Konservative Behandlung bei Instabilität der Schulter (uni- oder multidirektionale/ akute oder chronische Instabilität)

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1 Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation Innsbruck Vorstand: Univ.-Prof. Dr. Erich Mur Vorstand: Univ.-Prof. Dr. Michael Blauth Konservative Behandlung bei Instabilität der Schulter (uni- oder multidirektionale/ akute oder chronische Instabilität) Hyperlaxizität: ROM ohne klinische Symptomatik Instabilität: ROM mit klinischen Symptomen (z.b. Schmerzen, Schwäche, Parästhesien) Stanmore Klassifikation der Instabilität: (6) Typ I: Traumatisch strukturell (= häufigste Ursache, 90% der Patienten mit Schulterinstabilität) (12) Positives Apprehension (meist in anteriorer Richtung), RM-Schwäche (vor allem Subscapularis), bei rein strukturellen kapsulo-labralen Störungen ist die Rumpfstabilität, Einbeinstand und Scapulakontrolle nicht eingeschränkt Typ II: Atraumatisch strukturell Positives Apprehension (meist in anteriorer Richtung), erhöhte kapsuläre Laxizität (z.b. pos. Sulcuszeichen, AR erweitert), ggf. GIRD (glenohumerales Innenrotations-Defizit), scapulare Dyskinesie, muskuläre Dysbalance (Überaktivität der Pectoral-Muskulatur Kraft der Innen-Rotatoren>AR), Rumpfstabilitäts-Defizit Typ III: Habituell nichtstrukturell (neuromuskuläre Koordination) gestörte Aktivierung großer Muskeln (Latissimus dorsi, Deltoideus pars ant., Pectoralis major) bei gleichzeitiger Inhibition der Rotatoren-Manschette oft vorangehende generalisierte Hypermobilität und Laxizität des GHG in alle Richtungen mit willkürlichen (Sub)Luxationen; schwache segmentale Rumpfstabilität mit kompensatorischer Überaktivität des Latissimus dorsi und häufig Ausbildung einer verstärkten thorakalen Kyphose Scapula protrahiert, Humeruskopf hängt in der Gelenkpfanne meistens posteriore Instabilität während Elevation besteht eine Tendenz zur Innenrotation als Zeichen einer Überaktivität des Latissimus dorsi u/od. Pectoralis major und Inhibition des Infraspinatus u/od. Trapezius 1

2 ascendens u/od. Serratus ant. Posteriorisierung des Humeruskopfes während der Elevation bei Absenken des Armes kann es zu einem hörbaren Schnappen im GHG kommen Symptome: unidirektional: anterior: Instabilitätsgefühl u/od. Schmerzen u/od. Schnapp-Phänomen in Wurf-Position (kombinierte Abduktion-Außenrotation) inferior: Schmerzen und Parästhesien beim Tragen schwerer Gegenstände posterior: Instabilitätsgefühl u/od. Schmerzen u/od. Schnapp-Phänomen z.b. bei Push-ups, gegen schwere Tür drücken multidirektional (=Instabilität in mehr als zwei Richtungen) Klinische Tests: (4,6,11,12) Inspektion, Palpation aktive/passive ROM (allgemeine Hyperlaxizität? Beighton scoring system) Überprüfung der aktiven und passiven IR/AR in 90 Abduktion, dabei Überprüfung der Humeruskopf- Zentrierung während der Bewegung RM-Tests (Kraft und Funktion) Impingement-Tests Untersuchung auf Defizite, die das scapulo-thorakale Rekrutierungsmuster beeinflussen können: Einbeinstand/Einbein-Kniebeuge (Schwäche der Rumpfstabilisatoren/Hüftmuskulatur?), Hamstrings Flexibilität Hyperabduktionstest nach Gagey (passive glenohumerale Abduktion über 105 bei Hyperlaxizität der unteren Kapselanteile) Schubladentest nach Gerber (vermehrte anteriore oder posteriore Translation vorhanden?) Sulcus Zeichen (positiv bei vermehrter kaudaler Translation) Supinations-Ellenbogen-Extensionstest (positiv bei anteriorer Hyperlaxizität) Vorderer Apprehension-Test in Abduktion (positiv: Hinweis auf vordere Instabilität) 60 (mittleres GH-Band gespannt) 90 und 120 (inferiores GH-Band gespannt) anschließend Relokationstest Jerk-Test: 90 Abduktion zunehmende Add/IR (positiv: Hinweis auf hintere Instabilität) Active compression Test nach O Brien: 15 Add/90 Flex gegen Widerstand, maximale IR, dann AR (positiv: Hinweis auf SLAP Läsion oder AC-Gelenkspathologie) Crank Test: passive Rotationsbewegungen in 160 Abduktion (positiv: Hinweis auf SLAP Läsion) 2

3 Dynamische Untersuchung des skapulothorakalen Bewegungsmusters: maximale Anteversion im Stehen 3-5x langsam absenken mit kg Hantel (8) Scapula winging: mehrere Push-up gegen die Wand (Kraft des M. serratus anterior) Scapular assistance test (Abb. 1): evtl. Hinweis auf eine Scapuladysfunktion N. axillaris sensibel: mittlere Deltoidregion, motorisch: M. deltoideus Bewegungstherapie: Phase 1: (1,6) Typ I nach Erstluxation: posttraumatische Ruhigstellung ( siehe auch konservative Behandlung nach Erstluxation (link)) Typ II und III: Einschränkung von Überkopf-Tätigkeiten und Drücken/Heben/Ziehen von größeren Gewichten bei Schmerzen NSAR, Sonophorese, Elektrotherapie (TENS oder IF) Erarbeiten von Rumpfstabilität Scapulamobilisierung und Weichteiltechniken für Pectoralis minor, Levator scapulae, Rhomboidei Tapen als posturales Feedback (Abb. 2) Bayley Typ I und II: frühe submaximale isometrische Übungen für die RM. Dabei muss die Aktivität des Subscapularis (fördert anteriore Stabilität; ist bei Instabilität häufig geschwächt) vom Pectoralis major (häufig überaktiv) getrennt werden modifizierter Belly-press Test/Übung (Abb. 3) Bayley Typ II: bei anteriorer Instabilität mit Kontraktur der dorsalen Kapselanteile (eingeschränkter cross over test; posteriore Instabilität muss ausgeschlossen sein) schmerzadaptierte Mobilisierungen der dorsalen Kapselanteile, cross body stretch Übungen Bayley Typ III oder II/III Übergangsform: isometrische AR-Übungen, insbesondere am Wackelbrett, im Einbeinstand oder am Pezzi-Ball (erhöhter Tonus der segmentalen Rumpfstabilisatoren reduziert Latissimus-dorsi Aktivität und verbessert Scapula-Positionierung) Bayley Typ III: ggf. Biofeedback zum selektiven Entspannen überaktiver Muskeln 3

4 Phase 2: Kräftigung der Scapula-Stabilisatoren: a. Rhomboidei/Trapezius: Aktivierung der pars transversa [MT = middle trapezius] und ascendens [LT = lower trapezius] bei möglichst geringer Aktivierung der pars descendens [UT = upper trapezius] ( niedrige UT/LT- und UT/MT- Ratio) Übungen mit niedriger UT/LT Ratio (3) : Schulter-Aussenrotation in Seitlage (Abb. 4) Anteversion in Seitlage (Abb. 5) 90 Abduktion in Bauchlage mit Aussenrotation jeweils mit 3 Phasen: konzentrisch/isometrisch/exzentrisch je 3 Sekunden (Abb. 6 a/b/c) (Seitlage minimiert UT Aktivität durch Reduktion der Schwerkraft) Übung mit niedriger UT/MT Ratio (3) : Retroversion in Bauchlage (Abb. 7) (in Bauchlage resultiert niedrigere UT/MT Ratio als low-row-übung in aufrechter Position) b. Serratus anterior: Lawnmower (2) (Abb. 8) Serratus punches (Abb. 9) Modifizierte Liegestützübungen (push-up plus): an der Wand (Abb. 10a), Ellbogen (Abb. 10b), Knie (Abb. 10c), Standard (Abb. 10d), um eine anteriore Kapselüberdehnung in der exzentrischen Phase zu vermeiden (5,10) Bei vorbestehender Impingement-Symptomatik bevorzugt: Inferior glide (8) : Arm in 90 Abduktion 5 sec isometrische Adduktion gegen Widerstand (Abb. 11) Wall-slide ( siehe konservative Behandlung bei Schulter-Impingement (link)) Phase 3: Nach Erreichen einer adäquaten scapulo-thorakalen Kontrolle Beginn mit aktiven Übungen für die Rotatorenmanschette: primär Erarbeiten der neuromuskulären Kontrolle und eines korrekten Rekrutierungsmusters (Scapula-Stabilisatoren vor Rotatoren) (9) anschließend Kräftigung (insbesondere Berücksichtigung der Aussenrotation isokinetische AR/IR Ratio in 90 Abduktion sollte 60-65% erreichen) (5) bei posttraumatischer anteriorer Instabilität (Typ I): IR Übungen sollte konsequent auf eine Trennung von Subscapularis und Pectoralis während der IR geachtet werden (langsame Belastungssteigerung, eigen-feedback - siehe oben), ansonsten Besteht das Risiko einer chronischen Instabil. Übergangs-Typ I/III (6) 4

5 Typ II und III: isokinetische RM-Übungen sollen in leichter Abduktion durchgeführt werden, um den Deltoideus zu rekrutieren bessere superiore Humeruskopf-Zentrierung (6) Typ III: bei AR-Übungen eventuell Biofeedback verwenden, um Infraspinatus anzusteuern und Rekrutierung des Latissimus dorsi zu vermeiden; Kräftigungsübungen weiterhin vorzugsweise auf instabiler Unterlage für die untere Körperhälfte (z.b. Wackelbrett, Pezzi-Ball), um die Rumpfstabilität zu forcieren (6) bei begleitender RM-Läsion hauptsächlich exzentrische Übungen durchführen, konzentrische Phase eher vermeiden (1) Phase 4: Funktionstraining mit Implementierung der Alltagsbelastungen bzw. der sportlichen Belastungen, plyometrisches und exzentrisches Training Sportspezifische Stabilisierungsübungen (1, 2) : Tennis, Cricket, Baseball: Stabi Übungen in diagonaler Richtung mit geschlossener Kette für die UEX, Gewichtsverlagerung während der Übung auf das kontralaterale Bein Wurfsportarten: exzentrische Übungen für die Aussenrotatoren, Schlag- und Wurfübungen auf instabilem Untergrund. Wichtig: beide Seiten beüben, Kraft-Seitendifferenz möglichst nicht mehr als +10% auf der dominanten Seite Schwimmen: auf konzentrische Ausdauerübungen in Bauch- oder Rückenlage (ggf. auf Pezziball liegend) fokussieren, dabei Beachtung einer adäquaten Skapula-Stabilisierung OP Indikation: (6) bei eindeutiger struktureller Veränderung (Typ I) ist die operative Stabilisierung zu favorisieren (insbesondere bei jungen Patienten und Sportlern) Typ II: OP Indikation bei rezidivierenden Luxationen oder persistierenden Beschwerden nach 6-12 Monaten adäquater physikalischer Therapie mit RM-Kräftigung, Scapula- Stabilisierung sowie Berücksichtigung von unzureichender Muskel-Steuerung (bei Übergangsform Typ II/III) Sportler mit Überkopftechniken profitieren eher vom operativen Vorgehen. Patienten mit allgemeiner Hypermobilität haben hingegen häufig schlechte OP Ergebnisse. Typ III: bei reinen neuromuskulären Koordinationsstörungen ohne strukturelle Läsion ist eine OP nicht indiziert. Bei Persistenz der Beschwerden trotz adäquater physikalischer Therapie ist eine Lebensstil-Modifikation (Adaptation der Sportart, Arbeitsplatzberatung) erforderlich. 5

6 Abbildungen: Abb. 1 Scapular assistance test (SAT): 1. Schritt: freie Schulter-Abduktion des Patienten 2. Schritt: Druck auf das untere Drittel der Scapula zum Unterstützen der Aufwärtsrotation und der posterioren Kippung der Scapula während der Abduktionsbewegung. Eine Verbesserung der Abduktionsfähigkeit bei Durchführung des SAT weist auf eine Scapuladysfunktion hin Abb. 2 Tapen für posturales Feeback Abb. 3 modifizierter Belly-press Test/Übung Ausgangsstellung wie beim Belly-press Test, Handfläche 5-10 sec. gegen den Bauch drücken (ggf. Kissen unterlegen und dagegen drücken). Die Hand der nicht betroffenen Seite kontrolliert, dass keine Ko-Aktivierung des Pectoralis major oder eine anteriore Translation des Humeruskopfes stattfindet 6

7 Abb. 4 Aussenrotation in Seitlage Abb. 5 Anteversion in Seitlage Abb. 6 Abduktion/Aussenrotation in Seitlage (ggf. mit Hantel 0.5-1kg) a) konzentrische Aussenrotation 3sec b) isometrisches Halten 3sec c) exzentrisches Ablassen 3sec 7

8 Abb. 7 Retroversion in Bauchlage (ggf. mit Hantel 0.5-1kg) Abb. 8 lawnmower (anfangs ohne Widerstand, später mit Theraband oder Hantel 0.5-1kg) Abb. 9 Serratus punches (mit Hantel 0.5-1kg) 8

9 Abb. 10a Abb. 10b Abb. 10c Abb. 10d Abb. 10 Modifizierte Liegestützübungen (push-up plus) 9

10 Abb. 11 Inferior glide Literatur: 1. Cools AM, Borms D, Castelein B, Vanderstukken F, Johansson FR; Evidence-based rehabilitation of athletes with glenohumeral instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Feb;24(2): Cools AM, Struyf F, De Mey K, Maenhout A, Castelein B, Cagnie B; Rehabilitation of scapular dyskinesis: from the office worker to the elite overhead athlete. Br J Sports Med Apr;48(8): doi: /bjsports Review 3. Cools AM, Dewitte V, Lanszweert F, Notebaert D, Roets A, Soetens B, Cagnie B, Witvrouw EE; Rehabilitation of scapular muscle balance: which exercises to prescribe? Am J Sports Med Oct;35(10): Deutsche Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE) e.v. Untersuchungstechniken des Schultergelenks. Obere Extremität: Band 7, Supplement 1, Juni Gokeler A, Lehmann M, Schmidt-Wiethoff R; Die Rolle der Skapula bei der instabilen Schulter. Arthroskopie : Jaggi A, Lambert S; Rehabilitation for shoulder instability. Br J Sports Med Apr;44(5): Review 7. Jaggi A, Noorani A, et al.; Muscle activation patterns in patients with recurrent shoulder instability. Int J Shoulder Surg Oct; 6(4): Kibler WB, Sciascia AD, Uhl TL, Tambay N, Cunningham T; Electromyographic analysis of specific exercises for scapular control in early phases of shoulder rehabilitation. Am J Sports Med Sep;36(9): Kibler WB, Sciascia A; The role of the scapula in preventing and treating shoulder instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Feb;24(2): Ludewig PM, Hoff MS, Osowski EE, Meschke SA, Rundquist PJ; Relative balance of serratus anterior and upper trapezius muscle activity during push-up exercises. Am J Sports Med Mar;32(2): Scheibel M, Imhoff A; Definition, Klassifikation und klinische Diagnostik der instabilen Schulter. Arthroskopie : Thangarajah T, Lambert S; Management of the unstable shoulder. Br J Sports Med Apr;50(7): Review. 10