II. Hauptteil 1.Geschichte der Tracheotomie v. Chr. 1. Jh. n. Chr. 2. Jh. n. Chr. 7. Jh. n. Chr

Transkript

1 I. Einleitung In den letzen Jahren meiner Arbeit in einer neurologischen Rehaklinik und auf der Intensivstation konnte ich immer wieder Erfahrungen mit Tracheotomien sammeln. Zum einen das Anlegen eines Tracheostomas, und ebenso der Langzeitumgang mit dem Stoma. Wobei es sich anfangs in erster Linie um chirurgisch angelegte Tracheostomas handelte. In den letzen Jahren, besonders im Bereich der Intensivstation, nahm die Anzahl der dilatativen Tracheotomien zu. Daher möchte ich gern die Entstehung dieser Techniken, sowie vor allem Komplikationen und Folgeschäden, aufzeigen und mit der konventionellen Tracheotomie vergleichen. Gerade dem Intensivpersonal fällt immer mehr die Rolle der Assistenz bei solchen bettseitigen Eingriffen zu. Wir überwachen die Patienten nach dem Eingriff. Deshalb muss nicht nur ärztliches sondern auch pflegerisches Personal entsprechend geschult werden, damit Komplikationen frühzeitig erkannt und behandelt werden können. In diesem Bereich spielen wir als Pflegekräfte eine bedeutende Rolle. Im Folgenden möchte ich einen Überblick über die perkutanen bzw. dilatativen Tracheotomieverfahren geben. Ihre Idee ist seit der Antike in den Köpfen der Gelehrten und Ärzten und bis zum heutigen Tag noch fast die gleiche, nur die Umsetzung findet immer weitere Abwandlungen. In den letzten Jahren gewinnt dieser Zugang zur Trachea zunehmend an Bedeutung, vor allem im Bereich der Langzeitbeatmung und Entwöhnung vom Respirator auf Intensivstationen, aber auch bei der Rehabilitation. Welche Vor- und Nachteile bringen die verschiedenen Verfahren? Wer führt sie durch? Denn die Tracheotomie ist längst keine Hochburg der Chirurgen allein mehr. Welche Folgen können auftreten, vor allem auf längere Zeit gesehen? Das waren einige der Fragen, die mich dazu brachten, das Gebiet der Dilatations- oder perkutanen Tracheotomie näher zu beleuchten. Ich hoffe, dass diese Arbeit auch bisher Unkundigen die Vorgehensweise, Folgen, Vor- und Nachteile und auch die Pflege eines perkutan angelegten Tracheostomas näher bringen kann. 1

2 II. Hauptteil 1.Geschichte der Tracheotomie Die Idee des Luftröhrenschnittes reicht weit zurück bis in die Antike. Schon zu dieser Zeit beschäftigten sich die Gelehrten damit, weil man hoffte, mit der Eröffnung der Luftröhre das Atmen bei verlegten Atemwegen zu erleichtern, oder gar wieder ganz zu ermöglichen. Erst im 19. Jahrhundert kam die Tracheotomie verbreitet zum Einsatz, bei der Therapie der Atemnot unter Diphtherie v. Chr. Bereits im Altertum, in den Schriften der Ägypter und im heiligen Buch der hinduistischen Medizin existieren Aufzeichnungen über die Schaffung eines transtrachealen Zugangs zu den Atemwegen mit Einbringen einer Kanüle. 1. Jh. n. Chr. Der erste, der die, damals noch als Laryngotomia bezeichnete, Tracheotomie beschreibt, ist Aretaeus von Cappadocien. Allerdings hat er sie selbst nie durchgeführt, weil man damals Infektionen fürchtete und glaubte, der eröffnete Knorpel würde nicht mehr zusammenwachsen. (Westphal 1999, S ) 2. Jh. n. Chr. Asklepiades von Bythynien soll damals die Laryngotomia als Therapie bei schwerer Synanche, der damaligen Bezeichnung für Diphtherie, vorgeschlagen haben. 7. Jh. n. Chr. Die älteste ausführliche Beschreibung eines Luftröhrenschnittes findet sich im Lehrbuch des Paulos von Aegina. Er beschreibt bereits ein Vorgehen, bei dem nicht der Knorpel selbst, sondern im Zwischenraum geschnitten wird soll ein italienischer Arzt namens Antonio Benivieni den Schnitt selbst durchgeführt haben wird von Girolamo Fabricio d Acquapendente (ca ) die erste Trachealkanüle empfohlen. Er beschreibt das Vorgehen sehr genau. Aber auch er betont, den Eingriff niemals selbst durchgeführt zu haben. Sein Schüler Giulio Casseri ( ) modifiziert diese Kanüle. Sie ist leicht gebogen und besitzt Fäden und Flügel zur Fixierung am Hals. Sie ähnelt unseren heutigen Silberkanülen. (Bild rechts aus Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S.4) 2

3 1626 beschreibt Sanctorio Sanctorius ( ) die erste perkutane Tracheotomie mittels eines Trokars. Er benutze eine gelöcherte Silberkanüle, in der eine Nadel zum durchstechen der Haut und Trachea gesteckt werden konnte. Aber auch er scheint diesen Eingriff niemals selbst vorgenommen zu haben bezeichnet Thomas Fienus erstmalig den Luftröhrenschnitt als Tracheotomie. 19. Jh. gewinnt die Tracheotomie mehr und mehr an Bedeutung. In dieser Zeit erkranken viele Kinder an Diphtherie und Croup, die Sterblichkeit daran war sehr hoch. Die Franzosen Pierre Fidèle Bretonneau ( ) und Armand Trousseau ( ) erforschten die Umstände der Diphtherie und führten die erste Tracheotomie bei einem Kind durch. Sie setzen die Tracheotomie als Standard bei komplizierter Diphtherie fest. ( Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S.1-10 ) 1909 entwickelt Jackson die klassisch konventionelle Tracheotomie, die bis heute fast unverändert so durchgeführt wird führt Sheldon die erste perkutane Tracheotomie nach modernen Maßstäben durch. Diese Technik war noch unpraktikabel und mit letalen Komplikationen behaftet berichten Toye und Weinstein über die Punktion nach der Seldinger-Technik 1985 entsteht die Dilatationstracheotomie nach Ciaglia modifiziert Schacher diese Methode (Rapitrach-Methode). Sie hat aber heute keine große Bedeutung mehr beschreibt Griggs seine Tracheotomie mittels spezieller Spreizschere stellt Fantoni erstmals seine translaryngeale Tracheotomie vor. (Westphal 1999, S ) 2.Indikation zur Tracheotomie In einigen Bereichen hat die Tracheotomie deutliche Vorteile gegenüber der oralen oder nasalen Intubation. Die wesentlichen Gründe für die Durchführung einer Tracheotomie sollen im Folgenden dargestellt werden. 2.1 Intubationsschäden Die endotracheale Intubation stellt das Mittel der Wahl zur Beatmung da. Sie ist schnell, sicher und einfach zu handhaben. Aber bei längerer Liegedauer kommt es zu Komplikationen. Durch die mechanische Belastung an Stimmlippe und Knorpel können dort Ulzerationen bis hin zu Nekrosen und Stimmbandschäden entstehen. Im Verlauf kann das sogar zu Trachealstenosen führen. Daran kann leider auch die Weiterentwicklung der Tuben nichts Wesentliches ändern. 3

4 Eine Schädigung tritt schon bereits bei kurzer Liegedauer auf, jedoch erhöht sich der Schaden mit zunehmender Liegedauer. So geht man davon aus, dass bei einer Liegedauer von unter 72 Stunden die Schäden an Knorpel und Stimmlippe noch reversibel sind. Nach 9-11 Tagen steigt die Anzahl der klinisch relevanten Schäden jedoch deutlich an. Trachealkanülen dagegen sitzen unterhalb des Kehlkopfes und schonen daher dieses Gebiet. Allerdings ist die eindeutige Zuordnung der Schäden nicht ganz einfach. Da bei Intubationen immer Schädigungen an der Trachea auftreten, ist nicht eindeutig zu sagen ob die entstandene Läsion noch von der Intubation oder doch schon von der Trachealkanüle stammt. 2.2 Nosokomiale Infektionen Pneumonien gehören zu den meisten im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Besonders betroffen sind beatmete Patienten. Allerdings stellt sich ein vermindertes Auftreten von Pneumonien bei tracheotomierten Patienten mit Trachealkanüle im Vergleich zur Tubusbeatmungen dar. Über die kürzere Kanüle findet eine geringere Keimverschleppung statt, und auch das Absaugen ist effizienter. Außerdem ist die Drainage und Belüftung der Nasennebenhöhlen besser und führt darüber auch zu einer geringeren Rate an Infektionen im Vergleich zur nasalen Intubation. 2.3 Atemphysiologie Ein Tubus bietet aufgrund seiner Länge einen erhöhten Atemwegswiderstand. Die physiologische Atemarbeit ist erst bei einem Tubus mit mindestens 9,5mm Innendurchmesser gegeben, bei einer Trachealkanüle bereits bei einem Innendurchmesser von 8,5mm, da die Kanüle deutlich kürzer ist als ein Tubus. Durch eine Tracheotomie kann bei einer Langzeitbeatmung das Problem des erhöhten Atemwegswiderstand und der damit verbundenen Mehrarbeit des Patienten umgangen werden. 2.4 Versehentliche Extubation Der liegende Tubus ist vielen Manipulationen ausgesetzt. Er wird umgelagert, um Decubiti zu vermeiden, doch entstehen dadurch Reibungen in der Trachea selbst. Bei der Lagerung und Pflege des Patienten besteht die Gefahr der Dislokation des Tubus. Auch der Patient kann sich versehentlich selbst extubieren, da er den Tubus als Fremdkörper empfindet. Das spielt besonders bei der oralen Intubation eine große Rolle. Trotz guter Fixierung durch Cuff und Fixiermaterial besteht also immer die 4

5 Gefahr der versehentlichen Extubation. Das kann wiederum zu einer Hypoxie beim Patienten führen, wenn nicht direkt suffizient beatmet werden kann. Die Trachealkanüle dagegen ist einfacher und besser zu fixieren. Die Toleranz des Patienten gegenüber der Kanüle ist höher als beim Tubus. Außerdem ist in der Regel der Zugang einfacher, wenn einmal eine neue Kanüle eingesetzt werden muss. Das hängt allerdings von der Art der Tracheotomie und dem Alter des Stomas ab. 2.5 Weitere Indikationen Die Beatmung über ein Tracheostoma bietet weitere Vorteile. Zum Beispiel besteht auch bei liegender Trachealkanüle die Möglichkeit, den Kostaufbau voran zu treiben. Schlucken ist auch mit geblockter, später auch mit ungeblockter Kanüle möglich. Da der Mund nicht mehr durch den Tubus verlegt ist, ist auch die Mundpflege wesentlich einfacher durchzuführen. Besteht nicht mehr die Gefahr der Aspiration und sind die Schutzreflexe ausreichend ausgebildet, kann auch das Sprechen mittels Spezialaufsatz und Entblocken der Kanüle ermöglicht werden. Dies alles kann wesentlich zum Wohlbefinden des Patienten beitragen und helfen seine Rehabilitation voranzutreiben. (Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S.30-33) 3.Zeitpunkt der Tracheotomie Über den Zeitpunkt, wann tracheotomiert werden soll, besteht allgemein Uneinigkeit. Zieht man in Betracht, dass sich in den ersten drei Tagen entstandene Schäden wieder zurückbilden, sofern der Reiz dann ausbleibt, wäre eine eher frühe Tracheotomie zu befürworten. So sehen viele Häuser die ersten 7 Tage, oder gar früher, als guten Zeitpunkt, um eine Tracheotomie anzustreben wurde eine Stellungnahme veröffentlicht, in der empfohlen wurde, nach 10 Tagen zu tracheotomieren. Andere Quellen fordern, spätestens nach 8 Tagen zu tracheotomieren, wenn nicht innerhalb von 24 Stunden eine Extubation zu erwarten ist. Aber auch andere Punkte müssen berücksichtigt werden. Wenn eine lange Beatmungsdauer zu erwarten ist, wie zum Beispiel bei Polytraumen, Schädel-Hirn- Traumen oder langer Sedierung, so sollte man eventuell auch schon früher eine Tracheotomie durchführen. Auch bei schwieriger Entwöhnung, häufigem Absaugen und Dauerversorgung mit einem Stoma, wie es oft bei neurologischen Krankheitsbildern der Fall ist, sollte man früher zu einer Tracheotomie tendieren. (Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S.34-35) 5

6 4.Kontraindikationen Im Allgemeinen sollte man Abstand nehmen von einer Tracheotomie bei: schwierigen anatomischen Verhältnissen schweren Gerinnungsstörungen, frischen OP-Wunden in der Umgebung Spontanatmung Fi0 2 >0,6 oder 0,8 (je nach Quelle) PEEP > 10cm H 2 O oder wenn eine Entwöhnung absehbar ist und der Patient nicht von einem Tracheostoma profitiert. Diese Kontraindikationen sind allerdings alle abhängig vom Patienten und nicht immer zwingend. Eine Punktionstracheotomie sollte nicht durchgeführt werden: im Notfall bei Kreislaufinstabilität bei Kindern, je nach Quelle < 14, 15 oder 18 Jahren, wegen der Gefahr der Verletzung der Tracheahinterwand. Ausnahme bildet die TLT nach Fantoni. bei beidseitigem Stimmbandstillstand wegen pharyngealer oder laryngealer Raumforderung. Diese Patienten neigen zur Verborkung der Trachea, was eine Verlegung der Kanüle zur Folge hat. Hier empfiehlt sich eine konventionelle Tracheotomie. bei bereits vorausgegangener Tracheotomie bei Raumforderungen im Halsbereich bei schwerer bis unmöglicher oraler Intubation. Da so bei Fehllage der Kanüle nicht schnellstmöglich oral intubiert werden kann. bei Doppellumenbeatmung bei benötigter Kanülengröße > 10mm ID bei instabilen HWS Verletzungen, da ein Überstrecken des Kopfes zur Stomaanlage notwendig ist. bei dauerhaftem Stoma (Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S.86-97) 6

7 5. Vergleich konventionelle und perkutane Tracheotomie Die konventionelle Tracheotomie ist eine Domäne der Chirurgen und wird sonst nur noch von HNO-Ärzten durchgeführt. Dagegen wird die perkutane Tracheotomie von verschiedenen Fachdisziplinen durchgeführt. Fachdisziplin Häufigkeit gesamt Tracheotomietypen Punktionstracheotomietypen PTT konv. Plast Ciaglia Griggs Fantoni Anästhesie 43,9 66, ,0 60,0 100 Chirurgie 26,8 20, ,1 10, HNO 20,7 3, ,8 Innere Medizin 6,1 9,3 - - MKG 2, ,1 Verteilung der Tracheotomien auf die Fachdisziplinen in Prozent ( n=82 ) aus Graumüller S. 123 In vielen Fällen macht das einen Transport in den OP hinfällig, weil die perkutanen Verfahren am Patientenbett direkt durchgeführt werden. Alle Nachteile, die durch einen Transport entstehen wie: versehentliche Extubation Unterbrechung der Infusionstherapie schwierige Beatmungsformen können oft nicht am Transportgerät weitergeführt werden versehentliches Entfernen von arterieller Blutdruckmessung oder ZVK etc. der Transport von kreislaufinstabilen Patienten gestaltet sich oft kompliziert und schadet dem Patienten durch die entstehenden Schwankungen fallen weg. Zwar kann die konventionelle Tracheotomie auch am Bett durchgeführt werden, doch bevorzugen die Chirurgen meist den OP wegen Platz- und Lichtverhältnissen. In der Regel unterscheidet sich auch die Dauer für die Stomaanlage. Eine konventionelle Tracheotomie dauert Minuten, während die perkutane Anlage 7

8 durch einen erfahrenen Arzt in 5-20 Minuten erfolgen kann. Dies kann auch entscheidend Einflussnehmen auf die Oxygenierung des Patienten. Allerdings bietet die konventionelle Tracheotomie Vorteile bei versehentlicher Dislokation der Kanüle in den ersten Tagen. Während bei einem chirurgisch angelegten Stoma ein Kollabieren selten ist, entstehen immer wieder schwerwiegende Komplikationen für den Patienten durch das schnelle Schließen der perkutan angelegten Tracheotomie. Hier muss erst wieder oral intubiert werden. Auch für die Dauerversorgung bei neurologischen oder HNO-Patienten ist das konventionell angelegte Stoma die bessere Wahl und bietet auf Dauer gesehen auch weniger Komplikationen bei solchen Patienten. (Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S.82-83) 6.Techniken der dilatativen Tracheotomie Die nachfolgenden Verfahren zur Tracheotomie können am Patientenbett aber auch im OP-Saal erfolgen. In den meisten Häusern werden die perkutanen Methoden allerdings auf der Station direkt durchgeführt. Bei allen wird das Vorgehen bronchoskopisch kontrolliert, um Fehllagen und Verletzungen direkt erkennen zu können und ggf. zu korrigieren. Während man früher subkrikoidal, also direkt unterhalb des Ringknorpels punktierte, sticht man heute etwas tiefer, etwa zwischen der 1. und 2. Trachealspange oder zwischen 2. und 3. (siehe rechts). 6.1 Perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) nach Ciaglia Die PDT nach Ciaglia ist die älteste der modernen Methoden. Fast alle nachfolgenden Verfahren wurden von ihr abgewandelt. Nach Absaugen im Nasen-Rachen-Raum und über den liegende Tubus wird dieser unter bronchoskopischer Sicht zurückgezogen. Der Patient wird großzügig abgedeckt und die Punktionsstelle desinfiziert. Dann wird unter sterilen Bedingungen die Trachea ertastet und mit einer Kanüle zwischen 1. und 2. Trachealspange punktiert. Evtl. kann vorher noch Lokalanästhetikum injiziert werden. Beim 8

9 Eindringen in die Trachea mit der Kochsalzspritze kann Luft aspiriert werden und bestätigt damit die korrekte Lage, was aber noch zusätzlich bronchoskopisch überprüft wird. Über diese liegende Kanüle wird ein Teflonkatheter bis in das Tracheallumen vorgeschoben. Die Kanüle wird entfernt und über den Teflonkatheter ein Seldingerdraht vorgeschoben. Danach kann der Katheter entfernt werden und ein Einführungsdilatator mit 11F in drehenden Bewegungen über den Draht geschoben werden. Damit wird der Punktionskanal erweitert. Zum Schutz vor Verletzungen wird über den Seldingerdraht ein dünner Teflonkatheter geschoben. Die Haut wird etwa 1cm lang horizontal eingeschnitten, bevor nacheinander die verschiedenen Dilatatoren über den Draht geschoben werden. Damit wird der Zugang zur Trachea schrittweise erweitert. Das Wechseln der Dilatatoren sollte möglichst zügig erfolgen, um Hypoxien und Emphyseme zu vermeiden. Nach vollständiger Dilatation wird im letzten Schritt die Trachealkanüle eingebracht. Der Dilatator sollte 1,5-2 cm über die Kanüle hinausragen, um einen gleichmäßigen Übergang zu gewährleisten. Der Cuff der Kanüle muss völlig entblockt und mit Gleitgel versehen sein. Nun können Draht und Dilatator entfernt, die Lage der Kanüle erneut brochoskopisch kontrolliert und nach Blocken der Kanüle die Beatmung daran angeschlossen werden. Als letztes wird der Tubus unter Absaugung gezogen. (Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S ) 6.2 Ciaglia Blue Rhino (CBR) Diese Methoden entspricht weitestgehend der PDT nach Ciaglia. Es werden ebenfalls unter bronchoskopischer Sicht die Trachea punktiert und der Seldingerdraht eingebracht. Auch der Stichkanal wird mittels Einführungsdilatator erweitert und eine kleine Hautinzision gesetzt. Allerdings wird dann nicht über mehrere Dilatatoren der Kanal bis zur Kanülendicke aufgeweitet, sondern hier wird nur ein Dilatator benutzt. Das macht das Wechseln der Dilatatorstäbe überflüssig und soll das Entstehen eines Hautemphysems verhindern. Der spezielle Blue-Rhino - Dilatator besitzt eine hydrophile Oberfläche. Er muss nur in NaCl-Lösung eingelegt werden und benötigt 9

10 kein weiteres Gleitmittel mehr. Er wird bis maximal zur 38F-Markierung in dietrachea eingeführt und durch leichtes Drehen der Kanal optimiert. Dann wird der Dilatator wieder entfernt. Die Trachealkanüle wird mit Gleitgel und einem innenliegenden entsprechenden Dilatator versehen und über den Führungsdraht geschoben. Vor dem Blocken sollte wieder die korrekte Lage der Kanüle überprüft werden. Dann können nach Absaugen Dilatator, Führungsdraht und dann auch Tubus entfernt werden. (Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S.69-71) 6.3 Guide Wire Dilating Forceps (GWDF) nach Griggs Die GWDF nach Griggs stellt die wesentlichste Abwandlung von der Ciaglia-Methode da. Die ersten Schritte stimmen noch mit ihr überein, bis zum Legen des Führungsdrahtes über die Kanüle und setzen einer 1,5-2cm langen Hautinzision. Hier wird nicht mit Dilatatoren gearbeitet sondern mit einer speziellen Spreizzange. Wichtig ist hier außerdem die freie Beweglichkeit des liegenden Drahtes. Die geschlossene Dilatationspinzette wird auf den Führungsdraht aufgefädelt und in das Gewebe vor der Trachea eingeführt. Das Gewebe wird mit dem Spreizer auf Größe der Kanüle erweitert. Die Spreizpinzette wird geöffnet aus dem Gewebe entfernt, wobei der Draht sich nicht verschieben darf. Dann wird mit der geschlossenen Pinzette in das Tracheallumen eingedrungen und dort ebenfalls auf Kanülegröße erweitert. Um ein Einreißen der Tracheaseitenwände zu vermeiden, muss der Spreizvorgang mittig durchgeführt werden. Auf den noch liegenden Führungsdraht wird die Kanüle aufgefädelt und in die Trachea eingebracht. Durch lösen der seitlichen Flügel an der Kanüle kann der Führungsdraht entfernt werden. Wie bereits vorher wird Lage kontrolliert und bronchoskopisch oder manuell abgesaugt. Nach Blocken der Kanüle kann darüber beatmet und der Tubus gezogen werden. (Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S.52-57) 6.4 Translaryngeale Tracheotomie nach Fantoni (TLT) Diese Form der Tracheotomie unterscheidet sich sehr von der ursprünglichen Methode nach Ciaglia, denn der Zugang erfolgt retrograd, also von innen nach außen. Aber sie wird auch unter bronchoskopischer Kontrolle durchgeführt, wobei zwei Methoden zur Auswahl stehen: Entweder mit einem starren Bronchoskop, was weniger praktikabel ist und bei Verletzungen im Halswirbelbereich kontraindiziert ist, oder wie bei den anderen Methoden auch mit einem flexiblen Bronchoskop. Die letzte Vorgehensweise ist weiter verbreitet. 10

11 Die Lagerung und Vorbereitung des Patienten erfolgt wie bei anderen Verfahren auch. Allerdings wird zwischen der 2. und 3. Trachealspange mit einer gebogenen Kanüle punktiert. Diese zeigt cranial und muss streng mittig platziert sein. Darüber wird ein Seldingerdraht retrograd, am Tubus vorbei, mundwärts geschoben. Um den Cuff nicht zu schädigen empfiehlt es sich den Tubus kurzfristig zu entblocken. Der Draht wird oral ausgeleitet und an der Markierung abgeschnitten. Die Punktionskanüle wird entfernt und der Draht mittels Klemme gesichert. Das orale Ende wird über einen metallenen Konus in die Trachealkanüle eingebracht und dort verknotet. Zum Set gehört ein spezieller Tubus, der sehr lang und dünn ist (5mm Innendurchmesser). Der Patient wird nun auf diesen Tubus umintubiert, wobei dieser über die Punktionsstelle bis zur Carina vorgeschoben wird, um während dem weiteren Vorgehen die Beatmung zu sichern. Dann wird das cervikale Ende mit dem Extraktionsknebel verbunden und die Kanüle durch Zug am Knebel, erst durch Mund und Kehlkopf, dann in Richtung Punktionsstelle bewegt. Durch vorsichtiges Drehen und Ziehen wird die Kanüle von innen nach außen durch die Trachealwand gezogen. Dabei sollte mit zwei Fingern ein Gegendruck aufgebaut werden, um ein Ausreißen in das Umgebungsgewebe zu verhindern. Wenn der Metallkonus aus der Haus herausgetreten ist, wird mit einem Skalpell das umgebende Gewebe zusätzlich einige Millimeter eingeschnitten. Anschließend wird der Konus mit Schere oder Skalpell von der Kanüle getrennt und der Obturator, eine Art dicker Führungsstab, in die Kanüle eingeführt, um sie senkrecht in der Trachea zu platzieren. Dann wird die Kanüle um 180 gedreht und tiefer in die Trachea vorgeschoben. Das Drehen wird durch die vorgegebene Krümmung der Kanüle nötig, die durch den Obturator aufgehoben wurde. Es gibt allerdings auch Sets mit geraden Kanülen, hierbei entfällt das Drehen. Nach dem Platzieren der Kanüle wird der dünne Tubus an der Kanüle vorbei gezogen, der Obturator entfernt, die endgültige Lage bronchoskopisch kontrolliert und evtl. 11

12 angefallenes Blut oder Sekret abgesaugt. Dann müssen Cuffzuleitung und Konnektor angebracht werden, bevor die Kanüle geblockt und die Beatmung darüber fortgesetzt werden kann. (Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S.58-66; Bilder außerdem aus Infobroschüre Fa. Portex und Kemperhof Med. Intensiv) 7. Komplikationen Man unterscheidet je nach Zeitpunkt des Auftretens der Komplikationen in Früh- und Spätkomplikationen. Auch sind diese abhängig von der durchgeführten Technik. 7.1 Frühkomplikationen Treten Komplikationen im Zeitraum von Tracheotomie bis Dekanülierung auf, so spricht man von Frühkomplikationen. Diese werden nochmals unterteilt in intraoperative und insitu Komplikationen. Unter insitu sieht man den Zeitraum nach Anlage bis zur Dekanülierung. Zu den intraoperativen Komplikationen zählen in erster Linie Blutungen, die zum Teil auch letal verlaufen können, Verletzungen der Trachealhinterwand, die besonders bei Kindern Probleme machen können, allerdings bei der TLT nach Fantoni selten auftreten Pneumothorax, daher sollte 1-2 Stunden nach Punktion ein Röntgenbild der Lunge gemacht werden (Leitfaden der Intensivstation im BWZK, Anlage 2) Emphysementwicklung Verletzung des N. recurrens, die in erster Linie bei der TLT auftritt und Hypoxien. ( Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S. 43, S.98 ) Bei den insitu Komplikationen handelt es sich um Infektionen, besonders mit Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae und E. coli, aber auch mit MRSA ( Graumüller 2002, S.123 ) Kanülendiskolation und ösophagiale Fistelbildung Im Allgemeinen bleibt zu sagen, dass die Komplikationsrate der Frühkomplikationen bei perkutanen Verfahren deutlich geringer ist als bei konventionellen Tracheotomien. Durch die bronchoskopische Kontrolle während der Tracheotomie lassen sich einige Komplikationen verhindern. ( Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S. 43 ) 12

13 7.2 Spätkomplikationen Treten Komplikationen nach der Dekanülierung auf, so spricht man von Spätkomplikationen, wobei die Schäden meist durch die liegende Kanüle im Zeitraum vor der Entfernung herrühren. Die häufigsten Komplikationen stellen die Trachealstenosen da. Meist sind solche Befunde zufällig, da die meisten Einengungen der Trachea symptomlos bleiben. Erst ab einer Einengung von mindestens 10% spricht man von einer Stenose. Beschwerden treten meist erst ab einer Lumeneinengung von > 75% auf und sind dann sehr selten. Nur in wenigen Fällen kommt es bereits bei einer Stenose von 10-30% zu Beschwerden. Bei konventionellen Tracheotomien ist die Rate der Stenosen wesentlich höher. Auch die Höhe der Stomaanlage hat Einfluss auf die Spätkomplikationen. Anfangs wurde die Tracheotomie subkrikoidal angelegt, wobei dabei höhere Komplikationen auftraten, sodass man heute zwischen 1. und 2. Trachealspange oder sogar tiefer sticht. ( Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S ) Auch die Länge der Liegedauer der Kanüle hat einen wesentlichen Einfluss. Daher wird empfohlen, bei Daueranlage länger als 6 Wochen (Graumüller 2002, S. 122) auf ein konventionelles Stoma auszuweichen. ( Graumüller 2002, S. 127 ) Weitere Komplikationen sind in den Narbenverhältnissen nach Kanülenentfernung zu sehen. Die Narben sind nach perkutaner Tracheotomie allerdings deutlich kürzer. ( Hommerich 2002, S. 25 ) 8. Kanülenwechsel Beim Wechsel der Trachealkanüle gilt es einiges zu beachten. Ein perkutan angelegtes Stoma wird nicht geschnitten, sondern die umgebenden Strukturen werden nur verdrängt. Dabei kommt es zu einem erhöhten Druck von außen auf die Kanüle. Dieser Druck ist dafür verantwortlich, dass sich das so entstandene Stoma schnell wieder verschließt. Daher sollte der erste Kanülenwechsel frühestens nach 7 Tagen, besser nach 11 bis 13 Tagen erfolgen. Die Kanüle sollte immer mit Führungsdraht, Tubuswechsler oder mit entsprechendem Dilatator gewechselt werden. Außerdem empfiehlt es sich konische Kanülen zu verwenden, da sie das Einführen etwas erleichtern. Sollte es zu einem zu frühen oder versehentlichen Entfernen der Kanüle kommen, so kommt es wie erwähnt zum Verschluss des Kanals, was damit das Rekanülieren ohne Hilfsmittel nahezu unmöglich macht. In diesem Fall muss erst wieder oral intubiert 13

14 werden, bevor man sich erneut einem Einlegen der Kanüle widmen kann. Denn gerade diese Versuche, die Kanüle direkt wieder einzusetzen können letale Folgen durch Hypoxie für den Patienten haben. ( Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S ) Deswegen sollten neben dem notwendigen Material zum Wechseln auch ein Intubationsset und einen Spatel nach Killian bereitliegen. ( Graumüller 2002, S. 127 ) Was die Wechselintervalle betrifft, so finden sich unterschiedliche Angaben von 1-2- mal die Woche bis hin zu 14tägig. Die Häufigkeit des Kanülenwechsels sollte an die Bedürfnisse und Gegebenheiten des Patienten angepasst werden. Vorbereitung: Patient mindestens 4 Stunden nüchtern lassen Patienten informieren und Oberköperhochlage, Kopf überstreckt Mundpflege und Absaugen des Nasen-Rachen-Raumes bei liegender Magensonde das Sekret ablaufen lassen oder evtl. sogar absaugen Material: funktionsfähige Absaugung und Absaugkatheter in verschiedenen Größen sterile Einmalhandschuhe sterile Tupfer und Watteträger Hautdesinfektionslösung ( nur bei infiziertem Stoma ), sonst NaCl 0,9% Cuffdruckmesser, Blockerspritze Steriles Abdecktuch Trachealkanülen: vorgesehene Kanülengröße und jeweils eine größere und eine kleinere, wenn möglich konische Kanülen Trachealkanülenband Sterile Schlitzkompressen oder Metallinekompressen Spekulum oder Trachealspreizer Wechselset mit Führungsdraht und Dilatator, bzw. Absaugkatheter oder Magensonde als Einführhilfe Abwurf Vorgehen: Präoxigenierung akustische Herzfrequenzüberwachung, Überwachung der Sauerstoffsättigung Cuff der Kanüle prüfen und mit Xylokaingel versehen Fixierung der Kanüle lösen, Verband entfernen und Wundränder reinigen 14

15 im Nasen-Rachen-Raum und endotracheal absaugen Führungsdraht oder Absauger ( äußeres Ende abgeschnitten ) einführen alte Kanüle entblocken und über die Einführhilfe entfernen neue Kanüle über den Führungsdraht oder andere Einführhilfe einsetzen Cuff blocken und ggf. Patient wieder an die Beatmung anschließen Metalline- oder Schlitzkompresse unterlegen und Kanüle fixieren Auskultation der Lunge Material entsorgen Muss der Patient auch während des Wechsels weiter beatmet werden, so kann der Patient oral intubiert werden, dabei den Tubus bis zur Kanüle vorschieben. Kanüle entblocken und entfernen und über den Tubus weiter beatmen. Stoma reinigen, neue Kanüle einsetzen und blocken. Patient wieder über die neue Kanüle beatmen und Tubus wieder ziehen. ( Schäfer, Scheuermann, Wagner, Kirsch 2002, S ) 9. Stomaverschluß Ist das Tracheostoma nicht mehr von Nöten, so kann die Kanüle entweder einfach gezogen werden, oder das Stoma muss plastisch geschlossen werden. Nach einer Punktionstracheotomie verheilt das Stoma ohne Verschluss in der Regel mit kosmetisch gutem Ergebnis. Eine offene Tracheotomie ohne mukokutane Adaption heilt und verschließt sich ebenfalls spontan. Ein stabiles Stoma dagegen sollte plastisch verschlossen werden. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass die Nähte den Querschnitt der Trachea nicht einengen. ( Byhahn, Lischke, Westphal 2000, S. 98 ) 10. Tracheostomapflege Grundsätzliches: Verbandswechsel mindestens alle 24 Stunden, sonst nach Bedarf wenn notwendig zu zweit arbeiten, um die Kanüle zu sichern Tragen eines Mundschutzes zum Eigenschutz, evtl. Einmalschürze Vorbereitung: Patient informieren Lichtquelle 15

16 Sichtschutz Cuffdruckmesser Abwurf Material: Schleimhautdesinfektionsmittel oder NaCl 0,9% Lsg. Schaumstoffklettverband oder andere geeignete Kanülenfixierung Einmalhandschuhe unsteril Hautpflegemittel sterile Wattetupfer sterile Kompressen sterile Handschuhe oder Pinzette Metalline-Schlitzkompressen Zusätzlich sollten sich an jedem Intensivbett eines tracheotomierten Patienten Spreizer/ Spekulum und Ersatzkanülen (1x gleiche Größe, 1x eine Nr. größer und 1x eine Nr. kleiner), bei perkutan gelegten Tracheostomas auch das dazugehörige Wechselset, befinden. Eine funktionstüchtige Absaugung wird vorausgesetzt. Durchführung: Patient in Rückenlage bringen Händedesinfektion Steriles endotracheales Absaugen ( bei Bedarf) Absaugen im Nasen-Rachen-Raum (jeweils neuer Katheter) Fixierung lösen und den alten Verband entfernen Kanüle sichern (evtl. durch zweite Pflegekraft) Wundränder inspizieren mit sterilen Handschuhen und mit NaCl-Lsg. getränkten sterilen Kompressen oder Tupfern die Wundränder reinigen und trocknen bei infizierten Wunden Schleimhautdesinfektion benutzen Metalline-Kompresse unterlegen anschließend Hautpflege des Halses neues Kanülenband befestigen Cuffdruckkontrolle 16

17 Nachsorge: Patient lagern Material entsorgen Arbeitsfläche reinigen Händedesinfektion (entnommen von Anlage 4 Intensivpflege, Springerverlag, Anlage 5) und Standards der 11. Überblick über dilatative Methoden im Verbund In den Häusern unseres Verbundes der Weiterbildung werden beide, konventionelle und perkutane, Tracheotomien durchgeführt. Aber nur noch das Krankenhaus St. Elisabeth in Lahnstein und das Katholische Klinikum Koblenz führen ausschließlich konventionelle Tracheotomien durch. Alle anderen Häuser bedienen sich der perkutanen Methoden Krankenhaus Mayen Hier wird die Methode nach Griggs durchgeführt. Allerdings findet die Tracheotomie hier noch im Operationssaal statt und wird von den Chirurgen durchgeführt. Folgende Materialien werden benötigt: Steriles Abdecktuch Sterile Kompressen/ Tupfer Wundspreitzer Chirurgische Pinzette 2x Atraumatische Pinzette 2x Scheren stumpf/stumpf (Präparierschere) 2x Langenbeckhaken 2x Einzenkerhaken Lidhaken Tupferzangen 3x Moskitoklemmen 2x Overholdklemmen 2x Nadelhalter Klaustik Gänsegurgel 17

18 Punktionstracheotomieset mit Spezialklemme Gleitmittel (Xylokaingel) Nahtmaterial ( atraumatische Naht, Ligatur, Hautnaht ) Metallinekompresse ( Information von Monika Franzen, Anlage 1) 11.2 Bundeswehrzentralkrankenhaus Hier wird ebenfalls die GWDT nach Griggs durchgeführt. Allerdings auf der Station direkt. Die Tracheotomie wird von Anästhesisten und von HNO-Ärzten durchgeführt. Hier besteht auch bereits eine Art Standard für Vorbereitung und Vorgehen. Perkutane dilatative Tracheotomie nach Griggs im BWZK 1. Material: Tracheotomieset nach Griggs (Fa. Portex) 2. Voraussetzungen: Sonographie der Halsweichteile Tracheotomieset auf separatem Tisch steril vorbereiten Bronchoskop am Kopfende des Patienten wie zur Bronchoskopie vorbereiten Op-Kittel, Op-Haube, Mundschutz, sterile Handschuhe Op-Gebiet chirurgisch desinfizieren, Abdecktücher 10 sterile Kompressen Sauerstoff des Beatmungsgerätes auf 100% EKG, Sauerstoffmessung und invasive Blutdruckmessung 3. Kontraindikationen: instabile HWS Infektionen in der Tracheotomieregion zu erwartende schwierige Intubationsverhältnisse Sauerstoffkonzentration über 80% Halsdeformitäten Z.n. Neck Dissektion Z.n. früherer Tracheotomie nicht palpable Trachea (z.b. disloziierte Tracheo oder große Struma) Quick unter 50% ATIII unter 50% Thrombozytopenie unter

19 4.Durchführung Vertikale Ausrichtung der Trachea Symetrische Lagerung der Schultern Tasten zwischen 2 und 3. Knorpelspange Bronchoskop bis zur Tubusspitze einführen Bronchoskop mit Tubus zurückziehen bis in Stimmritzenniveau 3. Hilfskraft hält Tubus fest Punktion mit Kanüle streng mittig unter bronchoskopischer Kontrolle Einführung des Führungsdrahtes unter bronchoskopischer Kontrolle Ca. 2cm horizontaler Schnitt im Punktionsbereich Dilatator einsetzen und bronchoskopisch kontrollieren Klemme einsetzen, horizontal und vertikal spreitzen Klemme durch die vordere Trachealwand perforieren mit Branchen nach caudal unter bronchoskopischer Kontrolle Klemme entfernen und Trachealkanüle mit Inlay in die Trachea einführen Blocken der Trachealkanüle Tubus mit Bronchoskop entfernen Sofortige bronchoskopische Kontrolle der Lage der Trachealkanüle 5. Besonderheiten Tubus wird bei der Bronchoskopie durch Pflegekraft fixiert Intubationsbesteck ist bereitgelegt Anschließend Rö Thorax Kontrolle Kanülenwechsel frühestens nach 7 Tagen, möglichst mit einem Führungsdraht Operationsbericht erstellen (entnommen aus Leitfaden der Intensivstation im BWZK, Anlage 2) 11.3 Städtisches Klinikum Kemperhof Hier wird die Perkutane Dilatationstracheotomie nach Ciaglia bzw. nach der Blue Rhino Methode durchgeführt. In erster Linie wird die Tracheotomie von Anästhesisten durchgeführt, jedoch wird sie in letzter Zeit auch zunehmend von Internisten durchgeführt. Auch hier besteht ein Standard, allerdings in erster Linie für das Pflegepersonal und die zu richtenden Materialien. 19

20 1. Der Patient muss vor der Tracheotomie (max. 24h) umintubiert werden. Dazu wird benötigt: Tubus ( mind. 9,0 besser 9,5) Intubationskoffer (inkl. Guide mit O 2 Anschluß und Führungsstab) Ambubeutel mit Reservoir und Maske 2. Der Patient muss vor der Tracheotomie mit überstrecktem Kopf gelagert werden: 1 kleines Kopfkissen Gummiring 3. Folgende Medikamente werden gebraucht, bzw. müssen bereit liegen: 1 Amp. Akrinor 3 Amp. Atractrium à 50 mg (1Amp. aufziehen) 2 Amp. Atropin (1Amp. aufziehen) 2 Amp. Carbostesin 0,5% mit Adrenalin! (wird nicht mehr hergestellt, demnächst 2 Amp. Bupivacain 0,5% mit Epinephrin!) 10 Amp. Nacl 0,9% à 10ml 3 Amp. Propofol 1% 1 Amp. Suprarenin 1mg Bei nicht sedierten Patienten ist nach Absprache mit dem Arzt zusätzlich eine Analgosedierung (z.b. Fentanyl/ Dormicum ) zu richten. 4. Spritzen und Kanülen 2 Kanülen schwarz 5 Kanülen gelb je 5 Spritzen à 2ml; 5ml; 10ml 2 Spritzen à 20ml 20

21 5. Für die Bronchoskopie wird benötigt: Bronchoskop Isopropanol 70% Silikonspray zweite Absauganlage Y-Adapter zum gleichzeitigen Anschluss von Beatmung und Bronchoskop 1 Liter Aqua steril min. 5 Absaugkatheter 16CH 6. Für die Tracheotomie: 2 Trachealkanülen Trach Perc 8,0 1 steriler Kittel 3 sterile Handschuhe 7,5 5 Kopfschutz 5 Mundschutz 2 Instillagel 1 Rolle weißes Pflaster 1 Flasche Cutasept 1 Kanülenabwurfbehälter 1 Tracheotomieset 5 Packungen sterile Tupfer Die Anästhesie bringt einen Spezialbügel mit. Dieser kann nicht bei KCI Betten verwendet werden. In diesem Falle muss sich mit Infusionsständern und Klemmen beholfen werden. (entnommen aus dem Standard der Med. Intensiv Kemperhof, Anhang 3) 21

22 (Bild von Matheus Gorka, auf Med. Intensiv aufgenommen) 11.3 Gesundheitszentrum Ev. Stift St. Martin Koblenz Bisher wurden im Stift die meisten Tracheotomien noch konventionell durchgeführt, allerdings gab es ein Tracheotomieset auf Station. Aber auch hier hält die perkutane Tracheotomie Einzug, sodass in Zukunft dort auch mehr dilatativ tracheotomiert werden soll. Leider liegen mir zurzeit noch keine Informationen über die Vorgehensweise dort vor. 22

23 III. Resümee Die Idee des Luftröhrenschnittes existiert bereits seit der Antike und findet immer wieder Abwandlungen und Verbesserungen. Während in früheren Zeiten die Methoden aus Angst vor Komplikationen kaum durchgeführt wurden, finden sich heute immer mehr neue Vorgehensweisen. Die Tracheotomie ist längst nicht mehr nur das Feld der Chirurgen, denn die neuen perkutanen Verfahren können von verschiedenen Fachrichtungen und auch außerhalb des OP-Saales durchgeführt werden. Sie spielen eine große Rolle in der Langzeitbeatmung und vor allem in der Entwöhnung vom Respirator. Dort liegen ihre Stärken und Vorteile. Sie erleichtern nicht nur der Pflege den Umgang, sondern bieten auch dem Patienten Möglichkeiten wie Essen und Sprechen, die auch zum Wohlbefinden beitragen können. Bei endgültigen Stomaanlagen zur Dauerversorgung, stehen die perkutanen Verfahren allerdings hinter der konventionellen Tracheotomie zurück. Das sollte bei der Grunderkrankung des Patienten und der Indikationsstellung berücksichtigt werden. Sicher gibt es auch Nachteile, die beachtet werden müssen, um Schaden von dem Patienten abzuwenden. Infektionen und Verletzungen können bei perkutaner wie auch bei konventioneller Tracheotomie entstehen, wobei Studien gezeigt haben, dass in einigen Gebieten die perkutanen Methoden besser abschneiden. Es gibt einige Kontraindikationen wie Notfall, instabile Patienten, Tumore im Halsbereich, schwierige bis unmögliche Intubation, spezielle Beatmungsformen und bei Kindern. Doch denke ich, dass die Vorteile überwiegen und erfahrenes Personal Komplikationen abschätzen oder ganz vermeiden kann. Und gerade bei der Erkennung von Komplikationen spielt die Pflege mit eine große Rolle. Zu den heute gängigsten Verfahren gehören die perkutane Dilatationstracheotomie nach Ciaglia, von der einige Abwandlungen wie die Blue-Rhino-Methode bestehen, die Guide Wire Dilating Forceps (GWDF) nach Griggs und die translaryngeale Tracheotomie(TLT) nach Fantoni. Jedes dieser Verfahren bringt Vor- und auch Nachteile mit sich. Generell ist es wichtig, geschultes Personal zu haben, welches für jeden Patienten die richtige Methode auswählt und diese sicher durchführt. 23

24 Bei der Vielzahl von verschiedenen Methoden sollten die durchführenden Ärzte sich für ein Verfahren entscheiden und dieses kontinuierlich durchführen. Denn nur so kann Sicherheit im Umgang mit der perkutanen Tracheotomie entstehen. Wenn auch einige Methoden kompliziert scheinen, so hat doch jede ihre Befürworter In einem Vergleich der Koblenzer Krankenhäuser zeigte sich auch, dass in jedem Haus jeweils nur ein festes Verfahren durchgeführt wurde, wenn auch von verschiedenen Fachrichtungen. In fast allen Häusern bestehen Standards, um die Vorbereitung und Durchführung zu erleichtern. Was die Pflege des Stomas und der Kanüle betrifft, so arbeiten auch hier Arzt und Pflegepersonal Hand in Hand. Bei perkutanen Verfahren ist gerade der erste oder auch frühe Wechsel der Kanüle risikoreich und sollte nur durch den Arzt durchgeführt werden. Allerdings ist die Pflege und der Kanülenwechsel in den Anfangswochen besser zu zweit durchzuführen, um die Kanüle zu sichern oder bei Komplikationen schnell handeln zu können. Ich denke, die Dilatationstracheotomie wird sich noch weiterentwickeln. Die Verfahren werden einfacher und schneller. Bei der Vielzahl von Langzeitbeatmungen in der heutigen Zeit ist es auch wichtig, Alternativen zur Intubation zu haben. Außerdem muss man heute auch immer wieder den Faktor Zeit bedenken. Tracheotomierte Patienten können scheinbar früher vom Respirator entwöhnt und dekanüliert werden. So können Rehabilitationsmaßnahmen früher einsetzen und Aufenthalte auf der Intensivstation verkürzt werden. Außerdem ist das kosmetische Ergebnis nach Entfernen der Kanüle deutlich besser als bei stabilen, chirurgisch angelegten Stomas. Das Wohlbefinden und Outcome des Patienten sollte immer im Vordergrund stehen! 24