Tinnitus. 1. Auflage Buch. 184 S. Hardcover ISBN Format (B x L): 17 x 24 cm. Zu Inhaltsverzeichnis

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1 Tinnitus Bearbeitet von Gerhard Hesse, Arneborg Ernst, Gerhard Goebel, Johann Gross, Heidemarie Haupt, Jürgen Kießling, Armin Laubert, Birgit Mazurek, Olaf Michel, Helmut Schaaf, Agnieszka J. Szczepek 1. Auflage Buch. 184 S. Hardcover ISBN Format (B x L): 17 x 24 cm Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 5 Therapie bei chronischem Tinnitus Habituationstherapien G. Hesse Schon die Tatsache, dass von den vielen Menschen, die einen Tinnitus haben,nur ein kleiner Teil auch darunter leidet, weist darauf hin, dass es in der Reizverarbeitung Mechanismen gibt, die eine Dominanz oder Verselbstständigung aberranter Erregungsmuster verhindern. Diese greifen bei allen Reizen, die ständig wiederkehrend, unbedeutend und vor allem ohne Gefahr oder Bedrohung sind: Eine Gewöhnung (Habituation) tritt ein, die in der Regel den Reiz nicht mehr in die aktive Wahrnehmung kommen lässt. Zenner (2003b) nennt diesen Prozess Desensitivierung oder Desensibilisierung, d.h. das Bewusstsein reagiert nicht weiter auf den Reiz. Habituation ist defi niert als nachlassende Reaktion auf einen Sinnesreiz, wenn das Individuum diesem Reiz fortgesetzt ausgesetzt ist und gleichzeitig keine positive oder negative Verstärkung mit dem Reiz assoziiert wird (Green 1987). Dieser Vorgang der passiven Auslöschung (Jastreboff et al. 1996) ist in allen Sinnesqualitäten präsent, am au ff älligsten vielleicht olfaktorisch (schnelle Gewöhnung an das eigene Parfüm oder den eigenen Körpergeruch). Wichtig ist jedoch, dass dieser Prozess aktiv, durch Lernprozesse, unterstützt werden kann. Auch der Tinnitus ist ein an sich unbedeutender Reiz, entstanden durch eine Veränderung in der Hörwahrnehmung, die fast immer Folge eines passageren oder fortbestehenden Hörverlustes ist. Bei vielen Menschen greift die Habituation sehr schnell: Der Tinnitus wird nicht mehr wahrgenommen. Anders, wenn über Lernprozesse, über dauernde Beachtung des Geräusches und psychische Überlagerung eine Sensibilisierung (Zenner 2003b) eintritt und eben diese Habituation verhindert wird. Moderne Tinnitustherapien versuchen daher, die Habituation an das Ohrgeräusch zu fördern und wirksam werden zu lassen. Lernprozesse in der Hörwahrnehmung Kaum ein Patient mit einer langsam progredienten Innenohrschwerhörigkeit bemerkt die Einschränkung,die er im alltäglichen persönlichen Verstehen hat, wirklich. Eher machen Familienangehörige oder Bekannte ihn auf Verstehenslücken aufmerksam, empfehlen vielleicht ein Hörgerät. Der Betroffene selbst empfi ndet das subjektive Hören als normal, höchstens etwas anstrengender als früher und mit mehr Schwierigkeiten im Umgebungslärm einhergehend. Ein ständiger Lernprozess verändert das akustische Gedächtnis und kompensiert jedenfalls zu einem gewissen Teil auch die verlorene Diskrimination aus der Erinnerung. Plötzliche Hörminderung. Anders bei der plötzlichen Hörminderung: Verzerrungen treten auf, Klirren und Halleff ekte alles klingt anders, schlechter. Die plötzliche Veränderung ist nicht kompensiert, der manchmal vorübergehende Diskriminationsverlust wird abgelehnt, der Vorzustand schmerzlich vermisst. In dieser Situation tritt häufi g erstmalig zusätzlich zum Hörverlust ein Tinnitus auf. Dieser ist zumindest mitbedingt durch vermehrte Aufmerksamkeit auf das Hören, durch Introaudition. Er ist aber auch Folge eines Versuchs der bewussten Wahrnehmung, über Verstärkungseff ekte, über vermehrte Feuerungsraten des auditorischen Kortex (Eggermont 2006) den plötzlichen Hörverlust zu kompensieren. In einem Umkehrschluss wird dann vom Betroff enen der Tinnitus häufi g für den Hörverlust verantwortlich gemacht, da ja der Tinnitus das regelrechte Hören behindere, es überlagere.entsprechend entsteht eine negative emotionale Bewertung; diese leitet den Lernprozess der Tinnitusdominanz ein und fördert die plastische Veränderung im kortikalen Netzwerk. Negatives Counselling. Für das Ohrgeräusch und eine evtl. noch vorhandene veränderte Hörfähigkeit entsteht ein negativ besetztes akustisches Gedächtnis. Dieser Lernprozess wird durch falsche und katastrophisierende Beratungen und Erklärungsversuche von Verwandten und Bekannten, manchmal sogar von Ärzten, noch intensiviert. Jastreboff u. Hazell (1993) bezeichneten diese Außeneinfl üsse als sog. negatives Counselling. 76

3 Habituationstherapien 5 Habituation der Dysakusis Dabei bestehen interessante Unterschiede zwischen negativen Lernprozessen bezüglich der Hörveränderung und dem Tinnitus: Negative Assoziationen in Bezug auf das Hörvermögen, insbesondere Distorsions- und Echoeff ekte (Dysakusis), werden in der Regel relativ schnell habituiert, indem das akustische Gedächtnis umstrukturiert und quasi aktualisiert wird. Die Hörwahrnehmung gewöhnt sich an neue Qualitäten, wie etwa einseitig verlängerte Laufzeiten, berechnet sie neu und empfi ndet sie dann als normal.eine Ausnahme bilden hochmusikalische Patienten, häufi g mit absolutem Gehör, bei denen die emotionale Ablehnung des neuen Höreindrukkes zu einer akustischen Enthaltsamkeit führt, die dann wiederum die negative Empfi ndung und Bewertung verstärkt die Dysakusis bleibt. Eine Habituation des Tinnitus fällt wesentlich schwerer. Negatives Counselling bedeutet, dass der Patient durch Verwandte, Bekannte oder Medienberichte mit bedrohlichen Szenarien konfrontiert wird, was sich hinter dem Ohrgeräusch alles verbergen und was daraus entstehen kann: Das Spektrum reicht von Infarkt des Ohres ( kleiner Herzinfarkt ) über beginnende Ertaubung oder gar Wahnsinn bis zum Terminus der unheilbaren Erkrankung, die schon manchen zum Selbstmord getrieben habe. Wenn dann Ärzte, sicher wohlmeinend relativierend, äußern, da könne man nichts machen, wird der Patient sich vollends allein gelassen und missverstanden fühlen. Hilfl osigkeit generiert Angst. Durch diese erlebte wechselseitige Hilfl osigkeit entsteht Angst. Der Patient beginnt selbst zu glauben, hinter dem Ohrgeräusch könne sich Schlimmeres verbergen, etwa ein Hirntumor oder eine beginnende Hirnerkrankung. Oft erlebt der Betroff ene, dass gängige Therapieschemata nicht greifen, Medikamente fast immer wirkungslos bleiben. Wegen mangelnden Therapieerfolges wenden sich häufi gauch die Ärzte ab der Tinnituspatient beginnt seine Karriere als fordernder, aber immer unzufriedener Kranker. Die Verquickung eines auch professionell nicht immer hinreichend erklärbaren Symptoms (Tinnitus) mit emotionaler Aversion, Angst und Hilflosigkeit wird auf diese Weise erlernt; sie führt wie alle Lernprozesse zu plastischen Veränderungen. Diese fi nden hauptsächlich auf kortikaler Ebene statt (Rauschecker 1999). Derartige neurophysiologische Alterationen im kortikalen Netzwerk sind häufi g sogar früher vorhanden als die sich daraus ergebenden Verhaltensänderungen (Kraus et al. 1998a). Als Resultat dieses Lernprozesses wird eine normal statt fi ndende Habituation auf gleichförmige (akustische) Reize verhindert. Der Tinnitus mit seiner emotionalen Verquickung wird im akustischen Gedächtnis konsolidiert, die negative Reaktion wird verstärkt. Die tatsächliche Intensität und Frequenz, ja die Lateralität des Ohrgeräusches ist hier relativ unbedeutend, die Veränderung per se erscheint dem Patienten schlimm, negativ und lebensverändernd. Eff ekte der Hörminderung. Der eigentliche Hörverlust,in etwa 90%der Fälle mit dem Tinnitus einhergehend und in seinem Maximum mit der Tinnitusfrequenz korrelierend (Hesse 1999), tritt in seiner Bedeutung für den Betroff enen zumindest vordergründig weit zurück. Da über eff erente Steuerung der auditorische Kortexversucht, die Hörminderung, d.h. die fehlenden Frequenzen, auszugleichen, wird die in diesem Bereich liegende Spontanaktivität weiter verstärkt. Das Ohrgeräusch erscheint dann immer lauter, auch wenn es in seiner tatsächlichen, audiometrisch bestimmten Intensität nie mehr als 5-10 db über der subjektiven Hörschwelle liegt (Feldmann 1998, Zenner 2005). Die Möglichkeit des Systems, Störgeräusche wegzufi l- tern, wird durch diese Verstärkung und die gleichzeitige negative emotionale Besetzung gleichsam verlernt und aufgehoben. Zusätzlich wird durch diese fehlende Filterung manchmal auch das Grundrauschen der Hörbahn wahrgenommen, das durch Lernprozesse zuvor als Ruhe interpretiert und daher nicht gehört wurde. Neurophysiologisches Modell. Zu diesen rein auditivvermittelten E ff ekten eines nicht habituierten Ohrgeräusches kommen erhebliche emotionale Überlagerungen und Bewertungen, die den negativen Kreislauf weiter verstärken. Sie setzen wiederum Lerneff ekte in Gang, dieses Geräusch dürfe nicht überhört werden, da es stellvertretend für Belastung und weitere Störungen und Beeinträchtigungen im Alltagsleben und der persönlichen Gestaltungsfähigkeit steht: Der Tinnitus dekompensiert,d.h. vielmehr dekompensiertder Mensch wegen seines Tinnitus. Diese Vernetzung von Hörreizen und besonders dem Phantomgeräusch Tinnitus 77

4 5 Therapie bei chronischem Tinnitus mit emotionaler negativer Bewertung und der daraus folgenden Hinwendungsreaktion, die wiederum das Ohrgeräusch lauter erscheinen lässt, haben Jastreboff u. Hazell(1993) in ihrem neurophysiologischen Modell fundiert beschrieben. Das Modell, das in Kap. 2(S. 19) ausführlicher vorgestellt wurde, bildet seither die Grundlage für alle Therapien, die diese Lern-und plastischen Umbauprozesse im Kortexrückgängig machen wollen. Das Ziel derartiger Therapien ist die Reaktivierung der auditorischen Filterprozesse und damit ein Wiedereinsetzen der normalen Habituation. Dabei müssen wiederum Lernprozesse eingeleitet werden, die durch bewusstes, aktives oder unbewusstes, passives Training die Patienten befähigen, Störgeräusche und besonders den Tinnitus überhören und wegfi l- tern zu können. Lernprozesse in der Hörwahrnehmung sind auch bei nachlassender Hörfähigkeit selbst in fortgeschrittenerem Alter noch möglich. Grundlage für Diagnostik und Therapie: neurophysiologisches Modell Zuordnung der Patienten analog des Modells für jeden Patienten wird ein spezifisches Therapieprogramm angepasst individuelles, spezifisches und direktives Counseling (als Einzelgespräch) Geräuschtherapie ( sound therapy ) nach dem Tinnitusmodell, wobei die Anpassung von Rauschgeneratoren oder Hörgeräten nicht zwingend ist Nachfolgetermine über 2 Jahre mit weiteren Beratungsgesprächen Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT) Ausgehend von umfangreichen Tierversuchen und -modellen (Jastreboff et al. 1988) entwickelte Jastreboff (1990) das neurophysiologische Modell und schlug als Behandlung die Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT; Abb. 5.1 ) vor. Diese wurde auf dem 5. Internationalen Tinnitusseminar 1995 in Portland, USA, in zahlreichen Vorträgen vorgestellt. Die TRT nach Jastreboff und Hazell (2004) wird seither in vielen Zentren weltweit mit gutem Erfolg angewandt. Auch indeutschland wurde und wird die Therapie propagiertund durchgeführt, sie wurde aber auch modifi ziert und erweitert. Ablauf. Das ursprüngliche TRT-Konzept besteht aus einem ausführlichen Anamnesegespräch mit Erhebung der spezifi schen Besonderheiten der Hörverarbeitung wie Tinnitus, Hyperakusis und Hörverlust. Nach audiologischer und allgemeinmedizinischer Diagnostik folgt ein umfassendes Beratungsgespräch, in dem die Befunde erklärt werden und der Patient über die Zusammenhänge zwischen Hörverarbeitung, Hirnfunktionen und besonderer Bewertung von Ohrgeräuschen aufgeklärt wird. Dieses Gespräch wird direktives Counselling genannt. Es gibt dem Patienten eine Interpretation seines Ohrgeräusches direktiv vor und versucht so, dieses zu relativieren und seine Bedrohlichkeit zu nehmen. Dann wird die sog. Geräuschtherapie Abb.5. 1 Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT): Jastreboff -Konzept (nach: Jastreboff u. Hazell 2004). (Sound-Therapy) eingeführt und der Patient angeleitet, Umgebungsgeräusche oder speziell angepasste Rauschgeräte (Noise-Generators) zu verwenden. Folgetermine fragen dann jeweils die aktuelle Situation und die Belastung durch den Tinnitusab. Das Counselling wird fortgesetzt, aufklärende Beratung erfolgt je nach Notwendigkeit. Termine fi nden anfangs einmal monatlich, dann alle 3 Monate bis zu einer Dauer von 2 Jahren statt. Evaluation. Die Evaluation und das Erfassen des Therapieerfolgs erfolgen über ein strukturiertes Interview und visuelle Analogskalen (VAS, von 0-10), audiometrisch werden besonders die Unbehaglichkeitsschwellen (Loudness Discomfort Level, LDL) regelmäßig bestimmt. Im Wesentlichen besteht die Habituationstherapie im Retraining nach Jastreboff aus dem spezifi schen und direktiven Counselling und der Einbeziehung von Geräuschen aus der Umwelt oder über Hör- bzw. Rauschgeräte. Direktives Counselling. Das direktive Counselling dient dabei der kortikalen Umstrukturierung ver- 78

5 Habituationstherapien 5 netzter emotionaler Anteile, die zu negativen Bewertungen führen. Der Patient wird angeleitet, das Geschehen im Ohr und im Gehirnzu verstehen, der Tinnitus soll entmystifi ziert werden. In neueren Publikationen wird der Terminus direktives Counselling durch Verwendung des Begriff es Unterrichtsstunde ersetzt (Jastrebo ff u. Hazell 2004), wohl in Bezug auf häufi g geäußerte Kritik, ein direktives Vorgehen sei aus verhaltenstherapeutischer Sicht zu suggestiv und lasse dem Patienten zu wenig Raum für eigene Entwicklung und Erfahrung (Wilson et al. 1998). Das Vorgehen selbst jedoch bleibt unverändert, der Patient wird (in Einzelsitzungen!) durchaus individuell unterrichtet, und ihm wird sicher auch die Angst genommen. Dabei soll auf den persönlichen Erfahrungs- und Bildungshorizont des Patienten eingegangen werden. Irrationale Einstellungen (Rienho ff et al. 2001), Ängste und neurotische Anteile des Patienten werden in den therapeutischen Sitzungen nur tangiert und immer in einen direkten Bezug zum Tinnitus gesetzt; dies widerspricht allerdings psychologischen Erkenntnissen. Bei den Eingangsuntersuchungen zur TRT werden alle Fälle mit psychosomatischer Komorbidität primär in psychiatrische Behandlung überwiesen, jedenfalls, wenn der Patient einsichtig ist und ein derartiges Vorgehen akzeptiert. Was mit den vielen Fällen somatisierender Patienten (Goebel 1997, Schaaf et al. 2003b) geschieht,die sich auf primär psychologische Behandlungen nicht einlassen oder narzisstisch gekränkt auf derartige Vorschläge reagieren, bleibt off en. Zudem weckt das erklärte Ziel der TRT, die Tinnituswahrnehmung auslöschen zu können, häufi g große Hoff nungen, die durchberatungen (Counselling) alleine in den meisten Fällen nicht zu erfüllen sind. Sound-Therapy. Zweites wesentliches Element der TRT ist die Sound-Therapy.Als erste Regel gilt dabei, unbedingt akustische Stille zu meiden. In den Counselling-Sitzungen werden die Patienten angehalten, Geräusche zu suchen und 24 Stunden täglich Hintergrundgeräusche laufen zu lassen. Diese sollen jedoch nicht irritierend oder dominant sein und möglichst auch keine Sprache enthalten, um keine Aufmerksamkeit zu binden. Neben Naturgeräuschen wird in der TRT besonders der Rauschgenerator (Noiser) eingesetzt. Dabei handelt es sich um ein am Ohr getragenes Gerät, das weißes Rauschen abstrahlt. Die Intensität wird so gewählt, dass der eigene Tinnitus keinesfalls maskiert, sondern gerade noch hörbar ist; nach Jastrebo ff ist dann die Habituationswahrscheinlichkeit am größten. Die Rauschgeräte sollten möglichst beidseits getragen werden, auch bei einseitigem Tinnitus (kortikale Wirkung!). Die Anpassung erfolgt mit offenen Ohrpassstücken, damit der externe Schall ungehindert ins Ohr gelangen kann. Dies gilt,wenn irgend möglich, auch für die Anpassung von Hörgeräten. Allerdings ist der Stellenwert der Hörgeräte in der TRT nicht so hoch angesiedelt;häufi g werden auch sog. Tinnitusinstrumente angepasst, eine Kombination aus Rauschgenerator und Hörgerät. Das Arbeiten mit Geräuschen oder angereicherter akustischer Umgebung ist für Habituationsprozesse in der auditiven Verarbeitung bei chronischem Tinnitus tatsächlich unverzichtbar: Eine Habituation erfolgt umso langsamer,je größer der Gradient zwischen dem zu habituierenden Reiz und den Hintergrundreizen ist: Ein Licht fällt in dunkler Umgebung wesentlich mehr auf als in hell erleuchteter. Lernprozesse in der Hörverarbeitung. Für die Habituation des Tinnitus sollte daher die mittlere neuronale Aktivität der Hörbahn erhöht werden, um die Detektion des Tinnitussignals zu erschweren und Lernprozesse einzuleiten, dass der Tinnitus unbedeutend ist und überhört werden darf. Jastreboff hat durch seine Forschungen und Modellvorstellungen bewiesen, dass Lernprozesse in der Hörverarbeitung möglich sind. Allerdings muss dazu ein plastischer Umbau neuronaler Strukturen erfolgen, verbunden mit morphologischen Veränderungen in Kerngebieten und an Synapsen. Dies erklärt den hohen Zeitbedarf, den ein derartiges therapeutisches Vorgehen hat. Die dann durch TRT zu erreichende Habituation wird in Abb. 5.2 verdeutlicht. Diese schematische Darstellung unterscheidet zwischen einer Habituation der Reaktion und der Habituation der Wahrnehmung. Während die Habituation der Reaktion (der Belästigung durch den Tinnitus) im Wesentlichen durch kognitive Umstrukturierungsprozesse bestimmt ist und an der Tinnituswahrnehmung nichts verändert, gilt als eigentliches Ziel der Retraining-Therapie die Veränderung bzw. bestenfalls Auslöschung der Tinnituswahrnehmung. Hierzu muss die auditorische Perzeption umstrukturiert bzw. reorganisiert werden. 79