Tiroler Ärztetage 2019 Fortbildung Sprengelärzte. Dr. Stefano Longato, MME. Totenbeschau und Leichenbefunde. Situationen der Totenbeschau

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1 Tiroler Ärztetage 2019 Fortbildung Sprengelärzte Dr. Stefano Longato, MME Totenbeschau und Leichenbefunde Eine Totenbeschau ist nach jedem Todesfall möglichst zeitnahe, am besten bei Vorliegen sicherer Todeszeichen, aber möglichst nicht später als nach einem definierten Zeitraum (Tirol: 12 Stunden) durchzuführen. In Tirol obliegt diese Tätigkeit, ausgenommen der a.ö. Krankenanstalten, in der Stadt Innsbruck dem Stadtphysikus, überall sonst den Sprengelärzten. Eine Totenbeschau dient um festzustellen ob - die Person wirklich tot ist - die Person eines natürlichen Todes verstorben ist infolge einer bestimmten zu bezeichnenden Erkrankung verstorben ist - die Person in Behandlung eines praxisberechtigten Arztes stand - die Person durch Zufall, eigene Unachtsamkeit oder Selbstmord verstorben ist - Zustände vorliegen, die den Verdacht begründen, dass der Tod durch eine strafgesetzwidrige Handlung oder Unterlassung herbeigeführt wurde - Umstände mit epidemiologischen Auffälligkeiten vorliegen und möglicherweise Maßnahmen zur Abwehr von Erkrankungen erforderlich wären. Gerade der Punkt der strafgesetzwidrigen Handlung oder Unterlassung bedarf besonderer Aufmerksamkeit und wird im Kapitel agt (außergewöhnlicher Todesfall) besprochen. CAVE: Jede Person welche durch, und auch wenn nur der Verdacht besteht, Suchtmittel zu Tode gekommen ist oder sein könnte oder der Totenbeschauer Kenntnis zu einer aktuellen oder auch ehemaligen Substitutionstherapie hat ist einer gerichtlichen Obduktion zuzuführen! Situationen der Totenbeschau a) Todesfeststellung im klinischen Bereich (v.a. Hirntod-Feststellung) Diese Art der Todesfeststellung findet ausschließlich im a.ö. Krankhaus statt und wird dort durch die ärztliche Leitung organisiert. Im Sinne des u.a. wissenschaftlichen Interesses kann auch eine klinische Obduktion angeordnet werden. Sprengelarztfortbildung Longato 1

2 b) Todesfeststellung bei der Totenbeschau im nicht-klinischen Bereich (SPRENGEL-/AMTSARZT) (dazu zählen auch Sanatorien, Privatkliniken, Ambulatorien, Altenheime) Intermediäres Leben Das intermediäre Leben ist die Zeitspanne zwischen dem klinischen Tod und dem biologischen Tod der letzten Zelle. Anfangs ist dieser Zeitraum durch Auslösbarkeit supravitaler Reaktionen gekennzeichnet: Bis 2 h pm Bis 4 h pm Bis 4 h pm Bis 8 h pm Auslösbarkeit des Patellarsehnenreflexes elektrische Reizbarkeit der Muskulatur Pupillenreaktion nach eingetropften oder injizierten Medikamenten idiomuskulärer Wulst (beim kräftigen Beklopfen der Muskulatur der Gliedmaßen mit einem kantigen Gegenstand entsteht an der Stelle der mechanischen Einwirkung ein erhabener Wulst durch lokale Muskelkontraktion) PM = post mortal Zur Feststellung des Todes stützt man sich auf unsichere und sichere Todeszeichen UNSICHERE Todeszeichen Blässe der Haut Abkühlung der Extremitäten Areflexie fehlende / nicht erkennbare Atmung keine tastbaren Pulse keine Herztöne CAVE: Ähnliche Zeichen treten auch beim Zustand der vita minima auf, an welche man besonders im Zustand der Agonie, bei Vergiftungen, Einwirkung von elektrischer Energie (auch Blitzschlag) und Unterkühlung denken muss. Bestehen bei der klassischen Totenbeschau Zweifel über den eingetretenen Tod, so sind einerseits sofort Reanimationsmaßnahmen einzuleiten und andererseits der fragliche Todeseintritt apparativ (EKG, EEG) zu bestätigen. Sprengelarztfortbildung Longato 2

3 CAVE: Im Stadium der Agonie können auch den Totenflecken sehr ähnliche Verfärbungen der Haut auftreten, sog. Kirchhof-Flecken bzw. Kirchhof-Rosen. SICHERE / KLASSISCHE Todeszeichen Totenflecken (livores) Totenstarre (rigor mortis) Abkühlung (Totenkälte) Autolyse Fäulnis Skelettierung Während Totenflecken und Totenstarre sichere Todeszeichen sind, ist die Totenkälte zwar ein klassisches, aber kein sicheres Todeszeichen. Sprengelarztfortbildung Longato 3

4 Totenflecken Nach Kreislaufstillstand verlagert sich das Blut entsprechend der Schwerkraft in die jeweils tiefsten/abhängenden Regionen des Körpers und bildet dort livide, blaurote bis grau-violette Flecken, die nach einiger Zeit konfluieren. Solange die Erythrozyten noch intakt sind und das Hämoglobin noch nicht in die Gefäßwände bzw. in das perivaskuläre Gewebe diffundiert, sind die Totenflecken noch umlagerungsfähig und auch wegdrückbar. Auftreten der Totenflecken min pm (post mortal) Erstes Auftreten 2 6 h pm Konfluierung 6 12 h pm Volle Ausprägung 0 12 h pm Umlagerbarkeit 0 6 h pm - vollständig 6 12 h pm - teilweise Bis 24 h pm Wegdrückbarkeit Typischerweise fehlen Totenflecken im Bereich von Aufliegestellen, sowie auch an allen anderen Stellen, an denen die Haut einem Druck von außen ausgesetzt ist (Kleiderfalten, Strümpfe etc.). CAVE: Bei gleichmäßig verteiltem Druck von außen (im Wasser) fehlen Totenflecken ebenfalls. Dies v.a. wenn eine Wasserliegezeit >24h und der Leichnam direkt nach dem Todeseintritt von Wasser umgeben wurde (Tod im Wasser oder direktes Ablegen ins Wasser nach Todeseintritt) Sprengelarztfortbildung Longato 4

5 Farbe der Totenflecken Die normalerweise livide, blaurote bis grau-violette Farbe von Totenflecken kann auf Grund innerer und äußerer Einflüsse verändert sein. Typischerweise sind Totenflecken bei Verstorbenen, welche über längere Zeit der Kälte ausgesetzt waren heller bzw. rötlicher (statt der eher bläulichen Tönung). Dies bedingt sich aus der Tatsache, dass Hämoglobin bei Kälte eine höhere Bindungsaffinität zu Sauerstoff aufweist und daher dieses nahe der Körperoberfläche durch Sauerstoffdiffusion durch die Haut verstärkt gesättigt wird (zb sog. Montagsleichen nach Lagerung in der Kühlzelle über das Wochenende, Tote im Freien bei niedriger Außentemperatur (Cave: Kleidung unterbindet zusätzliche Diffusion, daher auch unterschiedliche Färbung der Totenflecken möglich)). Aber auch Vergiftungen (CO oder Zyanid) können auf Grund biochemischer Vorgänge hellere und v.a. rötliche bis rosafarbene Totenflecken verursachen (Dunkel) blau livide Rot hellrot (kirschrot) Normal CO- (Kohlenmonoxid), Zyanidvergiftung Unterkühlung Lagerung in Kühlzelle Ausbildung von Totenflecken Beim langsamen (funktionellen) Blutverlust (z.b. Sickerblutung, Tumoranämie) können Totenflecken vermindert bis äußerst spärlich ausgebildet sein. Beim raschen (mechanischen) Verbluten sind die Totenflecken kaum vermindert (Blutspeicher sind noch voll). Die Quantität der Totenflecken kann man bei Rückenlage der Leiche durch den Bezug zu anatomischen Linien abschätzen: normal sind Totenflecken etwa bis in die mittlere Axillarlinie. Sprengelarztfortbildung Longato 5

6 Totenstarre Mit dem Eintritt des Todes erschlafft zunächst die gesamte Muskulatur. Über die Kreatinkinasereaktion und die anaerobe Glykolyse kann zunächst ATP resynthetisiert werden. Mit Abfall der ATP-Konzentration unter 85 % des Ausgangswerts kommt es zum Erstarren der glatten und quergestreiften Muskulatur. Dieser Vorgang hängt in seiner Geschwindigkeit von der Temperatur der Umgebung, der körperlichen Konstitution und finalen Aktivität des/der Betroffenen und von vorbestehenden Krankheiten mit Schädigungen der Muskulatur (z.b. Kachexie, Pilzgifte, Gasbrand, Sepsis etc.) ab. Normalerweise tritt die Totenstarre an der Skelettmuskulatur etwa 2 bis 4 Stunden p.m. ein und ist nach 6 bis 12 Stunden vollständig ausgebildet. Dem Todeseintritt vorangegangene erhebliche Muskelaktivitäten reduzieren den Vorrat an Glykogen, was zu einer rascheren Ausbildung der Totenstarre führt. Die Totenstarre beginnt normalerweise am Nacken und im Kiefergelenk und schreitet nach kaudal hin fort (Nysten sche Regel). Die Totenstarre kann mechanisch durch passives Bewegen der Gelenke gelöst (gebrochen) werden; war zu diesem Zeitpunkt die Totenstarre noch nicht voll ausgebildet, so kommt es nach einiger Zeit zu einer neuerlichen Starre (wichtig zur Todeszeitschätzung!!). Der Grund dafür ist, dass bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht totenstarre Fasern starr werden, Fasern mit bereits gebrochener Totenstarre können nicht noch einmal erstarren! Die normale Lösung der Totenstarre erfolgt etwa 2 bis 3 Tage postmortal (bei Umgebungstemperaturen von 18 bis 20 Grad Celsius) durch Autolyse und Fäulnis. CAVE: Kältestarre, Starre bei extremen Wasserverlusten (z.b. Cholera). Sprengelarztfortbildung Longato 6

7 Totenkälte Mit dem Stillstand des Stoffwechsels fällt auch die Temperaturregelung des Körpers aus und die Temperatur der Leiche beginnt, sich der Umgebungstemperatur anzugleichen (kann höher oder niedriger sein). Unter normalen Bedingungen (Raumtemperatur, normale Bekleidung, kein Wind, keine Feuchtigkeit, ) kommt es nach einer postmortalen Plateauphase, in der sich die Körperkerntemperatur 2 bis 3 Stunden lang nicht ändert, zu einer Senkung der Körpertemperatur um ca. 1 C pro Stunde (grobe Faustregel). Die Geschwindigkeit dieses Vorgangs hängt unter anderem vom Ernährungszustand der Leiche, Bekleidung, Bedeckung, Körperhaltung, Umgebungssituation (z.b. im Wasser durch Wärmeleitung wesentlich schnellerer Temperaturausgleich) usw. ab. Beim Betasten der unbekleideten Leiche hat man bei Temperaturen über 25 Grad Celsius das Gefühl "warm". Zur Eingrenzung der Todeszeit wird die zentrale Körpertemperatur mittels digitalem Thermometer bestimmt. Bei der rektalen Messung wird erst in einer Tiefe von 8 cm im Rektum die zentrale Temperatur erreicht. Die Einschätzung des möglichen bzw. wahrscheinlichen Todeseintritts kann mittels HENSSGE Nomogramm erfolgen. Dafür sind jedenfalls die Rektaltemperatur, die Umgebungstemperatur sowie klimatische Faktoren zu berücksichtigen. CAVE: Die postmortale Temperaturmessungen im äußeren Gehörgang mittels Infrarotthermometers sind für eine korrekte Leichenbeschau nicht verwertbar! CAVE: Ansteigen der Leichentemperatur ist bei hohen Außentemperaturen (z.b. Tod in der in der Sauna, am Liegestuhl im Sommer...) durchaus möglich. Sprengelarztfortbildung Longato 7

8 Todeszeitpunkt- und Liegezeitbestimmung Die Todeszeit einer aufgefundenen Leiche kann a) direkt durch Leichenerscheinungen und b) indirekt durch Beobachtung anderer Umstände abgeschätzt werden. direkte Leichenerscheinungen - Totenflecken: Umlagerbarkeit (bis zu 12 h teilweise umlagerbar), Wegdrückbarkeit durch leichten Druck mit dem Daumen in der Randzone (Anm.: der Druck sollte relativ leicht so wie bei Betätigung eines Klingelknopfs sein); sind sie nicht mehr wegdrückbar, so bedeutet dies für den Normalfall, dass der Todeseintritt vor mehr als 24 Stunden erfolgte. - Totenstarre: an mehreren Gelenken geprüft und dann an einem großen Gelenk (im Normalfall Arm) gelöst und nach einigen Stunden kontrolliert, ob und wie stark sie wieder auftritt. Tritt sie nicht mehr auf, dann war der Zeitpunkt der maximalen Ausprägung bereits überschritten. Muskelfasern, die bereits totenstarr waren, werden nicht mehr starr, allerdings Fasern, die bis zur ersten Prüfung noch nicht totenstarr waren; - Temperatur: tief-rektal (8 cm ab ano). Absinken der Temperatur nach der primären Plateauphase (abhängig von vielen Faktoren, siehe oben) um ca. 1 Grad Celsius pro Stunde. Die Leichentemperatur wird mittels Temperatur/Todeszeit/Bezugsnomogrammen mit Umgebungstemperatur und sonstigen Faktoren (Bekleidung, Bedeckung, Haltung, etc.) in Beziehung gesetzt. Auch bei optimalen Bedingungen kann die Todeszeit dabei nur grob abgeschätzt werden, der Vertrauensbereich liegt immer noch bei etwa plus/minus drei Stunden. indirekte Hinweise Fliegenmaden können dem forensischen Entomologen wichtige Aufschlüsse über den Todeszeitpunkt geben, sollten jedoch Spezialisten überlassen werden. Indirekte Hinweise ergeben sich für den Kriminalisten aus verschiedensten Umständen, wie etwa Nichtentleeren des Briefkastens, letzter Kalendertag bei Abreißkalendern, Beschaffenheit von offenen Flüssigkeiten oder Mahlzeiten am Fundort... Sprengelarztfortbildung Longato 8

9 Totenbeschau Die Totenbeschau (Anm.: man sollte zwischen Totenbeschau = amtliche Totenbeschau gemäß der Sanitätsgesetze und Leichenbeschau = polizeiliche Leichenbeschau gemäß StPO unterscheiden) umfasst die äußere Beschau sowie Einforderung der notwendigen ärztlichen Unterlagen des behandelnden Arztes, einer behandelnden Krankenanstalt... um zu einer Einschätzung der Todesursache zu gelangen, die zumindest als wahrscheinlich bzw. hoch wahrscheinlich einzustufen wäre. In Tirol ist dies im Gemeindesanitätsdienstgesetz geregelt. Sollte die Totenbeschau keinerlei Anhaltspunkte zur Todesursache liefern so ist die außergerichtliche Leichenöffnung anzuordnen. Bei Verdacht auf eine gerichtlich strafbaren Handlung oder Unterlassung ist die Polizei bzw. Staatsanwaltschaft zu informieren. Wird eine gerichtliche Obduktion verfügt, so hat die Totenbeschau zu unterbleiben (u.a. aus Gründen der). Die äußere Beschau ist im entkleideten Zustand von allen Seiten vorzunehmen und zu dokumentieren - Messen von Körperlänge und Schätzen des Körpergewichts - Allgemeines Erscheinungsbild der Haut (Exsikkose u.ä.) - Untersuchung der Totenflecken und Totenstarre mit mögl. Lösung der Totenstarre an der oberen Extremität - Kontrolle der behaarten Kopfhaut auf Verletzungen, Eröffnungen (zb. Schuss) u.ä. - Beasten des Schädels auf mögliche Brüche, Stufen, Instabilitäten - Kontrolle der Augenlider und Gesichtshaut auf punktförmige Einblutungen - Kontrolle der Augen- und Lidbindehäute, dabei doppeltes Ektropionieren der Augenlider, zur Kontrolle auf punktförmige Einblutungen - Beschreibung der Augenfarbe, Augenweiss, Pupillenweite - Kontrolle der Stabilität des knöchernen Nasenskeletts - Kontrolle der Nasenöffnungen auf Fremdinhalt, aber zb auch Kontrolle der Nasenhaare (zb nach Hitzeeinwirkung) - Kontrolle der Lippen und Kontrolle der Lippenschleimhaut incl. Lippenbändchen, auf punktförmige Einblutungen und/oder Verletzungen - Kontrolle der Gehörgänge auf Fremdinhalt, incl. Kontrolle der Ohrmuschelhinterflächen auf Verletzungen und/oder punktförmige Einblutungen - Beschreibung der Halshaut - Beschreibung der Brusthaut und Brustdrüsen - Überprüfung der Festigkeit des Brustkorbs - Überprüfung der Bauchwandung - Inspektion der äußeren Genitale und des Analbereichs - Inspektion der unteren Extremitäten incl. Fusssohlen und Zehennägel - Inspektion der oberen Extremitäten, incl. Lösung der Leichenstarre, Fingernägel, Handflächen Sprengelarztfortbildung Longato 9

10 Besondere Aufmerksamkeit ist allen auch dezenten Hinweisen auf Gewalt von außen entgegenzubringen. Neben der knöchernen Stabilität und Integrität sind auf sog. Stauungsblutungen und intrakutane Einblutungen zu achten. Diese müssen immer als hochverdächtig hinsichtlich einer Gewalteinwirkung gegen den Hals eingeschätzt werden. Zur ersten Einschätzung bei der Beschau hat es sich bewährt, die vor allem in der Schweiz eingesetzte Ersteinschätzung anzuwenden: Sprengelarztfortbildung Longato 10

11 Der Außergewöhnliche Todesfall (agt) Als außergewöhnlicher Todesfall sollte jeder Todesfall primär eingestuft werden, der - Plötzlich - Unerwartet - Gewaltsam - Oder auf Gewaltwirkung verdächtig eintritt. Unter Gewalt versteht man alle von außen einwirkende Kräfte oder Schäden, also auch Ersticken, Vergiftung, Unfälle Der agt umfasst somit sowohl alle UNKLAREN wie auch alle NICHT NATÜRLICHEN Todesfälle Als primär außergewöhnlich können daher klassifiziert werden (bis zum Beweis des Gegenteils): - im Freien u/o öffentlichem Grund - in öffentlichen Einrichtungen - in Alters- und Pflegeheimen - im Milieu - in Polizeigewahrsam bzw. Haft - während oder (auch Tage) nach medizinischen Behandlung oder einem Unfall - im Wasser - nach oder durch einen Brand - im Nahebereich von Strom (lose Kabel) oder Gas/Kohle - Todesfälle von Säuglingen, Kindern und Jugendlichen und jungen Erwachsenen - Fäulnis, Verwesung, Skelettierung - Tierfraß - Unbekannte Leichen - Ungewöhnliche Farbe / Verteilung / Intensität der Totenflecke - Auffälliger Geruch - Blutaustritt aus Körperöffnungen - Wunden - Stauungsblutungen (Augenbinde- und Lidhäute, Gesicht, Hinterohrregion, Mundschleimhaut) - Ein AgT sollte IMMER zusammen mit der Exekutive bzw. der Staatsanwaltschaft abgeklärt und gegebenfalls einer gerichtlichen Obduktion zugeführt werden. Sollte dies wider Erwarten nicht gelingen, so wäre eine sanitätspolizeiliche Obduktion eine sinnvolle Alternative. Sprengelarztfortbildung Longato 11