Accepted but unedited version

Transkript

1 Shutdown Dissoziationsskala 1 Accepted but unedited version The Shutdown Dissociation Scale (Shut-D) Inga Schalinski, Maggie Schauer, Thomas Elbert Zusammenfassung Das evolutionsbasierte Modell der Abwehrkaskade ( defense cascade ) von Schauer und Elbert (2010) liefert den theoretischen Rahmen für ein kurzes Interview, welches die dem dissoziativen Subtyp der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) zugrundeliegende Symptomatik erfasst. Basierend auf den neurobiologischen Charakteristiken der Abwehrphasen fright, flag und faint, entwickelten wir ein strukturiertes Interview, um die Vulnerabilität der entsprechenden dissoziativen Reaktionen zu erheben. Die meisten bislang entwickelten Skalen sind Selbstbeurteilungsinstrumente, deren Itemauswahl auf heuristische Überlegungen und weniger auf theoriegeleitete Modelle zurückzuführen ist. Aus diesem Grund umfassen diese alles, von alltäglichen Formen der Abspaltung bis hin zu schweren pathologischen Dissoziationen. Die nun neu entwickelte Shutdown Dissociation Scale (Shut-D) wurde in mehreren Untersuchungen mit Patienten angewandt, die in ihrer Vergangenheit multiple Traumata erlebten und psychische Störungen ausbildeten, welche mit einer dissoziativen Symptomatik assoziiert sind. Das Ziel der gegenwärtigen Untersuchungen war es, die psychometrischen Eigenschaften wie Faktorstruktur, interne Konsistenz, Retest- Reliabilität, prädiktive, konvergente und kriteriumsbezogene Validität der Shut-D zu eruieren. Insgesamt wurde eine Stichprobe von 225 Patienten und 68 Probanden einer gesunden Kontrollgruppe rekrutiert. Die Shut-D zeigt eine zufriedenstellende interne Reliabilität, hervorragende Retest-Reliabilität, hohe konvergente Validität und gute prädiktive Validität. Zugleich diskriminiert der Summenscore der Skala zuverlässig Patienten mit traumatischen Erfahrungen (sowie verschiedenen Störungen) von gesunden Kontrollpersonen. Die Shut-D ist ein kurzes, strukturiertes Interview, welches die Dissoziationsneigung als Langzeitfolge traumatischer Erlebnisse abschätzen kann. Die psychometrischen Eigenschaften der Skala sind von hoher Qualität. Die Erfassung der Dissoziationen mit der Shut-D kann gewinnbringend im Rahmen von Forschungsarbeiten und psychotherapeutischen Behandlungen eingesetzt werden, um das Risiko einer Dissoziationsneigung zu bestimmen. Schlüsselwörter: Shutdown, Dissoziation; Assessment; PTBS; multiple Traumata; DSM-5 Subtyp, komplexe Traumatisierung

2 Shutdown Dissoziationsskala 2 Die Shutdown Dissoziationsskala (Shut-D) Die Shutdown Dissociation Scale wurde basierend auf dem Abwehrkaskadenmodell entwickelt (Shut-D; Schauer & Elbert, 2010). Sie entspricht den aktuellen Anforderungen insbesondere Depersonalisation und Derealisation zu erfassen, die mit einer Unterbrechung der emotionalen, sensorischen und kognitiven Verarbeitung einhergehen und in einem Verhalten resultieren, welches angesichts traumatischer Erfahrungen in einer entsprechenden Situation überlebenswichtig sein kann. Das Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen (DSM-5) definiert einen Subtyp der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) mit dissoziativen Symptomen, der sich insbesondere durch Depersonalisation und Derealisation auszeichnet (Friedman, Resick, Byrant, & Brewin, 2011; Lanius, Brand, Vermetten, Frewen, & Spiegel, 2012). Um diese Subtyp-These zu untersuchen, ist es notwendig, das Symptomprofil sowie differenzielle Faktoren innerhalb der PTBS zu bestimmen. Jedoch bleibt die Frage ungeklärt, ob dissoziative Symptome ein Kernmerkmal einer Subgruppe der PTBS sind, die sich insbesondere durch eine hohe Symptomschwere auszeichnet und unterschiedliche neurobiologische Prozesse definiert oder ob dissoziative Symptome ein kontinuierliches Merkmal innerhalb der PTBS darstellen (Dalenberg & Carlson, 2012). Vergleichbar mit dem Konzept der Shutdown Dissoziation betonte auch das DSM-5 Komitee den Zusammenhang der dissoziativen Symptomatik mit überwältigenden Gefühlen der Hilflosigkeit und des Kontrollverlusts, die auftreten, wenn der Betroffene mit einer übermächtigen Bedrohung konfrontiert ist, aus der es subjektiv kein Entkommen gibt. Beispiele solcher übermächtiger Bedrohungen sind sexueller Missbrauch insbesondere in der Kindheit, Folter und/oder traumatische Kriegserlebnisse (American Psychiatric Association, 2013). Während einer unmittelbaren, lebensbedrohlichen Situation mit eskalierender Alarmreaktion, in der weder Kampf noch Flucht möglich ist, kann der Organismus in starre Bewegungslosigkeit ( fright ) verfallen, einhergehend mit fortschreitender Unterbrechung der Bewusstseinsprozesse. Dissoziative Reaktionen sind adaptiv, um der inneren Erregung und den äußeren Reizen zu entfliehen. Das Abwehrkaskadenmodell von Schauer und Elbert (2010) betrachtet die Shutdown Dissoziation als sukzessiv auftretende körperliche Reaktionen, die sequenziell als Stufen der Abwehrkaskade auftreten und die Überlebenswahrscheinlichkeit erhöhen (Bracha, 2004; Bradley, Codispoti, Cuthbert, & Lang, 2001; Lang, Bradley, & Cuthbert, 1998; vergleiche Tabelle 1). Das Abwehrkaskadenmodell

3 Shutdown Dissoziationsskala 3 In lebensbedrohlichen Situationen werden zunächst die kontinuierlichen Wahrnehmungsprozesse und das Verhalten unterbrochen, während die Aufmerksamkeit auf den Gefahrenreiz fokussiert wird (Graham, 1966; Sokolov, 1963). Ist eine Gefahr vorhanden, folgt die Aktivierung des sympathischen Teils des autonomen Nervensystems einschließlich der Ausschüttung von Noradrenalin. Diese Reaktionsabfolge bereitet den Körper auf mögliches Flucht-Kampf-Verhalten vor und versorgt das Herz und die Muskulatur mit den dazu benötigten Energieressourcen. Während zugleich mehrere weitere Prozesse ineinandergreifen, erfolgt simultan eine Kontraktion der venösen Gefäße (Vasokonstriktion) zur Blutumverteilung, die im Falle einer Verletzung einen starken Blutverlust verhindert. In unmittelbarer Lebensgefahr mit überwältigender Angst kann ein Flucht-Kampf-Verhalten möglicherweise nicht mehr vorteilhaft sein, weswegen auch weitere Abwehrstadien eintreten können wie das Erstarren ( fright ), also die tonische Immobilität (Bracha, 2004; Schauer & Elbert, 2010). Solche Zustände der tonischen Immobilität wurden beispielsweise auch bei Vergewaltigungsopfern beschrieben (z.b. Galliano, Noble, Travis, & Puechl, 1993). Weitere Stadien der Abwehrkaskade sind flag und faint - Reaktionen, die durch schlaffe Immobilität und eine zunehmende Vielfalt und Intensität dissoziativer Prozesse charakterisiert sind. Traumatische Erfahrungen mit maximaler Nähe zur Gefahr wie sie beispielsweise bei einer Penetration oder Invasion in den Körper beschrieben wird, sind mit stärkeren dissoziativen Reaktionen assoziiert (Johnson, Pike, & Chard, 2001; Schauer & Elbert, 2010). Dissoziative Prozesse umfassen eine funktionelle sensorische Deafferenzierung, Bewegungsunfähigkeit, Veränderungen des Bewusstseinszustandes und Verlust von Sprachwahrnehmung und produktion; einhergehend mit der Deafferenzierung der Körperfunktionen nimmt der parasympathische Teil des autonomen Nervensystems überhand, und resultiert in einer Bradykardie, einem Blutdruckabfall und einer Vasodilatation (Scaer, 2001; Schauer & Elbert, 2010). Insbesondere treten fright-flag-faint Reaktionen auf, wenn peritraumatisch keine Möglichkeit zum Kampf oder zur Flucht wahrgenommen wird. Solche dissoziativen Reaktionen lassen sich im Tiermodell konditionieren (Bolles & Fanselow, 1980) und sind damit auch im posttraumatischen Verlauf von hoher klinischer Bedeutsamkeit. Der Shutdown Prozess bewirkt eine grundlegende Deafferenzierung der Wahrnehmungs- und innerlichen körperlichen Prozesse und unterbindet so die integrative Verarbeitung von Umwelteindrücken und der Selbstwahrnehmungen (Schauer & Elbert, 2010). Der wiederholten Unterbrechung von Integrationsprozessen wird eine Schlüsselrolle für die Entwicklung und Aufrechterhaltung einer PTBS zugeschrieben. In lebensgefährlichen Situationen sind dissoziative Reaktionen somit auf der einen Seite ein lebensrettender

4 Shutdown Dissoziationsskala 4 Adaptionsmechanismus, aber auch auf der anderen Seite ein psychopathologischer Prozess mit zunehmender Fragmentierung früherer, gegenwärtiger und zukünftiger Wahrnehmungsund Gedächtnisprozesse. Die Itemgenerierung der Shut-D basierte auf Symptombeschreibungen betroffener Patienten, klinischen Beobachtungen, Expertenurteilen und orientiert sich entlang der neurobiologischen Grundlagen des Abwehrkaskadenmodells. Die Skala wurde in verschiedenen Studien angewandt (Fiess, Steffen, Pietrek, & Rockstroh, 2013; Isele et al., 2014; Schalinski, Elbert, & Schauer, 2011; Schalinski, Elbert, & Schauer, 2013; Schalinski, Moran, Schauer & Elbert, 2014; Schalinski & Teicher, 2015), welche den engen Zusammenhang zwischen Trauma-bezogener Psychopathologie und Shutdown Dissoziation aufzeigten. Messinstrumente dissoziative Phänomene und Symptome In den ersten Untersuchungen zu Dissoziation bei Patienten mit PTBS wurde die Dissociative Experiences Scale (DES; Bernstein & Putnam, 1986) angewendet. Diese auf der Selbstbeurteilung basierende Skala quantifiziert normale und pathologische dissoziative Zustände und wurde als Instrument zur Erfassung von Dissoziation in der Allgemeinbevölkerung entwickelt. Die Autoren der Skala beziehen sich auf das Konzept eines Dissoziation-Kontinuums, welches sich von leichten alltäglichen Formen bis hin zu schweren pathologischen Dissoziationen erstreckt, wie sie bei einer multiplen Persönlichkeitsstörung auftreten. Andere Instrumente wie die Clinician-Administrated Dissociative State Scale bestehen sowohl aus einem Selbstbeurteilungsteil als auch einer Fremdbeurteilung eines geschulten Diagnostikers (Bremner et al., 1998). Zudem liegen strukturierte Verfahren vor, die eine klassifikatorische Diagnostik erlauben wie das strukturierte klinische Interview nach dem DSM-IV (Steinberg, 1994) und das Dissociative Disorder Interview Schedule (Ross et al., 1989). Das Multidimensional Inventory of Dissociation ist ein aus 218 Items bestehendes und damit sehr umfassendes Selbstbeurteilungsverfahren, das vornehmlich für die klinische Forschung und diagnostische Beurteilungen herangezogen wird (Dell, 2006). Weitere Selbstbeurteilungsverfahren, die dissoziative Reaktionen quantifizieren, sind das Multiscale Dissociation Inventory (Briere, Weathers, & Runtz, 2005) und der Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20, Nijenhuis et al., 1996; Nijenhuis, 2001). Der SDQ-20 misst somatoforme Dissoziation, welche eng mit Janet s Konzept von Dissoziation verwandt ist und sowohl positive (z.b. Schmerzwahrnehmung) als auch negative Symptome der Dissoziation beinhaltet (z.b. Verlust

5 Shutdown Dissoziationsskala 5 oder verminderte Geräuschwahrnehmung; Nijenhuis, Vanderlinden, & Spinhoven, 1998; Van Der Hart, Nijenhuis, Steele, & Brown, 2004). Phänomenologisch betrachtet bestehen Ähnlichkeiten zwischen den Items der SDQ-20 und der Shut-D. In der fünften Version des DSM wird ein eigenständiger PTBS Subtyp mit vorherrschender dissoziativer Symptomatik konzeptualisiert, der insbesondere durch abweichende Bewusstseinsfunktionen (die gewöhnlich integriert sind), Gedächtnisfunktionen, Zeitwahrnehmung, Körperbewusstsein, Umgebungs- und Selbstwahrnehmung gekennzeichnet ist (American Psychiatric Association, 2013). Die Entwicklung der bisherigen Instrumente erfolgte vornehmlich auf Basis von klinischen Beobachtungen und weniger unter Berücksichtigung neurobiologischer Modelle dissoziativer Reaktionen. Die Itemkonstruktion der Shut-D jedoch basiert auf den neurobiologischen Systemen, die systematisch abgeschaltet (Shutdown) werden können, um Erleben und Verhalten peritraumatisch anzupassen. Die Shutdown Dissoziation definiert sich über das teilweise oder vollständige funktionelle Deafferenzieren, welche auch als negative dissoziative Symptomatik klassifiziert werden kann (siehe auch Nijenhuis, 2014; Van Der Hart, Nijenhuis, Steele, & Brown, 2004). Die Shut-D umfasst solche Symptome, die sich (peritraumatisch) auf die fortschreitenden Stadien des evolutionsbasierten Abwehrkaskadenmodells zurückführen lassen. Die Perspektive des Abwehrkaskadenmodells birgt das Potential, gewinnbringend für die Konzeptualisierung wissenschaftlicher Fragestellungen psychopathologischer Dissoziationen über verschiedene Störungsgruppen hinweg zu dienen und bietet damit auch neue Behandlungsstrategien, um dissoziativen Prozessen entgegen zu wirken (therapeutische Interventionsstrategien sind in Schauer & Elbert (2010) gelistet). Im Gegensatz zu den Selbstbeurteilungsinstrumenten, welche ein gutes Bildungsniveau der Probanden voraussetzen, werden die Items der Shut-D innerhalb eines kurzen strukturierten Interviews beurteilt und sind damit auch in ressourcenarmen Settings einsetzbar. Die neu entwickelte Skala dient dazu pathologische Langzeitfolgen traumatischer Erfahrungen - insbesondere solche, die mit einer hohen Nähe der Bedrohung einhergegangen sind- als Folge einer Konditionierung des Shutdowns verschiedener körperlicher Funktionen systematisch zu erfassen und kann auch als Forschungsinstrument eingesetzt werden. Das Ziel der vorliegenden Untersuchungen war es, die psychometrischen Eigenschaften der Shut-D zu eruieren (Faktorstruktur, interne Konsistenz, Retest-Reliabilität, prädiktive, konvergente und kriteriumsbezogene Validität). Patienten aus verschiedenen psychischen Störungsgruppen wurden herangezogen, deren Diagnose in der Literatur mit einer erhöhten Anfälligkeit für dissoziative Symptome assoziiert wurde wie beispielsweise

6 Shutdown Dissoziationsskala 6 Patienten mit Störungen aus dem psychotischen Spektrum, Major Depression, Borderline Persönlichkeitsstörung, PTBS und Dissoziativer Identitätsstörung (z.b. Putnam et al., 1996). Methoden Die Shutdown Dissoziationsskala (Shut-D) Die Shut-D ist ein aus 13 Items bestehendes, strukturiertes Interview. Die Antworten auf die jeweiligen Items werden anhand einer Skala von 0 (überhaupt nicht), 1 (einmal in der Woche oder seltener), 2 (zwei- bis viermal in der Woche) bis 3 (fünfmal oder häufiger in der Woche) kodiert. Der Summenscore kann Werte zwischen 0 bis 39 annehmen. Zunächst wird der Teilnehmer über den Zeitraum aufgeklärt, auf den das Interview Bezug nimmt. Ein Zeitraum von 6 Monaten liefert einen Überblick der Auftretenswahrscheinlichkeit im Alltag des Teilnehmers. Falls weniger als 6 Monate seit dem traumatischen Ereignis vergangen sind, werden die Symptome im Zeitraum seit dem traumatischen Ereignis erfasst. Interviewerinstruktion und Bewertungskriterien 1. Stellen sie die Eingangsfragen wörtlich; stellen sie zusätzliche Fragen, um die Häufigkeit des Auftretens des Symptoms genau zu erfassen. 2. Verwenden sie offene Fragen, um die Häufigkeit sorgfältig zu erfassen. Wann haben sie dieses Symptom zuletzt erlebt? Wenn sie auf den letzten Monat zurück blicken, trat [das Symptom] selten auf? Erleben sie dieses Symptom nur manchmal oder tritt es häufiger auf? Welche Bedeutung hat das Symptom für sie? 3. Informationen, die im Laufe des Interviews vom Teilnehmer berichtet werden, dürfen herangezogen werden, um vorherige Symptomeinschätzungen zu verändern. 4. Wenn eine Person berichtet, dass sie Ohnmachtsanfälle erleidet, sollte der Interviewer alle zugehörigen Symptome anhand der Skala bewerten (z.b. Wahrnehmungsstörungen akustisch, visuell und motorische Bewegungsstörungen ebenso wie Analgesie). 5. Fragen, die hilfreich sind, um zwischen einem Shutdown Dissoziationsmerkmal und einer akuten oder chronischen (körperlichen) Krankheit oder peripherer Neuropathie zu unterscheiden: a. Seit wann leiden sie unter diesem Symptom? (um den zeitlichen Bezug zu traumatischen Ereignissen herzustellen oder von anderen konfundierenden Bedingungen abzugrenzen) b. Shutdown Dissoziationen simulieren zentral systemische Neuropathien. Diese sind abzugrenzen von peripheren Neuropathien und betreffen Schädigungen der

7 Shutdown Dissoziationsskala 7 peripheren Nerven. Diese Beschwerden richten sich an Dermatomen (Versorgungsgebiete) und betreffen streng umgrenzte Gebiete. Im Gegensatz dazu betreffen Shutdown Dissoziationen ganze Körperteile (beispielsweise die ganze Hand, das ganze Bein oder den ganzen Körper ). 6. Bitte diskriminieren sie Nebenwirkungen von Medikamenten und schließen sie auch Symptome aus, wenn sie durch die Wirkung von Alkohol oder Drogen bedingt sind. 7. Abzugrenzen sind auch Probleme, die im Zusammenhang mit der Menopause in Erscheinung treten. Stichprobenbeschreibungen Stichprobe 1 Für die Studie wurden weibliche Probanden mit multiplen traumatischen Erlebnissen der Ambulanz des Kompetenzzentrums Psychotraumatologie der Universität Konstanz rekrutiert. Die Teilnehmer hatten von Menschenrechtsorganisationen, Ärzten oder Rechtsanwälten vom Angebot der Studie erfahren. Alle Teilnehmer nahmen an der Erhebung der Shutdown- Dissoziation teil. Vollständige Daten erhielten wir von 54 Patienten und 17 Personen der gesunden Kontrollgruppe, die eine ähnliche ethnische Herkunft hatten und zu Vergleichszwecken aus der Bevölkerung rekrutiert wurden. In einem strukturierten Interview wurde die Anzahl der traumatischen Erfahrungen anhand des Summenwertes der Ereignischeckliste aus der Clinican Aministered Posttraumatic Stress Disorder Scale bestimmt (Blake et al., 1995). Die traumatischen Erfahrungen unterteilten wir zusätzlich in Erlebnisse, die entweder selbst erlebt wurden oder solche, die bezeugt wurden. Ein traumatisches Ereignis galt als selbst erlebt, wenn das Leben der Person bedroht war (große Nähe zur Gefahr) und als bezeugt, wenn die Person eine Gefahr für das Leben einer anderen Person beobachtete (größere Distanz zur Gefahr). Um eine PTBS zu diagnostizieren verwendeten wir die Clinician Administered PTSD Scale und nutzen den jeweiligen Summenwert für die Symptomschwere. Mit der Hamilton Rating Scale for Depression (Williams, 1988) erhielten wir einen Wert für den Schweregrad einer Depression. In der Patientenstichprobe erfüllten 42 alle Diagnosekriterien der PTBS, zwei zeigten die DSM-IV Kriterien der PTBS (A, B und D, E, F), jedoch gaben diese zwei Probanden nur jeweils zwei von drei Vermeidungssymptomen für das Kriterium C an. Bei den anderen 10 Patienten lag als Hauptdiagnose eine Depression vor und eine subklinische Symptomatik der PTBS. Daten derselben Stichprobe sind auch in Schalinski et al., 2013; Schalinski et al., 2014 dargestellt. Stichprobe 2

8 Shutdown Dissoziationsskala 8 Die Stichprobe 2 bestand aus deutschen Psychiatriepatienten und einer gesunden Kontrollgruppe (Tabelle 2). Die Häufigkeit und Schwere der Dissoziation wurde anhand der Shut-D und der DES erfasst (Bernstein & Putnam, 1986). Die behandelnden Psychologen oder Psychiater stellten die Diagnose anhand des ICD-10 (International Classification of Mental and Behavioral Disorders, zehnte Version (ICD-10) World Health Organization, 1992). Stichprobe 3 Es wurden stationäre Patienten (n = 130) rekrutiert, die in einer lokalen Psychiatrie in Behandlung waren. Die Stichprobe 3 bestand aus n = 104 Patienten mit einer Störung aus dem schizophrenen Formenkreis und n = 26 Patienten mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung und/oder einer affektiven Störung. In dieser Stichprobe erfragten wir neben den Shutdown Dissoziationen auch die belastenden Kindheitserfahrungen mit der KERF für Erwachsene (Isele et al., 2014; Teicher & Parigger, 2015). Die Skala wurde speziell zur retrospektiven Erfassung belastender Kindheitserfahrungen bis zum 18. Lebensjahr entwickelt. Wir nutzten den Summenwert der KERF als Indikator für eine globale Schwere von belastenden Kindheitserfahrungen. Der behandelnde Psychologe oder Psychiater stellte die Diagnose anhand des ICD-10 (World Health Organization, 1992) und stellte sicher, dass der Zustand der Patienten sich soweit gebessert hatte, dass er sein Einverständnis zu der Untersuchung geben konnte und an der Befragung zu belastenden Kindheitserlebnissen teilnehmen konnte. Einschlusskriterien waren ein Mindestalter von 18 Jahren und sich in einer postakuten, stationären Behandlung zu befinden. Die Patientenstichprobe bestand daher vornehmlich aus behandlungsmotivierten Patienten. Zwei Teilnehmer wurden aus folgenden Gründen ausgeschlossen: Einer zog das Einverständnis zurück, da er sich durch seine Kindheitserfahrungen zu sehr belastet fühlte und ein anderer lehnte die Teilnahme an der Untersuchung aufgrund von Misstrauen ab. Stichprobe 4 1 Diese Stichprobe bestand aus fünfzehn weiblichen Patienten mit einer Dissoziativen Identitätsstörung (siehe Schlumpf et al., 2013). Nach Schlumpf und Kollegen wurden die Patienten durch niedergelassene Ärzte und in psychiatrischen Ambulanzen in der Schweiz und Deutschland für eine fmrt Studie zu biosozialen Reaktionen rekrutiert. Ausschlusskriterien waren eine komorbide psychotische Störung, Drogen- oder Alkoholabhängigkeit, antisoziale oder histrionische Persönlichkeitsstörung und/oder eine 1 Mit der freundlichen Genehmigung des Instituts für Psychologie, Universität Zürich, Schweiz (Yolanda Schlumpf, Ekaterina Weder, & Prof. Lutz Jäncke).

9 Shutdown Dissoziationsskala 9 neurologische oder organische Gehirnerkrankung. Die klinische Diagnose wurde zusätzlich von Experten für dissoziative Störungen mit Hilfe des strukturierten klinischen Interviews für DSM-IV-dissoziative Störungen verifiziert (SKID-D, Gast et al., 2000). Das Durchschnittsalter der Stichprobe betrug M = 43 (SD = 9.1). Der Grad der Dissoziation wurde durch die Shut-D und der DES erfasst. Nach Angaben der Autoren wurden die Patienten angeleitet die Fragen für die Primärpersönlichkeit (Host-Persönlichkeit) zu beantworten. Statistische Auswertung Zur Datenanalyse wurde R, Version und SPSS 21 herangezogen und für inferenzstatistische Fragestellungen ein Alphaniveau von 5% verwendet. Für multiple Gruppenvergleiche wurde das Alphaniveau durch die Bonferroni Korrektur auf 0.1% angepasst (siehe Abschnitt zu kriteriumsbezogene Übereinstimmungsvalidität). Für die Gesamtstichprobe wurde die Faktorstruktur, interne Konsistenz und Trennschärfe berechnet. Zur Reliabilitätsbestimmung der Skala wurde mit der Stichprobe 1 eine Testwiederholung durchgeführt. Zudem wurde die prädiktive Validität mithilfe eines Symptom-provozierenden Paradigmas gemessen (Stichprobe 1; siehe Abschnitt Prädiktive Validität), konvergente Validität wurde durch den Zusammenhang zwischen der Shut-D und der DES operationalisiert (Stichprobe 2 und Stichprobe 4), die Kriteriumsvalidität wurde über den Vergleich von Patientengruppen mit unterschiedlichen Diagnosen skizziert (Stichproben 1-4) und punktbiserialer Korrelation mit traumatischen Erfahrungstypen und Zusammenhänge mit der Depressions- und der PTBS Symptomschwere innerhalb der Patientengruppe der Stichprobe 1 berechnet. Prädiktive Validität Den Teilnehmern wurde eine schnelle Abfolge von emotional erregenden und neutralen Bildern aus dem International-Affective-Picture-System präsentiert (Lang, Bradley, & Cuthbert, 2008). Nach der Exposition erfolgte die Befragung durch einen Psychologen bezüglich der Intensität der dissoziativen Reaktion. Die Neigung zu Shutdown Dissoziationen wurde im Bezug auf die Exposition der Bilderserie anhand der 13 Items der Shut-D auf einer Likertskala mit 0 (überhaupt nicht), 1 (ein wenig), 2 (mittelmäßig), 3 (stark) und 4 (sehr stark) geschätzt. Auch wenn die aversiven Bilder nicht hinsichtlich der jeweiligen traumatischen Erfahrungen ausgewählt wurden, berichteten 60% der PTBS Gruppe Intrusionen ihrer traumatischen Erlebnisse, ausgelöst durch die Konfrontation mit den Stimuli (vergleiche Schalinski et al., 2014).

10 Shutdown Dissoziationsskala 10 Ergebnisse Reliabilität Interne Konsistenz Wir führten eine Hauptachsenanalyse mit dem Kaiser-Guttman Kriterium durch, um die Faktorstruktur anhand der Daten von Stichprobe 1-4 (N = 293) zu bestimmen. Der erste Faktor (Eigenwert 5.65) erklärte 43.43% der Varianz auf, während der zweite Faktor (Eigenwert 1.07) eine Varianzaufklärung von 8.19% erzielte. Alle anderen Eigenwerte lagen unter 1. In der Tabelle 3 sind die Faktorladungen aller Items sowie die Lösung der orthogonalen Rotation mit dem Varimax-Kriterium dargestellt. Die interne Konsistenz der Skala wurde anhand von Cronbach s α bestimmt. Die Skala wies in der ursprünglichen Itemzusammensetzung eine exzellente interne Konsistenz mit Cronbach s α = 0.89 auf. Die interne Konsistenz konnte nicht weiter durch eine Itemauswahl optimiert werden. Trennschärfe Die Trennschärfeanalyse wurde für die Gesamtstichprobe durchgeführt. Alle Shut-D Item-Trennschärfen waren signifikant, p < Die einzelnen Trennschärfen reichten von r s = 0.44 (Item 1: Haben Sie das Bewusstsein verloren?/ Sind Sie in Ohnmacht gefallen?/) bis zu r s = 0.72 (Item 2: Haben Sie erlebt, dass Ihnen schwindelig war und Ihnen schwarz vor Augen wurde?). Die moderaten bis starken Zusammenhänge zeigten, dass jedes Item mit dem Summenwert assoziiert ist (vergleiche Tabelle 4). Test-Retest-Reliabilität Die Stichprobe bestand aus 50 Patienten (davon erfüllten 38 Patienten die Kriterien einer PTBS und/oder einer Depression nach DSM-IV) und 17 gesunden Kontrollprobanden. Der durchschnittliche Shutdown-Dissoziationswert lag in der ersten Erfassung bei M = 15.1 (SD = 9) und in der zweiten Erhebung bei M = (SD = 9.13), wobei die gesunden Kontrollprobanden signifikant geringe Werte sowohl in der ersten (M = 0.83, SD = 1.17) als auch der zweiten Erhebung (M = 0.81, SD = 1.03) erzielten. Das Zeitintervall zwischen Test und Retest betrug im Durchschnitt M = 39 Tage, SD = 27 (zwischen 7 und 134 Tagen). Der Test-Retest Reliabilitätsindex war hoch, r = 0.93, p < 0.001, CI 95 [ ], und die Test- Retest Reliabilität betrug Abbildung 1 zeigt die Korrelation zwischen der ersten und der zweiten Erhebung. Auf Ebene der einzelnen Items reichte der Test-Retest-Reliabilitätsindex von r s = 0.38 (Item 9) zu r s = 0.87 (Item 12) und erreichte ein Signifikanzniveau von p = (Item 9), während die der anderen Items bei p < lag (vergleiche Tabelle 4).

11 Shutdown Dissoziationsskala 11 Validität Prädiktive Validität Die Intensität der Shutdown Dissoziationen als Reaktion auf die hocherregenden Bilder wurde in einer Untersuchung erhoben, die darauf abzielte traumaspezifische Verarbeitungsprozesse abzubilden (Schalinski et al., 2014). Die Patienten mit einer diagnostizierten PTBS oder Depression (n = 40), die höhere Werte der Shut-D in ihrem Alltag berichteten, gaben auch eine höhere Intensität der Shutdown Dissoziationssymptomatik während der Konfrontation mit emotional erregenden Bildern an (r = 0.66, p < 0.001). Dieser Zusammenhang war höher, wenn auch die gesunde Kontrollgruppe (n = 17) berücksichtigt wurde (r = 0.79, p < 0.001). Der Zusammenhang ist in der Abbildung 2 dargestellt. Konvergente Validität Die konvergente Validität wurde anhand des Zusammenhangs zwischen der DES und der Shut-D in Stichprobe 2 und 4 bestimmt (10 Patienten mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung, 12 Patienten mit einer Depression und 15 Patienten mit einer Dissoziativen Identitätsstörung sowie 48 gesunde Kontrollprobanden; siehe Abbildung 3). Der Zusammenhang beider Summenwerte wurde signifikant, r = 0.86, p < Der Shut-D- Wert zeigt signifikante Korrelationen mit den Subskalen der DES: Amnesie r = 0.70, p < 0.001; Absorption r = 0.72, p < 0.001, Derealisation r = 0.74, p < Kriteriumsbezogene Übereinstimmungsvalidität In Abbildung 4 ist die Verteilung der Summenwerte der verschiedenen Diagnosegruppen dargestellt. Die Verteilung der Shut-D Werte variierte zwischen den Gruppen, (Χ 2 (8) = , p < 0.001). In der Stichprobe 1 unterschieden sich alle Gruppen (gesunde Kontrollprobanden, Patienten mit Depression und Patienten mit einer PTBS) in ihrem Shut-D Wert (alle paarweisen Wilcoxon-Rangsummen-Tests: p 0.003). Die Patientenstichproben 2 und 3 (Patienten mit Depression und Patienten mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung) wiesen höhere Werte auf der Shut-D auf im Vergleich zu der gesunden Kontrollgruppe (für jeden Vergleich: p 0.001). Zudem erzielten die Patienten mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung höhere Werte der Shut-D als Patienten mit einer psychotischen Störung und Patienten mit einer Depression (für jeden Vergleich: p < 0.001). Dagegen zeigte sich kein Unterschied im Shut-D Wert zwischen Patienten mit PTBS und Patienten mit einer dissoziativen Identitätsstörung (vergleiche Abbildung 4, Tabelle 5). Ereignisbezogene Zusammenhänge der Shut-D

12 Shutdown Dissoziationsskala 12 In der Stichprobe 1 wurde die punktbiseriale Korrelation zwischen der Art des Traumas (1 = erlebter sexueller Missbrauch mit vaginaler/analer/oraler Penetration; 0 = nicht erlebt) und dem Shut-D Gesamtwert signifikant, r =.31, p = 0.034, n = 47. Des Weiteren korrelierte der Shut-D Wert mit dem Erlebnis eines schweren körperlichen Angriffs (1 = erlebt, 0 = nicht erlebt), r = 0.31, p = 0.042, n = 52. Es zeigte sich ein bedeutsamer Zusammenhang zwischen den Shut-D Werten und der Anzahl verschiedener Traumatypen, die selbst erlebt wurden (große Nähe zur Gefahr), r = 0.37, p = 0.007, allerdings nicht mit der Anzahl unterschiedlicher Traumatypen, die bezeugt wurden (größere Distanz zur Gefahr), r = 0.25, p = (Abbildung 5). In Stichprobe 3 ergab sich ein positiver Zusammenhang zwischen der Schwere von Missbrauchs- und Vernachlässigungserfahrungen in der Kindheit (KERF Summenwert) und der Shut-D (r = 0.42, p < 0.001). Insbesondere die emotionalen Subskalen der KERF korrelierten mit dem Shut-D Wert (Emotionale Gewalt durch Gleichaltrige: r = 0.38, p <.001; Nonverbale emotionale Gewalt durch die Eltern: r = 0.39, p < 0.001; Emotionale Vernachlässigung: r = 0.31, p < 0.001; Verbale Gewalt durch die Eltern: r = 0.29, p = 0.001). Zudem war der Shut-D Wert signifikant mit der Schwere von körperlicher Vernachlässigung assoziiert: r = 0.36, p < Zusammenhänge mit der Symptomschwere (PTBS und Depression) Der Shut-D Wert der Stichprobe 1 (n = 53) korrelierte positiv mit der Schwere der PTBS (r = 0.67, p < 0.001) und dem Hamilton Depression Score (r = 0.33, p = 0.018; Abbildung 5). Um die gemeinsame Varianz der Symptom Cluster zu berechnen wurden partielle Korrelationen berechnet. Auch bei Berücksichtigung der Variation der Depressionsschwere bestand der positive Zusammenhang zwischen der Symptomschwere der PTBS und dem Shut-D Wert (pr = 0.51, p < 0.001). Während die Korrelation zwischen der Depressionsschwere und dem Shut-D Wert signifikant wurde, so verminderte sich die partielle Korrelation erheblich, wenn die Variation der PTBS-Schwere berücksichtigt wurde (pr = -0.01, p = 0.973). Dahingegen blieb ein positiver Zusammenhang zwischen Depressions- und PTBS-Symptomschwere bestehen, wenn der Shut-D Wert herausgerechnet wurde (pr = 0.45, p = 0.001). Diskussion Im Rahmen eines kurzen Interviews erfasst die Shut-D Skala dissoziative Reaktionen, die infolge von traumatischen Erfahrungen entstehen und auf dem psychobiologischen Modell der Abwehrkaskade basieren (Schauer & Elbert, 2010). Die Anwendung dieses Instruments erwies sich als geeignet für Personen mit unterschiedlichsten Bildungsniveaus und wurde

13 Shutdown Dissoziationsskala 13 auch erfolgreich bei Personen in Entwicklungsländern, bei Flüchtlingen und bei Personen mit verschiedenen psychischen Störungen angewendet (Fiess et al., 2013; Isele et al., 2014; Schalinski et al., 2011, 2013, 2014; Schalinski & Teicher, 2015). Die Ergebnisse zeigten eine hohe Qualität der psychometrischen Eigenschaften der Skala, die anhand von Daten verschiedener Stichproben aus gesunden Kontrollgruppen, Patientenstichproben mit PTBS, Depression, Psychose-Spektrumstörung, Borderline Persönlichkeitsstörung und Dissoziative Identitätsstörung beschrieben wurden. Die Ergebnisse zeigten eine hinreichende interne Reliabilität und exzellente Test-Retest-Reliabilität der Shut-D. Des Weiteren weist die Skala hohe konvergente Validität mit dem Mittelwert der Dissociative Experiences Scale (DES) auf, welche die bisherigen Forschungsergebnisse zu Dissoziation bei Patienten mit PTBS dominierte. Der Shut-D Wert separiert nicht nur zuverlässig Patienten mit Taumabelastung von gesunden Kontrollprobanden (mit oder ohne Traumabelastung), sondern trennt zudem zwischen Diagnosegruppen, die mit einer unterschiedlichen Belastungsbreite traumatischer Erfahrungen assoziiert sind. Die Werte der Diagnosegruppen stimmen mit der klinischen Erwartung überein: Jene Störungen, die besonders mit hoher Traumabelastung assoziiert sind, wie PTBS, Borderline Persönlichkeitsstörung oder Dissoziative Identitätsstörung wiesen die höchsten Werte auf (Briere, Hodges, & Godbout, 2010; Halligan, Michael, Clark, & Ehlers, 2003; Murray, Ehlers, & Mayou, 2002; Nijenhuis, 2001). Des Weiteren zeigte sich eine dosisabhängige Beziehung: Je mehr verschiedene traumatische Ereignistypen eine Person durchlebt hatte, desto wahrscheinlicher zeigten sich Shutdown Dissoziationen als primäre Reaktionsdisposition. Außerdem weisen die Ergebnisse darauf hin, dass Traumata mit großer Gefährdungsnähe (wie sexueller und körperlicher Missbrauch), die Vielfalt und Häufigkeit von Shutdown Dissoziationen mit erhöhter Breite an funktionellen Einschränkungen ansteigen lässt (Sensorik, Emotionen und Schmerzempfindlichkeit), die in Bewegungsstarre oder schlaffe Immobilität gipfeln können. Dieser Befund steht in Übereinstimmung mit den Vorhersagen des Shutdown Dissoziationsmodell, dass die dissoziative Symptomatik mit hoher Nähe der erlebten Bedrohung zusammenhängt wie beispielsweise bei sexuellen Übergriffen. So liegt die Häufigkeit für sexuelle Gewalt bei Patienten mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung zwischen 62%-71%, (z.b. Paris et al., 1994a; 1994b; Zanarini et al., 2002), hingegen wird die Häufigkeit für Patienten mit einer Dissoziativen Identitätsstörung mit 58% bis 90% beschrieben (Brand et al., 2009; Coons, 1994; Ellason, Ross, & Fuchs, 1996). In der vorliegenden PTBS Stichprobe mit multiplen traumatischen Erfahrungen berichteten 56% sexuelle Übergriffe erlebt zu haben, während 46% sogar mindestens einer sexuellen Gewalterfahrung mit vaginaler, analer oder oraler Penetration angaben. Im

14 Shutdown Dissoziationsskala 14 Gegensatz dazu berichteten 17%, also ein signifikant geringerer Anteil der Patientenstichprobe mit Störungen aus dem psychotischen Spektrum, von sexuellen Übergriffen. Entsprechend der Prävalenz innerhalb der Stichprobe, sprechen die Befunde für die Vorhersagen des Modells der Abwehrkaskade: Traumatische Erlebnisse, die peritraumatisch ein hohes Risiko für Verletzung, Kontamination, Eindringen, Penetration oder ähnliche Gefährdung bergen, gehen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für eine Shutdown Reaktionsdisposition einher. Zudem weisen die Korrelationen daraufhin, dass Dissoziation und PTBS Symptomatik eng miteinander verbunden sind. Wohingegen traumatische Erfahrungen mit peritraumatisch aktiver Abwehr zu einer PTBS führen können und mit einer sympathischen Erregung des autonomen Nervensystems, Panik, Intrusionen, Übererregung, übermäßige Schreckreaktion, Reizbarkeit assoziiert sind, steht die Shutdown Dissoziation mit einer Subsymptomatik der PTBS gegenüber, die unter anderem auch bei komplex Traumatisierungen vorliegt (Derealisation, Depersonalisation, emotionale Taubheit, Analgesie, Ausbleiben visueller Intrusionen, Persönlichkeitsveränderung, Stupor). Zusammengefasst stützen die Korrelationen die Annahme, dass Shutdown Dissoziationen als Reaktionsdisposition in Folge wiederholter Traumatisierungen entstehen- insbesondere auf solche, die durch große Nähe zur Gefahr gekennzeichnet sind und damit zusätzlich zu den Kernsymptomen bei einer PTBS die Psychopathologie dominieren (DSM-5 beschreibt einen PTBS Subtypen mit dissoziativer Symptomatik). Die klinische Bedeutsamkeit dieser Symptomatik wird zudem durch die Befunde untermauert, dass durch eine gewöhnliche expositionsbasierte Therapie, welche den Shutdown Mechanismus nicht beachtet eine geringere Symptomreduktion bei Patienten mit dissoziativer Symptomatik erreicht werden kann (Jaycox et al., 1998). Es kann eine beachtliche Herausforderung darstellen, Dissoziation in der Expositionstherapie für PTBS erfolgreich zu managen, da sie die erforderlichen Emotions- und Informationsverarbeitungsprozesse unterbinden (Harned, 2013). Aktuelle Befunde legen nahe, dass Expositionstherapie bei Patienten mit PTBS und dissoziativer Symptomatik angewendet werden kann (Hagenaars, Van Minnen, & Hoogduin, 2010), wenn adäquate Techniken eingesetzt werden. Daher benötigen Traumaüberlebende mit Shutdown- Dissoziationen zusätzliche Behandlungsstrategien, ebenso wie Psychoedukation bezüglich der Symptomatik und eine adäquate Berücksichtigung in der Psychotherapie (Schauer & Elbert, 2010). Ein Patient mit einer Dissoziationsneigung kann während einer Expositionsbehandlung mit einer funktionellen Abspaltung der Sensorik, Bewegungsparalyse, Verlust von Sprachproduktion und -rezeption, emotionaler Taubheit und parasympathisch dominierten autonomphysiologischen Reaktion, einhergehend mit einer Bradykardie, einem

15 Shutdown Dissoziationsskala 15 Blutdruckabfall und schlimmstenfalls Synkope reagieren (Schauer & Elbert 2010). Der Shutdown des Organismus könnte Therapeuten davon abhalten eine Expositionstherapie durchzuführen (Hembree & Cahill, 2007). Die Shut-D erlaubt schon vorab eine Einschätzung der Schwere und des Auftretens der Shutdown Symptome eines Patienten, was es dem Therapeuten ermöglicht sich auf die mögliche Anwendung von Antidissoziationsstrategien und physischen Gegenmaßnahmen während der Sitzung vorzubereiten (Schauer & Elbert, 2010). Der biologische Grundlagebezug für dissoziative Reaktionsdispositionen kann zudem unterstützen den Weg zu ebnen für ein einheitliches Konzept von Dissoziation und das therapeutische Verständnis für dieses Phänomen zu erleichtern. Die Shut-D fördert die Sensibilisierung und unterstützt bei der systematischen Erfassung der Konsequenzen von traumatischen Ereignissen insbesondere solcher mit hoher Gefährdungsnähe wie sexuellem Missbrauch. Weiterhin kann die Shut-D die zugrundeliegenden dissoziativen Phänomene des im DSM-5 beschriebenen Subtyps der PTBS erfassen. Eingrenzung und Schlussfolgerung Die Interrater-Reliabilität und eine mögliche Verzerrung durch den Interviewer wurden bislang nicht systematisch untersucht. Des Weiteren stammen die Daten, die für die psychometrische Beurteilung von PTBS Patienten genutzt wurden, fast ausschließlich von weiblichen Teilnehmern. Wir legten den Fokus auf weibliche Patienten, da diese eher als Männer das gesamte Spektrum von Shutdown Dissoziationen entwickeln (von leichten bis starken dissoziativen Symptomen). Einzelberichte und eigene klinische Erfahrungen weisen auch bei Männern darauf hin, dass Shutdown Dissoziation vorliegen können (Noyes & Kletti, 1977). Einen Grund für die Geschlechtsdifferenzen liegt in der Prävalenz, so wird sexueller Missbrauch, ein Traumatyp der mit einer maximalen Bedrohungsnähe einhergeht, häufiger von Frauen als Männern erlebt. Ein weiterer limitierender Faktor ist, dass die Diagnosen der Patientenstichproben 2 und 3 durch den behandelnden Psychologen/ Psychiater gestellt und nicht weiter durch unabhängige Expertenurteile validiert wurden. Zum gegenwärtigen Stand kann der Einsatz der Shut-D für Psychotherapeuten, die Expositionstherapie durchführen, und als Forschungsinstrument für Shutdown Dissoziationen basierend auf dem Abwehrkaskadenmodel nützlich sein. Die hohe Korrelation mit der DES spricht für die Konstruktvalidität der Skala. Es bedarf weiterer Forschung, um die diskriminante Validität und differenzielle Aspekte der Skala zu eruieren. Im Vergleich zu anderen Messinstrumenten für dissoziative Phänomene unterscheidet sich die Itemkonstruktion dahingehend, dass Symptome anhand biologischer und neuronaler Systeme

16 Shutdown Dissoziationsskala 16 gestaltet wurden und damit abzugrenzen sind von phänomenologisch basierten Verfahren. Bis zu welchem Grad diese neu entwickelte Skala effizienter und nützlicher als bisherige Skalen für ätiologische Fragestellungen oder für die Research Domain Criteria-basierten dimensionalen Forschungsansätze sein kann, sollte Gegenstand weiterer Untersuchungen sein. Die psychometrischen Eigenschaften rechtfertigen die Erfassung der Shutdown Dissoziationen, die sich infolge traumatischer Erfahrungen (mit unterschiedlicher Proximität zur Bedrohung) als Reaktionsdisposition entwickeln können, und bietet in der Folge durch eine höhere Berücksichtigung dieser biologisch verankerten Disposition auch das Potential innovative Behandlungsansätze zu entwickeln und Behandlungsstrategien zu verbessern (Schauer & Elbert, 2010).

17 Shutdown Dissoziationsskala 17 Literaturverzeichnis American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Bernstein, E. M., & Putnam, F. W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. The Journal of Nervous and Mental Disease, 174, Blake, D. D., Weathers, F. W., Nagy, L. M., Kaloupek, D. G., Gusman, F. D., Charney, D. S., & Keane, T. M. (1995). The development of a Clinician-Administered PTSD Scale. Journal of Traumatic Stress, 8, Bolles, R. C., & Fanselow, M. S. (1980). A perceptual-defense- recuperative model of fear and pain. Behavioral and Brain Sciences, 3, Bracha, H. S. (2004). Freeze, flight, fight, fright, faint: Adaptationist perspectives on the acute stress response spectrum. CNS Spectrums, 9, Bradley, M. M., Codispoti, M., Cuthbert, B. N., & Lang, P. J. (2001). Emotion and motivation I: Defensive and appetitive reactions in picture processing. Emotion, 1, Brand, B., Classen, C., Lanins, R., Loewenstein, R., McNary, S., Pain, C., & Putnam, F. (2009). A naturalistic study of dissociative identity disorder and dissociative disorder not otherwise specified patients treated by community clinicians. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 1, Bremner, J. D., Krystal, J. H., Putnam, F. W., Southwick, S. M., Marmar, C., Charney, D. S., & Mazure, C. M. (1998). Measurement of dissociative states with the Clinician- Administered Dissociative States Scale. Journal of Traumatic Stress, 11, Briere, J., Hodges, M., & Godbout, N. (2010). Traumatic stress, affect dysregulation, and dysfunctional avoidance: a structural equation model. Journal of Traumatic Stress, 6, doi: /jts Briere, J., Weathers, F. W., & Runtz, M. (2005). Is dissociation a multidimensional construct? Data from the Multiscale Dissociation Inventory. Journal of Traumatic Stress, 18, doi: /jts Coons, P. M. (1994). Confirmation of childhood abuse in child and adolescent cases of multiple personality disorder and dissociative disorder not otherwise specified. The Journal of Nervous and Mental Disease, 182, Dalenberg, C., & Carlson, E. B. (2012). Dissociation in posttraumatic stress disorder part II: How theoretical models fit the empirical evidence and recommendations for modifying the diagnostic criteria for PTSD. Psychological Trauma: Theory, Research,

18 Shutdown Dissoziationsskala 18 Practice, and Policy, 4, Dell, P. F. (2006). The Multidimensional Inventory of Dissociation (MID): A comprehensive measure of pathological dissociation. Journal of Trauma & Dissociation, 7, Ellason, J. W., Ross, C. A., & Fuchs, D. L. (1996). Lifetime axis I and II comorbidity and childhood trauma history in dissociative identity disorder. Psychiatry, 59, Fiess, J., Steffen, A., Pietrek, C., & Rockstroh, B. (2013). Belastungen in der Kindheit und dissoziative Symptomatik bei Patienten mit psychischen Störungen. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 42, Friedman, M. J., Resick, P. A., Bryant, R. A., & Brewin, C. R. (2011). Considering PTSD for DSM 5. Depression and Anxiety, 28, Galliano, G., Noble, L. M., Travis, L. A., & Puechl, C. (1993). Victim reactions during rape/ sexual assault. A preliminary study of the immobility response and its correlates. Journal of Interpersonal Violence, 8, Gast, U., Oswald, P., Zündorf, F., & Hofmann, A. (2000). Das strukturierte klinische Interview für DSM-IV-dissoziative Störungen. Interview und Manual. Graham, F. K., & Clifton, R. K. (1966). Heart-rate change as a component of the orienting response. Psychological Bulletin, 65, Hagenaars, M. A., Van Minnen, A., & Hoogduin, K. A. (2010). The impact of dissociation and depression on the efficacy of prolonged exposure treatment for PTSD. Behaviour Research and Therapy, 48, doi: /j.brat Harned, M. S. (2013). Treatment of Posttraumatic Stress Disorder and Comorbid Borderline Personality Disorder. In Storch, E. A., & McKay, D (Eds), Handbook of Treating Variants and Complications in Anxiety Disorders (pp ). New York: Springer. Halligan, S. L., Michael, T., Clark, D. M., & Ehlers, A. (2003). Posttraumatic stress disorder following assault: The role of cognitive processing, trauma memory, and appraisal. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, Hembree, E. A., & Cahill, S. P. (2007). Obstacles to successful implementation of exposure therapy. In Richard, D. C. S., & Lauterbach, D (Eds), Handbook of Exposure Therapies, (pp ), Burlington: Academic Press. Isele, D., Teicher, M. H., Ruf-Leuschner, M., Elbert, T., Kolassa, I. T.,... & Schauer, M., (2014). KERF Ein Instrument zur umfassenden Ermittlung belastender Kindheitserfahrungen. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie, 43,

19 Shutdown Dissoziationsskala 19 Jaycox, L. H., Foa, E. B., & Morral, A. R. (1998). Influence of emotional engagement and habituation on exposure therapy for PTSD. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, Johnson, D. M., Pike, J. L., & Chard, K. M. (2001). Factors predicting PTSD, depression, and dissociative severity in female treatment-seeking childhood sexual abuse survivors. Child, Abuse & Neglect, 25, Lang, P. J., Bradley, M. M., & Cuthbert, B. N. (1998). Emotion, motivation and anxiety: Brain mechanisms and psychophysiology. Biological Psychiatry, 44, Lang, P. J., Bradley, M. M., & Cuthbert, B. N. (2008). International affective picture system (IAPS): Affective ratings of pictures and instruction manual. Technical Report A-8. University of Florida, Gainesville, FL.FL: The Center for Research in Psychophysiology, University of Florida. Lanius, R. A., Brand, B., Vermetten, E., Frewen, P. A., & Spiegel, D. (2012). The dissociative subtype of posttraumatic stress disorder: Rationale, clinical and neurobiological evidence, and implications. Depression and Anxiety, 29, doi: /da Lanius, R. A., Williamson, P. C., Bluhm, R. L., Densmore, M., Boksman, K., Neufeld, R. W.,... Menon, R. S. (2005). Functional connectivity of dissociative responses in posttraumatic stress disorder: A functional magnetic resonance imaging investigation. Biological Psychiatry, 57, doi: /j.biopsych Murray, J., Ehlers, A., & Mayou, R. A. (2002). Dissociation and post-traumatic stress disorder: Two prospective studies of road traffic accident survivors. British Journal of Psychiatry, 180, Nijenhuis, E. R. (2001). Somatoform dissociation: Major symptoms of dissociative disorders. Journal of Trauma & Dissociation, 1, Nijenhuis, E. R. (2014). Dissociation in the DSM 5: Your View S Il Vous Plaît, Docteur Janet?. Journal of Trauma & Dissociation, 15, Nijenhuis, E. R., Spinhoven, P., Van Dyck, R., Van Der Hart, O., & Vanderlinden, J. (1996). The development and psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). Journal of Nervous and Mental Disease, 184, Nijenhuis, E. R., Vanderlinden, J., & Spinhoven, P. (1998). Animal defensive reactions as a model for trauma-induced dissociative reactions. Journal of traumatic stress, 11, Noyes, R., & Kletti, R. (1977). Depersonilization in response to life-threatening danger.

20 Shutdown Dissoziationsskala 20 Comprehensive Psychiatry, 18, Paris, J., Zweig-Frank, H., & Guzder, J. (1994a). Psychological risk factors for borderline personality disorder in female patients. Comprehensive Psychiatry, 35, Paris, J., Zweig-Frank, H., & Guzder, J. (1994b). Risk factors for borderline personality in male outpatients. The Journal of Nervous and Mental Disease, 182, Porges, S. W. (1997). Emotion: An Evolutionary By Product of the Neural Regulation of the Autonomic Nervous Systema. Annals of the New York Academy of Sciences, 807, doi: /j tb51913.x Putnam, F. W., Carlson, E. B., Ross, C. A., Anderson, G., Clark, P., Torem, M.,... & Braun, B. G. (1996). Patterns of dissociation in clinical and nonclinical samples. The Journal of Nervous and Mental Disease, 184, Ross, C. A., Heber, S., Norton, G. R., Anderson, D., Anderson, G., & Barchet, P. (1989). The Dissociative Disorders Interview Schedule: a structured interview. Dissociation, 11, Scaer, R. C. (2001). The neurophysiology of dissociation and chronic disease. Applied Psychophysilogy and Biofeedback, 26, Schalinski, I., Elbert, T., & Schauer, M. (2011). Female dissociative responding to extreme sexual violence in a chronic crisis setting: The case of Eastern Congo. Journal of Traumatic Stress, 24, Schalinski, I., Elbert, T. R., & Schauer, M. (2013). Cardiac defense in response to imminent threat in women with multiple trauma and severe PTSD. Psychophysiology, 50, Schalinski, I., Moran, J., Schauer, M., & Elbert, T. (2014). Rapid emotional processing in relation to trauma-related symptoms as revealed by magnetic source imaging. BMC Psychiatry, 14, 193. Schalinski, I., & Teicher, M. H. (2015). Type and Timing of Childhood Maltreatment and Severity of Shutdown Dissociation in Patients with Schizophrenia Spectrum Disorder. PLoS one, 10, e Schauer, M., & Elbert, T. (2010). Dissociation following traumatic stress: etiology and treatment. Journal of Psychology, 218, doi: / /a Schlumpf, Y. R., Nijenhuis, E. R., Chalavi, S., Weder, E. V., Zimmermann, E., Luechinger, R.,... & Jäncke, L. (2013). Dissociative part-dependent biopsychosocial reactions to backward masked angry and neutral faces: An fmri study of dissociative identity disorder. NeuroImage: Clinical, 3, doi: /j.nicl

21 Shutdown Dissoziationsskala 21 Sokolov, E. N. (1963). Higher nervous functions: The orienting reflex. Annual Reviews of Physiology, 25, Steinberg, M. D. (1994). Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D), Revised. Washington, DC: American Psychiatric Press. Teicher, M. H., & Parigger, A. (2015). The'Maltreatment and Abuse Chronology of Exposure'(MACE) scale for the retrospective assessment of abuse and neglect during development. PLoS one, 10, e Van Der Hart, O., Nijenhuis, E., Steele, K., & Brown, D. (2004). Trauma related dissociation: conceptual clarity lost and found. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 38, Williams, J. B. (1988). A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale. Archives of General Psychiatry, 45, Zanarini, M. C., Yong, L., Frankenburg, F. R., Hennen, J., Reich, D. B., Marino, M. F., & Vujanovic, A. A. (2002). Severity of reported childhood sexual abuse and its relationship to severity of borderline psychopathology and psychosocial impairment among borderline inpatients. The Journal of Nervous and Mental Disease, 190,

22 Shutdown Dissoziationsskala 22 Abbildung 1: Dargestellt wird der Zusammenhang zwischen der ersten Erfassung und der Wiederholungsmessung der Shutdown-Dissoziationssymptome. Die ausgefüllten Kreise zeigen die Werte der Patientengruppe der Stichprobe 1 (Personen mit Posttraumatischer Belastungsstörung/ Depression), während die geöffneten Kreise die Werte der gesunden Kontrollprobanden darstellen. Die Linie zeigt die Regressionsgrade der Modellschätzung innerhalb der Patientenstichprobe.

23 Shutdown Dissoziationsskala 23 Abbildung 2: Dargestellt wird der Zusammenhang zwischen dem Shutdown-Dissoziationswert und der berichteten Intensität von Shutdown-Dissoziationen während der Konfrontation emotionaler Bilder. Die ausgefüllten Kreise zeigen die Werte der Patientengruppe der Stichprobe 1 (Personen mit Posttraumatischer Belastungsstörung/ Depression), während die geöffneten Kreise die Werte der gesunden Kontrollprobanden darstellen. PTBS = Posttraumatische Belastungsstörung, MD = Major Depression.

24 Shutdown Dissoziationsskala 24 Abbildung 3: Die Abbildung zeigt den Zusammenhang zwischen dem Shutdown-Dissoziationswert und dem Mittelwert dissoziativer Phänomene gemessen mit der DES (Dissociative Experience Scale) in verschiedenen Stichproben. Die horizontale gestrichelte Linie präsentiert den Schwellenwert der DES. Werte oberhalb von 30 weisen auf eine Dissoziative Störung oder eine Posttraumatische Belastungsstörung hin.

25 Shutdown Dissoziationsskala 25 Abbildung 4: Die Verteilung des Shutdown-Dissoziationswerts als Funktion verschiedener Gruppen mit psychischen Störungen oder gesunden Kontrollprobanden. BPS = Borderline Persönlichkeitsstörung; MD = Major Depression.

26 Shutdown Dissoziationsskala 26 Abbildung 5: Dargestellt werden Zusammenhänge zwischen dem Shutdown-Dissoziationswert und (A) der Anzahl unterschiedlicher Traumatypen mit selbsterlebter Bedrohung, (B) der Anzahl unterschiedlicher Traumatypen mit bezeugter Bedrohung einer anderen Person, (C) der Symptomschwere der Posttraumatischen Belastungsstörung, und (D) der depressiven Symptomschwere. Die Regressionsgerade wird für signifikante Zusammenhänge abgebildet.

27 Shutdown Dissoziationsskala 27 Tabelle 1 Tabelle 1. Überlebensvorteile des Shutdown-Kontinuums nach Schauer und Elbert (2010). Die Kaskade Freeze-Flight-Fight-Fright-Flag-Faint ist eine kohärente Sequenz von sechs Verhaltensweisen bzw. Reaktionsdispositionen bei Angst (Defense Cascade). Sie treten als Überlebensreaktionen des Organismus zutage und können als evolutionäre Adaption des Opfers gesehen werden, je nach Bedrohungsart und Nähe des Angreifers, bzw. je nach Art der Lebensgefahr. freeze Aufmerksame Zuwendung (Orientierungsreaktion) tritt auf eine Veränderung in der Wahrnehmung der Umwelt auf, sofern diese nicht so plötzlich erfolgt, dass sie einen Schreckreaktion (Startle) auslöst. - Stop - look- listen! Schrecksekunde - Motorisch: Innehalten, Erhöhung der Muskelspannung - Cardiovaskulär: Herzratenabfall, periphere Vasokonstriktion, cephale Vasodilatation (Hippocampus, Gyrus cinguli, präfrontaler Cortex) - Erst Startle-Inhibition-dann Startle-Potenzierung - Tarnung/Verschmelzung mit den Umgebungsreizen als lebloses Objekt -> Aufmerksamkeitsfokus wird auf die Bedrohung einschließlich bewegende und akustische Reize gelenkt flight/fight Aktive Bewältigung der Bedrohung durch eskalierendes Flucht- und Kampfverhalten (Verteidigung und Angriff) Sympathikus-Aktivierung - Herz-Kreislauf-System: Anstieg von Blutdruck und Herzrate bis hin zur Tachykardie, Verstärkung der Kammerkontraktion, verbesserte O 2 -Versorgung wichtiger Organe, schneller Abtransport von metabolischen Abbauprodukten, Vasokonstriktion (kalte Hände und Füße), Weitstellung von organversorgenden Gefäßen (z.b. Coronararterien, Muskulatur), verbesserte Muskeldurchblutung, erhöhte Atemfrequenz - Kognitive Kapazitäten werden begrenzt, zunächst zunehmend stärkere Emotionen (v.a. Angst und Wut) - Adrenalinausschüttung; Energie für Flucht/ Kampfreaktionen werden bereit gestellt; verstärkte Schweisssekretion zur Kühlung bei erhöhtem Stoffwechsel - Erregung/Hyperarousal: Erhöhte Vigilanz, verbesserte Sinnes- wahrnehmung, Pupillenweitstellung - Unterdrückung rekuperativer Verhaltensweisen (herabgesetzte Darmperistaltik u.a.) fright Eskalierende Bewegungsunfähigkeit bis zum Einfrieren : Zunehmende Hemmung von Flucht und Kampfverhalten (tonische Immobilität) dualer autonomer Tonus (Koaktivierung von Sympathikus und Parasympathikus) Beginnende Dissoziation: durch funktionelle sensorische Deafferenzierung: Zunehmende Sperrung der Wahrnehmungskanäle/Sinne), Berührungsunempfindlichkeit, zunehmender Shutdown der nozizeptorischen Wahrnehmung (Analgesia) Erhöht Überlebenswahrscheinlichkeit bei hoher Nähe zur Gefahr (körperlicher Kontakt zum Angreifer, Hinweis auf Verletzungsgefahr), es sollen keine Bewegungsreize mehr ausgesendet werden ( Totstellreflex ), trotz Tachykardie und Übererregung - Immobilität signalisiert dem Angreifer eine Kapitulation und eliminiert die Angriffscues für aggressive Attacken - Immobilität verringert Gewebeverletzungen bei Kontakt mit scharfen Objekten oder Penetration - Zunehmender Shutdown der Verhaltensreaktionen und der Verteidigung, gestörte somatische Efferenzen, motorisches Einfrieren (übermäßig gesteigerter Muskeltonus) - > Verlangsamung der Willkürbewegung bis hin zur Bewegungslosigkeit - Zunehmende Unterdrückung der Aggressionen, die zu aktiven Reaktionen (Abwehr, Opposition, Trotz) motivieren könnten - Zunehmender Shutdown von Sprachproduktion und Sprachverständnis, kaum/keine Reaktion auf Kommunikationsversuche (Mutismus)

28 Shutdown Dissoziationsskala 28 - Extreme innere Gespanntheit, Bewusstsein vorhanden - Umweltreize werden wahrgenommen und verarbeitet - Keine/kaum körperliche oder psychische Aktivitäten erkennbar - Lernen und Gedächtnisfunktionen vorhanden - Schneller Onset, schnelle Termination flag/faint Vasovagaler Überhang/(Prä-)Synkope (schlaffe Immobilität) Parasympathikus- Aktivierung (reduzierte sympathische Aktivität) - Abfall des peripheren Gefäßwiderstands/Vasodilatation, Erniedrigter Blutdruck, Bradykardie: Abfall der Herzrate während der Metabolismus aufrechterhalten wird, z.b. bei Intoxikation oder Kontamination - Analgesie - Shutdown von Anspanung und Emotionen einschließlich Angst, Herunterregulation der physiologischen Erregung und Gedächtnisfunktionen - Bei faint emotional taub, keine Reaktion/Verhalten mehr erkennbar - sensorischer Shutdown (kinesthetisch, somästhetisch, nozizeptiv etc.) - zunehmende Beeinträchtigung von Lernen und Gedächtnissfunktionen (spätere Amnesie) - Automatische Schock-Liegeposition ermöglicht die Aufrechterhaltung der Sauerstoff- und Nährstoffversorgung zentraler Organe einschließlich des Gehirns und wirkt gleichzeitig kreislaufstabilisierend - Depersonalization, Derealization - Langsamer Onset und längerwierige Termination

29 Shutdown Dissoziationsskala 29 Tabelle 2 Tabelle 2. Stichprobenbeschreibung, Mittelwerte und Standardabweichungen des Alter, des Shutdown Dissoziationswerts sowie der Anteil weiblicher Teilnehmer innerhalb der verschiedenen Stichproben Alter Geschlecht Shutdown Dissoziations- Stichprobe M (SD) % weiblich wert M (SD) Stichprobe 1 (n = 71) 100% GK (n = 17) 32 (6.8) 0.94 (1.25) MD (n = 10) 30 (13.7) 4.8 (3.4) PTBS (n = 44) 35 (10.1) 17 (8.6) Stichprobe (n = 77) 31.5 (11.2) 100% GK (n = 51) 30.4 (10.3) 2.02 (3.1) BPS (n = 13) 27.6 (8.7) (10.7) MD (n = 13) 42.2 (14.5) 5.77 (4.7) Stichprobe 3 (n = 130) 38% PS (n = 104) 29.2 (9.1) 33.7% 4.3 (4.7) BPS/MD (n = 26) 26.5 (6.1) 53.8% 8.03 (5.8) Stichprobe 4 DIS (n = 15) 43 (9.1) 100% 19.2 (9.4) Anmerkungen. GK = Gesunde Kontrollen; MD = Major Depression; PTBS = Posttraumatische Belastungsstörung; BPS = Borderline Persönlichkeitsstörung; PS= Psychotische Störungen; DIS = Dissoziative Identitätsstörung.

30 Shutdown Dissoziationsskala 30 Tabelle 3 Tabelle 3. Itemschwierigkeiten und Faktorladungen in einer 1-faktoriellen sowie (Varimax-) rotierten 2-faktoriellen Lösung Ladungen bei der Extraktion eines Faktors Ladungen bei der Extraktion zweier Faktoren (Kaiser- Guttman-Kriterium) 1,2 Item M (SD) 1. Faktorladung (43.43%) 1. Faktorladung (43.43%) 1 (27.25%) 2 2. Faktorladung (8.19%) 1 (24.37%) 2 1 Haben Sie das Bewusstsein verloren?/ Sind Sie in Ohnmacht gefallen?/ Ist Ihr Kreislauf vollständig kollabiert? 2 Haben Sie erlebt, dass Ihnen schwindelig war und Ihnen schwarz vor Augen wurde? 3 Haben Sie erlebt, dass Sie nicht mehr hören konnten als ob Sie taub gewesen sind? Oder haben Sie erlebt, dass Sie Stimmen von Personen, die direkt neben Ihnen standen und sich mit Ihnen unterhielten, so angehört haben als ob die Stimmen weit weg waren? 4 Haben Sie erlebt, dass Sie nicht mehr deutlich sehen konnten (zum Beispiel verschwommen oder wie durch eine Nebelwand)? 5 Haben Sie erlebt, dass Ihr Körper oder ein Teil Ihres Körpers taub war oder sich angefühlt hat, als ob er nicht zu Ihnen gehören würde? 6 Haben Sie erlebt, dass Sie sich nicht mehr bewegen konnten als ob Sie gelähmt wären?/ als ob ihr Körper Ihnen nicht gehorcht? 7 Haben Sie erlebt, dass Ihr Körper oder ein Teil Ihres Körpers schmerzunempfindlich war? (Analgesie) 8 Haben Sie eine plötzlich einsetzende Müdigkeit und Schwere in ihren Gliedmaßen empfunden? 9 Haben Sie erlebt, dass Ihr Körper für eine Weile erstarrte/ ganz steif war? 10 War Ihnen übel? Hatten Sie das Gefühl sich übergeben zu müssen? Haben Sie kalte Schweißausbrüche erlebt? 11 Haben Sie sich gefühlt, als ob Sie außerhalb Ihres Körpers waren? (Out-of-body) 12 Haben Sie erlebt, dass Sie nicht mehr sprechen konnten, obwohl Sie etwas sagen wollten?/ Konnten Sie nur unter großer Anstrengung sprechen? /Konnten Sie nur Flüstern? 13 Haben Sie erlebt, dass Ihr Körper ohne offensichtlichen Grund schlaff und warm gewesen ist? 0.2 (0.58) (1.06) (0.96) (1.0) (1.08) (0.81) (0.93) (1.32) (0.85) (1.10) (0.90) (0.91) (0.95) Anmerkungen. 1 unrotierte Faktormatrix; 2 orthogonale Rotation mit (Varimax)-Kriterium für die ersten beiden Faktoren.

31 Shutdown Dissoziationsskala 31 Tabelle 4 Item-Gesamt Korrelation und Test-Retest Reliabilitätsindex auf Itemebene Item Item-Gesamt- Korrelation Test-Retest Reliabilitätsindex für jedes Item 1 1 Ohnmacht 0.44 p < p < Schwindel/ vorübergehende Blindheit 0.72 p < p < Vorrübergehender Hörverlust, verringerte Hörwahrnehmung 0.62 p < p < Verringerte visuelle Wahrnehmung 0.64 p < p < Körperliche Taubheit 0.67 p < p < Vorübergehende Lähmung 0.56 p < p < Analgesie 0.55 p < p < Körperliche Schwere und Müdigkeit 0.68 p < p < Tonische Immobilität 0.56 p < p = Übelkeitsgefühle 0.68 p < p < Gefühl außerhalb des Körpers zu sein 0.45 p < p < Verlust oder verminderte Sprachfunktion 0.60 p < p < Körperliche Schwäche und Hitzegefühle 0.62 p < p < Anmerkungen. 1 Der Test-Retestreliabilitätsindex wurde anhand der Daten der Stichprobe 1 ermittelt.

32 Shutdown Dissoziationsskala 32 Tabelle 5 Tabelle 5. Gruppenvergleiche zwischen den verschiedenen Gruppen mit psychischen Störungen und gesunden Kontrollprobanden Stichprobe Gesunde Psychotische MD MD MD/ BPS BPS PTBS Kontrollen Stichprobe Stichprobe Stichprobe Stichprobe Stichprobe Störungen Gesunde Kontrollen Stichprobe 1 Gesunde Kontrollen Stichprobe 2 Psychotisch e Störungen W = 347 p = W = 454 p = 0.001* W = 3502 p = 0.001* W = 28.5 p = W = 130 p = W = 433 p = W = 48 p = W = 200 p = W = 560 p = W = 44 W = 217 W = 801 p = W = 210 W = W = W = W = W = DIS W = 255 W = 746 W = 1450 MD Stichprobe1 W = 56 p = W = 88.5 p = W = p = W = W = 137 MD Stichprobe 2 W = p = W = W = W = 173 MD/ BPS Stichprobe 3 W = 232 p = W = W = 327 BPS Stichprobe 2 W = p = W = 125 p = PTBS W = 374 p = Anmerkungen. * Aufgrund der multiplen Vergleiche wurde die Signifikanzschwelle mit der Bonferronikorrektur auf p = herabgesetzt. MD = Major Depression, BPS = Borderline Persönlichkeitsstörung; PTBS = Posttraumatische Belastungsstörung; DIS = Dissoziative Identitätsstörung.