1. Pflegediagnosen und Pflegeprozess Pflegeassessment: Erster Schritt des Pflegeprozesses Pflegediagnosen und diagnostik...

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1 Inhaltsverzeichnis 1. Pflegediagnosen und Pflegeprozess Pflegeassessment: Erster Schritt des Pflegeprozesses Pflegediagnosen und diagnostik Zielfindung und Festlegung der Ziele Instrument zur Maßnahmenplanung auf der OI Wie die operative Intensivstation Pflegeprozess und diagnosen... zur Anwendung bringt Pflegediagnosen und Maßnahmen der operativen Intensivstation Pflegediagnosen gegliedert nach Roper-Logan-Tierneys Ausblick...38 Quellenverzeichnis

2 Pflegediagnosen und Pflegemaßnahmen im Rahmen der Pflegevisite auf der Operativen Intensivstation im Städtischen Klinikum Ludwigshafen Eine große Bedeutung im Bereich der Pflege hat die Qualitätssicherung. Ziele der Qualitätssicherung sind ökonomische Effizienz, Sicherstellung von Qualität für die Betroffenen durch eine empirisch gesicherte Effektivität pflegerischer Maßnahmen (evidenzbasierte Pflege) sowie die Bereitstellung komplexer sektoren- und systemübergreifender Versorgungsstrukturen. Der Qualitätsbegriff bezeichnet die "Gesamtheit der Eigenschaften und Merkmale einer Dienstleistung, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung festgelegter Ziele oder vorausgesetzter Erfordernisse bezieht" (Deutsches Institut für Normung e.v.); d.h. die Übereinstimmung eines Ist-Zustandes mit einem Soll-Zustand. Der Begriff der Pflegequalität bezeichnet das Maß der Übereinstimmung tatsächlicher Pflege mit festgelegten Kriterien anspruchsvoller Pflege. Erweiterte Definitionen beziehen zudem Kriterien der Wirtschaftlichkeit und des Verbrauchernutzens ein. Pflegequalität ist danach gegeben, wenn Versorgungsleistungen dem aktuellen Wissensstand in Medizin- und Pflegewissenschaft entsprechen, wirtschaftlich erbracht werden und die Präferenzen der Verbraucher berücksichtigen (vgl. bmfsfj 2015). 1. Pflegediagnosen und Pflegeprozess Teil des Pflegeprozesses sind die Pflegediagnosen. Der Pflegeprozess ist ein logischer, zielgerichteter, systemisch anwendbarer Denk- und Handlungsansatz mit klientenzentriertem Charakter, den Pflegende während ihrer Arbeit nutzen (vgl. Wilkinson 2012). Im Rahmen des Pflegeprozesses werden aktuelle und potenzielle Gesundheitsprobleme, Entwicklungspotenziale und Ressourcen eingeschätzt, Interventionen geplant, ausgeführt und bewertet. Ziele sind: Ressourcen und Möglichkeiten zur Förderung der Gesundheit zu nutzen und entwickeln Aktuelle und potenzielle Gesundheitsprobleme zu lösen oder lindern Menschen bei deren Bewältigung zu unterstützen Die Pflegediagnosen bilden den Ausgangspunkt, um gemeinsam mit den Klienten und Angehörigen Pflegeziele und Kriterien für die Bewertung der Ergebnisse der Pflegeinterventionen zu vereinbaren. 2

3 2. Pflegeassessment: Erster Schritt des Pflegeprozesses Das Pflegeassessment zur Informationssammlung ist der erste Schritt des Pflegeprozesses. Pflegekräfte schätzen mittels eines Pflegeassessments die Klienten ein. Es bildet die Informationsbasis, aus der sich evtl. Pflegediagnosen, Ressourcen und potenzielle Komplikationen ableiten (vgl. Lunney 2007; Wilkinson 2012). Der Weg vom Pflegeassessment zur Pflegediagnose wird in form des diagnostischen Prozess beschrieben. Beziehungsaufbau Vertrauen bilden Beziehung aufbauen Assessment (einschätzendes Beurteilen) Informationen sammeln Informationen prüfen Informationen ordnen Erkennen von Mustern/Testen erster Eindrücke Informationen berichten/dokumentieren Informationen deuten und klären (Analyse und Synthese) Diagnosen (unterscheidendes Beurteilen) Probleme und Einflussfaktoren erkennen/benennen Risikofaktoren erkennen/benennen Potenzielle Probleme/Komplikationen vorhersagen Komplexe Pflegeprobleme bündeln gesundheitliche Entwicklungspotenziale und Fähigkeiten erkennen/benennen Fähigkeiten, Ressourcen und Stärken identifizieren Abbildung 1: Der diagnostische Prozess und der Vertrauenbildungsprozess bzw. Beziehungsprozess nach einem von Georg erweiterten Modell nach Alfaro-LeFevre (2012: 95) und Domening (2007: 2014) 3

4 3. Pflegediagnosen und diagnostik Pflegediagnosen bilden den zweiten Schritt des Pflegeprozesses. Ziel ist es den Gesundheitszustand eines Klienten unterscheidend beurteilen, zu erkennen und benennen zu können. Die drei Ebnen der Pflegediagnosen: 1. Konzeptionell: was versteht man unter Pflege und wie definiert man den Gegenstand von Pflege (Pflegeverständnis) 2. Kontextuell: in welchen Prozess sind Pflegediagnosen eingebettet und wie sind sie mit den andres Elementen verknüpft (Pflegeprozess) 3. Strukturell: welche Arten von Pflegediagnosen gibt es und wie sind sie aufgebaut (Definition) Eine Pflegediagnose ist eine Klinische Beurteilung der Reaktion eines Individuums, einer Familie oder einer Gemeinde/Gesellschaft auf aktuelle oder potenzielle Gesundheitsprobleme/Lebensprozesse. Pflegediagnosen bilden die Grundlagen, um Pflegeinterventionen auszuwählen, um Ergebnissen zu erreichen für die Pflegende verantwortlich sind. (NANDA International: 2013) Drei Pflegediagnosen-Typen der NANDA-I (2013): Aktuelle Pflegediagnose: beschreibt klinische Beurteilungen des Klienten, welche durch den Nachweis von Symptomen und Kennzeichen belegt werden o Struktur: dreiteilig P E S Problemtitel Einflussfaktoren Symptom und Merkmal o Beispiel: P: Selbstversorgungsdefizit E: eingeschränkte Körperliche Mobilität S: Unfähigkeit der Durchführung der Körperpflege Risiko Pflegediagnosen: beschreibt Anfälligkeit des Klienten für die Entwicklung eines Problems o Struktur: zweiteilig P R Problemtitel Risikotitel o Beispiel: Dekubitusgefahr 4

5 Anhaltende Druckeinwirkung Syndrom Pflegediagnosen: beschreiben komplexe Bündelungen einzelner Pflegediagnosen. o Struktur: einteilig P Pflegediagnosentitel (gibt Hinweise auf die Ursache) o Beispiel: Immobilitätssyndrom Stresssyndrom Sonstige: Gesundheitsförderungspflegediagnose (GES) Ziel der Formulierung einer Diagnose ist: Die Pflegediagnose soll eine informative, übersichtliche, anschauliche, individuelle Kurzbeschreibung oder Charakterisierung der Pflegesituation ergeben (vgl. Doenges et. al. 2014: 85). 4. Zielfindung und Festlegung der Ziele Die Formulierung der Pflegeziele ist der dritte Schritt im Pflegeprozess. Ein Pflegeziel ist ein Ergebnis, das Patient und Pflegekraft in einem festgelegten Zeitraum erreichen wollen. Es beschreibt die Fortschritte und Eigenständigkeiten, sowie die erhaltenen Kompetenzen. Unterschieden wird in Nahziele und Fernziele sowie in Erhaltungsziele, Bewältigungsziele und Rehabilitationsziele. Unter Nahzielen versteht man einzelne Pflegeschritte, welche im Rahmen des Intensivstationsaufenthalts erreicht werden können. Dabei können mehrere Nahziele definiert werden. Die dazu festgelegten Maßnahmen sollten in diesem Zeitraum tatsächlich zum Ziel führen. Alle anderen Zielformen sind für den Intensivbereich erstmal uninteressant, da sie von den Pflegekräften nicht weiter verfolgt werden können. Im weiteren Genesungsverlauf können aus den Nahzielen Fernziele durch die nachfolgenden Stationen formuliert werden. Daher dienen die Nahziele auch als Leitfaden für den gesamten, auch für die außerklinische Weiterbetreuung, eine wichtige Rolle. Somit kann eine lückenlose und fortführende Qualitätssicherung und Informationsweitergabe gesichert werden. 5

6 5. Instrument zur Maßnahmenplanung auf der OI07 Die Pflegevisite Die Planung der Pflegemaßnahmen ist der vierte Schritt im Pflegeprozess. Die Pflegevisite ist ein regelmäßiger Besuch bei und ein Gespräch mit dem/der Klientin über ihren Pflegeprozess. Die Pflegevisite dient der gemeinsamen Benennung der Pflegeprobleme und Ressourcen (beziehungsweise der Pflegediagnose,) Vereinbarung der Pflegeziele, Vereinbarung der Pflegeinterventionen, Überprüfung der Pflege. (Heering 1994) Ziele der Pflegevisite Klienten: Aktive Einbeziehung in den eigenen Pflegeprozess Steigerung der Motivation zur Einbringung eigener Ressourcen Vermeidung und Abbau von Unsicherheiten und Ängsten Zufriedenheitssteigerung Mitarbeiter: Möglichkeit des Austauschs und der Evaluation der eigenen Arbeit Bestätigung und Sicherheit der eigenen Arbeit Verstehen lernen von Befinden und Bedürfnissen des Klienten Steigerung des Selbst- und Verantwortungsbewusstseins Leitende Mitarbeiter: Entdeckung des Fortbildungsbedarfs Systematische Überprüfung der Klientenzufriedenheit Erfassung und Evaluation der Pflegequalität Übergeordnetes Ziel: Nach der Durchführung als fünften Schritt im Pflegeprozess, erfolgt die Sicherstellung und Evaluation als sechsten Schritt im Pflegeprozess von Pflegequalität hinsichtlich Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. 6

7 Vorraussetzungen: Pflegetheorie nach Roper/Logan/Tierney o Lebensaktivitäten nach Roper: o Für eine sichere Umgebung sorgen o Kommunizieren o Atmen o Essen und Trinken o Ausscheiden o Sich sauber halten und kleiden o Regulieren der Körpertemperatur o Sich bewegen o Arbeiten und Spielen o Sich als Mann und Frau fühlen und verhalten o Schlafen o Sterben (Sinn finden) Unternehmensleitbild KliLu Pflegeleitbild KliLu Methoden-, Fach-, Sach- und personale Kompetenz der visitierenden Pflegefachkräfte Personelle Ausstattung und zeitlicher Rahmen: Vermeidung von Störungen Information des Klienten/seines gesetzlichen Vertreters Zugang zur Pflegedokumentation Erhobene Pflegeanamnese (Pflegerische Informationssammlung) Erhobene Einschätzung zum Risiko Dekubitus und Sturz Gleicher Informationsstand über medizinische, pflegerische und soziale Anamnese (Fischer; Wehner: 2014) Am Ende der Durchführung aller geplanten pflegerischen Maßnahmen, werden die Ergebnisse gemeinsam im Rahmen der Pflegevisite Evaluiert. 7

8 6. Wie die operative Intensivstation Pflegeprozess und diagnosen zur Anwendung bringt. Im Rahmen der Qualitätssicherung implementiert die operative Intensivstation OI07 im Klinikum Ludwigshafen die Pflegediagnosen nach NANDA. Mit Hilfe des PDMS wird dadurch der komplexe Pflegeprozess darstellbar sein. Die vollständige Einführung wird voraussichtlich Ende der ersten Jahreshälfte 2016 sein. Die Schrittweise Einführung der Pflegediagnosen und die Darstellung des Pflegeprozesses soll einer Überforderung entgegen wirken. Start der Implementierung ist der Im Rahmen der wöchentlichen Pflegevisite werden folgende Ziele verfolgt: Klienten: Aktive Einbeziehung in den eigenen Pflegeprozess Steigerung der Motivation zur Einbringung eigener Ressourcen Vermeidung und Abbau von Unsicherheiten und Ängsten Zufriedenheitssteigerung Mitarbeiter: Möglichkeit des Austauschs und der Evaluation der eigenen Arbeit Bestätigung und Sicherheit der eigenen Arbeit Verstehen lernen von Befinden und Bedürfnissen des Klienten Steigerung des Selbst- und Verantwortungsbewusstseins Die Pflegevisite wird durch die Leitungskräfte der operativen Intensivstation und der Pflegeexpertin Frau Stefanie Platz sowie die zuständige Pflegekraft begleitet und durchgeführt. Welche Patienten werden visitiert? Die Klienten der operativen Intensivstation werden in drei Gruppen klassifiziert: 1. Gruppe: Klienten mit einer Aufenthaltsdauer < 36 Stunden o Stichprobenartige Visitierung oder bei Bedarf 2. Gruppe: Klienten mit einer Aufenthaltsdauer < 7 Tage o Stichprobenartige Visitierung oder bei Bedarf (Verlaufskontrolle, Evaluation der Pflegemaßnahmen) 3. Gruppe: Klienten mit einer Aufenthaltsdauer > 8 Tage 8

9 o wöchentliche Visitierung zur Verlaufskontrolle, Evaluation der Pflegemaßnahmen Am Ende des Implementierungsprozesses sind alle relevanten Diagnosen im PDMS eingepflegt sowie der Pflegeprozess vollständig Dargestellt. Abbildung 2: Sechs-Phasen-Modell (Fiechter; Meier: 1998) 7. Pflegediagnosen und Maßnahmen der operativen Intensivstation Für die Einführungs- und Gewöhnungsphase haben die Stationsleitung und Pflegeexpertin festgelegt, dass max. 6 Pflegediagnosen mit besonderem Schwerpunkt in das PDMS eingepflegt werden. Sonstige zutreffende Pflegediagnosen werden händisch dokumentiert. Die Pflegediagnosen werden nach Roper-Logan-Trieneys Lebensaktivitäten (LA) gegliedert. Im Rahmen der Intensivstationsübergreifenden Zusammenarbeit, wird zusätzlich der Schwerpunkt auf das Thema Delirprävention im Krankenhaus gesetzt. Dieses Thema wird durch die Kollegen der Herzintensivstation HZ01 erarbeitet. 8. Pflegediagnosen gegliedert nach Roper-Logan-Tierneys Pflegediagnosen können im Rahmen des Roper-Logan-Tierney-Modells (RLT) wie folgt definiert werden: Eine Pflegediagnose ist eine klinische Beurteilung, die von einer Pflegefachkraft nach einem Pflegeassessment, bestehend aus: Beobachtung, Interview, körperlicher Untersuchung und Ressourceneinschätzungen, gemacht wird. Diese Aussage bezieht sich auf: die Art, die möglichen Einflussfaktoren und die Merkmale oder Risikofaktoren für aktuelle oder potenzielle Gesundheitsprobleme, Entwicklungspotenziale oder syndrome eines Individuums,, deren Unabhängigkeit hinsichtlich der Lebensaktivitäten (Las) beeinträchtigt oder entwicklungsfähig ist. 9

10 Pflege[fachkräfte] sind für das Stellen von Pflegediagnosen zuständig und verantwortlich. Pflegediagnosen bilden die Grundlagen, um Pflegeinterventionen auswählen, planen und durchführen zu können, um gemeinsam vereinbarte Pflegeziele und ergebnisse erreichen und bewerten zu können. (Georg 2012) Jeder Diagnose folgt immer eine Maßnahme/Intervention und Evaluation: 1. Schlafen a. Erholung P Verzögerte postoperative Erholung E großer oder komplizierter chirurgischer Eingriff o Adipositas o Schmerzen (Ort) o Postoperative Infektion der Eingriffsstelle S Empfindung, dass mehr Zeit zur Regeneration benötigt wird o Klagt über Schmerzen/Beschwerden o Starke Müdigkeit / Erschöpfung / Fatigue o Appetitverlust mit Übelkeit o Appetitverlust ohne Übelkeit o Bewegungsdefizite Dokumentationsform PES b. Fatigue überwältigendes, anhaltendes Gefühl der Erschöpfung P Fatigue E Stress o Angst o Depression o Lärm o Lichtverhältnisse o Temperatur o Vermehrte körperliche Anstrengung o Schlafmangel o Mangelernährung o Schlechter Allgemeinzustand o ungeplante OP Dokumentationsform PES 10

11 c. Schlaf, G Bereitschaft für einen verbesserten Schlaf E Laute Umgebung o Ungewohnte Umgebung o Angst o Konflikt/Selbstwertgefühl S äußert den willen den Schlaf zu verbessern äußert das Gefühl, nach dem Schlaf nicht ausgeruht zu sein Gelegentlicher Gebrauch von schlaffördernden Medikamenten Dokumententyp GES d. Schlafstörung P Schlafstörung E Einnahme von Alkohol o Medikation o Stress o Depression o Angst/Frucht o Trauer o Gestörter Schlafrhythmus o Physisches Unbehagen o Umgebungsfaktoren o Häufige kurze Schlafzyklen am Tag S Patient berichtet über Einschlafschwierigkeiten o Patient berichtet über Durchschlafschwierigkeiten o Patient berichtet über zu frühes Aufwachen o Patient berichtet über Unzufriedenheit o Patient berichtet über nicht erholsamen Schlaf o Patient berichtet über Energiemangel o Patient berichtet über unruhige Umgebung e. Schlaf-Wach-Rhythmus-Umkehr P Schlaf Wach Rhythmus Umgekehrt E geringe körperliche Aktivität o Beschäftigungsdefizit 11

12 o Angst/Furcht o Posttraumatische Stressreaktion o Ungewohnte Umgebung o Neurokognitive Beeinträchtigung o Neurodegenerative Beeinträchtigung o Blindheit o Medikamentenwirkung S Patient berichtet über Tagesschläfrigkeit o Stimmungsschwankungen o Ängstliche Überwachung der Umgebung o Nächtliches wach sein o Unruhe mit nächtlichem ruhelosen Umherdrehen o Örtlich und zeitlich desorientiert 2. Sich bewegen a. Aktivitätsintoleranz, Risiko einen Mangel an ungenügender physiologischer oder psychischer energie zu erfahren, um die erwünschte alltägliche aktivität durch zuhalten oder ab zuschließen. P Gefahr der Aktivitätsintoleranz R vorhandene Kreislaufprobleme o reduzierte Kondition o Unerfahrenheit in der Ausübung der Aktivitäten o Demotivation, sich selbst aufgeben Dokumententyp PR b. Immobilitätssyndrom, Gefahr eines Lagerungsschadens P Gefahr eines Immobilitätssyndrom R starke Schmerzen o Lähmungen o veränderter Bewusstheitszustand o Bettruhe o Traumen Dokumententyp Syndrompflegediagnosen c. Mobilität 12

13 Klassifikation 0 vollständige Unabhängigkeit 1 braucht Hilfsmittel oder Geräte 2 braucht Hilfe, Überwachung oder Anleitung einer Person 3 braucht Hilfe einer Person und Hilfsmittel oder Gerät 4 Abhängigkeiten, machen nicht aktiv mit P Beeinträchtigte körperliche Mobilität E Aktivitätstoleranz o Konditionsabbau o Reduzierte Muskelkraft o Gelenksteife o Schmerzen o Neuromuskuläre Beeinträchtigung o Muskuloskeletale Beeinträchtigung o beeinträchtigte Wahrnehmung o depressive Stimmung o Angst o Mangelernährung o Medikation o Widerstreben, Bewegung einzuleiten S klagen über Schmerzen o Begrenzte Bewegungsfähigkeit der Grobmotorig o Begrenzte Bewegungsfähigkeit der Feinmotorig o Unoordinierte Bewegung o Verminderte Reaktionsfähigkeit o Belastungsdyspnoe d. Mobilität im Bett Einschränkung der unabhängigen Positionsveränderung P Beeinträchtigte Mobilität im Bett E Neuromuskuläre Beeinträchtigung o Muskuloskeletale Beeinträchtigung o ungenügende Muskelkraft o Adipositas o Schmerzen o Sedativa o Fehlendes Wissen o Kognitive Beeinträchtigung 13

14 S beeinträchtigte Fähigkeit, sich auf die Seite zudrehen o beeinträchtigte Fähigkeit, sich aus der Rückenlage in die Sitzposition zu bringen und umgekehrt o beeinträchtigte Fähigkeit, seine Position im Bett zu ändern o beeinträchtigte Fähigkeit, an der Bettkante zu sitzen o beeinträchtigte Fähigkeit, sich in den Stand zu bringen e. Transferfähigkeit, Einschränkung der unabhängigen Bewegung zwischen zwei nahe gelegenen Oberflächen P Beeinträchtigte Transferfähigkeit E ungenügende Muskelkraft o Konditionsabbau o Neuromuskuläre Beeinträchtigung o Muskuloskeletale Beeinträchtigung o Schmerzen o Adipositas o Beeinträchtigtes Sehvermögen o Kognitive Beeinträchtigung o umgebungsbedingte Einschränkung S Unfähigkeit, den Transfer vom Bett in den Stuhl durchzuführen und umgekehrt o Unfähigkeit, den Transfer auf die Toilette und zurück durchzuführen o Unfähigkeit, den Transfer vom Bett ins Stehen durchzuführen und zurück o Unfähigkeit, den Transfer zwischen unterschiedlichen ebenen durchzuführen 3. Sich sauber halten und kleiden a. Gewebeschädigung Schädigung der Schleimhaut, der Hornhaut, der Haut oder des subkutanen Gewebes P Gewebeschädigung E veränderte Durchblutung o ernährungsbezogene Faktoren o Flüssigkeitsdefizit 14

15 o Flüssigkeitsüberschuss o Beeinträchtigte körperliche Mobilität o körpereigene Reizmittel wie Urin, Stuhlgang, Sekrete o mechanische Faktoren: Druck, Scherkräfte, Reibung o Infektionen S beschädigte Haut o Dekubitus o Zerstörtes Gewebe b. Hautschädigung, veränderte Epidermis und/oder Dermis P Hautschädigung E Hyperthermie o Hypothermie o Hyperthermie o Medikamente o Körperliche Immobilität o Feuchtigkeit o mechanische Faktoren o Altersextreme o Immunologische Defizite o Ernährungszustand S Klagen (Schmerzen, Juckreiz, Gefühllosigkeit) o zerstörte Haut (welche) o Schädigung von Körperstrukturen o eindringen in Körperstrukturen c. Hautschädigung, Gefahr einer Hautschädigung P Gefahr einer Hautschädigung R chemische Substanzen o Hypothermie o Hyperthermie o Körperliche Immobilisierung o Ausscheidungen o Sekrete o Luftfeuchtigkeit 15

16 o Feuchtigkeit o mechanische Faktoren (Scherkräfte, Druck ) o beeinträchtigte Durchblutung o Ernährungsstatus o immunologische Faktoren o Beeinträchtigung sensorische Empfindung Dokumententyp PR d. Mundschleimhaut, geschädigt, Pruritus P Schädigung Mundschleimhaut E Dehydration o Nahrungskarenz > 24 Stunden o Mangelernährung o Reduzierter Speichelfluss o Nebenwirkungen von Medikamenten o Mundatmung o Fehlendes Wissen über angemessene Mundhygiene o Hindernisse bei der Mundpflege o Trauma o Lippen und/oder Gaumenspalt o Immunsuppression o Infektionen Stress Depression S Xerostomie (Mundtrockenheit) o oraler Schmerz o Beschwerden im Mundraum o Schwierigkeiten beim Essen o Schwierigkeiten beim Schlucken o Belegte Zunge o Weiße Beläge o Veränderte Schleimhäute o Zahnfleischhyperplasie o Blutungen o Ödeme o Eitriger Ausfluss o Eitrige Exsudate o Mundgeruch o Schwierigkeiten beim Sprechen 16

17 e. Selbstversorgungsdefizit P Selbstversorgungsdefizit (Essen und Trinekn9 (Körperpflege) (Sich-Kleiden) ( Toilettennutzung) E kognitive Beeinträchtigung o reduzierte Motivation o Beschwerden/Schmerzen o muskuloskeletale Beeinträchtigung o neuromuskuläre Beeinträchtigung o Beeinträchtigung der Wahrnehmung o Schwäche, Müdigkeit, Erschöpfung o Unfähigkeit einzelne Körperteile wahrzunehmen o Angst S Unfähigkeit, Nahrung für die Aufnahme vorzubereiten o Unfähigkeit, Nahrung mit #Geschirr bzw. Besteck aufzunehmen o Unfähigkeit, Nahrung sicher zu sich zunehmen o Unfähigkeit, zu zerkauen o Unfähigkeit, zu schlucken o Unfähigkeit, den Körper zu waschen o Unfähigkeit, den Körper abzutrocknen o Unfähigkeit, sich anzukleiden o Unfähigkeit, zur Toilette oder zum Nachtstuhl zu gelangen Dokumententyp PES f. Zahnstatus P Beeinträchtigter Zahnstatus E Ernährungsgewohnheiten o Ernährungsdefizite o chronischer Tabakkonsum o chronischer Kaffeekonsum o chronischer Teekonsum o chronischer Konsum von Rotwein o unwirksame Mundhygiene 17

18 o Empfindlichkeit gegenüber Kälte o Empfindlichkeit gegenüber Wärme o fehlendes Wissen über Zahngesundheit o genetische Disposition S Zahnschmerzen o Mundgeruch o Verfärbung des Zahnschmelzes o Erosionen des Zahnschmelzes o Zahnfraktur o lockere Zähne o fehlende Zähne o unvollständiger altergemäßer Zahnstatus o übermäßiger Zahnstein 4. Essen und Trinken a. Allgemeinzustand P Verschlechterung des Allgemeinzustands des Erwachsenen E Depression o schwere Krankheiten o Altersprozess S äußerer Interesseverlust o veränderte Stimmungslage o äußert den Wunsch zu sterben o Mangelernährung o kognitive Verschlechterung o Anorexie o Apathie o reduzierte Teilnahme an den Aktivitäten des täglich Lebens o Selbstversorgungsdefizit o Vernachlässigung der häuslichen Umgebung o häufige Verschlechterung von chronischen Gesundheitsproblemen b. Elektrolytungleichgewicht, Blutzuckerspiegel, Gefahr eines instabilen P Gefahr eines instabilen Blutzuckerspiegels 18

19 Gefahr eines Elektrolytungleichgewichts R mangelnde Akzeptanz der Diagnose o fehlendes Wissen über Diabetesmanagement o unzureichende BZ-kontrollen o Medikamentenmanagement o Nahrungszufuhr o Gewichtszunahme o Gewichtsabnahme o Schwangerschaft o körperlicher Gesundheitszustand o Stress o unausgeglichener Flüssigkeitshaushalt o Diarrhoe o Erbrechen o endokrine Störung o renale Störung o Therapeutische Nebenwirkungen Dokumententyp PR c. Ernährung, Mangel, Gefahr einer Überernährung P Mangelernährung PES Gefahr einer Überernährung PR E Unfähigkeit, Nahrung zu sich nehmen o Unfähigkeit, Nahrung zu verdauen o Unfähigkeit, Nährstoffe aufzunehmen o psychologische Faktoren o Unfähigkeit, Nahrung zu schlucken o beeinträchtigtes Essverhalten o Essen als Reaktion auf äußere Reize o fehlendes Wissen über Ernährung S fehlendes Interesse am Essen o Abneigung gegen Essen o Bauchschmerzen o fehlende Informationen o das Gefühl, keine Nahrung zu sich nehmen zu können / PR 19

20 d. Flüssigkeitsdefizit, Gefahr eines P Gefahr eines Flüssigkeitsdefizits R Altersextreme o Gewichtsextreme o Flüssigkeitsverlust über unphysiologische Wege o Faktore, die den Flüssigkeitsbedarf beeinflussen o Medikamente o übermäßiger Verlust über physiologischen Wege o Abweichungen beim Zugang und Ausscheidung von Flüssigkeiten Dokumententyp PR e. Schluckstörung P Schluckstörung E Anomalie der oberen Atemwege o mechanische Obstruktion o Atemstörung o defekte im Nasen Rachen Raum o Störung im Mund Rachen Raum o Trachealdefekte o Kehlkopfdefekte o gastroösophagale Refluxkrankheit o Achalasie o Traumata o erworbene anatomische Schädigungen o zerebrale Lähmung S Beschwerden o Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken) o Nahrungsverweigerung o mangelnde Zungenbewegung, um einen Bolus zu formen o unvollständiger Lippenschluss o Husten beim Schlucken o Würgen o Nahrung fällt aus dem Mund o Unfähigkeit die Mundhöhle zu leeren o Sialorrhoe (Speichelfluss) 20

21 o lange Essenszeiten o unwirksames Anheben des Larxnx f. Selbstversorgungsdefizit P Selbstversorgungsdefizit Essen und Trinken E kognitive Beeinträchtigung o reduzierte Motivation o Beschwerden o Fatigue o Muskuloskeletale Beeinträchtigung o neuromuskuläre Beeinträchtigung o Schmerz o Beeinträchtigung der Wahrnehmung o ausgeprägte Angst o Schwäche S Unfähigkeit, Nahrung für die Aufnahme vorzubereiten o Unfähigkeit, Nahrung zu sich nehmen o Unfähigkeit, Nahrung zu verdauen o Unfähigkeit, Nährstoffe aufzunehmen o psychologische Faktoren o beeinträchtigtes Essverhalten o Essen als Reaktion auf äußere Reize o Unfähigkeit, Nahrung zu schlucken g. Übelkeit P Übelkeit E Magenreizung o Magendehnung o Medikamentennebenwirkung o lokalisierte Tumoren o Gifte o Ösophaguserkranken o Schmerzen o Schwangerschaft o unangenehme visuelle Reize 21

22 o Angst o Furcht S Bericht über Übelkeit o Widerwillen gegen Nahrung o saurer Geschmack im Mund o vermehrtes Schlucken o Würgereiz 5. Ausscheidung a. Diarrhoe P Diarrhoe E Angst o Stress o Missbrauch von Laxanzien o Alkoholmissbrauch o Giftstoffe o Nebenwirkung von Medikamenten o Sondennahrung o Entzündungen o Reizungen infektiöser Prozess o Malabsorption S mind. 3x tgl. dünnflüssiger Stuhl o hyperaktive Darmgeräusche o Verkrampfungen b. Harnverhalt P Harnverhalt [akuter, chronischer] E hoher urethaler Druck o hoher Sphinktertonus o Blockade o Einnahme von Medikamenten S Gefühl der vollen Blase o Dysurie o ausbleibende Urinausscheidung o Restharn [> 150ml] o verminderter Harnstrahl 22

23 c. Obstipation, Gefahr einer P Obstipationsgefahr R unregelmäßige Stuhlentleerungsgewohnheit o ungenügende physische Aktivitäten o Bauchmuskelschwäche o Sedativa o Überdosierung an Laxanzien o Anticholinergika o Antidepressiva o postoperative Obstruktion o Tumore o Adipositas o Opiate o aluminiumhaltiges Antazida o Ungenügende Flüssigkeitszufuhr Dokumententyp PR d. Inkontinenz, Urin P Funktionelle Urininkontinenz E veränderte Umgebungsfaktoren o neuromuskuläre Einschränkungen o beeinträchtigte Kognition o operative Eingriffe S nimmt Harndrang nicht wahr o ist sediert (Beatmung) e. Inkontinenz, Stuhl P Stuhlinkontinenz E Selbstversorgungsdefizit o beeinträchtigte Kognition o Immobilität o Medikamente o Missbrauch o stress 23

24 o kolorektale Verletzung o unvollständige Darmentleerung o chronische Diarrhoe o Verlust der Kontrolle über den rektalen Sphinkter o Schädigung der motorischen Nervenbahnen S nimmt den Füllungszustand des Enddarm nicht wahr o Unfähig, die Stuhlentleerung zu verzögern o konstantes Tröpfeln von weichem Stuhl o fäkale Flecken auf der Bettwäsche o Fäkalgeruch o gerötete perianale Haut o Unaufmerksamkeit in Bezug auf den Stuhldrang f. Motilität P Gefahr einer dysfunktionalen gastrointestinalen Motilität R Altern o abdominale Operation o Nahrungsmittelunverträglichkeit o Diabetes mellitus o Infektionen Immobilität o Sedativa o Angst o Stress Dokumententyp PR 6. Regulierung der Körpertemperatur a. Hypothermie P Hypothermie E einer kühlen Umgebung ausgesetzt, Wärmeverlust über die Haut o unangemessene Kleidung o reduzierte Fähigkeit zu zittern o Alkoholismus o reduzierter Stoffwechsel o Alterextreme o Mangelernährung 24

25 o Auskühlen durch Operationen S Körpertemperatur unterhalb des Normbereichs o Schüttelfrost o Piloerektion (Gänsehaut) o kühle Haut o Blässe o zyanotische Nagelbetten o Hypertonie o Tachykardie b. Hyperthermie P Hyperthermie E einer heißen Umgebung ausgesetzt sein o unangemessene Kleidung o übermäßige Aktivität o Dehydration o Medikamente o Narkose o reduzierte Schweißbildung S Kopfschmerzen o Anstieg der Körpertemperatur über den Normbereich o gerötete Haut o fühlbare Überwärmung o Tachypnoe o Tachykardie o Fieberkrämpfe o Krampfanfälle c. Körpertemperatur, Gefahr einer Unausgeglichenheit P Gefahr einer unausgeglichenen Körpertemperatur R Altersextreme Umgebungstemperaturen o Dehydration o Inaktivität übermäßige Aktivität o Medikamente o Sedierung 25

26 o Krankheiten, die die Temperaturregulation beeinflussen o Stoffwechsel bedingt Dokumententyp PR 7. Atem a. Aspirationsgefahr P Aspirationsgefahr R reduzierter Bewusstseinszustand o unterdrückter Husten o Schluckstörungen o chirurgischer Eingriff o Trauma o Situationen, die eine Oberkörperhochlagerung verhindern o verzögerte Magenentleerung o erhöhter Magendruck o Tracheotomie o Magensonde o Medikamentengabe Dokumententyp PR b. Atemvorgang unwirksam P Unwirksamer Atemvorgang E Angst o Körperposition o Knochendeformation o Fatigue o Hyperventilation o muskuloskeletale Beeinträchtigung o neurologische Unreife o neuromuskuläre Störung o Adipositas o Ermüdung der Atemmuskulatur o Rückenmarksverletzung S Kurzatmigkeit o Veränderungen der Atemtiefe o Dyspnoe 26

27 o Orthopnoe o Atem mit Lippenbremse o Tachypnoe o Bradypnoe o Einsatz der Atemhilfsmuskulatur c. Atemwegsclearance unwirksam P Unwirksame Atemwegsclearance E Rauchen o verlegte Atemwege o Sekretstau o Exsudat in den Alveolen o übermäßiger Schleim o Spasmus in den Atemwegen o Fremdkörper in den Atemwegen o Vorliegen eines künstlichen Atemweges o Asthma o COPD o allergisch veränderte Atemwege o Infektionen S Dyspnoe o verminderte Atemgeräusche o unproduktiver Husten o fehlender Husten o übermäßiges Sputum o Schwierigkeiten beim Sprechen o Ruhelosigkeit o Zyanose d. Gasaustausch P Beeinträchtigter Gasaustausch E unausgeglichenes Ventilations- Perforations- Verhältnis o Veränderung der alveolokapillären Membran o veränderte Sauerstoffzufuhr o veränderte Sauerstoffbindungskapazität S Dyspnoe o Kopfschmerzen 27

28 o Verwirrtheit o Ruhelosigkeit o auffällige BGS o Auffälliger arterieller PH- Wert o Tachykardie o Zyanose e. Spontanatmung P Beeinträchtigte Spontanplanung E Erschöpfung o Probleme mit Abhusten, Sekretion o stoffwechselbedingte Faktoren S Dyspnoe o Angst o Tachykardie o Ruhelosigkeit o verminderte Kooperation o erniedrigte p O 2 o erniedrigte p CO 2 f. Weaning P Erschwertes Weaning E unzureichende Schmerzbehandlung o verminderte Motivation o Angst o Furcht o fehlende Vorbereitung auf den Entwöhnungsversuch o unkontrollierter episodisch auftretender Energiebedarf o unangemessene Verringerung der Beatmungsunterstützung o unzureichende soziale Unterstützung o Ungewohnte Umgebung o Vorgeschichte mehrerer erfolgloser Entwöhnungsversuche S Hypertonie o Blick mit weit aufgerissenen Augen 28

29 o Unfähigkeit zu kooperieren o Schwitzen o Blässe Zyanose o Hypervigilanz o Einsatz der Atemhilfsmuskulatur o Verschlechterung der arteriellen Blutgaswerte 8. Für eine sichere Umgebung sorgen a. Gewalttätigkeit P Gefahr einer fremdgefährdenden Gewalttätigkeit P Gefahr einer Selbstgefährdenden Gewalttätigkeit R Schlagen, treten, spucken o Androhung von Gewalt o Miterleben von familiärer Gewalt o kognitive Einschränkung o neurologische Einschränkung o suizidales Verhalten, Suizidgedanken o Impulsivität o Konfliktreiche zwischenmenschliche Beziehungen o psychische Gesundheitsprobleme o physische Gesundheitsprobleme o Gefühl der Bedrohung Dokumententyp PR b. Verletzungsgefahr P Selbstverletzungsgefahr R Adoleszenz o Dissoziation o Depersonalisation o Charakterstörung o Borderline-Syndrom o emotionale Störung o Autist o selbstverletzendes Verhalten in der Anamnese o Körperbildstörung o Delir 29

30 o Impulsivität o labiles Verhalten o Suchtmittelmissbrauch Dokumententyp PR c. Sturzgefahr P Sturzgefahr R stürze in der Vorgeschichte o Sehstörung o beeinträchtigter Geisteszustand o Medikamente o Neuropathie o ungewohnte Umgebung o fehlende Hilfsmittel o freiheitseinschränkende Maßnahmen Dokumententyp PR d. Infektionsgefahr P Infektionsgefahr R unzureichende primäre Abwehrmechanismen (z.b. Verletzungen der Haut) o unzureichende sekundäre Abwehrmechanismen(z.B. Leukopenie) o chronische Krankheiten (Adipositas, Mangelernährung, ) Dokumententyp PR 9. Arbeiten und Spielen a. Beschäftigungsdefizit P Beschäftigungsdefizit E umgebungsbedingter Mangel an Beschäftigungsmöglichkeiten o körperliche Einschränkungen o Mangelnde Ressourcen o psychischer Zustand S Äußerung des Patienten über Langeweile o Unruhe o fehlendes Interesse am eigenem Krankheitsverlauf 30

31 10. Kommunikation a. Angst/Furcht P Angst E Entwicklungsbedingte Krise o Stress o Interaktionsmuster o Gesundheitszustand o situationsbedingte Krise o physiologische Faktoren o psychologische Faktoren S bedauern o verstört o beunruhigt o Umherblicken o Schlafstörung o Atembeschwerden o Schwitzen o nervös o Aggressives Verhalten b. Kommunikation, beeinträchtigt verbal P Beeinträchtigte verbale Kommunikation E Neurochirurgische Erkrankungen o anatomische Defekte o körperliche Hindernisse o physiologischer Zustand o Strass o Sedierung o kulturelle Unterschiede o fehlende Bezugsperson o verändertes zentrales Nervensystem o emotionale Zustände S Schwierigkeiten sich zu äußern o mangelnde Sprachkenntnisse o Unfähigkeit, die Fachsprache zu verstehen 31

32 o Stottern o undeutliches Sprechen o Schwierigkeit, Sätze zu formulieren o Schwierigkeit, Gedanken sprachlich auszudrücken o fehlender Blickkontakt o Dyspnoe o Desorientierung o Frustration, Wut, Feinseligkeit c. Schmerz, akut, chronisch P akuter Schmerz chronischer Schmerz E Verletzungsursachen (biologisch, chemisch, physikalisch, psychisch) o chronische physische Behinderung o chronische psychosoziale Behinderung S verbale Äußerung o Schonhaltung o auffälliges Verhalten o veränderter Blutdruck o veränderte Herzfrequenz o Abwehrhaltung o Schlafstörung o Schmererfassung d. Stressüberlastung P Stressüberlastung E unzureichende Ressourcen o starke Stressoren o mehrere parallele Stressoren S äußert Probleme der Entscheidungsfindung o äußert Druckgefühle o äußert verstärkte Gefühle der Ungeduld o berichtet über negative Auswirkungen des Stresses o zeigt verstärkt Wutgefühle 32

33 e. Wahrnehmungsstörung Kinästhetisch P Wahrnehmungsstörung E unzureichende Reite aus der Umgebung o übermäßige Umgebungsreize o veränderte Reizaufnahme, Verarbeitung o biochemische Ungleichgewichte o psychischer Stress S Veränderung der gewohnten Reaktion auf Reize o veränderte Verhaltensmuster, Ruhelosigkeit, Reizbarkeit o fehlende Orientierung o beeinträchtigte Kommunikation 11. Seine Geschlechtlichkeit leben a. Beeinträchtigte Beziehung, Gefahr einer P Gefahr einer beeinträchtigten Beziehung R kognitive Veränderung eines Partners o entwicklungsbedingte Krisen o mangelnde Kommunikationsfähigkeit o stressreiche Lebensereignisse o Suchtmittelmissbrauch o unrealistische Erwartungen Dokumententyp PR b. Sexualverhalten P Unwirksames Sexualverhalten E Wissensdefizit bezüglich alternativer Reaktionen auf gesundheitsbezogene Veränderung o fehlende Privatsphäre o fehlende Bezugsperson o unwirksames Rollenmodell o Konflikte mit der sexuellen Orientierung S Äußerung von Schwierigkeiten im Sexualverhalten o Äußerung zu Einschränkungen im Sexualverhalten o Veränderung in der Beziehung zu nahe stehenden Personen 33

34 c. Sexuelle Funktionsstörung P Sexuelle Funktionsstörung E ungenügende Rollenmodelle o fehlende Privatsphäre o Fehlinformationen o fehlendes Wissen o Verletzlichkeit o physischer Missbrauch o Wertekonflikt S Äußerung des Problems o Veränderungen beim Verlangen der sexuellen Rolle o krankheitsbedingte Einschränkung der Sexualität o Unfähigkeit, die gewünschte Befriedigung zu erlangen o Veränderung des Interesses an anderen 12. Sterben a. Angst P Todesangst E erwartet Schmerz o erwartet Leid o erwartet nachteilige Auswirkungen der Vollnarkose o Konfrontation mit der Wirklichkeit der tödlichen Krankheit o erlebt Sterbeprozess o Nahtoderfahrung o Nichtakzeptieren der eigenen Sterblichkeit o Unsicherheit über das Leben nach dem Tod S Äußerungen der Angst, eine tödliche Krankheit zu entwickeln o Äußerungen der Angst vor dem Sterbprozess o Äußerungen der Angst vor dem vorzeitigen Tod o Äußerung von negativen Gefühlen gegenüber dem Tod und dem Sterben o Äußerung einer tiefen Traurigkeit o Äußerung der Angst vor Schmerzen beim Sterben 34

35 b. Religiosität, Gefahr einer beeinträchtigten P Gefahr einer beeinträchtigten Religiosität R Lebensübergänge o Hindernis der Religionsausübung o Krankheit o Krankenhausaufenthalt o Schmerz o Depression o fehlende soziale Interaktion o Leiden Dokumententyp PR c. Sinnfindung G Bereitschaft für eine verbesserte Sinnfindung S drückt den Wunsch nach größerer Akzeptanz aus o drückt den Wunsch nach verbesserter Bewältigung aus o drückt den Wunsch nach mehr mut aus o drückt den Wunsch nach, sich selber besser vergeben zu können o drückt den Wunsch nach größerer Hoffnung aus o drückt den Wunsch nach größerer Lebensfreude aus o drückt den Wunsch nach mehr Liebe aus Dokumententyp GES d. Trauern P Trauern E vorhergesehener Verlust eines wichtigen Objektes (z.b. Besitz, Beruf) o vorhergesehener Verlust einer Bezugsperson o Tod einer Bezugsperson S Wut o Schmerz o Verzweiflung o Schuld o spricht dem Verlust Sinn zu o Leiden 35

36 o panisches Verhalten o erlebt Erleichterung o persönliches Wachstum e. Wohlbefinden verbessern G Bereitschaft für ein verbessertes wohlbefinden S drückt den Wunsch aus, das Wohlbefinden zu steigern o drückt den Wunsch aus, drückt den Wunsch aus, das Gefühl der Zufriedenheit zu verstärken o drückt den Wunsch aus, dass Beschwerden verstärkt zurückgehen o drückt den Wunsch aus, die Entspannung zu verbessern. Dokumententyp GES 13. Sonstige (einzelnen Las nicht zuordenbare Pflegediagnosen) a. Posttraumatisches Syndrom, Gefahr eines P Gefahr eines posttraumatischen Syndroms R Wahrnehmung des Ereignisses o übertriebenes Verantwortungsgefühl o verminderte Ich-Stärke o unzureichende soziale Unterstützung o Dauer des Ereignisses Dokumententyp PR b. Hoffungslosigkeit P Hoffnungslosigkeit E anhaltende Aktivitätseinschränkung o verschlechterter körperlicher Zustand o lang andauernder Stress o Verlassenheit o verlorener Glaube S Passivität o reduzierte Verbalisierung o reduzierter Appetit o reduzierte Reaktion auf Reize o fehlende Beteilung an der eigenen Versorgung 36

37 c. Denkprozesse, gestört P Gestörte Denkprozesse E physiologische Veränderung o biochemische Veränderung o psychische Veränderungen S falsche Interpretation der Umgebung o unangemessenes Denken o Egozentrik o Gedächtnismangel o kognitive Dissonanz o Ablenkbarkeit o unangemessenes Sozialverhalten d. Verwirrtheit P akute Verwirrtheit E Alkoholmissbrauch o Drogen,- Medikamentenmissbrauch o Unregelmäßigkeiten im Schlaf-Wach-Zyklus o Delir o Demenz o starke Schmerzen S Halluzinationen o Schwankungen in der Kognition o erhöhte Ruhelosigkeit o Sinnestäuschung o fehlende Motivation e. Wissensdefizite P Wissensdefizit E fehlender Zugang zu Informationen o mangelndes Erinnerungsvermögen o Fehlinterpretation von Informationsquellen o kognitive Einschränkung S Äußerung des Problems 37

38 o ungenaues Umsetzen von Anweisungen o ungenaue Testdurchführung o unangemessene Verhaltensweisen 9. Ausblick Jeder Mensch möchte in seiner Einzigartigkeit, mit seinen Fähigkeiten von anderen Menschen angenommen und akzeptiert werden. Den Pflegekräften sollte es möglich sein, einen sensiblen Umgang gegenüber den Pflegesuchenden zu entwickeln. Mit Hilfe des Pflegeprozesses und damit die Benennung der Pflegeprobleme, soll es ermöglicht werden den Patienten während seines Krankenhausaufenthalts professionell zu begleiten und beraten. Ein Instrument, welches einen entscheidenden Einfluss auf die Zufriedenheit und das Wohlbefinden der Pflegesuchenden, aber auch auf die Berufszufriedenheit und die Professionalität hat. Die Pflegekräfte der operativen Intensivstation sehen gespannt und neugierig in die Zukunft. 38

39 Quellenverzeichnis Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend Marilynn; D. et. al. (2013): Pflegediagnosen und Pflegemaßnahmen. Bern Huber Verlag Wilkinson; J.M. (2012): Das Pflegeprozess-Lehrbuch. Bern: Huber Verlag 39