Konservative Behandlung bei Impingement der Schulter (subacromial, subcoracoid-, inneres oder posterosuperiores Impingement)

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1 Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation Innsbruck Vorstand: Univ.-Prof. Dr. Erich Mur Vorstand: Univ.-Prof. Dr. Michael Blauth Konservative Behandlung bei Impingement der Schulter (subacromial, subcoracoid-, inneres oder posterosuperiores Impingement) Einteilung nach Neer: Typ I: akute Inflammation, Alter<25, reversibel Behandlung rein konserativ Typ II: chronische Form mit irreversiblen Schäden, Alter 25-40, fibrotische Veränderung der Sehnen Typ III: mechanische Unterbrechung der Sehnenkontinuität (partial, komplett), Osteophytenformation, Alter: >40 Prädisponierende Faktoren: Anatomische Variationen SA Raum, Typ I/II Akromion, subacromiale Bursitis (5) RM Schwäche Humeruskopf weicht nach sup. aus chron. RM-Reizung durch Überlastung feste posteriore GH Kapsel, schlechte Haltung (protrahierte Schulterposition funktionelle Einengung des SA Raumes), abnormale Muskel-Aktivität, gestörter scapulohumeraler Rhythmus, skapuläre Instabilität, Kinesiophobie, Schmerzzentralisation (13) Symptome: Schulterschmerzen, auch in der Nacht beim Draufliegen, Schwäche, eingeschränkte ROM, kein ausstrahlender Schmerz über den Ellbogen hinaus subacromiales Imp.: mechan. Kompression der subacromialen Strukturen zwischen coraco-acromialen Bogen und Humerus bei aktiver Hebung des Armes über Schulterhöhe Schmerz ant./lat. - strukturell: durch Reduktion des subacromialen Raumes durch z.b. Osteophyten, Entzündung, Verkalkung - funktionell: durch glenohumerale Instabilität und Muskelimbalance subcoracoid-imp: selten, Einklemmung subscapularis am Proc.coracoideus und Trochanter minor, Schmerzen meist anterior bei Anteflexion, Adduktion und Innenrotation inneres oder posterosuperiores Imp.: unklare Ätiologie, Hypothese: initiale ant. Schulterinstabilität, Kontraktur der post. Kapsel oder scapulare Dyskinesie. Auftreten bei abduziertem und außenrotiertem Arm Kontakt der post. Rotatorenmanschette mit dem posteriosup. Anteil des Glenoids 1

2 Klinische Tests: Inspektion, Palpation, aktive/passive ROM Painful Arc (positiv bei Schmerzen zwischen 60 und 120 Pathologie im Subacromialraum) Hawkins-Test passive IR in 90 Anteversion Einengung des Subacromialraums Neer Test Eine Hand fixiert die Scapula, während die andere den innenrotierten Patientenarm in die forcierte Elevation in der Scapularebene anhebt, positiv bei Schmerzen Drop Arm Sign: Arm wird vom Untersucher passiv in 90 Abduktion gebracht, soll dann gehalten werden, pos. wenn plötzlicher starker Schmerz auftritt oder Arm nicht mehr gehalten werden kann RM-Läsion (nicht spezifisch für eine spezielle Pathologie) Empty/Full Can (Jobe) Test: Integrität des Supraspinatus, Angabe in Kraftgrad 1-5 External rotation lag sign: Integrität der Supra-/Infraspinatus und Teres minor Sehne Lift off Test (Gerber), Belly press test: Integrität Subscapularis Horizontaler Adduktionstest (Bear hug test): Integrität Subscapularis, Arm ist in Adduktion Richtung kontralateraler Schulter bei gebeugtem Ellbogen, bei Schmerz Test pos. Speed Test Slap Läsion/ Läsion der LBS O Brien Test Slap/Labrum- Läsion Bewegungstherapie: Phase 1: Einschränkung von Überkopf-Tätigkeiten und Drücken/Heben/Ziehen von größeren Gewichten RICE Therapie in der akuten Phase (Reduzierung der Schwellung und Schmerz) Eis Applikation (20min 3x tgl.), NSAR Ultraschall mit Iontophorese Manuelle Therapie (Traktionen - axial und zur Cavitas, Maitland Methode) Friktionsmassage des irritierten Sehnengewebes Elektrotherapie (TENS), Interferenzstrom niedrig dosierte Laserbehandlung (7) Stabilitäts-und Haltungsschulung Steroid Injektion wenn keine Schmerzlinderung mit den o.g. Modalitäten erreicht wird Phase 2: Dehnung /Mobilisation: ant. und post. Anteile cross-body-adduction-dehnung für post. Kapsel, Pec minor/major für anterioren Anteil (Dehnung für Sekunden halten, 3-5 Wdh. mit 10 Sekunden Pause dazwischen, tgl. auszuführen) (Abb. 1 und Abb. 2) Kräftigung Rhomboidei/Trapezius als Scapulastabilisatoren und Serratus anterior als Schulterdepressor ( siehe konservative Behandlung bei Schulterinstabilität (link)) Verzögerte neuromuskuläre Aktivierung beachten: ggf. EMG getriggert oder mit EMG-Feedback stimulieren/korrigieren, korrektes Rekrutierungsmuster: Scapula- Stabilisatoren vor Rotatoren Innen- und Aussen-Rotation: isotonische Kontraktion ist der mit variablem Gewicht vorzuziehen (Hanteln oder Seilzug anstelle vom Theraband, 3x20 WH 2-3x pro 2

3 Woche), conflicting evidence hinsichtlich konzentrischer oder exzentrischer Kontraktion (beide Typen zeigten verbesserte Funktion) Phase 3: Funktionstraining mit Implementierung der Alltagsbelastungen bzw. der sportlichen Belastungen, plyometrisches und exzentrisches Training Kraftausdauer der Scapula Stabilisatoren Geschlossene Kette Vorteil: Ko-Aktivierung von Agonist und Antagonist, Verbesserung der Stabilität im GH Gelenk und physiologischer Bewegungsablauf. z.b. clock exercise mit instabilem Untergrund (Ball) (Abb. 3) Propriozeptives Training: Balance Position (Abduktion /Flexion) liegend, isometrische Übungen in verschiedenen Arm-Positionen damit erreicht man Ko- Aktivierung des Deltoideus (Kompression im GHG zusätzliche Stabilität) (Abb. 4) Training im Dehnungs-Verkürzungszyklus (exzentrisch belasten in gedehnter Position gefolgt von schneller konzentrischer Anspannung+Beschleunigung) (Abb. 5) Overflow Training auf der kontralateralen Seite OP Indikation: Dauer der Beschwerden 3-6 Monate trotz intensiver konserativer Behandlung, Einschränkung der passiven ROM, Typ III Akromion in Kombination mit großen Osteophyten Abbildungen: Abb. 1 Cross-body-adduction-Dehnung Abb. 2 Pectoralis major/minor-dehnung 3

4 Abb. 3 Clock exercise mit instabilem Untergrund (es soll sukzessive mehr und mehr Gewicht auf den Ball verlagert und in verschiedenen Positionen stabilisiert werden) Abb. 4 Propriozeptives Training (Hantel soll in verschiedenen Positionen stabilisiert werden) 4

5 Abb.5 Training im Dehnungs-Verkürzungszyklus (hier für Aussenrotatoren) a) Ausgangsstellung b) Hantel soll langsam unter exzentrischer Aussenrotatoren-Kontrolle abgelassen werden c) schnelle konzentrische AR mit d) Beschleunigung 5

6 Literatur: 1. KATCHINGWE AF, PHILLIPS B, SLETTEN E, PLUNKETT SW., Comparison of Manual Therapy Techniques with Therapeutic Exercise in the Treatment of Shoulder Impingement: A Randomized Controlled Pilot Clinical Trial. The Journal of Manual fcklrmanipulative Therapy 2008;16(4): p Level of evidence: 2A 2. TATE A.R., MCCLURE P.W., YOUNG I.A., SALVATOR R., MICHENER L.A., Comprehensive impairment-based exercise and manual therapy intervention for patients with subacromial impingement syndrome: a case series. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 2010; 40(8): p Level of evidence: 4 3. BIRRER R.B., O CONNOR F.G., Sports medicine for the primary care physician. 3rd edition, Boca Raton: RCR PRESS, 2004: p DE BIE R.A., BASTIANENEN C.H.G. Effectiveness of individualized physiotherapy on pain and functioning compared to a standard exercise protocol in patients presenting with clinical signs of subacromial impingement syndrome. A randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders Jun 9; 11:114 Level of evicence: 1B 5. MICHENER L.A., WALSWORTH M.K., DOUKAS W.C., MURPHY K.P. Reliability and Diagnostic Accuracy of 5 Physical Examination Tests and Combination of Tests for Subacromial Impingement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation Nov; 90(11): Level of evicence: 1C 6. DORRESTIJN O., STEVENS M., WINTERS J.C., VAN DER MEER C.,DIERCKS R.l. Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review.journal of shoulder and elbow surgery board of trustees.2009 Jul-Aug;18(4): Level of evidence: 1A 7. YELDAN I., CETIN E., OZDINCLER A.R. The effectiveness of low-level laser therapy on shoulder function in subacromial impingement syndrome. Disability and rehabilitation. 2009; 31(11): Level of evidence: 1C 8. Bang MD, Deyle GD. Comparison of Supervised Exercise With and Without Manual Physical Therapy for Patients with Shoulder Impingement Syndrome. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2000;30(3): Level of evidence: 1B 9. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and synthesized evidence-based rehabilitation protocol. Journal fo Shoulder and Elbow Surgery. 2009;18: Level of evidence: 1A 10. Smith M, Sparkes V, Busse M, Enright S. Upper and Lower trapezius muscle activity in subjects with subacromial impingement symptoms: Is there imbalance and can taping change it? Physical Therapy in Sport. 2009:10, Level of evidence 3A 11. KILCOYNE R.F., REDDY P.K., LYONS F., ROCKWOOD C.A. Jr, Optimal Plain film Imaging of the Shoulder Impgingement Syndrome, American Journal of Roentgenology (4): 795 Level of evidence 2C 12. READ J.W., PERKO M., Ultrasound diagnosis of subacromial impingement for lesions of the rotator cuff, AJUM (2): Level of evidence MORRISON D.S., FROGAMENI AD, WOODWORTH P., Non-operative treatment of subacromial impingement syndrome?, J Bone Joint Surg Am (5): 732 Level of evidence ESCAMILLA R.F., HOOKS T.R., WILK K.E., Optimal management of shoulder impingement syndrome, open acces journal of sports medicine (5):13-24 Level of evidence 1A 15. Rhon DI, Boyles RE, Cleland JA, Brown DL, A manual physical therapy approach versus subacromial corticosteroid injection for treatment of shoulder impingement syndrome: a protocol for a randomized clinical trial, BMJ Open 2011 Level of evidence 1A 6

7 16. AKGUN K, BIRTANE M., AKARIMAK U., Is local subacromial corticosteroïd injection beneficial in subacromial impingement syndrome?, Clin Rheumatol 2004, 23(6): Level of evidence ALGUNAEE M, GALVIN R, FAHEY T, Diagnostic accuracy of clinical tests for subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis. Ach Phys Med Rehabil 2012, 93(2): Level of evidence 1A 18. KHAN Y, NAGY MT, MALAL J, WASEEM M, The painful shoulder: shoulder impingement syndrome. Open Orthop J Sept 2013, 6(7): Level of evidence Phil Page, PhD, PT, ATC, LAT, CSCS, FACSM, SHOULDER MUSCLE IMBALANCE AND SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROME IN OVERHEAD ATHLETES, int J sport phys. Ther., 2011 Level of evidence Michael S. Thurner, PT, DPT, CSCS,1 Robert A. Donatelli, PhD, PT,1 and Randa Bascharon, DO, ATC2, SUBSCAPULARIS SYNDROME: A CASE REPORT, Int J Sports Phys Ther. Dec 2013 level of evidence Robert A. McCabe, MS, PT, OCS,a Karl F. Orishimo, MS,a Malachy P. McHugh, PhD,a and Stephen J. Nicholas, MDa N Am J Sports Phys Ther. Feb 2007; Surface Electromygraphic Analysis of the Lower Trapezius Muscle During Exercises Performed Below Ninety Degrees of Shoulder Elevation in Healthy Subjects Level of evidence Deutsche Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE) e.v. Untersuchungstechniken des Schultergelenks. Obere Extremität: Band 7, Supplement 1, Juni