Funktionen zugesprochen werden: Vergrößerung der Gelenkfläche zwischen Humeruskopf und Glenoid (antero posterior 2mm, supero inferior 4,5mm) Aufrechterhaltung eines intraartikulären Unterdrucks ( 32mmHg), was zur Stabilisation vor allem gegen Traktions, aber auch gegen Translationsbelastungen beiträgt Insertion für Kapsel und Bänder, die zusammen mit dem Labrum als Komplex zur Stabilisation des Glenohumeralgelenks beitragen Labrum Läsion In stabilen Schultergelenken treten Labrum Läsionen zu 80 90% im superioren Sektor (Labrum Bizeps Komplex) auf. Diese werden als SLAP Läsionen bezeichnet (superior labrum anterior to posterior). Als Risikofaktoren gelten eine Dysplasie des Labrums, eine Hyperlaxität des Schultergelenks oder eine Dyskinesie der Scapula (SICK Syndrom: scapular malposition, inferior medial scapular winging, coracoid tenderness, scapular dyskinesis). Die SLAP Läsion wird in acht Typen unterteilt: Typ I Läsion: Degenerative Läsion, die Insertion am Glenoid ist nicht abgelöst, der pathologische Status umstritten. Typ II Läsion: Das Labrum und die lange Sehne des Bizeps sind von der Insertion am Glenoid abgelöst (stellt die häufigste Form dar). Typ III Läsion: Das Labrum ist vom Glenoid abgelöst, die lange Sehne des Bizeps zeigt jedoch noch eine Verbindung mit dem Labrum (wird auch als Korbhenkel 6

8 Das Journal 7 Läsion bezeichnet und stellt die seltenste Form dar). Typ IV Läsion: Wie eine Typ III Läsion, jedoch ist die Insertion der langen Sehne des Bizeps vom Labrum abgelöst. Zusätzlich kann das Labrum im anterioren Sektor mit betroffen sein. Typ V Läsion: Wie eine Typ II Läsion, jedoch in Verbindung mit einer anterioren Instabilität. Typ VI Läsion: Ausgeprägter Abriss des Labrums vom Glenoid, ohne dass die lange Sehne des Bizeps vom Labrum gelöst ist. Typ VII Läsion: Wie eine Typ II Läsion, jedoch in Verbindung mit einer anterioren und/oder antero inferioren Bandruptur, was eine erhebliche Instabilität mit sich bringt. Typ VIII Läsion: Wie eine Typ II Läsion, jedoch mit zusätzlichem Ausriss des Knorpels am Ansatz der langen Sehne des Bizeps am Glenoid. Weitere Labrum Läsionen in anderen Sektoren sind eher selten und werden daher an dieser Stelle nicht mit aufgeführt. Sie können jedoch in der Arbeit von Clavert (2015) nachgeschlagen werden. Untersuchung und Symptome Zuerst sollte eine Anamnese erfolgen. Die typischen Beschwerden von Patienten sind Schmerz und/oder Instabilitätsgefühl. Ein traumatischer Auslöser ist meist bekannt (Kompressionstrauma oder Traktionstrauma). Eine SLAP Läsion kann aber auch durch repetitive Mikrotraumata entstehen. Nach allgemeinen Beweglichkeits und Widerstandstests sollte eine klinische Untersuchung mit spezifischen Test erfolgen. Aufgrund der Sensitivität und Spezifität werden für eine SLAP Läsion folgende vorgeschlagen: Relocation Test Biceps Load Test Internal Rotation Resistance Test Crank Test Kim s Test Jerk Test Beim Verdacht auf eine SLAP Läsion sollte nun eine bildgebende Diagnostik erfolgen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) gilt als Gold Standard der nicht invasiven Diagnostik, aber auch die Computertomographie (CT) kann verlässliche Informationen liefern. Behandlung Zunächst sollte eine konservative Therapie angestrebt werden. Diese besteht aus einer schmerzlindernden Behandlung, Beweglichkeits, Stabilisations und Kräftigungsübungen für das Glenohumeralgelenk und den gesamten Schultergürtel. Kommt es zu keiner Besserung der Beschwerden muss eine Operation in Erwägung gezogen werden. Die French Arthroscopy Society Guidelines (Boileau et al. 2007) empfehlen eine Naht bei sportlichen Patienten unter 20 Jahren, andernfalls eine Bizeps Tenodese und Tenotomie. Bei einer Flap oder Korbhenkel Läsion kann jedoch auch eine Resektion durchgeführt werden. Fazit Der Autor gibt einen guten Überblick über sämtliche Labrum Läsionen und stellt relevante Untersuchungs und Behandlungsmöglichkeiten dar. Patrick Hartamnn Kontakt: patrick.hartamnn@fomt.info Bildnachweis Bild von: BodyParts3D, Copyrightc 2008 Database Center for Life Science licensed by CC display Alike 2.1 Japan, Bearbeitet von: Roland Kriesling 7

9 Das Produkt Die Hartschaumstoffrolle Seit einigen Jahren ist die Hartschaumstoffrolle ein beliebtes Trainingsgerät im Sport und in der Rehabilitation. Über die Zeit haben sich daraus verschiedene Formen und Härtegrade entwickelt, um unterschiedliche Körperabschnitte und Tiefen des Gewebes optimal zu erreichen. Sie wird innerhalb des Warm ups, des Cool downs, sowie einer eigenständigen Trainingseinheit genutzt. Die häufig genannten Ziele eines solchen Trainings reichen von Beweglichkeitsverbesserung, Leistungssteigerung, Beschleunigung der Regeneration bis hin zu Verbesserung des subjektiven Empfindens und allgemeiner Entspannung. Doch was ist aus wissenschaftlicher Sicht bis heute wirklich nachgewiesen? Dieser Artikel gibt darüber einen kurzen Überblick. Härtegrad Aus der Untersuchung von Curran et al. (2008) geht hervor, dass eine härtere Rolle einen höheren Druck auf eine geringere Körperoberfläche ausübt. Demnach gehen die Autoren davon aus, dass dadurch tiefere Regionen im Gewebe erreicht werden können. De /Rehydration Wie auch andere Gewebearten im Körper ist die Faszie flüssigkeitsgefüllt. Durch das Ausrollen eines Körperabschnitts dehydriert die darunterliegende Faszie, ähnlich wie wenn ein Schwamm ausgepresst wird. Anschließend strömt neue Flüssigkeit in das Gewebe und sorgt so für eine optimale Versorgung und Funktion. Für diesen Effekt scheinen allerdings sehr langsame, feindosierte Rollungen in nur eine Richtung notwendig zu sein (Chaudhry et al. 2008). Beweglichkeit Unterschiedliche Studien konnten belegen, dass ein Training mit der Hartschaumstoffrolle zu einer Zunahme der Beweglichkeit führt (Mohr et al. 2014, Skarabot et al. 2015, Bradbury Squirens et al. 2015, Bushell et al. 2015, Junker et al. 2015). An dieser Stelle muss jedoch auch erwähnt werden, dass der Effekt keinesfalls besser, in manchen Fällen sogar schlechter, als bei bewährten Dehnmethoden war. Wurde das Rollen mit der Hartschaumstoffrolle jedoch vor dem Dehnen durchgeführt, so zeigten beide Methoden in Kombination einen deutlichen Vorteil gegenüber der einzelnen Anwendung (Mohr et al. 2014, Skarabot et al. 2015, Junker et al. 2015). Warm up & Leistungsfähigkeit Bekanntermaßen führt ein statisches Dehnen zur Zunahme der Beweglichkeit, gleichzeitig aber auch zu einer Reduktion der Maximalkraft (Kay et al. 2012, Behm et al 2011). Gerade im Sport, wo beide Fähigkeiten häufig parallel benötigt werden, sollte daher das statische Dehnen während des Warm ups vermieden werden. Das Training mit der Hartschaumstoffrolle führt hingegen zu einer kurzfristigen Zunahme der Beweglichkeit, ohne dass es zu Einbußen der Maximalkraft kommt. Diese kann allerdings, entgegen häufiger Annahmen, durch die Anwendung allerdings auch nicht gesteigert werden (Mac Donald et al. 2013, Sullivan et al. 2013). Wurde die Auswirkung auf sportmotorische Leistungstests (z.b. Hoch und Weitsprungtests, Agility Tests) beurteilt, so hatte auch hier die Hartschaumstoffrolle keinen Einfluss auf die Leistungsfähigkeit (Peacock et al. 2015, Healey et al. 2013). 8

10 Das Produkt 9 Regeneration & Leistungsfähigkeit Studien konnten zeigen, dass durch die Anwendung der Hartschaumstoffrolle als regenerative Maßnahme eine frühere Leistungsfähigkeit nach Ausbelastung wiederhergestellt werden kann (MacDonald et al. 2014, Pearcey et al. 2015, Schroeder et al. 2015, Healey et al. 2013). In allen Untersuchungen konnte das subjektive Gefühl bezüglich eines Muskelkaters verbessert werden. Auch in einigen Leistungstests konnten bessere Werte erzielt werden. Fazit Auch wenn aus empirischer Sicht der Hartschaumstoffrolle viele positive Wirkungen zugesprochen werden, ist wissenschaftlich nur wenig nachgewiesen. Einig sind sich die unterschiedlichen Autoren, dass ein Training mit der Rolle die Beweglichkeit kurzfristig verbessert und die Regeneration, wenn auch teilweise nur subjektiv, beschleunigt. Bezüglich eines leistungssteigernden Effekts konnte bisher jedoch nichts nachgewiesen werden. Patrick Hartamnn Kontakt: patrick.hartamnn@fomt.info 9

11 10 Das Produkt Literatur Behm DG, Chaouachi A. A review of the acute effects of static and dynamic stretching on performance. Eur J Appl Physiol Nov;111(11): Bradbury Squires DJ, Noftall JC, Sullivan KM, Behm DG, Power KE, Button DC. Roller massager application to the quadriceps and knee joint range of motion and neuromuscularefficiency during a lunge. J Athl Train Feb;50(2): Bushell JE, Dawson SM, Webster MM. Clinical Relevance of Foam Rolling on Hip Extension Angle in a Functional Lunge Position. J Strength Cond Res Sep;29(9): Curran PF, Fiore RD, Crisco JJ. A comparison of the pressure exerted on soft tissue by 2 myofascial rollers. J Sport Rehabil Nov;17(4): Healey KC, Hatfield DL, Blanpied P, Dorfman LR, Riebe D. The effects of myofascial release with foam rolling on performance. J Strength Cond Res Jan;28(1):61 8. Junker D, Stöggl T. The foam roll as a tool to improve hamstring flexibility. J Strength Cond Res May 16. Kay AD, Blazevich AJ. Effect of acute static stretch on maximal muscle performance: a systematic review. Med Sci Sports Exerc Jan;44(1): MacDonald GZ, Penney MD, Mullaley ME, Cuconato AL, Drake CD, Behm DG, Button DC. An acute bout of self myofascial release increases range of motion without a subsequent decrease inmuscle activation or force. J Strength Cond Res Mar;27(3): MacDonald GZ, Button DC, Drinkwater EJ, Behm DG. Foam rolling as a recovery tool after an intense bout of physical activity. Med Sci Sports Exerc Jan;46(1): Mohr AR1, Long BC, Goad CL. Effect of foam rolling and static stretching on passive hip flexion range of motion. J Sport Rehabil Nov;23(4): Peacock CA1, Krein DD, Antonio J, Sanders GJ, Silver TA, Colas M. Comparing Acute Bouts of Sagittal Plane Progression Foam Rolling vs. Frontal Plane Progression Foam Rolling. J Strength Cond Res Aug;29(8): Pearcey GE, Bradbury Squires DJ, Kawamoto JE, Drinkwater EJ, Behm DG, Button DC. Foam rolling for delayed onset muscle soreness and recovery of dynamic performance measures. J Athl Train Jan;50(1):5 13. Škarabot J, Beardsley C, Štirn I. Comparing the effects of selfmyofascial release with static stretching on ankle range ofmotion inadolescent athletes. Int J Sports Phys Ther Apr;10(2): Schroeder AN, Best TM. Is self myofascial release an effective preexercise and recovery strategy? A literature review. Curr Sports Med Rep May Jun;14(3): Sullivan KM, Silvey DB, Button DC, Behm DG. Roller massager application to the hamstrings increases sit and reach range of motion within five toten seconds without performance impairments. Int J Sports Phys Ther Jun;8(3):

12 Das subacromiale Impingement (SAI) Das SAI gehört mit zu den häufigsten Krankheitsbildern in der Schultergürtelregion. Leider hat es sich in den letzten Jahren durchgesetzt, dass unter diesem Überbegriff eine ganze Reihe einzelner struktureller Veränderungen und Funktionsstörungen summiert werden. Es stellt daher bezüglich der Diagnostik und der daraus abgeleiteten Behandlung eine besondere Herausforderung dar. In diesem Beitrag sollen einzelne Aspekte dargestellt werden, wohlwissend, dass in dieser Kürze keine Vollständigkeit vermittelt werden kann. Definition Das SAI stellt eine Einklemmung zwischen dem Unterrand des Akromions, dem Lig. coracoacromiale und der Oberfläche des Humerus dar. Zwischen den beiden knöchernen Strukturen befinden sich die Bursae subacromialis und subdeltoidea ( subakromiales Nebengelenk ) sowie die Sehnen der Mm. supraspinatus und infraspinatus. Diese Weichteile stellen dementsprechend auch die häufigsten Schmerzgeneratoren dar (Bursitis subacromialis und Tendinopathien). Ätiologie Grundsätzlich werden primäre und sekundäre Impingementformen unterschieden: primär: die Strukturen des subakromialen Raumes sind für die Enge verantwortlich: hakenförmiges Akromion (Typ 3 nach Bigliani) osteophytäre Anlagerung bei ACG Arthrose sekundär: Funktionsstörungen führen zu einer Enge: 11 Insuffizienz der Scapulafixatoren Insuffizienz der Humerusfixatoren (mit und ohne Instabilität des Glenohumeralgelenks) kapsuläre Einschränkung Haltungsschwäche. Die sekundären Impingementformen sind einer physio oder trainingstherapeutischen Behandlung zugänglicher, da sie weniger aufgrund struktureller Schäden sondern eher aufgrund schnell zu beeinflussender Funktionsstörungen entstehen. Sie sollen daher im Weiteren im Mittelpunkt stehen. Diagnostik und Behandlung Insuffizienz der Scapulafixatoren Die wichtigsten Scapulafixatoren sind die Mm. serratus anterior und trapezius pars ascendens. In allen Übersichtsarbeiten werden konsistent Zusammenhänge zwischen diesen Muskeln und dem SAI beschrieben (Ecamilla et al. 2014, Cools et al. 2014). Defizite in der Scapulafixation zeigen sich in unterschiedlichen Dysfunktionstypen. Diese von Ben Kibler beschriebene Einteilung kann mittlerweile als diagnostischer Standard nicht nur beim Impingementsyndrom, sondern bei vielen anderen Krankheitsbildern in der Schulter Nackenregion angesehen werden. Neben einer allgemeinen Insuffizienz der Fixatoren können den einzelnen Dysfunktionstypen für die Pathogenese mitentscheidende Kofaktoren zugeordnet werden (Kibler et al. 2013, siehe Tabelle 1). Neben diesen statischen und dynamischen Sichtbefunden geben zwei Funktionstests noch eindeutigere Hinweise auf eine Insuffizienz der Scapulafixatoren. Scapula Assistance Test (SAT) Beim SAT unterstützt der Therapeut den Patienten bei einer aktiven Flexion oder Ab

13 12 Das subacromiale Impingement Scapuladysfunktionstypen nach Kibler et al. (2013) Typ 1 Typ 2 Typ 3 Definition Angulus inferior ist prominent (statisch) Margo medialis ist prominent (statisch) Exzessive Schulterelevation bei aktiver Flexion/Abduktion und Verlust der Scapulaanbindung in der exzentrischen Phase (dynamisch) Mögliche Ursache Hypertoner M. pectoralis minor steht im Vordergrund Defizit des M. serratus anterior steht im Vordergrund Hypertoner M. trapezius pars descendens steht im Vordergrund Tabelle 1: Dysfunktionstypen nach Kibler et al. (2013) duktion, indem er während der Bewegung die Aufwärtsrotation und die posteriore Kippung der Scapula manuell verstärkt und führt. Der subakromiale Raum vergrößert sich dadurch in den kritischen Bewegungsbereichen (>=90, Seitz et al. 2012). Der Tests ist positiv, wenn sich der typische Schmerz des Patienten durch die manuelle Unterstützung der Scapulabewegung reduziert und im Idealfall eliminiert (Abb.1). Retraktionstest Beim Retraktionstest fixiert der Therapeut manuell die Scapula am Thorax in einer Retraktion während eines isometrischen Krafttests. Ein positiver Befund äußert sich in einer deutlich vergrößerten Kraftgeneration und weniger Schmerz im Vergleich zum Befund ohne Fixation (Kibler et al. 2006). Abbildung 1: Scapula Assistance Test 12

14 Das subacromiale Impingement 13 Beide Tests können auch als wichtiges Wiederbefundszeichen im Behandlungsverlauf verwendet werden und sind ein unverzichtbares Werkzeug in der Diagnostik der Scapuladysfunktion (Kibler et al. 2013). Die Behandlung der Scapuladysfunktion basiert zum einen auf der Mobilisation hypertoner Muskeln (Mm. pectoralis minor und trapezius pars descendes) und zum anderen insbesondere auf der Tonisierung der Fixatoren. Hierfür haben sich diverse Übungen klinisch bewährt und in elektromyographischen Untersuchungen durch ein hohes Potenzial ausgezeichnet. Für den M. serratus anterior kann die maximale Stimulierung durch Flexions Protraktionsübungen realisiert werden (Herrington et al. 2015, Kaur et al. 2014, siehe Abb.2a). Der M. trapezius pars ascendens erreicht durch die Kombination von Retraktion posteriorer Depression und glenohumeraler Außenrotation seine höchste Aktivierung (Tsuruike et al. 2015, de Mey et al. 2014, Abb.2b). Insuffizienz der Humerusfixatoren Funktionsstörungen der Rotatorenmanschette können zu einer Dezentrierung des Humerus und damit zu einer subakromialen Enge führen. Eine Schlüsselrolle spielen dabei die Mm. infraspinatus und subscapularis, die durch ihren ventralen und dorsalen Verlauf ein sich ergänzendes Kräftepaar bilden ( force couple ). Neben der gelenkzentrierenden Wirkung kann der M. infraspinatus einen zu weit ventral positionierten Humerus nach dorsal ziehen. Im Gegensatz dazu ventralisiert der M. subscapularis den Oberarmkopf. Stellungsveränderungen und deren klinische Bedeutung können durch einen einfachen, pragmatischen Ansatz überprüft werden. Schmerzhafte Bewegungen oder schmerzhafte Widerstandstests werden unter manueller Repositionierung oder mittels Gurt wiederholt. Lässt sich dadurch die Symptomatik verbessern, kann ein Training der entsprechen Abbildung 2a: Aktivierung der M. serratus anterior in Flexion und Protraktion 13 Abbildung 2b: Aktivierung des M. trapezius pars ascendens mit dem LawnMower (Rasenmäher, Ausgangsstellung und Endstellung in Retraktion posteriore Depression und glenohumeraler Außenrotation)

15 14 Das subacromiale Impingement Zentrierung durch Muskelkräfte Funktionsstörung Humerushochstand Dorsalverlagerung Ventralverlagerung klinischer Befund Caudalverlagerung Ventralverlagerung Dorsalverlagerung reduziert Schmerz reduziert Schmerz reduziert Schmerz und verbessert und verbessert und verbessert Funktion Funktion Funktion zu trainierende M. subscapularis M. subscapularis M. infraspinatus Muskulatur M. infraspinatus M. teres major M. latissimus dorsi Tabelle 2 Abbildung 3: Widerstandstestung unter Caudalisierung des Humerus den Muskeln eine dauerhafte Erleichterung bringen (Lewis 2009, Abb.3, Tabelle 2). Kapsuläre Einschränkung beim Überkopfsportler beschrieben. Hier kommt es in der letzten Phase der Wurfbewegung (Abbremsphase) zu einer massiven Belastung der posterioren Kapsel. Bei vielen Athleten entwickelt sich dadurch eine Fibrosierung der posterioren Kapsel mit einer Einschränkung der Innenrotation in 90 Abduktion. Der Humeruskopf wird nun in Elevation des Armes immer weiter nach oben positioniert und reduziert dadurch den subakromialen Raum (Abb.4, Gates et al. 2012, Maenhout et al. 2012). In der Funktionsuntersuchung fallen kapsuläre Einschränkungen durch anguläre Bewegungseinschränkungen und eine Reduktion der Translationsamplitude des Humerus auf. Die Richtung der Einschränkung gibt dabei Hinweise auf den betroffenen Kapselanteil (s. Tabelle 3, Seite 15). Um die normale Kinematik des Glenohumeralgelenks wieder herzustellen, haben sich neben manualtherapeutischen Techniken Automobilisationen bewährt. Es ist hierbei zu beachten, dass Dehnschmerzen in den entsprechenden Kapselanteilen erlaubt und auch erwünscht sind. Eine ständige Endgradige Bewegungen im Glenohumeralgelenk sind nur durch eine normal dehnfähige Kapsel möglich. Dementspr chend verändern Hypomobilitäten die Kinematik und können zu einer subakromialen Enge führen. Am häufigsten wurde dies im Zusammenhang mit dem glenohumeralen Innenrotationsdefizit (GIRD) Abbildung 4: Eine hypomobile posteriore Kapsel reduziert bei Elevation des Armes den subacromialen Raum. 14

16 Das subacromiale Impingement 15 Kapsuläre Einschränkung Hypomobilität Abduktion Außenrotation (0 Abduktion) Außenrotation (90 Abduktion) Innenrotation (0 Abduktion) Innenrotation (90 Abduktion) Tabelle 3 betroffener Kapselanteil Inferior Ventral Superior Ventral Inferior Dorsal Superior Dorsal Inferior Provokation der gereizten Gewebe unter dem Schulterdach ist zu vermeiden und klinisch von einem klassischen Dehnschmerz zu trennen. Beispiele für die Dehnung der ventralen Kapselanteile sind in den Abbildungen 5a und b (Seite 15) dargestellt. Für die dorsalen Kapselanteile hat sich der sleeper stretch etabliert (Dehnung in Seitlage auf dem betroffenen Arm in Flexion und Innenrotation). Haltungsschwäche Abbildung 5a/b: a: Mobilisation der ventralen Kapselanteile. Durch die Vorpositionierung in Adduktion und Außenrotation wird der ventral superiore Kapselanteil betont. b: Automobilisation in Abduktion Außenrotation mit dem Schwerpunkt auf dem ventral inferioren Kapselanteil Abbildung 6: Exzentrisches Training für die Außenrotatoren in Seitlage. Der Trainierende führt die Hantel aus der Außenrotation in die Neutralposition, streckt das Ellenbogengelenk und führt dann die Hantel durch eine Supination und eine Ellenbogenbeugung in die Ausgangsstellung zurück. Eine verstärkte thorakale Kyphose steht häufig mit einem protrahierten Schultergürtel in Zusammenhang. Es kommt dadurch zu einem deutlich reduzierten subakromialen Raum von bis zu 50% (in Relation zur Neutralposition). Dadurch entsteht eine relative Bewegungseinschränkung in endgradiger Flexion und Abduktion des Glenohumeralgelenks sowie eine direkte Kompression der Sehnen unter dem Schulterdach. In der klinischen Untersuchung fallen solche Patienten dadurch auf, dass eine Aufrichtung des Rumpfes zu einer sofortigen Schmerzreduktion und einer Erweiterung der Beweglichkeit in Elevation führt (Lewis 2009). Der Behandlungsansatz ergibt sich hieraus. Eine Haltungsschulung, ergonomische Maßnahmen am Arbeitsplatz und eine Kräftigung der wirbelsäulenaufrichtenden Muskulatur stehen im Vordergrund. 15

17 16 Das subacromiale Impingement Alle 4 beschriebenen Strategien verfolgen das Ziel, den subakromialen Raum auf das individuell maximal verfügbare Ausmaß zu vergrößern bzw. zu erhalten. Die betroffenen Sehnen selbst können durch ein exzentrisches Training remodelliert werden. Wenngleich die strukturellen Veränderungen bei einer Degeneration der Rotatorenmanschette im Vergleich zu Tendinosen an der Achilles oder Patellarsehne in Literatur Bernhardsson S, Hultenheim I, Kjellby Wendt G. Evaluation of an exercise concept focusing on eccentric strength training of the rotator cuff for patients with subacromial impingement syndrome. Clinical Rehabilitation. 2011; 25: 69. Cools AMJ, Struyf F, DeMey K et al. Rehabilitation of scapular dyskinesis: from the office worker to the elite overhead athlete. British Journal of Sports Medicine. 2014; 48: 692. De Mey K, Danneels L, Cagnis B et al. Shoulder muscle activation levels during four closed kinetic chain exercises with and without redcord slings. Journal of Strength and Conditioning Research. 2014; 28: Escamilla RF, Hooks TR, Wilk KE. Optimal management of der Literatur seltener beschrieben wurden, scheint der Vergleich berechtigt (Lewis et al. 2009). Jedenfalls zeigen eine Reihe von Arbeiten eine Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung durch exzentrisches Training (Abb.6, Bernhardsson et al. 2011, Maenhout et al. 2013, Lewis 2012, Holmgren et al. 2012). shoulder impingement syndrome. Open Access Journal of shoulder impingement syndrome. 2014; 5: 13. Gates JJ, Gupta A, McCarry MH et al. The effect of glenohumeral internal rotation deficit due to posterior capsular contracture on passive gelnohumeral joint motion. American Journal of Sports Medicine. 2012; 40: Herrington L, Waterman R, Smith L. Electromyographic analysis of shoulder muscles during press up variations and progressions. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2015; 25: 100. Holmgren T, Hallgren HB, Öberg B et al. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: a randomised trial. British Medical Journal. 2012; 344: e787. Therapieresistente Impingementpatienten gibt es natürlich auch. Die operative Therapie sieht hierfür eine Dekompression des subakromialen Raumes mit einer schmerzadaptierten Nachbehandlung vor. Diese Intervention kommt sicherlich häufiger bei primären Impingementpatienten vor. Eine erfolglose konservative Therapie bei sekundärer Pathogenese stellt aber eine weitere Indikation für die operative Versorgung dar. Frank Diemer Kontakt: frank_diemer@web.de Kaur N, Bhanot K, Brody LT et al. Effects of lower extremtity and trunk muscles recruitment on serratus anterior muscle activation in healthy male adults. International Journal of Sports Physical Therapy. 2014; 9: 924. Kibler WB, Sciascia A Dome D. Evaluation of apparent and absolute supraspinatus strength in patients with shoulder injury using the scapular retraction test. American Journal of Sports Medicine.2006; 34: Kibler WB, Kuhn JE, Wilk K et al. The disabled throwing shoulder. Spectrum of pathology 10 year update. Journal of Arthroscopy and Related Surgery. 2013; 29: 141. Lewis JS. Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for a new method of assessment? British 16

18 Das subacromiale Impingement 17 Journal of Sports Medicine. 2009; 43: 259. Lewis JS, Raza SA, Pilcher J et al. The prevalence of neovascularity in patients clinically diagnosed with rotator cuff tendinopathy. BMC Musculoskeletal Disorders. 2009; 10: 163. Lewis JS. A specific exercise program for patients with subacromial impingement syndrome can improve function and reduce the need for surgery. Journal of Physiotherapy. 2012; 58: 127. Maenhout A, Van Eessel V, Van Dyck L et al. Quantifying acromiohumeral distance in overhead athletes with glenohumeral internal rotation loss and the influence of a stretching program. American Journal of Sports Medicine. 2012; 40: Maenhout AG, Mahieu NN, De Muynck M et al. Does adding heavy load eccentric training to rehabilitation of patients with unilateral subacromial impingement result in better outcome? A randomized, clinical trial. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013; 21: Seitz AL, McClure PW, Lynch SS et al. Effects of scapular dyskinesis and scapular assistance test on subacromial space during static arm elevation. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2012; 21: 631. Tsuruike M, Ellenbecker T. Serratus anterior and lower trapezius muscle activities during multijoint isotonic scapular exercises and isometric contractions. Journal of AthleticTraining. 2015; 50:

19 Die Plica des Ellenbogens eine Ursache für ein Impingement Sportarten, die mit erhöhten Belastungen der oberen Extremitäten einhergehen, führen nicht selten zu Schmerzen im Bereich des Ellenbogens. Treten die Schmerzen am lateralen Ellenbogen auf, ist die erste Hypothese eine Überlastung der Sehnen im Sinne des klassischen Tennisellenbogens. Diese Bezeichnung hat sich landläufig gehalten, obwohl nur ca. 10% aller Patienten mit Tendopathien des lateralen Ellenbogens Tennisspieler sind. (Boyer). Physiotherapeuten sollten wissen, dass es zahlreiche Ursachen für Schmerzen in diesem Bereich gibt. Die Auswahl reicht von der posterolateralen Instabilität über Arthropathien und periphere Nervenläsionen bis hin zu Einklemmungserscheinungen, den Impingements. Schon seit langem kennt man freie Gelenkkörper, Corpora libera, und Ossifikationen als Ursachen für diese Beschwerden. Es ist jedoch noch nicht so lange bekannt, dass auch eine Plica ein Impingement am Ellenbogen initiieren kann. In Veröffentlichungen werden als Synonyme auch die Begriffe synoviale Fransen (synovial fringes) oder synoviale Falten (synovial folds) verwendet. (Koh 2007) Die Plica Plicae sind Reste von bindegewebigen Trennwänden, die in der normalen embryonalen Entwicklung den Ellenbogen in ein humeroulnares, ein humeroradiales und ein radioulnares Gelenk trennen. Gehen diese Kammern während der weiteren Entwicklung in ein einziges Gelenk über, verschwinden diese Septen wieder. Bleiben allerdings Teile dieser Septen bestehen, können sie ins Gelenk hineinragen und bei wiederholtem Druck oder bei Einklemmungen hypertrophieren (Gosheger 2003, Kim 2005). Die Häufigkeit synovialer Plicae im Bereich des humeroradialen Gelenkes wird in der Literatur mit 86% bis 100% angegeben. Häufig sind sie anterior und posterior zum Capitulum humeri zu finden. Die Länge variiert zwischen 8,4 bis 40,8 mm, die Dicke zwischen 0,2 bis 4,3mm. In verschiedenen Studien konnten zahlreiche Nervenfasern nachgewiesen werden (Duparc 2002, Vahlensieck 2004). Erstmals konnte 1988 in Studien eine posterolaterale Plica als Ursache lokaler Schmerzen bestätigt werden. In den folgenden Jahren erschienen mehrere Studien, die hypertrophe Plicae als Ursache für Schmerzen mit teilweise auftretenden Bewegungseinschränkungen im Ellenbogengelenk nachweisen konnten (Commandre 1988, Clarke 1988, Antuna 2001, Kim 2006, Valkering 2008). Ätiologie Die synovialen Falten bei Embryos zeigen ein homogenes, gleichförmiges Erscheinungsbild. Dagegen finden sich bei Erwachsenen ausgiebige Verwachsungen, Verdickungen und Auffaserungen (Isogai 2001). Die Ursache dieser Veränderungen dürfte im Alterungsprozess, vor allem aber in wiederholten Überlastungen, Einklemmungen und entzündlichen Prozessen liegen. Vorrangig sind es sportliche Belastungen, die zu den Veränderungen der Plicae führen. Bei einer Befragung von 643 Amateurgolfern zeigten sich bei 24,9% der Befragten Verletzungen und Überlastungen des Ellenbogens. In einer der 18

20 Die Plica des Ellenbogens eine Ursache für ein Impingement 19 ersten Arbeiten über Veränderungen der Plicae als Ursache für lateralen Ellenbogenschmerz waren 2 von 3 Fällen Sportler (Clarke 1988, Gosheger2003, Kim 2005, Valkering 2008). Die Schmerzen können sowohl durch Reizung nozizeptiver Fasern als auch durch Freisetzung von Entzündungsmediatoren verursacht werden. Diagnostik Anamnese Die meisten Patienten berichten über einschießende Schmerzen, die während Bewegungen oder Belastungen auftreten. Häufig treten die Schmerzen bei einer Flexion in der mittleren Bewegungsbahn oder bei einer endgradigen Extension auf und werden oft von einem Schnappen und Einklemmungserscheinungen begleitet. Zusätzlich kann es zu lokalen Schwellungen kommen (Antuna 2001, Ruch 2006, Raajev 2015). Betreiben die Patienten Sport, sind es meistens Wurf oder Schlagsportarten. In der Literatur finden sich häufig Golfer, Tennisspieler, Basketballer sowie Pitcher beim Baseball und Boxer. Dies sind Sportarten, die mit rezidivierenden Mikround Makrotraumen des Ellenbogens verbunden sind. Berufliche Überlastungen findet man bei Handwerkern. Durch den in den letzten Jahren zu verzeichnenden "Boom zum Selbermachen" besteht 19 diese Gefahr auch beim Heimwerker (Clarke 1988, Antuna 2001, Valkering 2008). Klinische Untersuchung Aufgrund der Komplexität des Ellenbogens und der schwierigen Differentialdiagnostik ist eine genaue klinische Untersuchung unabdingbar. Die aktive und passive Beweglichkeit des Ellenbogens, Widerstands und Stabilitätstests sollten im Seitenvergleich durchgeführt werden. Im Unterschied zu den Tendopathien des Ellenbogens, bei denen der Schmerz am Epicondylus lateralis oder im Verlauf der Extensorensehnen auftritt, zeigen die Patienten mit einem Impingement einer Plica häufig einen Schmerzpunkt etwas posterolateral des Epicondylus, am sogenannten Anconeus Soft Spot. Einige Patienten haben Schmerzen bei passiver endgradiger Extension, teilweise verbunden mit eingeschränkter Beweglichkeit in die Streckung. Andere klagen über Schmerzen bei einer Flexion zwischen , häufig kombiniert mit einem Schnappen. Diese Probleme können noch deutlicher provoziert werden, wenn der Unterarm bei der Flexion in einer Pronation gehalten wird (Kim 2006). Ergeben Anamnese und klinische Untersuchung noch kein ausreichendes Bild, können zusätzliche Provokationstests durchgeführt werden. Provokationstests Die beiden auf Seite 20 beschriebenen Tests: Test in Flexion Pronation (Abb.1) Test in Extension Supination (Abb.2) werden in der Literatur empfohlen (Antuna 2001, Kim 2006, Diemer/Sutor 2010). Differentialdiagnose Differentialdiagnostisch kommen Tendopathien und Arthropathien des lateralen Ellenbogens in Frage. Intraartikuläre freie Gelenkkörper sind klinisch sehr schwer von einer schmerzhaften Plica abzugrenzen. Geben Anamnese und klinische Untersuchung ausreichende Hinweise auf ein Impingement, empfiehlt sich eine Darstellung mittels MRT. Bildgebende Maßnahmen Im Allgemeinen wird vor einer Arthroskopie noch ein MRT durchgeführt, auch um andere Ursachen der Beschwerden, wie z.b. freie Gelenkkörper oder Knorpelschäden, auszugrenzen. In ihrer Studie ließen Kim et al. 12 Patienten mittels MRT untersuchen. Bei 9 Teilnehmern wurden die Plicae als auffällig gewertet. Die Autoren erachten es für wichtig, dass die Auswertung der Bilder von Radiologen mit Erfahrungen in muskuloskelettaler Diagnostik vorgenommen wird. Ist eine Plica dicker als 3mm, gilt sie als abnormal und korreliert

21 20 Die Plica des Ellenbogens eine Ursache für ein Impingement Abbildung 1: Test in Flexion Pronation Der Patient sitzt oder steht mit dem Ellenbogen in ca. 60 Flexion und maximaler Pronation. Der Therapeut führt den Arm unter Beibehaltung der maximalen Pronation in die maximal mögliche Flexion. Zeigt sich dabei der typische Schmerz, möglicherweise mit einem Schnappen, einem Blockierungsgefühl oder einem Geräusch, besteht der begründete Verdacht auf ein Impingement. Abbildung 2: Test in Extension Supination Der Patient hält den betroffenen Arm in einer submaximalen Extension mit maximaler Supination. Die Supination wird vom Therapeut gehalten und der Ellenbogen in eine maximale Extension gebracht. Auch hier ist der Test positiv, wenn die typischen Beschwerden des Patienten reproduziert werden. 20

22 Die Plica des Ellenbogens eine Ursache für ein Impingement 21 mit Symptomen (Kim 2006). Eine Veröffentlichung aus dem Jahr 2004 beschreibt beim Vorhandensein eines Ergusses eine bessere Darstellbarkeit der synovialen Falte im MRT. Diagnostische Arthroskopie Die diagnostische Arthroskopie ist nach wie vor die sicherste Möglichkeit, ein Impingement durch eine Plica nachzuweisen. Konservative Therapie Entzündungsphase Wird eine Plica mit konservativer Therapie behandelt, muss der Ellenbogen zunächst entlastet werden, um ein Fortschreiten der Fibrosierung zu verhindern. Hierzu bieten sich u. a. Traktionen des humeroradialen Gelenks, Faszientechniken, Triggerpunktbehandlung sowie eine Reduzierung des Bewegungsausmaßes mit Tapeverbänden an. 21 Proliferationsphase Diemer und Sutor betonen in ihrem Buch Medizinische Trainingstherapie Band II, dass auch in dieser Phase das entzündete Gewebe weiter geschont und Schmerzen vermieden werden sollten. Zur Entlastung des Ellenbogens wird ein Training der Ellenbogenstabilisatoren und der angrenzenden Gelenke in erster Linie des glenohumeralen Gelenkes und des scapulothorakalen Gelenkes durchgeführt. Durch entsprechende Tests deckt der Therapeut Fehlsteuerungen und Kraftdefizite des Schultergürtels und Rumpfes auf, um diese anschließend zu behandeln. Zu den Ellenbogenstabilisatoren gehören: Ellenbogenextensoren Ellenbogenflexoren Handgelenksextensoren Handgelenksflexoren Supinatoren und Pronatoren des Unterarmes Der Schwerpunkt bei der Stabilisation des Schultergürtels liegt auf dem M. serratus anterior und dem M. trapezius pars ascendens, um Fehlstellungen der Scapula zu verhindern. Außerdem sollte die Rotatorenmanschette aktiviert werden. Ein Training der lokalen Ausdauer und der Grundlagenausdauer ergänzt das Programm. Remodellierungsphase Etwa ab der 6. Woche kann ein Krafttraining erfolgen. Dazu gehören auch sportartspezifische Trainingsmaßnahmen wie z.b. explosive Wurf und Schlagbewegungen. Zum Abschluss wird die Leistungsfähigkeit des Armes in offener und geschlossener Kette getestet. Kriterien, die zum Abschluss der Therapie vorhanden sein sollten: Vollständige Beweglichkeit Kraft im Seitenvergleich > 80% der gesunden Seite (wenn die dominante Seite betroffen ist, sollte der Wert höher sein) Keine Reizung des Gelenkes nach dem Training Vor Beginn des sportlichen Trainings werden Maßnahmen zur Sekundärprävention besprochen, zu denen ein ausreichendes Aufwärmen zu Beginn der Trainingseinheiten gehört (Diemer/Sutor 2010, Gosheger 2003) Operative Therapie Auch wenn MRT Aufnahmen hilfreich sind, beruht die Entscheidung zur Arthroskopie im Wesentlichen auf dem Fortbestehen der klinischen Symptome bei fehlgeschlagener konservativer Behandlung (Kim 2006). Die Ergebnisse nach arthroskopischer Entfernung der Plica sind gut bis sehr gut. Dabei ist es wichtig, dass die gesamte Plica gut dargestellt wird, um eine adäquate Resektion durchzuführen. Antuna et al. berichten bei 12 von 14 operierten Patienten von einer völligen Elimination des schmerzhaften Schnappens. Bei den beiden nicht erfolgreich operierten Patienten gehen sie von einer zusätzlich vorhandenen Pathologie aus. In der Studie von Kim et al. zeigte sich bei 11 von 12 Teilnehmern ein exzellentes Ergebnis mit einem Durchschnittswert von 92,5 Punkten (maximal 100 Punkte). Die meisten der Sportler konnten auf ihr hohes Leistungsvermögen in der jeweiligen Sportart zurückkehren.

23 22 Die Plica des Ellenbogens eine Ursache für ein Impingement Allerdings ist die Zeit bis zur Rückkehr in den Wettkampfsport mit durchschnittlich 4,8 Monaten relativ lang. (Kim 2006) Zusammenfassung Eine Plica humeroradialis ist regelmäßig bei MRT Aufnahmen oder Arthroskopien zu finden. Als Ursache für laterale Ellenbogenschmerzen ist sie erst seit etwas mehr als 25 Jahren bekannt und führt, wie die gestiegene Zahl der Veröffentlichungen zeigt, vor allem bei Sportlern in Wurf und Schlagsportarten zu Schmerzen. Diagnostisch bilden eine genaue Anamnese und eine klinische Untersuchung gegebenenfalls mit Provokationstests die Basis für eine Diagnose, die dann durch ein MRT oder eine Arthrographie bestätigt werden kann. Therapie der Wahl ist eine Arthroskopie zur Entfernung der Plica. Impingementsyndrome am Ellenbogen sind auch heute noch relativ unbekannt. Viele Patienten werden bei Schmerzen am lateralen Ellenbogen auf Tendopathien behandelt, was zum Teil auch daher rührt, dass die Validität klinischer Tests noch immer im Dunkeln liegt. Achim Velte Kontakt: Literatur Antuna SA, O Driscoll SW. Snapping plicae associated with radiocapitellar chondromalacia. Arthroscopy 2001;17: Gosheger G, Liem G, Ludwig K et al. Injuries and overuse syndromes in golf. Am J Sports Med 2003;31: Rajeev A, Pooley J. Arthroscopic resection of humeroradial plica for persistent lateral elbow pain. J Orthop Surg 2015; 23(1):11 4 Boyer MI, Hastings H. Lateral tennis elbow: is there any science out there? J Shoulder Elbow Surg;8:48! 91 Clarke RP. Symptomatic lateral synovial fringe (Plica) of the elbow joint. Arthroscopy 1988;4:112 6 Diemer F, Sutor V. Praxis der medizinischen Trainingstherapie II. Thieme Verlag 2010 Duparc F, Putz R, Michot C et al. The synovial fold of the humeroradial joint: anatomical and histological features and clinical relevance in lateral epicondylalgia of the elbow. Surg Radiol Anat 2002;24:302 7 Isogai S, Murakami G, Wada T, Ishii S. Which morphologies of synovial folds result from degeneration and/or aging of the radiohumeral joint: an anatomic study with cadavers and embryos. J Elbow Surg 2001;10: Kim DH, Gambardella RA, ElAttrache NS et al. Arthroscopic treatment of posterolateral elbow impingement from lateral synovial plicae in throwing athletes and golfers. Am J Sports Med 2006;34:438 Koh S, Randal PM, Clark L et al. Ultrasonic examination of the synovial fold of the radiohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16: Ruch DS, Papadonikoladis A, Campolattaro RM, Winston Salem NC. The posterolateral plica: A cause of refractory lateral elbow pain. J Shoulder Elbow Surg 2006;15: Vahlensieck M, Wiche U, Schmidt HM. Plica humeroradialis: Inzidenz und MR tomographische Darstellbarkeit. RöFo Fortschr Geb Röntgenstr N 2004;176: Valkering KP, van der Hoeven H, Pijnenburg B. Posterolateral elbow impingement in professional boxers. Am J Sports Med 2008;36(2):

24 Ulnarer Handgelenkschmerz Ulnar Impaction Syndrome Die Anatomie der Hand ist ein komplexes Gebilde. Insgesamt beinhaltet der karpale Komplex 8 Handwurzelknochen, 4 gelenktragende Flächen zwischen Radius und Ulna, über 20 Radiokarpal und Interkarpalgelenke, 24 über die Hand ziehende Sehnen, Nerven und Gefäße sowie einen intrinsischen und extrinsischen Bandkomplex, der das gesamte Gefüge zusammenhält. Daher erfordert die Diagnostik des Handgelenkschmerzes, insbesondere des ulnaren Kompartiments, gute anatomische Kenntnisse sowie ein systematisches und standardisiertes Vorgehen (Brüser 2004). Anatomie und Funktion Die Anatomie der ulnaren Seite wird bestimmt durch den TFC Komplex. Dieser trianguläre fibrokartilaginäre Komplex (engl. TFCC) ist evolutionär eine relativ junge Struktur, die sich beim Menschen in ihrer jetzigen Form aus einem ulnotriquetralen Gelenk entwickelt hat. Palmer und Werner führten diesen Begriff in ihrer Arbeit aus dem Jahr 1981 ein, um einen Komplex aus knorpeligen und ligamentären Strukturen zwischen der distalen Ulna und der ulnaren Seite des Karpus zu beschreiben (Palmer, Werner 1981). Der TFCC dehnt sich von der Fovea lunata des Radius ulnarwärts bis zum Proc. styloideus ulnae aus und erstreckt sich nach distal übers Os triquetrum und Os hamatum bis zur Basis des Os metacarpale V. Dieser ulnokarpale Komplex 23 besteht aus folgenden funktionell wichtigen Komponenten (Abb.1): Discus ulnocarpalis (lila) Lig. collaterale carpi ulnare (rot) Ulnomeniscal homologue (Meniscus ulnocarpalis) (gelb) Dorsale und volare radioulnare Ligamente (grün) Lig. ulnolunatum und ulnotriquetrum (braun) Abbildung 1: Aufbau TFC Komplex Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris (hellblau) Gelenkkapsel des distalen Radioulnargelenkes (DRU Discus ulnocarpalis (lila) Der Diskus stellt die Hauptstruktur des TFCC dar. Er ist triangulär, mit einer breiten Herkunft aus der ulnaren Notch und hat normalerweise zwei ulnare Insertionen (Nöbauer Huhmann 2012).

25 24 Ulnarer Handgelenkschmerz Ulnar Impaction Syndrome Lig. collaterale carpi ulnare (rot) Dieses Ligament verläuft von der Basis des Proc. styloideus ulnae zum Os triquetrum und Os pisiforme. Es hat Verbindung zum M. flexor carpi ulnaris und dem Retinaculum flexorum. Ulnomeniscal homologue (Meniscus ulnocarpalis) (gelb) Hierbei handelt es sich um einen kleinen atavistischen Rest des ulnotriquetralen Gelenkes. Es besteht aus einer synovialen Falte und losem Bindegewebe. Das ulnomeniscal homologue entspringt am dorsoulnaren Bereich des TFCC, zieht um den Proc. styloideus ulnae, verknüpft sich mit Fasern des Lig. collaterale carpi ulnare und inseriert dann am Os lunatum, Os triquetrum, Os hamatum und der Basis des Os metacarpale V. Dorsale und volare radioulnare Ligamente (grün) Die dicken und festen Randbereiche des Diskus werden auch als radioulnare Ligamente bezeichnet. Sie bestehen aus kollagenen Lamellen, die vom Radius kommend eine Art Ring bilden, der mit dem Caput ulnae und dem Diskus fest verwachsen ist. Die Lammellen haben eine spiralige Anlage, sodass sie bei Pro und Supination kontinuierlich unter Spannung stehen. Während Supination spannt sich das Lig. radioulnare palmare, wohingegen die Pronationsbewegung durch das Lig. radioulnare dorsale gesteuert wird. Lig. ulnolunatum und ulnotriquetrum (braun) Diese Bänder gelten als Verstärkungsbänder des TFCC. Beide Ligamente stammen vom Lig. radioulnare palmare ab und verstärken die Gelenkkapsel des Radiokarpalgelenks und des distalen Radioulnargelenks. Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris (hellblau) Die Sehnenscheide des M. ext. carpi ulnaris liegt in einer rinnenförmigen Vertiefung an der distalen Ulna und hat Verbindung zum dorsalen Bereich des TFCC und Retinaculum extensorum. Gelenkkapsel des DRUG (distalen Radioulnargelenkes) (pink) Der TFCC hat Verbindung zur Gelenkkapsel und teilt diese in ein inferiores radioulnares Kompartiment und ein radiocarpales Kompartiment. Der TFC Komplex hat 3 Hauptfunktionen: 1. Er ist der primäre Stabilisator des distalen Radioulnargelenkes (DRUG). Beim DRUG handelt es sich um eine Drehgelenk, mit dem der TFCC als funktionelle Einheit und als fester Anker zusammenarbeitet. 2. Stabilisierung des proximalen Karpus während Bewegung. 3. Absorbierungskissen für axiale Kraftbelastungen. Anatomische Varianten In einer Null Position des Unterarms sollten Ulna und Radius relativ gleich lang sein. Haben Radius und Ulna ungefähr die gleiche Länge, wird dies als neutrale Ulna Variante bezeichnet. Die Ulna Variante wird vom Zentrum der distalen Gelenkfläche des Radius und der Ulna gemessen. Bei neutraler Ulna Variante übernimmt die Ulna ca. 20% der axialen Kraftbelastung (Grechening 2002). Ist die Ulna mehr als 2mm länger als der Radius, wird dies als Ulna Plus Variante bezeichnet. Folglich ist der Diskus dünner und die Kraftbelastung erhöht sich um ca. 42%. Diese Variante wird gerne mit einem Ulna Impaction Syndrome in Verbindung gebracht (Nöbauer Huhmann 2012). Ein Ulna Impaction Syndrome (Abb.2, Seite 25) kann auch bei Patienten mit neutraler Ulna Variante auftreten, aber nur selten bei Patienten mit Ulna Minus Variante. Bei einer Ulna Minus Variante ist die Ulna im Verhältnis zum Radius deutlich kürzer (>2mm). Bei dieser Form ist der Diskus dicker. Der Zustand einer kurzen Ulna mit einer Enge am Radius wird als Ulna Impingement Syndrome bezeichnet. Beim ulnaren Impingement Syndrom liegt häufig eine abnormale Artikulation zwischen Radius und Ulna proximal des eigentlichen 24

26 Ulnarer Handgelenkschmerz Ulnar Impaction Syndrome 25 radioulnaren Gelenkes vor. Aufgrund einer Ulna Minus Variante entsteht eine physiologische Krafteinwirkung in transversaler (radioulnarer) Richtung (Abb.3). Merke: Das Ulnar Impaction Syndrome und das Ulnar Impingement Syndrome sollten voneinander unterschieden werden. Diese beiden Begriffe werden in der deutschsprachigen Literatur nicht immer korrekt verwendet. Die Ursachen für diese Ulnavarianten können angeboren oder erworben sein, durch Frakturen, vorzeitigen Wachstumsstopp der knöchernen Wachstumsfugen oder nach Resektion des Radiuskopfes entstehen. Häufige wiederholte Pronationsbewegungen des Unterarms oder feste Handgreifaktivitäten können durch die dabei entstehende proximal Bewegung des Radius zu einem erhöhten Vorkommen von Ulna Plus Varianten führen. Abbildung 2: Ulna Plus Variante mit Impaction 25 Pathologie Ulnar Impaction Syndrome Wiederholte chronische Drucküberbelastung im TFC Bereich können zu einem Kompressionsproblem zwischen Caput ulnae, dem Os lunatum und Os triquetrum führen. Diese Form der Einklemmung wird als ulnare Impaktion (ulnar Impaction) bezeichnet. Dabei degeneriert der Discus ulnocarpalis durch den übermäßigen Druck, er wird dünner und perforiert. Der angrenzende Gelenkknorpel sowie der anliegende Bandapparat werden geschädigt, wodurch wiederum Instabilität und Arthrose entstehen können ( Brüser 2004). Das Ulnar Impaction Syndrome lässt sich in 2 Gruppen kategorisieren. Bei Patienten, die eine angeborene oder eine dynamische Ulna Plus Variante bei Pronationsbewegungen oder festem Faustschluss zeigen und keine Fraktur oder Verletzung einer Wachstumsfuge aufweisen, wird die ulnare Abbildung 3: Ulna Minus Variante mit Impingement Impaktion als idiopathisch bezeichnet.. Bei Patienten, die eine Ulna Plus Variante aufweisen, die durch Frakturen z.b. des Radius erworben wurde, spricht man von einer sekundären oder erworbenen Form. Diagnostik Klinische Untersuchung Ziel der klinischen Untersuchung ist es, den Schmerz im ulnokarpalen Bereich zu differenzieren und eine patientengerechte Therapie einzuleiten. Ein Ulnar Impaction Syndrome kann durch die Anamnese, klinische Testverfahren und Auffälligkeiten in bildgebenden Verfahren diagnostiziert werden. Die Anamnese gibt Hinweise auf Natur und Dauer der Symptome, über die Abhängigkeit der Beschwerden von Aktivitäten und Funktion, vorausgegangenen oder früheren Verletzungen des Handgelenks und über Belastungen im Beruf und im Alltag (Grechening et al. 2002). Klinisch zeigt das Impaction Syndrome einen ulnaren Handgelenkschmerz. Schmerzen entstehen beim kraftvollen Faustschluss vor allem in Pronationsstellung des Unterarms sowie bei axialer Kraftaufwendung. Besteht ein Riss im Diskus, kann während Bewegung ein Schnappen, Klicken oder Blockieren auftreten. Bei der Palpation ergibt sich ein Schmerz im Bereich des TFC Komplexes. Bei der Funktionsprüfung provoziert

27 26 Ulnarer Handgelenkschmerz Ulnar Impaction Syndrome insbesondere die ulnare Abduktion des Handgelenks den Schmerz (Abb.4). Besonders hilfreich ist ein zusätzlicher ulnocarpaler Stresstest (Abb.5) sowie ein ulnarer Mobilitäts und Provokationstest. Bei bereits eingetretener ligamentärer Schädigung lässt sich ein Verschiebeschmerz nachweisen (Abb.6). Bildgebende Verfahren Radiologisch wird die Diagnose eines Ulnar Impaction Syndrome durch das Vorliegen einer Ulna Plus Variante gefestigt. Obligat ist die Standard AP Aufnahme. Eine kortikale Sklerosierung oder Zystenbildung im Bereich des Caput ulnae, des Os lunatum und /oder des Os triquetrum wären als beweisführend anzusehen. Diese Veränderungen suggerieren ein spätes Stadium der carpalen Chondromalazie (Lee et al. 2012). Zur selektiven Diagnostik bietet sich eine erweiterte Bilddiagnostik an. Bei Verdacht auf Instabilitäten sollten Funktionsaufnahmen durchgeführt werden. Pathologien des DRUG können am besten anhand einer Computertomographie dargestellt werden. Besteht der Verdacht auf eine Diskusläsion, liefert das MRT oder Arthro CT wesentliche Befunde. In weiterhin unklaren Fällen wird die Diagnose arthroskopisch abgesichert. Die Arthroskopie ist zwar eine invasive Maßnahme, stellt aber den Gold Standard in der Diagnostik des Ulnar Impaction Syndrome dar. Abbildung 4: Ulnare Abduktion: beurteilt wird das Bewegungsausmaß und eine Schmerzprovokation. Abbildung 5: Modifizierter ulnocarpaler Stresstest: hierbei wird der Schmerz dadurch hervorgerufen, dass die Hand ulnar abduziert wird, eine Kompression in das Gelenk appliziert und gleichzeitig der Unterarm pro und supiniert wird. Abbildung 6: Mobilitäts und Provokationstest: das Os triquetrum wird gegenüber Ulna und Os lunatum bewegt. Der Test ist positiv bei Veränderungen der Mobilität im Seitenvergleich und typischer Schmerzprovokation. 26

28 Ulnarer Handgelenkschmerz Ulnar Impaction Syndrome 27 Therapie konservativ Patienten mit isoliertem ulnocarpalem Impaction und fehlendem oder minimalem Ulnavorschub reagieren oft gut auf konservative Maßnahmen (Grechning 2002). Im akuten Zustand liegt das Hauptaugenmerk auf dem Entzündungsmanagement. Eine Lagerungsschiene in Neutralstellung des Handgelenks oder eine Handgelenksmanschette (Abb.7) können die Schmerzen positiv beeinflussen. Hochlagern, Physikalische Therapie, allgemeine schmerzlindernde Maßnahmen und NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) wirken zusätzlich symptomreduzierend. Eine Vermeidung handgelenksbelastender Aktivitäten ist dringend zu empfehlen. Im späteren Stadium sind gelenkentlastende Traktionen (Abb.8) und ein schmerzangepasstes Krafttraining vor allem der Handgelenks und Fingerflexoren von Bedeutung. Therapie operativ Abbildung 7: Handgelenksmanschette (Wrist Restore) Abbildung 8: Handgelenkstraktion: Der Therapeut umgreift den Unterarm und die proximale Handwurzelreihe. Unter Einbringen eines leichten Zuges an der Hand soll eine gelenkentlastende Separation stattfinden. Das einfache Prinzip einer chirurgischen Intervention des Ulnar Impaction Syndrome ist die Druckentlastung des ulnocarpalen Gelenkkompartiments (Grechening et al. 2002). Bei relativem Ulnavorschub ohne Beteiligung des distalen Radioulnargelenkes ist eine Ulnaverkürzungsosteotomie in Erwägung zu ziehen. Bei Patienten mit Ulnavorschub sowie arthroskopisch nachgewiesener degenerativer Diskusperforation kann eine Scheibchen Resektion (Waffle Procedure) an der Ulna durchgeführt werden. Hierbei werden mit einer Fräse die distalen 1 4 Millimeter des Ulnaköpfchens entfernt, was zu einer ulnocarpalen Druckentlastung führt. Weitere operative Maßnahmen wären ein lokales Debridement, Refixation des Diskus bei traumatischer Desinsertion sowie partielle oder totale Diskusentfernung. Schlussfolgerung für die Praxis Die Ursachen für Beschwerden am Handgelenk werden oft erst nach längerem Schmerzgeschehen entdeckt. Darum sollte eine umfassende Anamnese und Funktionsprüfung obligat sein. Das Erkennen und differenzierte Betrachten 27

29 28 Ulnarer Handgelenkschmerz Ulnar Impaction Syndrome verschiedener Pathologien hilft uns, einen adäquateren Behandlungsplan zu erstellen oder auch Krankheiten zu erkennen, die ärztlich abgeklärt werden sollten. Schlussendlich sind die therapeutischen Möglichkeiten begrenzt und reduzieren sich häufig auf eine Symptomreduktion. Gerade bei Krankheitsbildern, die den TFC Komplex betreffen, sollten wir erkennen, dass eine gute Beweglichkeit zwar wünschenswert ist, aber ein kraftvolles, bewegungsreduziertes und stabiles Gelenk besser ist als ein mobiles, schmerzhaftes Handgelenk. Nedeljko Goreta Kontakt: Literatur Brüser P. Der ulnare Handgelenkschmerz. Orthopäde 2004;33: Grechening W, Tesch NP, Peicha G, Seibert FJ. Ulnar.Impaction Syndrom. Eur Surg 2002; Vol 34:No184 Greenberg JA. Reconstruction oft he Distal Ulna: Instability, Impaction, Impingement, and Arthrosis. JHS 2009;34A: Hempfling H. Die Läsionen des Handgelenkdiskus Pathologie, Diagnostik und Therapie. Orthopäde 2004;33: Hirt B, Seyhan H, Wagner M, Zumhasch R. Anatomie und Biomechanik der Hand. Georg Thieme Verlag 2015 Kleinmann WB. Physical Examination oft he Wrist: Useful Provocative Maneuvers. JHS Am. 2015;40: Lee JI, Suh DH, Byun JS, Bae JH, Hong JY, Park JH, Park JW. Radiographic Appearance and Patient Outcome After Ulnar Shortening Osteotomy for Idiopathic Ulnar Impaction Syndrome. JHS 2012;37A: Nöbauer Huhmann IM, Pretterklieber M, Erhart J, Bär P, Szomolanyi P, Kronnerwetter C, Trattnig S. Anatomy and Variants of the Triangular Fibrocartilage Complex and Its MR Appearance at 3 and 7T. Semin Musculoskelet Radiol 2012;16: Palmer AK, Werner FW. The triangular fibrocartilage complex of the wrist anatomy and function. J Hand Surg Am 1981;6: Pillukat T, Schoonhoven Jv. Lanz U. Die ulnare Instabilität des Karpus. Orthopäde 2004;33:

30 Die Übung Heimprogramm beim subakromialen Impingement Schulterschmerz ist ein häufiges Beschwerdebild im klinischen Alltag, das Patienten jeden Alters treffen kann. Ein Drittel aller Menschen leidet im Laufe des Lebens mindestens einmal an Schulterschmerzen (vgl. Dong W. et al., 2015). 54% der Patienten haben auch 3 Jahre nach Beginn noch anhaltende Beschwerden im Schulterbereich. Das subakromiale Impingement stellt mit 44 65% die häufigste Ursache für Schmerzen im Bereich der anterolateralen Schulter dar und ist teilweise mit Ausstrahlungen bis in den distalen Oberarm verbunden (vgl. De Angelis J.P. et al., 2015, Dong W. et al., 2015, Bas de Witte P. et al., 2011). Ein erhöhter subakromialer Druck und eine Verminderung des subakromialen Raumes können zu einem subakromialen Impingement führen. Dysfunktionale skapulohumerale Bewegungsmuster, die zur Kranialisierung des Humeruskopfes führen können, anatomische Veränderungen der Skapula und des Humerus (z.b eine Hakenbildung am Akromion), entzündliche Reaktionen im subakromialen Raum (z.b. durch Überbelastung oder Mikrotraumen) sowie andere Erkrankungen, wie z.b. eine Osteoarthritis im Subakromialgelenk (z.b. mit Osteophytenbildung), stellen Ursachen für subakromiale Druck und Raumveränderungen dar (vgl. Bas de Witte P. et al., 2011). Ein Impingement der Schulter umfasst meist weitere Pathologien wie Tendinosen, partielle Sehnenverdickungen, Kalzifikationen und Bursitiden, die im weiteren Verlauf Schmerzen und einen Funktionsverlust nach sich ziehen. Kontrakturen der posterioren Kapsel sind häufig die Folge und führen zu einem Verlust der Innenrotations, sowie Abduktionsfähigkeit der Schulter (vgl. De Angelis J.P. et al., 2015). Holmgren et al. (2012) beschreiben eine Kombination aus Übungen zur Dehnung der posterioren Kapsel und zur Stabilisation und Kräftigung der Skapula und Rotatorenmanschettenmuskulatur, die im Folgenden näher erläutert werden. Zur Verbesserung der Innenrotation werden die posterioren Schulterdehnungen Sleeper Stretch (Abb.1) und Cross Arm Stretch (Abb.2) zweimal am Tag für dreimal 30 bis 60 Sekunden über den Zeitraum von 8 Wochen durchgeführt. Zur Kräftigung und Stabilisation der Skapula und Rotatorenmanschettenmuskulatur ließen Holmgren et al. (2012) jede Kräftigungsübung mit 15 Wiederholungen á 3 Sätze zweimal pro Tag über einen Zeitraum von 8 Wochen durchführen. Cools et al. (2007) halten folgende Übungen am besten geeignet für ein optimales intramuskuläres Verhältnis: Side Lying Forward Flexion (Abb.3a/b) Side Lying External Rotation (Abb.4a/b) Horizontal Abduction with External Rotation (Abb.5a/b) Prone Extension (Abb.6a/b) Die Patienten benutzen für die Kräftigungsübungen eine Hantel mit adäquatem Gewicht, das progressiv gesteigert wird. 29

31 30 Die Übung Abbildung 1: Sleeper Stretch Der Patient liegt auf der betroffenen Schulter mit 90 abduzierter und maximal innenrotierter Schulter. Mit der nicht betroffenen Hand wird der betroffene Arm weiter in Richtung Unterlage und somit in IRO gedrückt und dort gehalten. Dabei sollte ein deutliches Ziehen im Bereich des posterioren Glenohumeralgelenks zu spüren sein (Ellenbecker et al. 2010). Abbildung 2: Cross Arm Stretch (verschiedene Ansichten) Der Patient lehnt mit der betroffenen Schulter an der Wand. Die Schulter ist 90 abduziert und maximal horizontal adduziert, so dass der betroffene Arm mit der Hand auf der gegenüberliegenden Schulter abliegt. Mit der anderen Hand wird der betroffene Arm am Ellenbogen fixiert und in der Dehnposition gehalten (Ellenbecker et al. 2010). Abbildung 3a: Side Lying Forward Flexion Der Patient liegt auf der gesunden Seite. Er zieht die Skapula aktiv nach dorsolateral. Dann bewegt er... 30

32 Die Übung 31 Abbildung 3b: Side Lying Forward Flexion (Ausführung)... den oben liegenden betroffenen Arm in der Sagittalebene mit gestrecktem Ellenbogen in die Elevation. Abbildung 4a: Side Lying External Rotation (Ausgangsstellung) Der Patient liegt in Seitenlage mit am Rumpf angelegtem Arm mit 90 flektiertem Ellenbogen. Abbildung 4b: Side Lying External Rotation (Ausführung) Der Patient bewegt den Unterarm zur Decke und rotiert so im Glenohumeralgelenk nach außen. Der Oberarm bleibt am Rumpf liegen (evtl. ein Handtuch zwischen Oberarm und Rumpf legen). 31

33 32 Die Übung Abbildung 5a: Horizontal Abduction with External Rotation Der Patient liegt in Bauchlage mit den Armen seitlich am Körper. Abbildung 5b: Horizontal Abduction with External Rotation (Ausführung) Der Patient führt die Arme über eine horizontale Abduktion mit gleichzeitiger Außenrotation nach oben Richtung Kopf. Abbildung 6a: Prone Extension Der Patient liegt in Bauchlage mit den Armen seitlich von der Unterlage herabhängend. 32

34 Die Übung 33 Abbildung 6b: Prone Extension (Ausführung) Der Patient hebt beide Arme mit gestrecktem Ellenbogen gleichzeitig über eine Schulterextension nach hinten oben an. Fazit Da die Übungen relativ leicht in der Durchführung sind, eignen sie sich für ein breites Patientenklientel sehr gut als Heimprogramm, das in jeder Phase der Rehabilitation angewandt und individuell Literatur Bas de Witte P., Nagels J., Van Arkel E., Visser C., Nelissen R., De Groot J. H. Study protocol subacromial impingement syndrome: the identification of pathophysiologic mechanisms (SISTIM). BioMedCentral Musculoskeletal Disorders, Cools AM, Dewitte V, Lanszweert F, Notebaert D, Roets A, Soetens B, Cagnie B, Witvrouw EE. Rehabilitation of scapular muscle balance: which exercises to prescribe? American Journal of Sports Medicine Oct; 35(10): angepasst werden kann. Zusätzlich konnten Holmgren et al. (2012) zeigen, dass die Anwendung dieser Trainingsstrategie die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs reduziert. Masoudi A., Vaziri A., Ramappa A. J., Nazarian A. Posterior Capsular Plication Constrains the Glenohumeral Joint by Drawing the Humeral Head Closer to the Glenoid and Resisting Abduction. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, August Dong W., Goost H., Lin X.B, Burger C., Paul C., Wang Z.L., Zhang T.Y., Jiang Z.C, Welle K., Kabir K. Treatments for Shoulder Impingement Syndrome. A PRISMA Systematic Review and Network Meta Analysis. Medicine (Baltimore). Mach Sascha Weininger Kontakt: sascha.weininger@gmx.de rotator cuff injuries: an evidencebased review. British Journal of Sports Medicine Apr;44(5): doi: /bjsm Holmgren T PhD, Hanna Björnsson Hallgren PhD, Birgitta Öberg, Lars Adolfsson, Kajsa Johansson. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. British Medical Journal Feb; 344:e787 doi: /bmj.e787 DeAngelis J. P., Hertz B., Wexler M. T., Patel N., Walley K. C., Harlow E. R., Manoukian O. S., Ellenbecker TS, Cools A. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and 33

35 Die Veranstaltung Fasziale Manipulation nach Dr. Antonio Stecco Im Rahmen einer sechstägigen Inhouse Schulung in Neckarsulm präsentierte Dr. Antonio Stecco einen Ausschnitt (Level 1) seines Behandlungskonzeptes der Faszialen Manipulation. Diese Schulung gab uns die Möglichkeit, Erfahrungen in einer für uns neuen Behandlungsmethode zu sammeln. Level 1 beinhaltet die theoretischen Hintergründe sowie die Untersuchung und Therapie sogenannter myofaszialer Sequenzen des Körpers und Koordinationszentren (Centres of Coordination), die laut Stecco Dysfunktionen im Bewegungsapparat erzeugen. Die ersten Tage waren daher hauptsächlich vom Auffinden und Erspüren (überwiegend mit Zeigefinger, Knöchel oder Ellbogen) dieser Koordinationszentren geprägt. Für uns Teilnehmer war es zu Beginn vor allem schwierig, die Koordinationszentren zu beurteilen (positiver/ negativer Befund) und uns deren genaue anatomische Position am Körper einzuprägen. Auch aufgrund der großen Anzahl der Koordinationszentren konnten wir uns das genaue Vorgehen am Patienten sowie den möglichen positiven Behandlungseffekt dieser Methode in den ersten Tagen noch schwer vorstellen. Je länger die Fortbildung allerdings dauerte, desto verständlicher wurde die Anwendung der Behandlungsmethode für uns. Insbesondere Steccos Demonstration am Patienten vor der Gruppe war aufschlussreich und zeigte teilweise verblüffende positive Effekte, auch wenn die Behandlung für die einzelnen Patienten zum Teil sehr schmerzhaft war. Durch die häufigen praktischen Übungssequenzen verstanden wir mit jedem weiteren Tag die Idee des Konzepts und dessen Umsetzung am Patienten besser. Zu Beginn der Behandlung steht eine umfangreiche Befundung (Anamnese, motorische Testung, Palpation der Koordinationszentren in den betroffenen myofaszialen Sequenzen), die zur Bildung einer Arbeitshypothese führt. Aufgrund der Arbeitshypothese werden die zugehörigen Koordinationszentren durch intensive Friktionen behandelt, um so die Beweglichkeit der (tiefliegenden) Faszienstrukturen wieder herzustellen und folglich Bewegungsdefizite und Schmerzzustände aufzulösen. Die Methode der Faszialen Manipulation Die Fasziale Manipulation ist eine manualtherapeutische Methode, die von Luigi Stecco, Physiotherapeut aus Norditalien, entwickelt wurde. Seine Methode wurde in den letzten 30 Jahren mit Hilfe einer Vielzahl durchgeführter Studien und der jahrelangen praktischen Umsetzung am Patienten in Bezug auf diverse muskuloskelettale Beschwerdebilder weiterentwickelt. Der Fokus seiner Methode liegt insbesondere auf tiefen (muskulären) Faszienstrukturen sowie deren Epimysia und Retinacula. Dabei beschreibt er das Fasziensystem als ein dreidimensionales Kontinuum, das jede myofasziale Einheit umgibt und gleichzeitig mit weiteren Strukturen (Bändern, Gelenkkapseln, Knochenhaut) verbindet (Tabelle 1). 34

36 Die Veranstaltung 35 Beschreibung einer myofaszialen Einheit am Beispiel einer Ellenbogenflexion Strukturen Beispiel 1. motorische Einheiten in einem oder mehreren motorische Einheiten in: Muskeln, die ein Körpersegment in eine bestimmte M. Biceps brachii Richtung bewegen M. brachialis 2. das bewegte Gelenk Ellenbogengelenk 3. Nerven (Rezeptoren, efferente/afferente Bahnen), Plexus brachialis (Muskelspindeln, vaskuläre Versorgung Mechanozeptoren...), Gefäße 4. Faszie, die alle Elemente verbindet anteriore brachiale Faszie Tabelle 1 Anhand umfangreicher Präparation von Leichen konnten Steccos Kinder, Antonio und Carla, die Annahmen dieses biomechanischen Modells bereits mehrfach bestätigen und die enorme Bedeutung faszialer Strukturen in Bezug auf die Entstehung muskuloskelettaler Beschwerden aufzeigen. Antonio und Carla Stecco definierten aufgrund ihrer Forschung spezifische Bereiche der tiefliegenden Faszie, die bei auftretender Dysfunktion verantwortlich für spezifische Bewegungseinschränkungen sind ( CCs Centres of Coordination ). Stecco definiert diese Dysfunktion wie folgt: Anstieg der Viskosität der Hyaluronsäure im CC Abnahme der Gleitfähigkeit (zwischen tiefliegender Faszienschicht und Epimysium) Abnahme der Aktivität der Muskelspindel Schlechtere Ansteuerung der Muskelfasern Koordinationsdefizit im Gelenk CCs liegen in den drei Bewegungsebenen und deren zugehörigen Bewegungsrichtungen (Tabelle 2). Insgesamt wurden 78 CCs am Rumpf und den Extremitäten sowie 18 am Kopf definiert. Durch deren gezielte manipulative Behandlung kann die eingeschränkte Beweglichkeit wieder hergestellt werden. Im therapeutischen Vorgehen erlangt Stecco zunächst mit Hilfe der Patientenanamnese einen Eindruck des Beschwerdebildes. Die Anordnung der faszialen Strukturen kann dazu führen, dass der subjektiv wahrgenommene Schmerz und dessen Ursprungsregion entfernt voneinander liegen. Stecco beschreibt diese Bereiche als CPs Centres of Perception. Sie treten als Folge bzw. als Kompensation der Dysfunktion innerhalb eines CCs (siehe oben) auf. Die weitere Befundung umfasst eine spezifische aktive/ passive Testung (Widerstands, Mobilitätstestung), um die CCs ausfindig zu machen. Zur Bestätigung dient die Palpation mit Zeigefinger, Knöchel bzw. Ellbogen (positiver Befund = erhöhte/ schmerzhafte Spannung). Dabei können mehrere CCs innerhalb einer Behandlungsebene positiv sein. Die Behandlung der CCs setzt sich aus den Komponenten Druck, Zeit und Friktion zusammen. Das Ziel dabei ist es, die Gleitfähigkeit zwischen Sagittalebene Frontalebene Horizontalebene ANTE Antemotion MEDIO Mediomotion INTRA Intrarotation RETRO Retromotion LATERO Lateromotion EXTRA Extrarotation Tabelle 2 35

37 Die Veranstaltung tiefliegenden Faszien und Epimysium wiederherzustellen. Schmerzfreiheit, Kraftfähigkeit und erweiterte Beweglichkeit werden hierbei angestrebt. Ähnlich wie bei der Palpation wird die Technik mit Zeigefinger, Knöchel oder Ellbogen durchgeführt. Der Therapeut hält die intensive Behandlung (Friktionen in der Tiefe) dabei so lange aufrecht, bis sich der subjektiv wahrgenommene Schmerz deutlich reduziert und der Spannungszustand im Gewebe nachlässt. Nach der Behandlung ist mit einer Entzündungsreaktion zu rechnen, die sogar erwünscht ist und 48 Stunden andauern kann. Nach 6 9 Tagen kann eine erneute Behandlung durchgeführt werden. Die Grundvoraussetzung für eine gelungene Behandlung stellt laut Stecco dabei das Wissen um die genaue Lokalisation der Koordinationszentren dar, was erdurch die Ergebnisse zahlreicher Präparationen an Leichen untermauert. Dementsprechend verlangt die Umsetzung der Stecco Methode eine hohe Lernbereitschaft und ein umfangreiches anatomisches Wissen der Teilnehmer/ Anwender, auch weil die Befundung des Patienten sonst aus zeittechnischen Gründen im physiotherapeutischen Arbeitsalltag schwer umzusetzen ist zumal eine Behandlungseinheit laut Stecco ca. 60 min umfasst und dieser Umfang aus unserer Sicht die größte 36

38 Die Veranstaltung 37 Herausforderung bezüglich der Umsetzung darstellt. Wenn das nötige Hintergrundwissen vorhanden ist, halten wir Steccos Vorgehen ansonsten dennoch für eine effektive Möglichkeit, Bewegungseinschränkungen und Schmerzzustände adäquat zu behandeln. Die Fasziale Manipulation bietet durch die umfangreiche wissenschaftliche Arbeit Steccos eine greifbare und verständliche Behandlungsmethode. Julia Huttenlocher Kontakt: Manuel Krenkler Kontakt: Quelle Antonio Stecco MD; The Fascial Manipulation: SteccoMethod: Level 1/ 2 course Für alle Interessierten: ab Sommer 2016 nehmen wir den Kurs "Fasziale Manipulation" Level 1 nach und mit Dr. Antonio Stecco als neue Weiterbildung in unser Programm auf. Weiterführende Module werden folgen. Näheres findet Ihr unter 37

39 Die App Visible Body Physiology Animations Die App Physiology Animations von Visible Body soll physiologische Abläufe des Körpers per Videoanimation besser vorstellbar und nachvollziehbar machen. Hierfür sind in der App mehr als 65 Filme zu verschiedenen Bereichen des menschlichen Körpers vorhanden. Die erklärten Bereiche sind wie folgt eingeteilt: Knochen und Muskeln Zellen und Gewebe Respiration und Zirkulation Ernährung und Verdauung Systemübersicht (Sehen, Hören, Riechen, Schmecken, Muskeln, etc.) Screenshot Für jeden Bereich sind ca Filme vorhanden. Die Filme zeigen und erklären die dargestellte Funktion momentan ausschließlich in englischer Sprache. Ihre Dauer beträgt ca. 1 Minute und sie erklären die wichtigsten Abläufe in einer einfachen Art und Weise. Die Erklärungen liegen im gehobenen Laienniveau, mehr nicht. Selbst für den Biologieunterricht der Oberstufe ist die inhaltliche Tiefe der Erklärungen zu gering. Für Fachleute, die sich in diesen Bereichen auskennen, sind die Informationen zu oberflächlich. Teilweise entsprechen sie im Bereich Knochen und Muskeln nicht mehr den aktuellen Wissensständen. Es werden zum Beispiel Wirbelsäulenbewegungen ausschließlich über Gleitbewegungen erklärt. Die Animationen sind sehr hochwertig und gut nachvollziehbar. 38