Neuromodulation und Tinnitus

Transkript

1 Symposium und Nachsorgetreffen Bad Arolsen 21. September 2013 Neuromodulation und Tinnitus Gerhard Hesse, Bad Arolsen

2 Chronischer Tinnitus Auf der Suche nach dem verlorenen Schalter

3 Die Hörbahn vom Innenohr zum auditorischen Kortex

4 Die Zentrale Hörbahn 1. Die Hörbahn als auditive Sinneswahrnehmung - Tonotopie 2. Die vernetzte Hörbahn als Teil der Sinneswahrnehmung

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6 Stress ein sehr vager Begriff Belastung negativ und/oder positiv? Überlastung? Betrachten wir die Hörbahn isoliert? Oder sehen wir das die Hörbahn als vernetzte Sinneswahrnehmung Stress im Netz?

7 Hörverlust ist der entscheidende (Stress-) Faktor für Veränderungen der zentralen Hörbahn! Ein Hörverlust löst eine Vielzahl von Folgeerscheinungen - auditiver wie auch emotional psychischer - aus

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10 Tonschwellenaudiogramme Audiogramm - Rechts (alle Altersgruppen) Audiogramm - Links (alle Altersgruppen) 0 Hertz Hertz N= 340 (15-20 J. n = 33) (20-60 J. n = 36) (61-70 J. n = 135) (71-80 J. n = 84) (81-99 J. n = 52)

11 Stressreaktionen bei Hörverlust - kochleär Erhöhte Kortisolausschüttung durch Sauerstoffmangel = Absterben der Haarzellen Verstärkte Glutamatausschüttung = erhöhte Calciumfreigabe = zerstört die Synapsen (Innere Haarzelle, Ganglion spirale)

12 Stressreaktionen bei Hörverlust - kortikal Reorganisation der tonotopen Karte Steigerung der Eckfrequenzen Fehlende kortikale Inhibition Entstehung maladaptiver Muster Tinnitus, Dysakusis, Hyperakusis

13 Kortikale Reorganisation nach Hörverlust Eggermont 2009, Ear & Hearing

14 Folgen (akuter) Hörschädigungen Reorganisation der kortikalen Tonotopie Erhöhte Spontanaktivität Erhöhte neurale Synchronisation Akustische Stimulation wirkt dem entgegen

15 Therapieansätze: Beeinflussung der zentralen Hörbahn und der Hörrinde

16 Hörwahrnehmung und Vernetzung Tinnitus ist fast immer Folge oder Symptom einer gestörten Hörwahrnehmung, basierend auf auditorischen Defiziten (Hörverlust) Lautheit und Belastung entscheiden sich aber durch Vernetzung und kortikale Plastizität, Wahrnehmungs- und Hinwendungsreaktionen

17 Tinnitus als Folge mangelnder lateraler Inhibition Ein kochleärer Schaden (auch ein geringer) triggert den Tinnitus Fehlende laterale Inhibition und Steigerung der Eckfrequenzen fördern die Entstehung eines tonalen Ohrgeräusches (in der Frequenzregion des Hörverlustes)

18 Bildgebung F-NMR 105 Personen (42 ohne, 63 mit T.): Vergrößerung des Corpus Callosum bei Tinnituspatienten als Verbindung der auditorischen Anteile der linken und rechten Hemisphäre verstärkte Exzitation (Diesch et al. 2010) PET-Scan Metaanalyse: 10 Studien und 56 Foci: In die Aktivierung bei Tinnitus sind 14 Regionen einbezogen, neben primärem und sekundärem auditorischen Kortex auch Temporalwindungen, Parahippocampus, Corpus Geniculatum, Präcuneus, Cingulum, Claustrum und Gyri Angularis des Temporallappens (Song et al. 2012)

19 EEG-Studien zur Konnektivität EEG-Veränderungen werden dokumentiert im Vergleich von Normalhörenden zu Tinnituspatienten, der Hörverlust wird oft sogar beschrieben, Veränderungen werden aber allein dem Tinnitus zugeschrieben. Wichtig sind besonders die Elektrodenplazierung und die nachfolgende Berechnung Nottingham: Erhöhte δ-aktivität im EEG (langsame Wellen) bei Tinnitus und Hörverlust keine besondere Zuordnung der erhöhten γ-aktivität (Adjamian et al. 2012)

20 EEG-Studien Sehr viele Studien aus der Antwerpener (Psychiatrie/Neurochirurgie-) Arbeitsgruppe mit Dokumentation vielfältigster Veränderungen bei Tinnituspatienten und im Tierversuch, jeweils ohne Berücksichtigung des Hörverlustes Zumeist Erhöhung der γ-aktivität im EEG von Tinnituspatienten (Vanneste & de Ridder et al. 2012) Quellenlokalisation demonstriert, dass sowohl auditorische als auch nicht auditorische Hirnareale involviert sind und dann: Tinnitus wird verursacht durch EEG-Veränderungen

21 EEG-Studien Vanneste & de Ridder et al. 2012

22 Tinnitustherapie ein lukrativer Markt 197 Tinnituspatienten wurden befragt: 19 % würden sich ein Implantat einpflanzen lassen, um Tinnitus ganz zu verlieren, 13%, wenn der Tinnitus dadurch halb so laut wäre Patienten würden bis zu $ ausgeben, 20 % sogar mehr als $ Von 439 erneut befragten Patienten hatten 40 % bereits $ ausgegeben (mit mäßigem Erfolg) (Tyler 2012, Engineer et al. 2012)

23 Neuromodulation (Plewnia 2011) Übersicht zu verschiedenen Verfahren der Neuromodulation Transkranielle Magnetstimulation (TMS) mit verschieden Pulsen, Stimulationsarten und Projektionsfeldern Transkranielle Elektrostimulation oder direkte kortikale Elektrodenimplantation (n=1) Keine klinische Relevanz, kleine Fallzahlen, keine sauberen Placebokontrollen, keine längere Nachbeobachtung

24 Repetitive transkranielle Magnetstimulation Regensburg (Psychiatrie) 192 Patienten signifikante Belastungsverringerung im TF, Gesamteffekt aber nicht besser als Placebo (Langguth et al.2012) Von 235 Patienten reagierten 21,3 % positiv: 2-4 Jahre stabil, dann wieder schlechter (Burger et al. 2012) keine Habituation mehr? Tübingen (Psychiatrie) 48 Patienten wurden 4 Wochen behandelt, geringe Verbesserung, aber genau wie Placebo (Plewnia et al. 2012)

25 Lärmbelastung bei rtms Bei der Magnetstimulation entstehen Schallpegel bis zu 120 db(a), mittlere Pegel von db(a) Die Placebo-Spule (Sham) ist um 40% leiser (Tringali et al. 2012) Kortikale Reaktion auf diese Lärmbelastung?

26 Akustische Neurostimulation CR (Coordinated reset)-modell: Tinnitus sei Folge einer Synchronizität der auditorischen Neurone, statt direkter elektrischer Stimulation wird mit gezielten Tönen um die Tinnitusfrequenz herum stimuliert

27 63 Patienten mit chronischem Tinnitus, max. Hörverlust 50 db in den Stimulusfrequenzen 5 Gruppen, Verum n=22, Placebo n=5, alle anderen n=12 (unterschiedliche Tragedauer) Signifikante Besserung im TF bei 2 Gruppen, signifikante Veränderung der Tinnitusfrequenz bei 28,5% Ähnliche Studien bereits 1998 (Mühlnickel) und 2004 (Flor et al.)

28 Folgestudien zur akustischen Neurostimulation Real-life-Studie unkontrollierte Anwenderbeobachtung Zwischenergebnisse wurden in Mannheim vorgestellt, sind gut! Aber: Patient bezahlt, keine Zulassung der Ethik-Kommission der Universität Mainz, Studie in Nottingham (Hall & Hoare) Rekrutierung ist abgeschlossen, Studie sollte begonnen haben

29 Akustische Stimulation Musiktherapie (aktiv und reaktiv) Musiktherapie als Bestandteil der Hörtherapie Ergänzung zur Habituationstherapie Musiktherapie n. Cramer

30 Akustische Stimulation Musiktherapie n. Pantev Neue Studien (Uni Münster): Aus Lieblingsmusik wird die Tinnitusfrequenz herausgefiltert - soll angenehme Effekte haben Schon ein Gerät im Handel ( TinnMusic )

31 Musiktherapie, in der Tinnitusfrequenz abgesenkt 39 normalhörende Tinnituspatienten, 3 Gruppen (frequenzverändert, placebo-verändert, unverändert) 12 Monate 1-2 Stunden tägl. Musikhören Veränderungen in der Tinnituslautheit und MEG- Veränderungen nur bei der Verumgruppe (und nur bei Tinnitus < 8 khz) (Pantev et al. 2012, Teichmann et al. 2011) Wie Tinnicur

32 Hörgeräteanpassung = Akustische Stimulation Besonders wichtig ist die frühzeitige Anpassung: 16 Millionen Bundesbürger brauchen ein Hörgerät, aber nur 1,5 Millionen tragen ein Hörgerät

33 Offene Versorgungen Vorteile einer offenen Versorgung: kein Verschlusseffekt gute Klangqualität besser mit externem Hörer hoher Tragekomfort attraktives Design kleine, unauffällige Geräte

34 Hörtherapie Störungen des Hörsystems mit den Möglichkeiten und (Rest-) Qualitäten dieses Systems begegnen!

35 Hörtherapie Ausgleich eines bestehenden Hörverlustes (Hörgeräte oder CI) Training zentraler Hörfunktionen wie besonders der Fokussierung und der Inhibition und Filterung von Störgeräuschen (Hesse & Schaaf 2012, Ptok 2012)

36 Zusammenfassung I Neue Erkenntnisse Auch wenn der Tinnitus fast immer peripher, d.h. in den Haarzellen des Innenohres entsteht, Entscheidend sind die Bewertung und die zentrale Hörverarbeitung sowie Umbauprozesse und Muster der Hörbahn Neue Therapien Medikamentös: Unterstützend durch Psychopharmaka Durchblutungsmittel sinnlos Zentrale wirksame Medikamente in der Erprobung, keine Heilung zu erwarten Perspektive: Gentherapie

37 Zusammenfassung II Magnetstimulation Kleine Patientenzahlen, keine bleibenden Erfolge, Linderung um ca. 30 % Akustische Stimulation Hörgeräte sehr sinnvoll Hörtherapie Ggf. Rauschgeräte Neurostimulation Etikettenschwindel

38 Fazit Direkte oder indirekte Stimulation des auditorischen Kortex ist möglich, aber eine Stimulation der Regionen, die für die durch den Tinnitus ausgelöste Belastung oder Belästigung verantwortlich sind, wäre immer individuell und nur direkt (invasiv) möglich Bisherige Verfahren sind effektiv nur für die Dauer der Reizung

39 Fazit für die Praxis Akustische Stimulation mit Tönen kann den Tinnitus (vorübergehend) maskieren, ihn aber nicht auslöschen Akustische Stimulationen müssen den bestehenden Hörverlust einbeziehen, da sie die komplette Hörbahn durchlaufen Vorrangig sind daher der Ausgleich des bestehenden Hörverlustes und eine hörtherapeutische Verbesserung zentraler Hörfunktionen

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41 Danke, dass Sie sich dieser Neurostimulation ausgesetzt haben! Prof. Dr. med. Gerhard Hesse Tinnitus-Klinik im Krankenhaus Bad Arolsen Große Allee Bad Arolsen Tel.: / ghesse@tinnitus-klinik.net