1. Wintertagung in Oberwiesenthal. Evidenzbasierte Schwangerenvorsorge

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Gitta Baumann
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1 1. Wintertagung in Oberwiesenthal Evidenzbasierte Schwangerenvorsorge Gabriele Kamin Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden

2 Einleitung Schwangerenvorsorge umfasst Information, Beratung, Screening, Diagnostik und Therapie in zeitlicher Abfolge, um mögliche Risiken zu unterschiedlichen Zeitpunkten zu erkennen Grundlage: Mutterschaftsrichtlinien rechtlich bindend Gegensatz zu Leitlinien Historisch gewachsene Routinemaßnahmen und Evidenz? Schwerpunkt: Untersuchungen im Rahmen der Diagnostik 2

3 Anamnese Familienanamnese wichtige Aspekte: Präeklampsie und SIH der Mutter Diabetes bei nahen Verwandten Fehlbildungen insbes. Herzfehler und NRD Genetisch bedingte Erkrankungen Eigenanamnese: Hypertensiveund andere schwerwiegende Erkrankungen Allergien Voroperationen insbes. im Bauchraum und am Uterus Medikamenten- und Genussmittelanamnese 3

4 Anamnese Schwangerschaftsanamnese: Hypertensive Erkrankungen in vorangegangenen SS Wiederholungsrisiko 58-94% (Hjartardottir et al 2006) Gestationsdiabetes => Wiederholungsrisiko 30-50% Geburtsverlauf spontan? Sectio? Partus prämaturus? Gründe für operative Entbindung Wiederholte Aborte Kindsgewicht(e) Anamnese ist notwendige Maßnahme im Rahmen der Erstkontaktes mit hoher Evidenz 4

5 Klinische Untersuchungen Untersuchungsfrequenz Cochrane Analyse Villar et.al. im Niedrigrisikokollektiv: Reduktion der Anzahl ohne Auswirkung auf Outcome Mindestanzahl 4 Untersuchungen Zufriedenheit der Frauen schlechter Im Vergleich ACOG 12 Untersuchungen, UK 7-9, CH 7 Termine MaternaleGewichtsbestimmung BMI zu Beginn der SS sinnvoll Keine Evidenz für wiederholte Gewichtsbestimmung im Niedrigrisikokollektiv (Dawes 1991!!) 5

6 Klinische Untersuchungen RR- Messung: sinnvolle Maßnahme zur Erkennung der PE Hypotonie ohne klinische Bedeutung, keine Auswirkung auf die uteroplacentare Versorgung Messung des Symphysen- Fundus- Abstandes: CochraneAnalyse Neilson (2000) keine eindeutigen Hinweise auf Risiko, fragwürdig bei allen adipösen Schwangeren Kindslage: Bedeutung erst im 3. Trimenon 6

7 Infektionsdiagnostik Bakteriurie 5 bis 10% aller Schwangeren haben asymptomatische Bakteriurie antibiot. Therapie senkt sympt. PN-rate und Frühgeburten (Cochrane 2006) Bakterielle Vaginose Mc. Donald et al.: Nur Frauen mit Risiko einer erneuten Frühgeburt profitieren von Antibiose => Risiko des vorz. Blasensprunges geringer These: Generelles Screening vor 20. SSW und Therapie Frühgeburtsrate 50% erniedrigt => neue Studien erforderlich 7

8 Infektionsdiagnostik Chlamydienscreening neonatale Konjunktivitis 15-25%, Pneumonie 5-15% maternal Endometritis puerp., Frühgeburtsrisiko Unklar: Günstigster Zeitpunkt Hepatitis B aktive und passive Impfung verhindert 95% der postnatalen Neugeboreneninfektionen(Vermeidung des späteren Risikos eines hepatozellulären Karzinoms) Nicht notwendig Screening nach Impfung Hepatitis C Evidenzbasierte Daten zum Screening fehlen 8

9 Infektionsdiagnostik HIV Transmissionsrate ohne Therapie 25%, mit Therapie 8% mit zusätzlichen Maßnahmen (Sectio caes. am wehenlosen Uterus und Abstillen) 1% Nutzen des generellen Screenings in Studien bewiesen Freiwillige Teilnahme in D fragwürdig Röteln Ziel: Erkennung fehlender Immunität und postnatale Impfung Lues Kindliche Infektionsrate ohne Therapie %, 30% Aborte Nutzen unbestritten 9

10 Infektionsdiagnostik CMV Infektion häufigste kongenital erworbene Infektion generelles Screening umstritten, da keine sichere Therapie Befürworter sehen Aufklärung seronegativerfrauen als Aspekt (Enders et.al., Villeet al.), jedoch keine evidenzbasierten Daten B-Streptokokken Studienlage: Antibiose senkt die neonataleinfektionsrate, Unterschied der Mortalität in den Gruppen nicht signifikant Empfehlung Entnahme vaginal und rectal in der 35. und 37. SSW Diskussion: Screening oder nur Hochrisikogruppe testen 10

11 Infektionsdiagnostik Toxoplasmose Inzidenz 0,5-0,6% Österreich, Frankreich, ehemalige DDR => generelles Screening Vorteile des Screenings: Schulung seronegativerfrauen, Möglichkeit weiterer Tests, Therapieoption bei Serokonversion, sofortige Fortsetzung der Therapie postnatal Grund für die Ablehnung: Evidenzlage der Therapiegruppe 11

12 Andere Untersuchungen Diabetes-Screening Aufnahme in Mutterschaftsrichtlinien wahrscheinlich Mit Testung der Risikogruppen werden nur 50% entdeckt UKD-Statistik: GDM/D. m.: 2006: 92/ : 134/ : 133/ : 142/ : 154/22 12

13 Vaginale Zervixpalpation European community collaborative group on prenatal screening bereits 1994 keine Verbesserung der Frühgeburtenrate keine Empfehlung für Niedrigrisikokollektiv Handhabung in Europa auch heute noch sehr unterschiedlich, z.b. kein Vorsorgebestandteil in UK, NL, DK Auf Grund der fehlenden Evidenz keine Untersuchung ohne Spätabort oder Frühgeburt in der Anamnese 13

14 Ultraschalldiagnostik 1. Trimenon beste Methode zur Bestimmung des Gestationsalters sollte grundsätzlich zur Errechnung des VET benutzt werden Vermeidung unnötiger Einleitungen Erkennung und Differenzierung von Mehrlingen Ausschluss schwerwiegender Fehlbildungen Ausschluss Extrauteringravidität Unbestritten wichtige Untersuchung, wenn regelrecht angewandt 14

15 Ultraschalldiagnostik 2. Trimenon SSW Detaillierter Ausschluss fetaler Anomalien Notwendig: Moderne Ultraschalltechnik und entsprechende Qualifikation 15

16 Ultraschalldiagnostik 3. Trimenon SSW Ausschluss spät erkennbarer oder erworbener Anomalien Ausschluss Wachstumsrestriktion Keine gesicherten Studien zum Nutzen dieser Untersuchung 16

17 Ultraschalldiagnostik Zervixmessung Zervixverkürzung < 25? 15? mm Risikoerhöhung für Geburt < 34 SSW Nachweis bisher nur für Einlingsschwangerschaften Verbesserung des Outcomes jedoch nicht bewiesen! lt. neuer Literatur (Nicolaideset.al) besteht die Zervixverkürzung bereits im ersten Trimenon (prenat.diagn.2011;31) 17

18 Antepartales CTG Mutterschaftsrichtlinien nur drei Indikationen für erstmalig durchzuführendes CTG (drohende Frühgeburt, auskultatorisch Frequenzalteration, Verdacht aus vorzeitige Wehentätigkeit) Leitlinien Im Niedrigrisikokollektiv keine Senkung der perinat. Mort. Risikokoll.: Keine Senkung der perinat. Morbidität und Mort. ohne Zusatzuntersuchungen - EL Ia iatrogene Erhöhung der Frühgeburtenrate Auswertung: FIGO- Score, Registrierdauer mindestens 30 Min. Indikationen s. Leitlinien dringender Bedarf der Änderung der Mutterschaftsrichtlinien 18

19 CTG- Indikationen lt. Leitlinien Anämie der Mutter < 6 mmol/l Fetale Arrhythmien im Ultraschall Blutung Blutgruppeninkompatibilität Bluthochdruck Diabetes mell. Doppler suspekt oder pathol. Drogen-, Nikotinabusus Hydramnion Infektion viral oder bakteriell Kindsbewegungen vermindert Kreislaufinstabilität Mehrlingsschwangerschaft Oligohydramnion Terminüberschreitung > 7 Tage Thrombophilienund Kollagenosen Unfall mit abd. Trauma Vorzeitige Wehen (Tokolyse) Wachstumsrestriktion < 10. Perc. 19

20 Genetische Beratung Im Erstgespräch sollte immer auf die Tests zum Ausschluss einer Trisomie 21 hingewiesen werden Erläuterung der verschiedenen Tests und ihre FPR und die Möglichkeiten der weiterführenden Untersuchung Ersttrimesterscreening(kombiniert) und QuadrupleTest (AFP, gesamt HCG, unkonjugiertes Estriol, Inhibin A) gleichwertig Risikopatienten immer gezielte humangenetische Beratung anbieten 20

21 Zusammenfassung Vorsorge ist unverzichtbar für die Schwangerschaft Nicht alle lt. Mutterschaftsrichtlinien vorgeschriebenen Untersuchungen basieren auf Evidenz Wichtigste neue Aspekte: Diabetesscreening HIV-Testung als fester Bestandteil der Vorsorge Indikationskatalog und Durchführung CTG lt. Leitlinien Vetter, K.: Kontroversen in der Schwangerenbetreuung und Geburtshilfe. In Beweisnot? Gyn.+ Geb.hilfe 2004;2:1-3 21

22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

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