Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen Ursachen und Möglichkeit der Prävention

Transkript

1 Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen Ursachen und Möglichkeit der Prävention Univ.-Prof. Dr. med. M.J. Müller Christian-Albrechts-Universität Kiel, Institut für Humanernährung und Lebensmittelkunde 1. Prävalenz des Übergewichts: Aktuelle Daten für Kinder, Jugendliche und Erwachsene in Deutschland Die Zahlen des 1998 vom Robert Koch Institut in Berlin veröffentlichten Bundesgesundheitssurveys zeigen, dass 67% der Erwachsenen Männer und 52% der Erwachsenen Frauen übergewichtig oder sogar adipös sind. 18, 3% der Männer und 21,1% der Frauen sind adipös und bedürfen so einer ärztlichen Behandlung. Diese Zahlen belegen eine deutliche Zunahme von übergewichtigen und adipösen Erwachsenen in Deutschland. Untersuchungen aus den 80er Jahren (Nationale Verzehrsstudie in den alten Bundesländern) zeigten eine deutlich niedrigere Prävalenz von z.b. nur 10,6 bzw. 11,6% adipösen Männern und Frauen. Die Weltgesundheitsbehörde prognostiziert, dass die Prävalenz des Übergewichtes in den westlichen Industrienationen weiter ansteigen wird. Für das Jahr 2040 wird etwa die Hälfte der Bevölkerung adipös sein. Wir sind zur Zeit also eine übergewichtige Gesellschaft, welche sich auf den Weg in eine fette Gesellschaft befindet. Aus Sicht der Bevölkerung stelle ich fest, dass im Jahre 1960 der mittlere BMI (d.h. das Gewicht in kg geteilt durch das Quadrat der Körpergröße in Metern) bei 21kg/m 2 lag. Bis zum Jahre 1998 war er um etwa fünf Einheiten auf 26kg/m 2 angestiegen. Für die Zukunft (d.h. für das Jahr 2040) wird ein mittlerer BMI der Bevölkerung von 30kg/m 2 erwartet. Diese Betrachtungsweise legt nahe, dass es sich bei dem in Rede stehenden Problem nicht allein um ein Problem einer Randgruppe (d.h. die adipösen Menschen) handelt. Unsere ganze Gesellschaft hat im Verlauf der letzten 40 bis 50 Jahre an Gewicht zugenommen. Nicht nur sind die Übergewichtigen zahlreicher und schwerer geworden, auch die normalgewichtigen Menschen ja sogar die Untergewichtigen Menschen haben an Gewicht zugenommen. 1

2 Es überrascht nicht, dass eine übergewichtige Gesellschaft auch einen hohen Anteil übergewichtiger Kinder hat. Die aktuellen Daten aus Kiel zeigen, dass bereits bei den 5-7jährigen Kindern im Vergleich zu einer Referenzdatenbank aus dem Jahre 1978 heute 23,5% der Kinder übergewichtig sind. Bei den 9-11jährigen sind es schon über 40%. Dieses bedeutet, dass sich die Zahl der übergewichtigen Kinder in der Gruppe der 5-7jährigen sich innerhalb der letzten 25 Jahre verdoppelt hat, in der Gruppe der 9-11jährigen hat sie sich sogar vervierfacht. Übergewicht im Kindesalter ist nicht nur eine Äußerlichkeit. Sie bedeutet für das Kind regelhaft eine psychosoziale Benachteiligung und ist ein wichtiger gesundheitlicher Risikofaktor. Diese Einschätzung wird illustriert durch den Befund, dass in der Gruppe der 5-7 Jährigen bereits 40-60% der übergewichtigen Kinder erhöhte Triglycerid- und Cholesterinspiegel im Blut aufweisen. Die Prävalenz anderer, eigentlich erst im Erwachsenenalter auftretenden Krankheiten wie Bluthochdruck und Altersdiabetes steigt mit dem Gewicht von Kindern und Jugendlichen. Für uns Ärzte bedeutet diese Beobachtung ein völlig neues Konzept von Krankheiten. Die bei uns häufigen Erkrankungen und auch Todesursachen wie der Herzinfarkt treten in der Regel nach dem 40. Lebensjahr auf. Die meisten Menschen fangen erst in diesem Augenblick an, sich mit dieser Krankheit auseinander zu setzen. Tatsächlich hat aber die Krankheit eine lange Vorgeschichte. Einige Wissenschaftler behaupten sogar, sie gehe zurück bis in den Mutterleib. Sicher ist, dass wir bereits in frühen Stadien unseres Lebens Risikofaktoren und natürlich auch Schutzfaktoren uquirieren, die unseren Weg in eine Krankheit bestimmen. Krankheit ist in diesem Sinne kein Schicksal, sondern sie ist das Ergebnis einer langfristigen Entwicklung. Damit kommt der Prävention der Risikofaktoren eine immense Bedeutung nicht nur für das Schicksal einzelner Menschen, sondern auch für unsere Gesundheitssysteme insgesamt zu. Krankheiten bedeuten persönliches Leid, sie belasten aber auch unsere Gesundheitssysteme. Wahrscheinlich könnten wir viele der Erkrankungen vermeiden, wenn wir rechtzeitig anfingen, Gesundheit und gesunde Lebensweise für uns zu entdecken. 2

3 2. Mögliche Ursachen des Übergewichts im Kindesalter Adipositas wird heute in der Medizin als ein Problem der Energiebilanz verstanden. Auf der einen Seite nehmen wir Energie, d.h. in erster Linie Fette auf, und auf der anderen Seite verbrennen wir Energie. Wenn mehr Energie aufgenommen als verbraucht wird, steigen die Energiespeicher und damit das Körpergewicht an. Die Frage nach den Ursachen des Übergewichtes betrifft nach dieser Vorstellung entweder die Energieaufnahme oder den Energieverbrauch oder die Energieaufnahme und den Energieverbrauch. Allerdings sind die Abweichungen zwischen Energieaufnahme und Energieverbrauch (also das Ungleichgewicht der Energiebilanz), die zur Gewichtszunahme führen, außerordentlich gering. Eine tägliche Imbalanz von nur 5% (das wären bezogen auf eine Energieaufnahme bzw. einen Energieverbrauch von 2000kcal pro Tag lediglich 100kcal pro Tag, die wir zu viel gegessen oder zu wenig verbraucht haben) bewirkt kumulativ, dass ein Mensch in einem Jahr 5kg zunimmt und so über einen Zeitraum von 10 Jahren vielleicht sogar 50 kg zunehmen wird. Die geringen Abweichungen der Energiebilanz, welche wiederum noch anteilig der Energieaufnahme oder dem Energieverbrauch zuzuordnen sind, erfordern außerordentlich feine und genaue wissenschaftliche Methoden zu ihrem Nachweis. Die Genauigkeit der wissenschaftlichen Methoden zur Untersuchung von Energieaufnahme und Energieverbrauch sind unterschiedlich. Für die Erfassung der Energieaufnahme haben wir eher ungenaue Methoden. Die Ernährung unterliegt zudem einer hohen intra-individuellen Varianz (d.h. die Schwankungen von Tag zu Tag sind hoch). Die Unterschiede der Energieaufnahme zwischen einzelnen Tagen betragen etwa 25%. Demgegenüber können wir den Energieverbrauch sehr genau messen. Die intra-individuelle Varianz ist sehr gering und beträgt nur 2%. Als Wissenschaftler muss ich also zugeben, dass ich mit den heute verfügbaren Methoden das in Rede stehende Problem (d.h. die nur geringe Abweichung der Energiebilanz) nicht ganz genau bestimmen kann. Trotzdem sind sich Experten und auch Nicht-Experten sicher, dass sie wüssten, woran es liegt, dass Menschen dick werden. 3

4 Die heute zentralen Gebiete der Adipositasforschung sind die Ernährung und die Gene. Wir gehen heute davon aus, dass übergewichtige Menschen zuviel essen. Möglicherweise besteht bei vielen der Betroffenen auch eine genetische Veranlagerung. Beide Erklärungen haben eines gemeinsam - alle (d.h. Experten und Nicht-Experten) glauben daran, der wissenschaftliche Beweis konnte bisher jedoch nicht geführt werden. Die Ursachenforschung soll am Beispiel der Ergebnisse der Kieler Adipositas Präventions-Studie (Kiel Obesity Prevention Study; KOPS) deutlich gemacht werden. In dieser Untersuchung haben wir 1995 damit begonnen, zwei Ziele zu verfolgen: 1. wollten wir besser verstehen, warum Kinder und Jugendliche übergewichtig werden und 2. wollten wir in einer Untergruppe von Kindern Maßnahmen zur Prävention des Übergewichtes ergreifen. Bis zum Jahre 2003 haben wir etwa 7500 Kinder im Alter zwischen 5 und 11 Jahren erfasst. Die Untersuchung wird fortgesetzt, die Kinder werden bis zu ihrer Pubertät, d.h. bis zum Alter von 13 bis 14 Jahren begleitet. Einen Teil der Kinder können wir zu den verschiedenen Zeitpunkten mehrmals untersuchen und so ihre individuelle Entwicklung charakterisieren. Bis heute haben wir 780 Schulkinder in Schulen besucht und dort Maßnahmen der Ernährungserziehung und Förderung der Aktivität durchgeführt. Weiterhin haben wir 92 Familien übergewichtiger Kinder und übergewichtiger Eltern beraten. Die Studie wird von der Deutschen Forschungsgemeinschaft, dem Bundesministerium für Bildung und Forschung, der wirtschaftlichen Vereinigung Zucker, der Danone-Stiftung und dem World Cancer Research Fund (WCRF) gefördert. Zur Ernährung : Die Prävalenz der Übergewichtigkeit ist bei Kindern, die täglich Süßigkeiten und Chips essen, im Vergleich zu denen die das nicht oder selten tun, nicht unterschiedlich. Dieses gilt ebenso für fast food. Auch hier gibt es keine signifikanten Unterschiede zwischen verschiedenen Gruppen, die häufig fast food essen und solchen, die selten oder nie fast food essen. Nur bei den süßen Limonaden (inklusive Cola-Getränken) gab es deutliche Unterschiede: Kinder, die täglich süße Limonaden trinken, sind häufiger dick, als die, die es selten tun. Wenn wir nicht einzelne Lebensmittel sondern die Ernährung insgesamt anhand eines Ernährungsmusterindex - den Regeln der Deutschen Gesellschaft für Ernährung für eine gesunde Ernährung folgend charakterisieren, finden wir aber auch in der 4

5 Gruppe mit einem besseren Ernährungsmusterindex eine ähnlich große Häufigkeit an übergewichtigen Kindern wie in der Gruppe mit einem schlechteren Ernährungsmusterindex. Bei genauerer Betrachtung der Ergebnisse wird offensichtlich, dass in der großen Gruppe von Kindern in Kiel sich kein einziges Kind sehr gut ernährt, etwa 3% ernährten sich gut, 97% der Kinder ernährten sich mittelprächtig oder schlecht. Diese Daten belegen, dass die Ernährungsmuster der Kinder zunächst sehr ähnlich sind, die Skala der gesunden Ernährung wird aber nicht vollständig ausgeschöpft, so dass der Vergleich zwischen der gesundheitlichen Qualität der Ernährung und dem Gewicht der Kinder tatsächlich nicht ganz passt: Wir finden bei jedem Ernährungsmusterindex adipöse, übergewichtige und auch schlanke Kinder. Theoretisch könnte es zumindest sein, dass Kinder mit einem sehr guten Ernährungsmusterindex eher schlank und nicht übergewichtig sind. Dieses wäre zu beweisen. Zunächst gilt aber, dass wir zwischen der gesundheitlichen Qualität der Ernährung und dem Gewicht der Kinder in unserer Untersuchung mit Ausnahme des häufigen Verzehrs von süßen Limonaden keine Beziehung finden. Im Rahmen der Kieler Adipositas Präventions-Studie wurde eine Vielzahl von Faktoren, welche einen Einfluss auf das Gewicht der Kinder haben können, untersucht. Die stärksten Einflussfaktoren sind der soziale Status der Eltern, das Gewicht der Eltern und das Geburtsgewicht der Kinder. Kinder von Eltern mit Hauptschulabschluss haben eine dreifach höhere Prävalenz an Übergewichtigkeit im Vergleich zu Kindern von Eltern mit Abitur. Es besteht also ein sogenannter inverser sozialer Gradient in der sozial schwächsten Gruppe ist das Problem am häufigsten, in der sozial höchsten Gruppe ist es am seltensten. Dies sozialen Gradienten finden wir auch bei der Lebensmittelauswahl. So ist der Verzehr von Vollkornbrot am häufigsten bei Kindern zu finden, deren Eltern Abitur haben. Demgegenüber wird Weißbrot am häufigsten von Kindern verzehrt, deren Eltern einen Hauptschulabschluss haben. Für zahlreiche Lebensmittelgruppen gibt es ähnliche soziale Gradienten. Diese Gradienten bestehen aber nicht nur im Hinblick auf die Lebensmittelauswahl, sondern auch bei der Inaktivität und Aktivität. Kinder aus sozial schwächeren Gruppen haben die höchsten Medienzeiten im Vergleich zu allen anderen sozialen Gruppen, sie sind also am inaktivsten. Demgegenüber weisen sie die geringste sportliche Aktivität auf und haben somit neben der Ernährung noch zwei weitere Faktoren (hohe Inaktivität bei niedriger Aktivität), welche das 5

6 Übergewicht begünstigen. Neben den Verhalten- / Umwelt-abhängigen Einflussfaktoren auf das Gewicht der Kinder müssen auch biologische Einflüsse berücksichtigt werden. Die Prävalenz des Übergewichts bei Kindern zeigt eine deutliche Abhängigkeit vom Gewicht der Eltern. Übergewichtige Eltern haben häufiger übergewichtige Kinder als schlanke Eltern. Wenn wir die sozialen und biologischen Faktoren nun miteinander verknüpfen, so erscheint der soziale Gradient des Übergewichts bei Kindern in Abhängigkeit vom Gewicht der Eltern verstärkt. Die höchste Prävalenz des Übergewichts findet sich in der Gruppe der Kinder aus sozial schwachen Familien mit übergewichtigen Eltern. Aus diesem Befund könnten wir so etwas wie eine Gen-Umwelt-Interaktion ablesen: Biologische Faktoren interagieren mit Umweltfaktoren (wie sozialen Einflüssen) und bestimmen die Prävalenz des Problems. Zusammenfassend ist die Adipositas ein Bilanzproblem, welches aber nur vor dem Hintergrund sozialer und biologischer Faktoren verstanden werden kann. 3. Prävention des Übergewichts bei Kindern Die Geschichte der Präventivmedizin geht zurück in das 19. Jahrhundert. Damals gab es eine Reihe von schweren Problemen, wie Seuchen, sozialer Armut und ein hohes Bevölkerungswachstum. Die Konzepte der Präventivmedizin waren damals sozialreformerisch und verhältnisorientiert. Sie betrafen z.b. die Hygiene, die Entsorgung von Abwässern und vieles andere. Unsere heutigen Zivilisationskrankheiten (z.b. Diabetes mellitus, Arteriosklerose) stellen andere Problem dar, sie bedeuten auch ökonomisch eine erhebliche Belastung für unser Gesundheitswesen. Die Konzepte zur Problemlösung sind im wesentlichen auf die Behandlung einzelner Menschen ausgerichtet. Daneben gibt es auch präventive bzw. gesundheitsfördernde Maßnahmen für Gruppen, welche z.b. an Schulen oder in Betrieben durchgeführt werden. Im Rahmen der Kieler Adipositas Präventions-Studie bieten wir zunächst allen Kindern in ausgewählten Schulen gemeinsam mit ihren Lehrern einen sechsstündigen Ernährungsunterricht in der ersten Klasse an. Dieser Unterricht geht über in sogenannte aktive Pausen. Neben den Schülern versuchen wir, die Eltern auf Elternabenden zu erreichen und die Lehrer im Rahmen der Lehrerfortbildung zu schulen. Neben dem Schulprogramm besuchen wir Familien mit übergewichtigen 6

7 Kindern zuhause. Die Maßnahme besteht in Beratung und sozialer Unterstützung der Familien. Unsere Botschaften sind einfach: jedes Kind sollte jeden Tag Obst und Gemüse essen, sollte den Fettkonsum reduzieren, mehr als eine Stunde am Tag aktiv sein und die Medienzeiten auf weniger als eine Stunde pro Tag begrenzen. Es handelt sich also zusammengefasst um eine niedrigschwellige Intervention, welche keine hohen Anforderungen an die Teilnehmer an Schulen und Familien stellt. Die Vier-Jahres Nachbeobachtung der Schulkinder zeigt, dass sich im Spontanverlauf die Prävalenz des Übergewichts von 27,3% im Alter von 5 bis 7 Jahren auf 47,4% im Alter von 10 bis 11 Jahren erhöht hat. In der Interventionsgruppe betrug die Prävalenz für das Übergewicht vier Jahre nach der Intervention weniger als 40%. Die differenzierte Betrachtung von Untergruppen zeigt, dass die Persistenz des Problems sowohl im Spontanverlauf als auch in der Interventionsgruppe hoch war: zwischen 70 und 80% der Kinder, die bereits im Alter von 5 bis 7 Jahren übergewichtig waren, blieben im Verlauf der vier Jahre übergewichtig. Demgegenüber hatte die Schulintervention einen positiven Effekt auf die Zahl der neuen Fälle von Übergewicht, d.h. der Inzidenz des Übergewichtes. Diese lag über vier Jahre betrachtet etwa 10% niedriger als in der Kontrollgruppe. Prävention ist offensichtlich wirksam. Sie ändert aber nichts an den Problemen übergewichtiger Kinder. Prävention hat einen Einfluss auf die Inzidenz und ist damit in erster Linie auf normalgewichtige Kinder wirksam. Diese Beobachtung belegt den Wert und die Grenzen der Prävention. Sie zeigt auch, dass Präventionsprogramme um Therapieprogramme ergänzt werden müssen. Die im Rahmen der Kieler Adipositas Präventions-Studie durchgeführte Familienintervention richtet sich an bereits übergewichtige Kinder. Die Ein-Jahres Nachbeobachtung zeigt, dass die prozentuale Zunahme des auf die Körpergröße bezogenen Gewichtes (BMI) in der Interventionsgruppe 2,5% gegenüber einer spontanen Entwicklung von 4,1% liegt. D.h. übergewichtige Kinder werden im Spontanverlauf noch übergewichtiger. Im Vergleich zu normalgewichtigen Kindern (spontane-1-jahres-entwicklung von 3%) erscheinen die Erfolge der Familienintervention günstig. Allerdings zeigt eine differenzierte Betrachtung der Interventionsgruppe, dass die Entwicklung von Kindern aus sozial schwächeren Familien sehr ungünstig (+5,9%) und demgegenüber die Entwicklung von Kindern 7

8 aus sozial besser gestellten Familien zu günstig (<1%) verläuft. Der eher therapeutische Ansatz der Familienintervention beeinflusst offensichtlich den Ernährungszustand, der Erfolg der Maßnahme wird aber durch den sozioökonomischen Status der Familien begrenzt. 4. Zukünftige Entwicklungen Die auch bei Kindern und Jugendlichen über längere Nachbeobachtungsperioden begrenzten Erfolge der Adipositastherapie machen wenig Hoffnung. Die Schwierigkeiten bei der Behandlung des Übergewichtes werden nur zum Teil durch mangelnde Ernährungs- und Gesundheitswissen der Kinder und ihrer Eltern erklärt. Zu den möglicherweise begrenzten Kenntnissen kommen zur Zeit Probleme auf der Handlungsebene. Überfluss und Wohlstand machen es uns heute allen schwer, gesund zu leben. Das Essverhalten unterliegt vielfältigen inneren und äußeren Einflüssen, die möglichen biologischen Signale der Regulation von Appetit und Stoffwechsel helfen uns in einer Welt des Überflusses nicht weiter. Die Situation des Wohlstandes erfordert Überlebensstrategien, welche wir bewusst entwickeln und gestalten müssen. Für alle Maßnahmen der Behandlung und Prävention von Übergewicht und Adipositas gilt, dass sie komplementäre Maßnahmen auf kommunaler und politischer Ebene erfordern. Dabei müssen Strategien der Gesundheitspolitik auch um die Bereiche der Bildungspolitik, der Familienpolitik und auch der Wirtschaftspolitik erweitert werden. Die augenblickliche Gestaltung der Gesundheitspolitik, welche wesentlich der Finanzierung des medizinischen Versorgungssystems entspricht, wird dem Anspruch einer Gesundheitsförderung und der Prävention nicht gerecht. Von der Lebensmittelindustrie erwarte ich mehr Transparenz und Bereitschaft zum Dialog mit den Wissenschaften. Die Unterstützung unstrittiger und gesundheitsförderlicher Maßnahmen wie z.b. 5-Mal-am-Tag -Kampagne des World Cancer Research Fund (WCRF) oder der Europäischen Union sollten selbstverständlich sein und kein Problem darstellen. Von den Verantwortlichen in der Lebensmittelindustrie erwarte ich mehr Betroffenheit. Die Verantwortlichkeit sollte nicht nur das Produkt, sondern auch und besonders die Gesundheit des Verbrauchers mit umfassen. 8

9 Zusammenfassend ist die Prävalenz von Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen heute hoch. Ich gehe davon aus, dass sie auch zukünftig weiter steigen wird. Die Ursachen des Problems sind komplex, die naheliegenden Erklärungen (wie z.b. eine ungesunde Ernährung) sind nicht ausreichend. Prävention von Übergewicht und Adipositas ist notwendig, sie ist aber unter den derzeitigen gesellschaftlichen Bedingungen nur begrenzt erfolgreich. Es fehlen Maßnahme auf der kommunalen und politischen Ebene. Mehr Verantwortlichkeit der Industrie ist gefordert. 9