Realität und Grenzen von Antibiotika. Prof. inv. Dr. med. Hans-Jürgen Wilhelm

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1 Realität und Grenzen von Antibiotika Prof. inv. Dr. med. Hans-Jürgen Wilhelm

2 Viel besser als der gute Wille wirkt manchmal eine Pille. Wilhelm Busch ( ) Gerade beim Einsatz von Antibiotika stimmt dieses Zitat in vielen Fällen immer noch, denn Antibiotika retten Menschenleben und zählen zu den bedeutendsten Fortschritten in der Medizin! Nur führen leider heutzutage eine oft nicht notwendige oder gar fälschliche Verschreibung, die nicht sachgerechte Einnahme und der präventive Einsatz von Antibiotika in der Massentierhaltung zu steigenden Resistenzen. So stand der Weltgesundheitstag der WHO am 07. April 2011 unter dem Motto: Antibiotikaresistenz: Wer heute nicht handelt, kann morgen nicht mehr heilen. Und deshalb wollen wir mit Ihnen Möglichkeiten, Schnittstellen und damit Chancen diskutieren, denn nur ein gemeinsames schnelles Handeln wird helfen, Antibiotika auch in Zukunft dort einsetzen zu können, wo wir sie essentiell benötigen: Menschenleben zu retten! 2

3 Antibiotika-Resistenz schon vor Jahren 2011 konnten Gerad Wright (Mc Master University in Hamilton, Kanada) und Kollegen anhand von Jahre alten Bodenproben belegen, dass Resistenzen kein Phänomen der Neuzeit sind. Lange bevor wir heraus gefunden haben, wie wir Antibiotika nutzen können, hatten Mikroorganismen einen Weg gefunden, sie zu umgehen, sagte Wright. In Proben aus dem Permafrostboden von Alaska fanden sie Gene, welche Bakterien Resistenzen gegen Tetrazykline, Beta-Lactame und Glykopeptid- Antibiotika wie Vancomycin verleihen. Unglaublich? Nein, Antibiotika sind Stoffwechselprodukte von Pilzen und Bakterien, die schon in geringer Konzentration das Wachstum anderer Mikroorganismen hemmen wie z.b. Penicillin. Antibiotika sind Teil der natürlichen Ökologie des Planeten. Wenn wir denken, wir hätten ein neues Medikament entwickelt, das nicht anfällig für Resistenzen ist, dann sind wir auf dem Holzweg, sagte Wright. 3

4 Viel besser als der gute Wille wirkt manchmal eine Pille. Wilhelm Busch ( ) Um so erschreckender ist es, dass Antibiotika zu häufig als Allheilmittel verstanden werden. Bereits heute sterben in Europa ca Menschen jährlich an Infektionen mit resistenten Bakterien (u.a. gegen hochwirksame antibakterielle Substanzen wie Vancomycin und Linezolid) und es werden nicht genügend neue Antibiotika entwickelt (von rund 40 neue Wirkstoffe seit 2000 ca. ein Dutzend). Spitzenwerte werden dabei in den europäischen Ländern erreicht, in denen Antibiotika frei verkäuflich sind. So finden sich auf Intensivstationen in Ländern wie Frankreich, Italien und Spanien bereits mulitresistente Keime in 70 bis 80 Prozent der Infektionen und beschränken die therapeutischen Möglichkeiten enorm. 4

5 Viel besser als der gute Wille wirkt manchmal eine Pille. Wilhelm Busch ( ) Es ist absolut wichtig, Antibiotikatherapien zu hinterfragen, ein Antibiotikum richtig zu verschreiben und den Patienten entsprechend aufzuklären = keine Verkürzung der Therapiedauer oder Minimierung der Dosierung. Also doch lieber das altbewährte Hausmittel? 5

6 Viel besser als der gute Wille wirkt manchmal eine Pille. Wilhelm Busch ( ) Natürlich plädieren wir für die altbewährten Hausmittel Wir wollten nur bei dem Problem der steigenden Resistenzen den Zusammenhang zwischen dem zu hohen Antibiotika-Verbrauch in der Human-Medizin ( Tonnen Antibiotika pro Jahr und davon 85% im ambulanten Sektor) und dem häufigen Einsatz in der Tierzucht (im Jahr 2005 über 784 Tonnen) verweisen. So ist nicht nur das Fleisch, das wir verzehren, mit multiresistenten Keimen belastet (und der Kauf im Bioladen schützt hier nicht wirklich), sondern über die Ausscheidungen der Tiere gelangen die Wirkstoffe auch ins Trinkwasser. Im übrigen können wir uns mit einfachen Hygiene-Maßnahmen ein wenig schützen wie z.b. Fleisch gut durchbraten, beim Einkauf auf die Herkunft achten und getrennte Bretter zum Gemüse- oder Obstschneiden verwenden (und hier sind Holzbretter besser als Plastik). 6

7 Viel besser als der gute Wille wirkt manchmal eine Pille. Wilhelm Busch ( ) Aktuell konnten Wissenschaftler der Universität Kiel und Exeter zeigen, dass die Antibiotika-Kombinationstherapien, die seit über 70 Jahren bei der Bekämpfung von Bakterien, Viren und auch Krebs zum Einsatz kommen, die Entstehung von resistenten Bakterien fördern. Hit early, hit hard! kann zumindest bei der Bekämpfung pathogener Bakterien extrem kontraproduktiv sein (E. coli mit Erythromycin und Doxycyclin). Aber auch niedrige Antibiotika-Dosen können resistente Bakterien fördern, dieses untersuchten französische Wissenschaftler. Sie erklären dieses Phänomen mit einer Stressreaktion der Bakterien, die schon bei geringen Dosen eine sog. SOS -Reaktion aktivieren. Hingegen scheint E. coli einen eingebauten Stressregulator zu besitzen, so dass keine SOS-Reaktion ausgelöst wird. Ein neuer Therapieansatz? Antibiotika werden wir immer brauchen, so Dr. Jansen (Christian- Albrechts-Universität, Kiel). Wir können eine Resistenzbildung nicht vermeiden. Das ist Biologie. Aber wir müssen darüber nachdenken, wie wir ihr Auftreten minimieren können. 7

8 Von der Anamnese Das ausführliche Anamnesegespräch ist unabdingbar, denn nur so können zwei Missverständnisse ausgeräumt werden: 1. Der Patient erwartet von mir als Arzt eine schnelle Linderung seiner Beschwerden durch die Verschreibung eines Antibiotikum. 2. Zugleich wird aber dem Patienten durch die zu häufige oder gar fälschliche Antibiotika-Verschreibung die Notwendigkeit suggeriert. Weiterhin müssen unbedingt weitere Faktoren abgeklärt werden wie z.b.: Können die Beschwerden lokal eingegrenzt werden? Ist der Übertragungsweg bekannt? Vorerkrankungen wie z.b. Darm- oder Pilzerkrankungen / Zahnprobleme? Allergien bzw. Medikamentenunverträglichkeiten? Wie oft wurden in den letzten 12 Monaten Antibiotika verschrieben? Und wenn ja, bei welchen Beschwerden? Letzter Klinikaufenthalt und / oder Behandlung bei anderem Kollegen? 8

9 Von der Anamnese Selbstverständlich ist dies nur ein kleiner Auszug, denn ausführliche Anamnese- und Aufklärungsbögen sind (Ver) Pflicht (ung) schon lange für die Praxis im QM und jetzt im neuen Patientenrechtegesetz verankert. Informationsbroschüren, die z.b. Präventions-Tipps oder Ratschläge für die Antibiotika-Einnahme beinhalten, sind eine gute Unterstützung in der Arzt- Patienten-Kommunikation. Auch muss sich jeder Kollege überlegen, ob er den Patienten nicht weiter überweist (ggf. direkte Kontaktaufnahme mit Praxis). So werden z.b. außerhalb der HNO-Praxis häufig Antibiotika bei Otitis verordnet unklar dabei, ob die Diagnose gesichert ist. Nur eine Qualitätssicherung in der Behandlungskette (z.b. Einrichtung von Maßnahmen für die reibungslose Überweisung von Haus- und Kinderärzten bis hin zur Durchführung von Qualitätszirkeln) und eine gute Arzt-Patienten- Kommunikation kann der zunehmenden Ausbildung von Resistenzen entgegen wirken. 9

10 hin zur gesicherten Diagnose Eine gesicherte Diagnose beinhaltet die mikrobiologische Untersuchung (Urinprobe oder Abstrich), um zu wissen, ob der Auslöser ein Bakterium ist und wenn ja, um welches Bakterium es sich handelt. Auch wirken viele Antibiotika nicht gleichermaßen auf grampositive wie gramnegative Bakterien und zu häufig wird ein Breitband-Antibiotikum verschrieben. Des weiteren müssen wir unbedingt wissen, ob das Bakterium zur Sporenbildung befähigt ist, denn damit sind Desinfektionsmittel bis hin zur Händedesinfektion wirkungslos. Und gerade gramnegative Stäbchenbakterien weisen zunehmend Resistenzen gegenüber den Antibiotika der first- und second-line auf. Einige sind bereits gegen alle verfügbaren Antibiotika resistent! 10

11 hin zur gesicherten Diagnose MRGN (früher: ESBL) ist dafür ein fatales Beispiel: 1. Die Ansteckung wird immer globaler (nicht mehr auf Krankenhäuser oder Altersheim lokalisiert) 2. Es bestehen besondere Anforderungen an die Hygiene¹ und das Wissen um diese 3. Enterobakterien (originär im menschlichen Darm angesiedelt) können den Standort wechseln und Infektionen verursachen, die dann wiederum schlecht zu therapieren sind ¹ Desinfektionsmittel sind nur als Sauerstoff-Abspalter oder Peressigsäure wirksam 11

12 Hygienisch?!? Ein validiertes Hygienemanagement ist unverzichtbar, denn Unwissen bis hin zu falschen Informationen gefährden Patienten, Mitarbeiter und Ärzte gleichermaßen und (be)treffen uns alle: 1. Alle eingesetzten Desinfektionsmittel geraten in unseren Wasser- Kreislauf und belasten damit unser Trinkwasser 2. Unsere intakte Haut bietet den sichersten Schutz 3. Und die wichtige Händedesinfektion falsch angewandt zerstört diesen Schutz 12

13 hin zur gesicherten Diagnose 13

14 Vertrauen Fazit: Es sind oft nur kleine Bewusstseins- oder Handlungsänderungen, die uns helfen, wieder Vertrauen zu finden und uns aufeinander verlassen zu können: Die Praxis, die endlich validierte Antworten auf ihre Fragen erhält Der Patient, der den Arzt in seinen Kompetenzen schätzt Und nicht die Information von anderen Gleichzeitig entlasten wir das Gesundheitssystem, in dem wir erhebliche Kosten sparen können ein Gesundheitssystem, das uns bis heute in Deutschland eine hochwertige qualitative Medizin bietet! 14