Ruhr Universität Bochum. PD Dr. med Gunnar Möllenhoff. Dienstort: Raphaelsklinik Münster. Abteilung für Unfallchirurgie

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1 Ruhr Universität Bochum PD Dr. med Gunnar Möllenhoff Dienstort: Raphaelsklinik Münster Abteilung für Unfallchirurgie Was beeinflusst das Langzeitergebnis von Acetabulumfrakturen? Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr Universität Bochum vorgelegt von Rosetta Meier, geb. Bister aus Konstanz 2002

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: PD. Dr. med Gunnar Möllenhoff Koreferent: PD. Dr.Klaus Schmidt Tag der mündlichen Prüfung:

3 Für Stefan mein Mitreisender mein Mitdenker mein Freund meine Liebe mein Mann

4 Inhaltsverzeichnis 1 Allgemeiner Teil Einleitung Historische Entwicklung Problemstellung/ Fragestellung Morphologische und Anatomische Grundlagen des Hüftgelenks Hüftgelenk Unfallmechanismus / Luxations- und Frakturmechanismus Unfallursachen Unfallmechanismus Klassifikation Einfache Frakturtypen Frakturen der hinteren Wand / dorsale Pfannenrandfraktur Frakturen des hinteren Pfeilers Frakturen der vorderen Wand Fraktur des ventralen Pfeilers Querfraktur Komplexe Frakturtypen Kombinierte Mehrpfeilerfraktur Radiologische Diagnostik Praktisches Vorgehen Erweiterte Diagnostik Computertomographie Erweiterte Computertomographie Kernspintomographie Therapeutisches Vorgehen Therapiemöglichkeiten Konservative Therapie Operative Behandlung Operationsindikationen Operationszugänge Spezieller Teil Methodik Patienten Alters- und Geschlechtsverteilung Äthiologie/ Unfallstatistik Begleitverletzungen Klassifikation Ergebnisse Begleitverletzungen Funktionelle Langzeitergebnisse Radiologische Langzeitergebnisse

5 2.4.4 Statistische Auswertung Periartikuläre Ossifikationen Diskussion Patientenkollektiv Unfallstatistik Frakturtyp Begleitverletzungen Femurkopfnekrose Op-Zeitpunkt Operationsbedingte Nervenläsionen Posttraumatische und postoperative Arthrose Prothesenimplantation Periartikuläre Ossifikationen Vergleich Klinischer Langzeitergebnisse in Abhängikeit vom Nachuntersuchungszeitraum Vergleich radiologisches klinisches Ergebnis Wertigkeit radiologischer postoperativer Diagnostik im Hinblick auf das Langzeitergebnis Zusammenfassung Literaturverzeichnis

6 1 Allgemeiner Teil 1.1 Einleitung Die Acetabulumfraktur ist eine schwere Verletzung, die meist im Zusammenhang mit anderen lebensbedrohlichen Traumata auftritt. Sie treten insgesamt zwar seltener auf als andere intraartikuläre Frakturen, stellen aber trotz Anwendung modernster Operationstechnik immer noch eine große unfallchirurgische Herausforderung dar [54]. Die Zahl der Verkehrsunfälle ist in den letzten Jahren rapide gestiegen. Waren schwere Frakturen des Hüftgelenks mit Beteiligung von Hüftkopf und Pfanne um die Jahrhundertwende noch ein Seltenheitsbefund, so treten diese Verletzungen mit dem Ansteigen des Straßenverkehrs immer häufiger auf. Verbesserte Sicherheitsvorkehrungen im Straßenverkehr wie Airbags, Seitenaufprallschutz, etc. verhindern zwar oft den tödlichen Ausgang dieser Unfälle, dennoch kommt es noch oft zu schweren Verletzungen des Beckens, wie Acetabulumfrakturen, Beckenringfrakturen, Hüftdislokationen oder Luxationsfrakturen. Den Acetabulumfrakturen liegen allermeist Unfallmechanismen mit hoher kinetischer Energie zugrunde. Diese schweren Gewalteinwirkungen können zu ausgedehnten Knorpel- und Knochenzerstörungen an Hüftgelenkspfanne und Hüftkopf führen [54]. Die meisten Patienten ziehen sich diese schweren Verletzungen im Straßenverkehr zu. Es handelt sich bei den Unfallopfern meist um bis dahin völlig gesunde Menschen im arbeitsfähigen Alter [46]. Dieser plötzliche Einschnitt in den Lebenslauf des Patienten kann zu einer nicht unerheblichen Anzahl psychischer und sozialer Probleme, die durch eine Minderung der beruflichen sowie privaten Lebensgestaltung gekennzeichnet sind, führen. Zu den wesentlichen Komplikationen einer Acetabulumfraktur zählen die posttraumatische Früh- und 3

7 Spätarthrose wobei die Früharthrose insbesondere auf Hüftgelenksinfekte zurückzuführen ist. Als weitere Komplikation kann die Entstehung periartikulärer Ossifikationen gesehen werden, die in ihrer extremen Form zu einer Bewegungseinschränkung des Gelenkes, mit Bewegungs- und Belastungsschmerzen führen kann. Periartikuläre Ossifikationen. Periartikuläre Ossifikationen (PAO) sind Verknöcherungen im Sehnen und Muskelgewebe in der Umgebung von Gelenken. Sie werden auch als heterotope Ossifikationen bezeichnet, weil sie sich an unphysiologischer Stelle befinden. (Heterotopie= Syn : Dystopie, Form der Heterogenese, bei der Gewebe an einer Stelle lokalisiert ist, an der es normalerweise nicht vorkommt [5]. Histologisch gibt es keinen Unterschied zu orthotopem Knochen. Es kommt zu einer physiologischen Knochenbildung an unphysiologischer Stelle, und nicht wie vielfach angenommen zu einer Verkalkung durch Ausfällung von Calciumcarbonat und Calciumphosphat verursacht durch den lokalen Anstieg des ph- Wertes [84]. Äthiologie der PAO.Die Entwicklung periartikulärer Ossifikationen (PAO) wird besonders bei schweren Kopf- und Rückenmarkverletzungen, bei intensivmedizinisch langzeitbeatmeten Patienten, bei Verbrennungen, nach Hüftprothesenimplantationen und nach operativ versorgten Acetabulumfrakturen beobachtet. Eulert et al. teilen die Entstehung der PAO in zwei Gruppen ein: zum einen posttraumatisch bei Frakturen z.b. Acetabulum, Ellenbogen, AC-Gelenk, Femur, Weichteile; postoperativ nach Ostheosynthese oder TEP sowie nach Verbrennungen (wesentlich seltener): Neurogen, nach Schädel- Hirn- Traumata und Rückenmarkverletzungen[25]. Die vorliegende Arbeit berücksichtigt nur die nach operativ versorgen Acetabulumfrakturen auftretenden PAO. Die Klassifizierung der periartikulären Ossifikationen erfolgt nach der Einteilung von Brooker [3][14][13], die sich auf die Größe der Ossifikationen und deren Beziehungen zum Gelenk beziehen. Diese Einteilung erlaubt aber keine 4

8 erschöpfende Beurteilung, da die alleinige Analyse der zugrundegelegten a.- p.- Röntgenaufnahme dem dreidimensionalen Problem der heterotropen Ossifikationen nur ungenügend gerecht wird. Risikofaktoren für die Ausbildung von Heterotopen Ossifikationen sind die Art des Zugangs (das Risiko ist bei dorsalen und erweiterten Zugängen erhöht),das Geschlecht (häufiger bei Männern),begleitende Schädel - Hirn Verletzungen, der Frakturtyp (häufiger bei rein dorsalen Frakturen oder Frakturen mit dorsaler Beteiligung)[96] Historische Entwicklung Frakturen im Hüftgelenk waren, obwohl selten, lange bekannt und wurden z.b. schon im Altertum von Homer in seiner Ilias beschrieben: Da ergreift den gewaltigen Felsstein Tydens Sohn. Hiermit traf er Aineas das Hüftgelenk, wo des Schenkels Bein in der Hüfte sich dreht, das auch die Pfanne genannt wird und zermahlt ihm die Pfann und zerriß ihm beide Sehnen. Aus: HOMER, Ilias, 5.Gesang des 2.Buches In dieser Beschreibung HOMERS kommt auch zum Ausdruck, dass es außerordentlicher Kräfte bedarf, um die Schädigung des Gelenks trotz des Muskelmantels und des kräftigen Bandapparats zu erreichen. Anfänglich bestand die Behandlung in manueller Einrichtung mit Ruhigstellung im Gipsverband. Danach war lange die geschlossenen oder konservative Behandlung, rein funktionell bzw. durch Längszug mittels Drahtextension und später auch durch den Seitenzug die gebräuchliche Methode. Sie erwies sich als großer Fortschritt in der Behandlung der zentralen Hüftluxation. Vor allem BÖHLER [11] machte sich die konservative Behandlung zu Nutzen. Bei BÖHLER ist die Verschiebung des Schenkelkopfes das ausschlagge- 5

9 bende Merkmal, weil man dadurch mittels Längs- und Seitenzug einen reponierenden Einfluß auf die Bruchstücke der Pfanne übertragen kann. Dieser Einfuß wird durch die funktionelle Einheit von Bändern, Muskeln und Gelenkkapsel erreicht. In neuerer Zeit hat sich mit den Verbesserungen der operativen Technik das Interesse vom verschobenen Schenkelkopf immer mehr auf die verlagerten Pfannenteile selbst konzentriert, weil die oft erhebliche Verschiebung der Fragmente dem Chirurgen ein operatives Vorgehen geradezu aufzwingt. Die erste offene Frakturbehandlung wurde von VAUGHN 1912 [11] ausgeführt. Lange Zeit herrschte in der Medizin Uneinigkeit bezüglich der Einteilung der verschiedenen Frakturformen im Hüftpfannenbereich [38]. Von vielen Autoren wurden unterschiedliche Klassifikationen angegeben. Dies führte dazu, dass ein Vergleich der verschieden Untersuchungsergebnisse kaum möglich war. Die gebräuchlichsten sind dabei die Einteilung nach Letournel sowie die AO- Klassifikation Problemstellung/ Fragestellung Acetabulumfrakturen sind relativ seltene Verletzungen. Nach Einführung der allgemeinen Anschnallpflicht sind sie noch weiter zurückgegangen. In der Literatur liegen daher nur wenige Publikationen vor, die über eine größere Anzahl von Patienten mit Langzeitergebnissen nach operativer Versorgung von dislozierten Acetabulumfrakturen berichten [23][46][56]. Ziel dieser Arbeit war es deshalb, Langzeitergebnisse nach operativer Versorgung von Acetabulumfrakturen herauszuarbeiten und zu untersuchen, welche Faktoren das Langzeitergebnis operativ behandelter Hüftpfannenbrüche beeinflussen. Aus einer Reihe von Gründen stellen Acetabulumfrakturen für den behandelnden Chirurgen eine große Herausforderung dar: In etwa 80% der Fälle handelt es sich bei den Patienten um Mehrfachverletzte und über 50% der Acetabulumfrakturen finden sich bei Polytraumatisierten vor, so daß die Versorgung lebensbedrohlicher Verletzungen im Bereich des Schädels, des Thorax und des Abdomens zunächst Priorität genießen [1] [2] [3] [4]. Dies bedeutet, 6

10 daß der Zeitpunkt für die definitive Versorgung des Acetabulum selbst in der Behandlungsfolge nachgeordnet ist. Der günstigste Zeitraum liegt hierbei etwa zwischen dem Tag [5]. Werden osteosynthetische Verfahren jedoch stark verzögert, also mehr als 3 Wochen nach der Verletzung durchgeführt sind sie nicht nur operationstechnisch wegen der zunehmender Kallusbildung schwieriger, sondern besitzen auch ein deutlich erhöhtes lokales Komplikationspotential wie beispielsweise die Femurkopnekrose [47][55]. Trotz dieser hohen Anforderungen an eine zeitnahe Therapieentscheidung darf eine exakte Diagnostik und Klassifikation der Frakturmorphologie jedoch nicht vernachlässigt werden, da sie für die weitere Entscheidungskette äußerst wichtig sind [1] [2] [3]. Aufgrund der komplexen Anatomie des Acetabulums kann es bei einer Verletzung desselben zu den unterschiedlichsten Frakturformen kommen, die bei der Diagnostik hohe Anforderungen an den behandelnden Unfallchirurgen stellen [38]. Eingehende Kenntnis der komplexen Beckenanatomie und gutes dreidimensionales Vorstellungsvermögen sind wesentliche Voraussetzungen für eine adäquate Therapieentscheidung. Die zahlreichen möglichen Verletzungsformen des Acetabulums erfordern die Kenntnis verschiedener operativer Zugangswege zum Hüftgelenk [38]. Die Indikation für z.b. erweiterte Zugänge muss streng gestellt werden, da bei ausgedehnter Weichteilexposition mit entsprechenden postoperativen Folgen gerade auch im Langzeitergebnis zu rechnen ist. Hier sind z.b. die periartikulären Ossifikationen zu erwähnen. Andererseits besteht beim isolierten vorderen oder hinteren Zugang aufgrund der nur eingeschränkten Einsicht auf die Gelenkfläche des Acetabulums eine grössere Schwierigkeit eine exakte anatomische Reposition durchzuführen, spo dass partiell mittels digitaler und radiologischer Kontrolle die Gelenkfläche reponiert und rekonstruiert werden muss [4]. Doch nur bei exakten anatomischen Rekonstruktionen können zufriedenstellende Langzeitergebnisse erzielt werden [59][62]. 7

11 1.2 Morphologische und anatomische Grundlagen des Hüftgelenks Hüftgelenk Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk, die Gelenkflächen sind spährisch gekrümmt. Der Femurkopf (siehe Abb. 1) stellt zwei Drittel einer Kugel mit einem Durchmesser von mm dar. Beim grazilen Typ macht der Kopf mehr als Zweidrittel einer Kugel aus, Collumdyaphysen- und Antetorsionswinkel sind maximal (125,25 ). Die Femurdiaphyse ist schlank, das Becken klein und hoch. Abbildung 1: Femurkopf, Ansicht von vorne [50] Die Hüftpfanne (siehe Abb. 2) hat die Form einer halbkugeligen Aushöhlung, begrenzt wird sie durch den Randwulst, Limbus acetabuli (L). Nur ein randwärts gelegener Streifen, Facies lunata (F), ist überknorpelt. Am kaudalen Umfang ist die Gelenkfläche durch die tiefe Incisura acetabuli unterbrochen. Der zentrale Teil der Pfanne ist vertieft, er tritt mit dem Hüftkopf nicht in Kontakt. 8

12 Als fossa acetabuli (FA) wird sie nur durch eine dünne Knochenlamelle von der Innenseite des Hüftbeins abgegrenzt. Die Hüftpfanne ist nicht rein nach lateral ausgerichtet, sie schaut auch nach vorne und unten (der Pfeil C stellt die Pfannenachse dar). Abbildung 2: Ausrichtung der Hüftpfanne im Becken [50] Ein frontaler Schnitt durch die Hüftpfanne (O in Abbildung 3) macht die nach unten gerichtete Kippung deutlich. Die Pfannenachse bildet mit der Horizontalen einen Winkel von 30 bis 40. Dies hat zur Folge, daß der kraniale Abschnitt der Pfanne den Kopf, nach lateral ausladend, umgreift. Das Ausmaß der kranialen Umgreifung wird durch den Winkel W, den sog. WIBERG schen Winkel gemessen, er beträgt etwa 30. 9

13 Abbildung 3: Frontalschnitt durch die Hüfte [50] Im Bereich des Pfannendaches findet die maßgebliche Kraftübertragung statt, hier ist der Knorpel des Hüftkopfs und des Pfannendachs am dicksten. Ein Horizontalschnitt (Abbildung 4) verdeutlicht die Ausrichtung der Pfanne nach vorne; die Pfannenachse (C ) bildet mit der Frontalebene einen Winkel von 30 bis 40. Man erkennt weiterhin die tiefe Fossa acetabuli (FA), die Facies lunata (F) und das Labrum acetabulare (LA), das dem Pfannenrand aufsitzt. Die an den Pfannenrand angelegte Tangente zeiht schräg nach vorne und medial. In der Praxis kann mit Hilfe der Tomographie ein frontaler Schnitt angefertigt werden (ähnlich dem in Abbildung 3). Ein Horizontalschnitt, ähnlich dem der Abbildung 4, wird durch eine Schichtaufnahme möglich. An ihr kann die Anteversion von Pfanne und Femurhals gemessen werden, was für die Diagnostik von Hüftgelenksdysplasien bedeutsam ist [50] 10

14 Abbildung 4: Horizontalschnitt durch das Hüftgelenk [50] Als Acetabulum wird die tiefe halbkugelige Pfanne für die Aufnahme des Femurkopfes bezeichnet. Sie besitzt eine dicke Wand, an der sich eine Halbmondförmige Gelenkfläche, die Facies lunata, und in der Mitte als tiefer, nicht der Artikulation dienender Boden die Fossa acetabuli unterscheiden lassen. Ihre kaudale Öffnung, die Incisura acatabuli, wird vom Lig. transversum acetabuli überbrückt und dient mit ihren Rändern dem Lig. capitis femoris als Ansatz. Die Verknöcherung des Hüftbeins geht von 8 Ossifikationszentren aus, und zwar von 3 primäre für das Darm-, Sitz- und Schambein und von 5 sekundären für den Darmbeinkamm (Epiphyse), die Spina iliaca anterior inferior, das Tuber ischiadicum, die Schambeinfuge und für die Y-förmige Figur in der Mitte des Acetabulums. Bei der Geburt besteht noch keine Verbindung zwischen den primären Ossifikationszentren die sekundären sind noch nicht in Erscheinung getreten. Mit dem Eintritt in die Pubertät ist die Verknöcherung der großen Knochen abgeschlossen und hat von den sekundären Ossifikationszentren her begonnen. Im Alter von 15 bis 16 Jahren verschmelzen die 3 Teile des Hüftbeins von der Y-förmigen Figur aus. Die von den sek. Ossifikationszentren ausgehende Verknöcherung ist mit dem Lebensjahr abgeschlossen. 11

15 Abbildung 5: Knöchernes Becken. Aus: Frank H. Netter, Farbatlanten der Medizin, Band 7: Bewegungsapparat I[73] 12

16 1.3 Unfallmechanismus / Luxations- und Frakturmechanismus Unfallursachen Bereits die Kenntnisnahme des Unfallgeschehens zeichnet sich durch einen hohen Informationsgehalt aus. Die meisten Betroffenen sind, wie bereits erwähnt, Opfer von Verkehrsunfällen, und zwar zum überwiegenden Teil Kfz- Insassen (31,4%), LKW (1,0%), Motorrad (7,3 %), Fahrrad (3,3 %), Fußgänger (10,4 %),Sturz (29,8 %), Sturz aus großer Höhe (10,9 %),Verschüttung (1,2 %), ohne Angaben (4,6 %) [7] Unfallmechanismus Der Verletztungshergang erfordert eine große Krafteinwirkung über den Schenkelhals auf das Acetabulum. Dies kann durch direkten Schlag, Fall auf den Trochanter major oder durch Längsstauchung hervorgerufen werden. Es kommt jedoch immer zur indirekten Krafteinwirkung auf das Acetabulum, wobei dieses der letzte Teil einer ungebrochenen Fortleitung eines Gewaltmomentes ist. Der Ursprungsort dieses Gewaltmoments ist oft das distale Ende der unteren Extremität, wie bei einem Sprung aus großer Höhe, wobei es zu einer axialen Krafteiwirkung auf Calcaneus, Talus, Tibia und Femur kommt. Die meisten Acetabulumfrakturen resultieren jedoch aus Verkehrsunfällen, bei denen es zu einem Anprall des Knies an das Armaturenbrett kommt ( dashbord - injury ), bei welchem dann die Kraft primär auf das Knie einwirkt und axial ü- ber den Femur ans Acetabulum weitergeleitet wird. Ein dritter Verletzungsmechanismus besteht in einem direkten Schlag auf den Trochanter major, wie zum Beispiel bei Sturz auf das seitliche Becken oder Anprall gegen eine PKW- Tür [5]. In den seltensten Fällen werden Acetabulumfrakturen durch direkte Krafteinwirkung über das Becken verursacht, wie z.b. bei Verschüttung von gebückt arbeitenden Stollenarbeitern. Die resultierende Frakturform ist abhängig von der Richtung der einwirkenden Kraft, der Geschwindigkeit und der Stel- 13

17 lung des Femurkopfes gegenüber der Pfanne zum Zeitpunkt der Gewalteinwirkung [1] [2] [3] [4]. Generell läßt sich sagen, daß Beugung und Innenrotation des Beines den dorsalen, Steckung und Außenrotation den ventralen Pfeiler belasten. Bei Abduktion ist die Krafteinwirkung im Zentrum größer, bei Adduktion und frontaler, d.h. axialer Krafteinwirkung kann es zu einer dorsalen Luxation des Femurkopfes kommen, wobei jedoch vorher dorsale Acetabulumanteile durch den Anprall des Femurkopfes frakturiert werden [5]. Da die beschriebenen Stellung der Sitzhaltung im PKW entspricht, ereignen sich diese sogenannten Luxationsfrakturen besonders häufig bei Verkehrsunfällen. Daß das Hüftgelenk, trotz der schützenden Muskulatur und der starken Bänder (v.a. des Ligamentum femorale) traumatisiert werden kann, mag daran liegen, dass beim bequem im Polstersitz befindlichen Autofahrer die Muskulatur entspannt ist [46]. Die Hüftbeugung führt auch zu einer weitgehenden Entspannung des ligamentum Iliofemorale. 1.4 Klassifikation Über die Einteilung der Acetabulumfakturen konnte in der Literatur lange Zeit keine Einigkeit erzielt werden. Mehrere Klassifikationen wurden vorgeschlagen, wobei neben den anatomischen Gesichtspunkten auch therapeutische und prognostische Aspekte berücksichtigt wurden. In der Gegenüberstellung von Operationsbefunden, Röntgenbildern und Sektionsbefunden kristallisieren sich aus der Vielzahl der Bruchformen immer wiederkehrende Charakteristika heraus. JUDET und LETOURNEL erkannten dies und schufen aufgrund dieser Aspekte ihre Einteilung [46]. Die Klassifikation unterscheidet 10 Frakturtypen, die in 5 einfache oder elementare und 5 komplexe oder zusammengesetzte Frakturtypen zusammengefasst werden [48][56][57][59]. Diese ursprüngliche Einteilung von JUDET und LETOURNEL wurde von der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO) modifiziert. Hierbei werden nun alle Frakturen, die nur einen Pfeiler betreffen, wobei der zweite Pfeiler intakt ist, als Typ A bezeichnet (siehe Abb. 6). Typ B Frakturen bezeichnen quer verlaufende Frakturen, wobei 14

18 ein Teil des Pfannendachs intakt ist und in Verbindung mit dem Os ilium verbleibt (siehe Abb. 7). Frakturen des Typ C bezeichnen Zweipfeilerfrakturen, bei denen kein gelenkbildender Teil mehr mit dem Os ilium in Verbindung steht (siehe Abb. 8). Zur besseren Übersicht folgt eine schematische Darstellung der Einteilung mit den Untergruppen. Abbildung 6: Typ A der AO-Klassifikation [72]: Fraktur von nur einem Pfeiler, bei intaktem zweiten Pfeiler Frakturen des dorsalen Pfannenrandes mit Varianten Frakturen des dorsalen Pfeilers mit Varianten Frakturen des ventralen Pfannenrandes und des ventralen Pfeilers Abbildung 7: Typ B der AO-Klassifikation [72]: Querfrakturen mit einem intakten und in Verbindung mit dem Os ilium stehenden Teil des Pfannendachs Querfrakturen durch die Gelenkpfanne mit oder ohne Fraktur des dorsalen Pfannenrandes 15

19 T-förmige Frakturen mit verschidenen Varianten Frakturen des ventralen Pfeilers oder Pfannenrandes,verbunden mit hemitransversaler Fraktur Abbildung 8: Typ C der AO-Klassifikationen [65]: Zweipfeilerfrakturen, die vom restlichen Os ilium getrennt sind. Fraktur des ventralen Pfeiler mit Verlauf bis zur Crista iliaca Fraktur des ventralen Pfeiler mit Verlauf bis in die vorder Begrenzung des Os ilium Querfrakturen mit Ausdehnung bis in das sacroiliacale Gelenk Die Gruppe der einfachen Frakturtypen beinhaltet alle Frakturen, bei denen lediglich eine einzelne, durch das Acetabulum verlaufende Hauptfrakturlinie vorliegt. Diese Frakturlinie kann allerdings auch gleichzeitig den vorderen und hinteren Pfeiler betreffen ( Querfraktur ) und erlaubt keine Aussage über die Prognose der Fraktur. Bei den kombinierten Frakturtypen treten Kombinationen der einzelnen Frakturlinien und - typen auf, es entstehen mehrere charakteristische Hauptfragmente. Aufgrund der großen Anzahl von Variationsmöglichkeiten ist es in einigen Einzelfällen schwierig, eine sichere Differenzierung zwischen benachbarten Frakturtypen zu treffen. Es entstehen sogenannte Übergangstypen ( transitioned types ). Die einzelnen Frakturtypen treten nicht in regelmäßiger Häufigkeit auf. Auch im zeitlichen Verlauf muß mit Änderungen in der Verteilung gerechnet werden. So kommt es, wohl bedingt durch verbesserte Sicherungssysteme im Straßenver- 16

20 kehr, zu einem Rückgang der Frakturen der hinteren Wand [89]. Insgesamt scheinen aber die komplizierten zusammengesetzten Frakturtypen zuzunehmen Einfache Frakturtypen Die einfachen Frakturen beinhalten 5 Frakturtypen, die entweder den hintern Pfeiler, den vorderen Pfeiler oder als Querfraktur beide Pfeiler betreffen Frakturen der hinteren Wand / dorsale Pfannenrandfraktur Die Fraktur der hinteren Wand ist eine häufige Verletzung. Ihr typischer Unfallmechanismus im Straßenverkehr ist die sog. Dash board injury, bei der eine frotal eintreffende Kraft über das im Hüftgelenk flektierte Femur in das Becken eingeleitet wird. Frakturen der hinteren Wand sind aufgrund ihres Entstehungsmechanismus häufig mit Hüftkopfluxationen vergesellschaftet, die aufgrund der anatomischen Beziehung häufig zur Schädigung des direkt der Hinterwand anliegenden N. ischiadicus und dabei besonders des peronealen Anteils führen können. Vor allem die Obturatoraufnahme erlaubt eine möglichst genaue Aussage über Größe und tatsächliche Verschiebung des bzw. der Pfannenrandfragmente Frakturen des hinteren Pfeilers Diese Fraktur ist selten und hebt sich von den Hinterwandfrakturen durch die komplette Separation des hinteren Pfeilers vom vorderen Pfeiler ab (siehe Abb. 9). Auf der ap- Aufnahme erscheint der Femurkopf medialwärts disloziert. Dazu erscheint der Sitzbeinast medialwärts verschoben. Dies wird durch die medialwärts verschobenen ilio-ischiale Linie, die dadurch ihren Bezug zur Köhler schen Tränenfigur verloren hat, demonstriert. Voraussetzung für eine Luxation des Hüftkopfes nach medial ist eine weitere Faktur im knöchernen Obturatorring. Diese befindet sich häufig im Sitzbeinast. 17

21 Abbildung 9: Fraktur des hinteren Pfeilers [72] Frakturen der vorderen Wand Diese Frakturen sind selten und werden daher mit dem an sich kombinierten Frakturtyp Fraktur der vorderen Wand mit Fraktur des vorderen Pfeilers zusammengefasst Fraktur des ventralen Pfeilers Der ventrale Pfeilerbruch ist das Gegenstück zur dorsalen Pfeilerfraktur und tritt sehr selten auf. Der vordere Pfeiler ist dabei meist nach medial und vorne verschoben, wobei der Hüftkopf nicht notwendigerweise mitluxiert ist. Bei dieser Fraktur beginnt die Bruchlinie häufig cranial am Darmbeinkamm und zieht sich fort bis zum Obturatorrahmen, durch das os pubis. Auf der ap-aufnahme sind die Kennlinien des hinteren Pfeilers, die linea ilio-ischiadica (L3) und der hinterer Pfannenrand (L) intakt (siehe Abb.11). 18

22 Die Fraktur im vorderen Pfeiler kann an der Unterbrechung der Linea terminalis (L1 in Abb. 11 und 13) der Unterbrechung im vordern Pfannenrand und an der medialwärts verschobenen Köhler schen Tränenfigur (L5) diagnostiziert werden. Auch die Obturator-Aufnahme zeigt unmissverständlich die Dislokation des vorderen Pfeilers mit der Unterbrechung der linea terminalis und dem unversehrten hinteren Pfannerand ( siehe Abb.13). Mit der Ala -Aufnahme kann gegebenenfalls der Frakturlinienverlauf in der Beckenschaufel dargestellt werden (siehe Abb.12). Bei bestimmten Frakturarten vom diesem Typ kommt es vor, dass ein Knochenstück vom Pfannendach teilweise so losgelöst wird, dass es mit dem hinteren Pfeiler noch teilweise Verbindung besitz. Dies lässt sich mittels der Ala-Aufnahme gut darstellen Querfraktur Querfrakturen betreffen beide Pfeiler und trennen mit einer einzelnen Frakturlinie durch das Acetabulum das Os ilium von Os ischii und Os pubis. Anatomisch besehen können auch kleinere Anteile des Iliums am distalen Fragment verbleiben. Lediglich das Vorliegen einer einzelnen Haufpfrakturlinie bestimmt die Zugehörigkeit zu den sog. einfachen Frakturen. Die Querfrakturen werden nach der Beziehung der Frakturlinie zum Pfannendach weiter unterteilt in transtektale, juxtatectale und infratectale Fraktur. Der Frakturverlauf ist charakteristisch, so dass die Diagnose häufig schon anhand der a. p.- Aufnahme gelingt. Schwierigkeiten bestehen in der Abgrenzung zu T-Frakturen, bei denen die vertikale Frakturkomponente nicht oder nur wenig verschoben ist Komplexe Frakturtypen Kombinierte Mehrpfeilerfraktur Die Fraktur beider Pfeiler stellt die schwierigste Variante der Acetabulumfrakturen dar. Entsprechend schwierig ist die röntgenologische Diagnostik. Es handelt sich um eine Kombination eines vorderen und hinteren Pfeilerbruches mit einer zusätzlichen Fraktur im Obturatorring. Meistens entstehen mehrere Kno- 19

23 chenfragmente. Der Femurkopf disloziert zentral und kann das Pfannendach vor sich herschieben. Auf der a.-p. Aufnahme sind wie bei Typ 2 und 3 die Leitlinien der beiden Pfeiler gelöst. Die linea terminalis und die linea ilioischiadica sind unterbrochen Dorsale und /oder ventrale Pfeilerfraktur in Verbindung mit einem dorsokranialen Pfannenrandfragment. In diese Gruppe sind Kombinationen der Frakturtypen 2-3 mit dem Typ 1 (dorsale Pfannenrandfraktur) eingeordnet. Dementsprechend werden die jeweiligen Beurteilungskriterien zur Diagnose herangezogen. 1.5 Radiologische Diagnostik Kommt die konservative Behandlung der Hüftgelenkspfannenbrüche mit einer relativ einfachen röntgenologischen Diagnose aus, so ist für die operative Versorgung eine genaue Analyse der Fraktur erforderlich. Nachdem alle Frakturlinien und Fragmentdislokationen bekannt sind, wird der günstigste operative Zugang gewählt. Die Diagnostik der Acetabulumfrakturen kann durch die vier folgenden Röntgenaufnahmen gesichert werden: Der Beckenübersichtsaufnahme, Zielaufnahmen der Hüfte a.-p., sowie den Schrägaufnahmen des Hemipelvis in der Ala- und Obturatorprojektion. Eine entscheidende Rolle spielt aber vor allem die Computertomographie, wenn es sich um komplexe Fraktursituationen handelt, sowohl bezüglich der Verfahrenswahl als auch für die Wahl des Zugangsweges und für die eigentliche Operationstaktik. Auf einer a.-p. Aufnahme allein kann zwar oft die Fraktur selbst erkannt werden, das wahre Ausmaß des Schadens bleibt jedoch meist verborgen. Die Beckenübersicht bringt den orientierenden Überblick. Es sind mindestens vier weitere Aufnahmen erforderlich, bei denen einmal die unverletzte Beckenseite, zum andere die verletzten Beckenseite um 45 Grad angehoben ist. Wird die unverletzte Beckenseite um 45 Grad angehoben, so wird die Ala und der ventrale Pfannenrandgut sichtbar (Alaaufnahme). Die Ala- Aufnahme bildet 20

24 die gesamte Crista und ala iliaca und zudem den vorderen und hinteren Pfannenrand ab. Mit ihr läßt sich auch die mediale und dorsale Begrenzung des A- cetabulums durch die beckenwärts geneigte Fläche des Os ischii, die sogenannte Vierkantenplatte, beurteilen. Wird die verletzte Beckenseite um 45 Grad angehoben, ist der dorsale Pfannenrand und der Beckeneingang mit dem vorderen medialen Pfannenboden, das Foramen Obturatorium gut sichtbar, außerdem noch das Pfannendach und die Linea terminalis (Obturatoraufnahme). Die Obturator- Aufnahme zeigt den Obturatorring, Teile der Gelenkfläche mit ihren Rändern und die Linea iliopectinea als Leitlinie für den vorderen Pfeiler. Sie verdeutlicht den Frakturverlauf im acetabularen und pubischen Segment des vorderen Pfeilers. Die Darmbeinschaufel steht in dieser Aufnahme in einem Winkel von etwa 90 zum Obturatorring. Vordere und hintere Crista iliaca superior projizieren sich übereinander (siehe Abb.10). Abbildung 10: Schemat. Darstellung der Aufsicht auf ein rechtes Hemipelvis; aus Letournel, E: "Fractures of the acetabulum" Springer Verlag, Berlin 93 [59]. Diese Standardaufnahmen ermöglichen eine sichere Analyse der Frakturmorphologie und sind für die Klassifikation der Acetabulumfrakturen unerläßlich. 21

25 Grundlage der Röntgenbildbeurteilung ist die Kenntnis bestimmter Leitlinien, die anatomische Strukuren des Acetabulums und von vorderem und hinterem Pfeiler repräsentieren. Wegen der Vielzahl der sich darstellenden Knochenlinien im Bereich des Hüftgelenkes wird schon beim a.- p. Bild die Stellung einer Diagnose für den Betrachter nicht einfach. Besonders schwierig wird es, wenn sich durch Drehung des Beckens die Knochenlinien gegeneinander verschieben und übereinander projizieren. Es hat sich deshalb bei der Betrachtung des Beckens und besonders der Hüftpfanne als hilfreich erwiesen, fünf charakteristische und stets vorhanden Knochenlinien als sogenannte Leitlinien herauszugreifen. Diese Leitlinien werden sorgfältig abgefahren, z.b. vom medial (d.h. symphysennah nach laterocraial) und auf Kontinuitätsabweichung und Formabweichung geprüft. Abbildung 11: A.-p. Aufnahme des Beckens[72] Linea Iliopectinea /terminalis (L1) Linea Ilioischiadica (L3) Köhler -Tränenfigur (Röntgen U ) (L5) Linie des Pfannendachs Vorderer Pfannenrand (L2) Hinterer Pfannenrand (L4) 22

26 L1: Sie beginnt am oberen Rand des oberen Schambeinastes und stellt den Beckeneingang bzw. die Linea terminalis dar. L2: Beginnt am unteren Rand des oberen Schambeinastes und geht in den ventralenpfannenrand über. L3: Beginnt am oberen Rand des unteren Schambeinastes und vereinigt sich bei exakter Projektion auf der ap -Aufnahme mit der Linea terminalis. Diese ilioischiadische Linie ist die sagittale Projektion des beckenseitigen Pfannengrundes und durchläuft oder berührt normalerweise die KÖHLER sche Tränenfigur (KÖHLER, A.,1943). L4: Beginnt am unteren Rand des unteren Schambeinastes und geht lateral in den dorsalen Pfannenrand über. L5: Beginnt hakenförmig(köhler sche Tränenfigur) am Schnittpunkt von L2 und L3 und stellt im weitern Verlauf den Pfannengrund bzw. das Pfannendach dar. Besonders auf der Beckenübersichtsaufnahme a.p. sind die alle 5 Leitlinien gut zu erkennen. Auf der Ala- Aufnahme stellen sich vor allem L2, L4 und L5 deutlich dar. 23

27 Abbildung 12: Ala-Aufnahme[72] Auf der Obturator Aufnahme stellen sich wiederum alle 5 Leitlinien dar. Ihr Verlauf ergibt aber ein anderes Bild als auf der Ap Aufnahme. Abbildung 13: Obturator-Aufnahme [72] Die a.- p. Aufnahme und die beiden Schrägaufnahmen, das Ala - und das Obturatorbild, sind heute fester Bestandteil der röntgenologischen Diagnostik von Acetabulumfrakturen. 24

28 Sie wurden von JUDET und LETOURNEL 1965 eingeführt. Später (1980) fügte EMIL LETOURNEL als vierte Projektion die Beckenübersicht hinzu, um keine zweite Fraktur am Hüftgelenk zu übersehen[59]. Die korrekte Einstellung der Aufnahmen lässt sich somit im Falle der Ala Aufnahme durch das komplette Verschwinden des Foramen Obturatum mit einer eher tangentialen Darstellung der Darmbeinschaufel sichern. Günstigerweise wird bei der Anfertigung der Schrägaufnahen jeweils die gegenseitige Beckenhälfte gleichzeitig mit eingeblendet. Dabei entstehen komplementäre Projektionen, d.h. aus der Ala- Einstellung wird gegenseitig eine Obturatoraufnahme und umgekehrt. Somit stehen jeweils Normalbefunde der Gegenseite zum Vergleich zur Verfügung. Seitliche und axiale Abbildungen des Hüftgelenks hielt er für nicht erforderlich, da sie zu unnötigen Bewegungen führen könnten und in der frakturierten Pfanne zusätzliche, vermeidbare Schäden am Knorpel und Kapsel verursachen könnten Praktisches Vorgehen Die Analyse einer Acetabulumfraktur wird günstigerweise damit begonnen, zunächst auf den a.- p.- Projektionen, dann auf den Schrägprojektionen alle Linien und Leitstrukturen aufzusuchen und auf Unterbrechungen und Verschiebungen zu achten. In Zweifelsfällen wird die Identifikation der Linien auf der frakturierten Seite einfacher, wenn die korrespondierende Linie zunächst auf der unverletzten Gegenseite aufgesucht und verfolgt wird. Durch Vergleich mit einem Becken-Modell lässt sich die Ansicht in den einzelnen Projektionen weiter vereinfachen. Die Unterbrechungen in den genannten Leitstrukturen werden mit einem Stift auf das Plastikbecken übertragen. Durch die Verbindung diese Eckpunkte lässt sich ein dreidimensionales Abbild der Fraktur stellen. Die Unterbrechungen einzelner Leitstrukturen sind in ihren Summen pathognomonisch für die einzelnen Frakturtypen der Klassifikation. Anhand dieser Angaben kann die Fraktur nun klassifiziert werden. Diese Arbeitsdiagnose ist die Basis für alle weiteren Untersuchungen. Die erweiterte Diagnostik (CT- Untersuchung) hilft, Einzelheiten der Diagnose zu ergänzen, oder zu korrigieren bzw. einzelne, auf den Nativaufnahmen zur 25

29 schlecht darstellbare Veränderungen, wie z.b. Knochenimpressionen oder freie Gelenkfragmente, aufzudecken Erweiterte Diagnostik Computertomographie Die Computertomographie (CT) stellt heutzutage das Standardverfahren zur Detaildiagnostik von Acetabulum und Beckenring dar. Sie hat ihre entscheidende Bedeutung in der Feindiagnostik der Acatabulumverletzungen. Ihre Überlegenheit hinsichtlich der konventionellen bildgebenden Verfahren wurde in vielen Studien dargestellt [96]. Gerade kleine Fragment, Impressionszonen, freie intraartikuläre Fragmente und die exakten Frakturverläufe lassen sich anhand der Nativaufnahmen nicht oder nur unvollständig erkennen. Die Indikation zu dieser Untersuchung bei allen Acetabulumfrakturen ist zwischenzeitlich unbestritten ( [5][17][29][33][39][51][53][15][61][86][95]). Insbesondere bei Verletzungen des hinteren Beckenrings (z.b. Kompressionsfrakturen und zentrale Frakturen des Os sacrum,luxationsfrakturen des SI- Gelenkes etc.). ist die Information, die zur differenzierten Indikationsstellung und Implantatsauswahl notwendig ist, häufig nur durch die Interpretation der CT- Schichten zu gewinnen. Die Möglichkeit, sekundär rekonstruierte Schnittebenen und dreidimensionale Darstellungen zu generieren, erhöht die räumliche Vorstellbarkeit des Befundes erheblich. Die CT- Untersuchung bei Acetabulumfrakturen sollte immer das gesamte Becken umfassen, so dass der gesamte Bereich von der kranialen Begrenzung des SI - Gelenkes bis nach distal zum Tuber Ischiadicum untersucht werden kann. Allerdings muß unter Berücksichtigung des Strahlenschutzes die Schichtdicke nicht überall gleich eng sein, lediglich im Bereich des Acatabulums und des SI-Gelenkes müssen Schichtabstände von 2-3 mm vorliegen. Die übrigen anatomischen Regionen des Beckens sind auch meist mit weiteren Schichtabständen (10 mm) für die chirurgische Versorgung ausreichend gut zu beurteilen. Da bei einigen Frakturtypen die gesamte Darstellbarkeit in der CT besser war, fordern die Autoren sogar die Einschränkung der konventionellen Diagnostik. 26

30 Die CT Untersuchung sollte möglichst frühzeitig erfolgen, um rasch die endgültige Diagnose und den definitiven Therapieplan erstellen zu können (konservative Therapie, operative Therapie im Hause bzw. Weiterverlegung in eine Schwerpunktklinik). Ist allerdings schon nach der konventionellen Diagnostik eine Weiterverlegung des Patienten geplant, sollte die weiterführende CT- Diagnostik nach Rücksprache mit dem aufnehmenden Krankenhaus geplant werden, um Doppeluntersuchungen zu vermeiden! Idealerweise erfolgt die Untersuchung direkt nach Aufnahme des Patienten, was allerdings organisatorisch häufig nicht realisierbar ist. Nicht indiziert ist die CT in einer beckenbedingten Blutungssituation mit instabilen Kreislaufverhältnissen. Hier verzögert die erweiterte Diagnostik die notwendigen Maßnahmen zur Blutstillung, alle benötigten Informationen lassen sich in der Regel aus der 1. Beckenübersichtsaufnahme gewinnen Erweiterte Computertomographie Eine noch bessere und dazu räumlichere Darstellung vom Frakturen im Hüftgelenk bietet eine ganz neue Methode zur radiologischen Diagnostik, die erweiterte Computertomographie. Hierbei können durch Umrechnung des Biddatensatzes mit Geräten der neuren Generation sekundäre Schnittebenen frei festgelegt werden. Diese Darstellungsweise erlaubt es, frontale und sagittale Schnittebenen, aber auch schräge Schnittebenen in beliebiger Anzahl zu erstellen und damit nahezu jede topographische Beziehung zu verdeutlichen [51][61]. Die dreidimensionale Darstellung, idealerweise sogar als sogenannte Femursubtraktions CT mit rechnerisch aus dem Bilddatensatz entferntem Hüftkopf dient als bildliche Zusammenfassung aller bisher gewonnenen Informationen. Die genaue topographische Orientierung der Frakturlinien ist direkt sichtbar und lässt sich von allen Seiten her räumlich analysieren. Diese Darstellungen dienen v.a. der Operationsplanung (Zugangswahl, Implantatlage, Reihenfolge der Repositions und Stabilisierungsschritte) und der schnellen intraoperativen Orientierung [15][37][52][91][93][96]. Im Bereich der bildgebenden Diagnostik sind gerade in den nächsten Jahren noch erhebliche Fortschritte zu erwarten, welche sicherlich auch einen weitreichenden Einfluß auf die Operationsplanung und Operationsdurchführung ha- 27

31 ben werden. Schon derzeit bestehen Möglichkeiten, z.b. die Größe und Oberfläche von Pfannendachfragmenten zu bestimmen, die Stabilität reponierter Luxationsfrakturen durch Berechnung der Hinterwandfragmentgröße vorherzusagen, dreidimensionale Simulationen der geplanten Operation vorzunehmen, oder aber sogar dreidimensionale stereographische Ansichten im Sinne einer virtuellen Realität zu erstellen [27][28][16][37][44]. In einer Studie von C. Rock, U. Linsenmaier, et. al., in welcher die Vorstellung eines neuen mobilen c-bogens-/ct-kombinationsgerät (ISO-C-3D) diskutiert wird, konnte nur eine eingeschränkte Bildqualität des Hüftgelenkes erreicht werden. Kortikale Randstrukturen erschienen hier etwas unscharf. Ferner wurde die Diagnostik durch das eingeschränkte Untersuchungsfeld von 12 cm limitiert [85] Kernspintomographie Die Wertigkeit der MRT Untersuchung zur Analyse von frischen Acetabulumfrakturen lässt sich derzeit noch nicht abschließend beurteilen. Zur Zeit ist die Interpretation der Befunde noch nicht ausreichend vorangeschritten, um eine sichere Klassifikation der Fraktur zu erreichen. Auf der anderen Seite ist es heute schon möglich, Weichteilschäden, wie z.b. periartikuläre Einblutungen, aber auch Funktionsänderungen des Knochengewebes, wie z. B. Osteonekrosen und Durchblutungsstörungen, sicherer als in der CT nachzuweisen [7][82][83][94]. Zur Diagnostik von freien, intraartikulär gelegenen osteochondralen Fragmenten ist die Kernspintomographie allerdings der CT unterlegen. 28

32 1.6 Therapeutisches Vorgehen Therapiemöglichkeiten In der Behandlung von Acetabulumfrakturen stehen eine Reihe differenzierter Behandlungsverfahren zur Verfügung. Das Ziel der Behandlung jeder Gelenkfraktur ist die Heilung in anatomischer Stellung, um die volle Gebrauchsfähigkeit der verletzten Extremität in möglichst kurzer Zeit zu erlangen. Neben der konservativen Therapie mit oder ohne Extensionsbehandlung stellt die offene Reposition und interne Osteosyntheseverfahren das hauptsächliche Therapieverfahren dar. Primäres Ziel sowohl der konservativen wie auch der operativen Behandlung ist die möglichst exakte Wiederherstellung der Gelenkkongruenz, damit Spätfolgen, insbesondere die der posttraumatischen Arthrose, vermieden werden können. Voraussetzung einer adäquaten Versorgung ist eine exakte Röntgendiagnostik und Frakturanalyse mit Feststellung von Grad und Ort der Dislokation. Ebenso müssen in die Therapieentscheidung das Alter des Patienten, Begleitverletzungen und Erfahrung des Chirurgen einfließen. Eine gute Prognose haben bei geschlossener Reposition die nicht verschobenen Acetabulumfrakturen Konservative Therapie Für eine konservative Behandlung kommen vor allem niedrige Frakturen des vorderen Pfeilers, niedrige Querfrakturen, Zweipfeilerfrakturen mit sekundärer Gelenkkongruenz sowie Abrissfrakturen der Hinterwände, die keinen Einfluß auf die Gelenkstabilität ausüben in Betracht. Die anschließende konservative Behandlung erfordert ein hohes Maß an ärztlicher Überwachung und physiotherapeutischer Begleit- und Nachbehandlung. Bei einem Großteil kann so ein gutes Nachergebnis erzielt werden. Ebenso konservativ behandelt werden können die Trümmerbrüche der Hüftgelenkspfanne, weil diese bereits jenseits der Grenzen heutiger operativer Leistungsfähigkeit liegen. 29

33 Operative Behandlung Nach zeitweise ausschließlich konservativer Behandlung von Hüftpfannenbrüchen dachte man angesichts der erreichten unbefriedigenden Behandlungsergebnisse bei einigen speziellen Frakturtypen wieder mehr an eine operative Behandlungsweise. Heute steht die anatomisch Reposition im Sinne der ü- bungsstabilen Osteosynthese im Vordergrund. Bei dislozierten Hüftgelenkspfannenbrüchen ist dies oft nur durch operatives Vorgehen zu erreichen. Jede verbleibende Inkongruenz oder Stufe im Bereich der Hüftgelenkspfanne kann nach längerer oder kürzerer Zeit auf dem Wege der ständigen Irritation und anhaltenden unphysiologischen Belastung der gelenkbildenden Teile zur weitgehenden Zerstörung des Gelenks und seiner Funktion führen. Diese Inkongruenz der Gelenkkörper führt zu einer frühzeitige posttraumatischen Coxarthrose. Durch die starke Belastung, der das Hüftgelenk durch das Körpergewicht ausgesetzt ist, treten Abnutzungserscheinungen hier besonders schnell auf. Zunehmende Schmerzen und Bewegungseinschränkungen zeichnen den Weg, bis hin zum weitgehenden Verlust der Beweglichkeit und zur völligen Gebrauchsunsfähigkeit des Gelenkes Operationsindikationen Im Mittelpunkt der Überlegung zur operativen Behandlung von Azetabulumfrakturen steht die Überprüfung der Frage, ob das Operationsziel, wie es von Letournel und Joudet 1965 formuliert wurde [59]. realisiert werden kann:möglichst exakte Wiederherstellung der Pfanne rund um den Hüftkopf, um die gestörte Gelenkkongruenz zu beseitigen. Verwirklichung einer stabilen Osteosynthese, die eine sofortige aktive Mobilisation ermöglicht, wodurch das funktionelle Resultat von Gelenkverletzungen entscheidend beeinflusst wird. Aufgrund der vielfachen Komplexität der Azetabulumfrakturen werden besondere Anforderungen an den behandelnden Chirurgen gestellt, die ihn mit einigen der schwierigsten technischen Frakturproblemen konfrontieren und eine genaue Behandlungsstrategie erfordern. Wichtige diagnostische und operative Schritte dabei sind: korrekte präoperative Beurteilung der Frakturform, 30

34 Wahl eines geeigneten chirurgischen Zugangs, Beherrschung der gewählten chirurgischen Exposition, Wiederherstellung der Anatomie und Fixation derselben durch geeignete Implantate. Als Einschlusskriterium zur operativen Behandlung der Azetabulumfrakturen gelten allgemein alle Verletzungen mit Fragmentdislokationen >2 mm im tragenden Anteil des Azetabulumdachs. Ein weiteres Einschlusskriterium zur operativen Therapie besteht bei instabilen dorsalen Pfannenrandfrakturen mit Femurkopfluxation nach dorsal und Pfannenrandfrakturen mit freiem intraartikulärem Fragment. Dorsale Pfeilerbrüche mit Dislokation, hohe Querbrüche und kraniale Pfeilerbrüche sollten ebenfalls einer operativen Therapie zugeführt werden [40]. Auch eine fehlgeschlagene geschlossenen Reposition des Femurkopfes bei Weichteilinterposition und Azetabulumfrakturen mit Kopfkalottenfrakturen (Pipkin 4) stellen eine Operationsindikation dar [24][54]. Ein zunehmendes neurologisches Defizit des N.ischiadicus sowie Gefäßverletzungen bei vorderer Pfeilerfraktur erfordern eine sofortige operative Intervention. Bezüglich der Indikation zur operativen Rekonstruktion in Abhängigkeit vom Frakturtyp haben hinterer Pfannenrand und dorsaler Pfeiler eine höhere Wertigkeit als die ventral gelegenen Strukturen. Hohe Querfrakturen (transtektale Frakturen) sind eher operativ zu behandeln als kaudal (infratektal) gelegenen Frakturen. Da der Operationszeitpunkt für die Repositionsqualität eine entscheidende Rolle spielt, sollte die Operation längstens nach Tagen durchgeführt werden [24]. Als äußerste Grenze der primären Versorgung werden 21 Tage angesehen [26] Operationszugänge Entsprechend der schwierigen anatomischen Verhältnisse und den verschiedenen Frakturtypen im Hüftbereich gibt es eine Vielzahl von operativen Zugängen zur Hüfte. Allerdings kann mit keinem Zugang allein sowohl die Beckeninnenseite als auch die beiden Pfeiler erreicht werden. Daher ist der Operateur gezwungen, 31

35 den Zugang zu wählen, der ihm den schonendsten und besten Zugang zur Fraktur bietet. Von entscheidender Bedeutung ist hierbei die genaue Kenntnis der Frakturverhältnisse, was die bereits im allgemeinen Teil beschriebene exakte Röntgendiagnostik erforderlich macht. In bestimmten Situationen ist es erforderlich, dass zwei Zugänge kombiniert werden müssen. Ist es nicht möglich, in einer Sitzung beide Teileingriffe auszuführen, muß der 2. Schritt in einer weiteren Operation durchgeführt werden. Dies sollte jedoch möglichst bald, das heißt im Abstand von wenigen, Tagen nachgeholt werden. Die meisten Azetabulumfrakturen lassen sich durch einen Zugang optimal versorgen, dabei bestimmt der Frakturtyp den Zugang. Folgende Zugänge stehen zur Auswahl: dorsolateraler Zugang oder Kocher- Langenbeck- Zugang, vorderer ilioinguinaler Zugang a) Ilioinguinaler Zugang Dieser Zugang ist der am ehesten anatomische Zugang von allen Zugängen zum Azetabulum. Er ermöglicht eine direkte Sicht auf die Beckenschaufel sowie das Innere des kleinen Beckens, aber eine nur indirekte Sicht auf das Azetabulum. Von Vorteil ist, dass die Vierkantenfläche und der proximale Teil des hinteren Pfeilers von vorne direkt eingesehen und manipuliert werden können. Daher eignet er sich vor allem für Frakturen, die den vorderen Pfeiler betreffen. Die Vorderwandfraktur, die vordere Pfeilerfraktur, die Vorderwand oder vordere Pfeilerfraktur mit Hemiquerfraktur des hinteren Pfeilers, bestimmte T- Frakturen, Querfrakturen und 2-Pfeiler- Frakturen. Hierbei muß beachtet werden, dass bei diesem Zugangsweg der Gelenkspalt nicht direkt, sondern nur indirekt über den Frakturspalt eingesehen werden kann. Die exakte Reposition der Knorpelfläche geschieht daher auf indirektem Wege und richtet sich nach von außen sichtbaren Eckpunkten. Der Nachteil des ili- 32

36 oinguinalen Zugangsweges besteht darin, dass Frakturen der Hinterwand weder eingesehen noch manipuliert werden können. Daher ist auch keine indirekte Reposition möglich. Vorteil ist jedoch, dass der Zugang wegen des geringen Muskeltraumas von den Patienten sehr gut toleriert wird, und somit eine rasche Mobilisation mit geringen Schmerzen möglich ist. Daher ist die Frakturversorgung durch den ilioinguinalen Zugang immer dann zu bevorzugen, wenn dieser Zugang für die zu versorgende Frakturform akzeptabel erscheint. b) Kocher Langenbeck Zugang Der dorsolaterale Zugang zum Azetabulum bietet einen guten Einblick auf den hinteren Pfeiler von der Incisura ischiadica bis zum Anfang des Tuber Ischiadicum. Der Kocher - Langenbeck - Zugang bietet sich zur Versorgung folgender Frakturtypen an: Der Hinterwandfraktur, der hinteren Pfeilerfraktur, der hinteren Pfeilerfraktur mit Hinterwandfraktur, der Querfraktur mit Hinterwandbeteiligung - insofern sie nicht transtektal verläuft - und bestimmten, eher distal verlaufende Quer- und T -Frakturen. Mit dem Kocher - Langenbeck - Zugang sind 3 wesentliche Komplikationen verbunden: Periartikuläre Ossifikationen die aseptische Femurkopfnekrose die Parese des N. ischiadicus Verletzungen und Nekrosen im Bereich der Mm. glutaeus medius und minimus sowie der Außenrotatoren im Rahmen des operativen Eingriffs sind Ursachen für heterotrope Ossifikationen, die zu einer erheblichen Bewegungseinschränkung des Hüftgelenkes führen können. Die Operation muß deshalb sehr weichteilschonend durchgeführt werden und nach erfolgter Reposition und Fixation ist ein Weichteildebridement vorzunehmen, wobei alle nekrotischen und ischämischen Gewebeanteile entfernt werden müssen. 33