Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Krankenhaus St. Vincentius HD Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 21:36 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 31

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 31

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 31

4 Einleitung Abbildung: Krankenhaus St. Vincentius Heidelberg, Klinik für Innere Medizin Sehr geehrte Damen und Herren, vielen Dank für Ihr Interesse am Qualitätsbericht 2006 des Krankenhauses St. Vincentius Heidelberg, Klinik für Innere Medizin. Das Krankenhaus St. Vincentius der Evangelischen Stadtmission Heidelberg ggmbh", ist ein Fachkrankenhaus im Zentrum Heidelbergs zur Versorgung von Patienten mit akuten oder chronischen internistischen Krankheiten. Schwerpunkte bilden Magen-Darm- sowie Herz-Kreislauf- und Gefäßkrankheiten. Die Klinik ist als Fachkrankenhaus im Krankenhausbedarfsplan des Landes Baden-Württemberg ausgewiesen. Die Klinik befindet sich seit dem in Trägerschaft der Evangelischen Stadtmission Heidelberg, und stellt sich im christlichen Sinne in den Dienst der kranken und leidenden Menschen. Der Leitsatz Immer im Dienste des Patienten" bestimmt das alltägliche Handeln. Die medizinische und pflegerische Versorgung orientiert sich an den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen. Seite 4 von 31

5 Zur optimalen Untersuchung und Behandlung der Kranken verfügt die Klinik über eine leistungsstarke apparative Ausstattung einschließlich der Bereiche Endoskopie, Ultraschall, Röntgen, Herz- und Gefäßdiagnostik. Zusätzlich stehen spezielle apparative Untersuchungsverfahren und therapeutische Möglichkeiten in externen Einrichtungen in zur Verfügung und werden in enger organisatorischer und fachlicher Kooperation genutzt. Insbesondere bestehen gute Verbindungen zu den chirurgischen und onkologischen Abteilungen der übrigen Heidelberger Kliniken und überhaupt zum Klinikum der Universität Heidelberg und zum Nationalen Tumorzentrum (NCT) sowie zum Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ). Entsprechend den Anforderungen an eine moderne Klinik bieten wir neben der medizinischen und pflegerischen Betreuung ein umfassendes Angebot an gesundheitlicher, sozialmedizinischer und geriatrischer Fürsorge und Hilfe. Für das kommende Jahr ist in Kooperation mit dem Klinikum der Universität Heidelberg der Aufbau einer Palliativstation geplant. Gleichzeitig ist es uns ein wichtiges Anliegen, kompetenter und offener Partner der einweisenden Ärzte Heidelbergs und des Rhein-Neckar-Kreises, aber auch der Krankenkassen und anderer Institutionen des Gesundheitsdienstes zu sein, um gemeinsam den größtmöglichen gesundheitlichen Nutzen für die Patientinnen und Patienten zu erzielen. Unsere gesellschaftliche Verantwortung nehmen wir ernst. In Zeiten der knapper werdenden wirtschaftlichen Ressourcen gerade im Gesundheitswesen verpflichten wir uns zu einem treuhänderischen Umgang mit den aus Kassenbeiträgen der Patienten bzw. von der Öffentlichen Hand bereit gestellten Mitteln. Als akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg geben wir jungen Menschen die Möglichkeit der Ausbildung. Auf den folgenden Seiten stellen wir Ihnen den aktuellen Qualitätsbericht unserer Klinik vor. Weitergehende Informationen finden Sie auf unseren Internetseiten unter Natürlich können Sie auch mit uns persönlich Kontakt aufnehmen. Die inhaltliche Darstellung und Anordnung orientiert sich an den Vorgaben des Gesetzgebers zur Gestaltung dieses Berichtes. Es soll so dem Leser der Vergleich der Einrichtungen untereinander erleichtert werden, da Sie entsprechende Angaben in anderen Qualitätsberichten unter den gleichen Rubriken finden werden. Heidelberg, den Ralf Steffen-Munsberg Geschäftsführer Krankenhaus St. Vincentius der Evangelischen Stadtmission Heidelberg ggmbh Verantwortlich: Seite 5 von 31

6 Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Ralf Steffen-Munsberg Geschäftsführer 06221/ / Dr. med. Wolfram Ruhe Oberarzt / Qualitätsmanagement 06221/ / wolfram.ruhe@stadtmissi on-hd.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Ralf Steffen-Munsberg Geschäftsführer 06221/ / ralf.steffenmunsberg@stadtmissionhd.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Ralf Steffen-Munsberg, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 6 von 31

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Krankenhaus St. Vincentius der Evang. Stadtmission Heidelberg ggmbh, Klinik für Innere Medizin Untere Neckarstr Heidelberg Telefon: / Fax: / vin.verwaltung@stadtmission-hd.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: St. Vincentius der Evangelischen Stadtmission Heidelberg ggmbh Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Seite 7 von 31

8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Internistisches Fachkrankenhaus im Krankenhausbedarfsplan des Landes Baden-Württemberg zur Versorgung von Patienten mit akuten oder chronischen internistischen Krankheiten. Schwerpunkte bilden Magen-Darm- sowie Herz-Kreislauf- und Gefäßkrankheiten. Behandelt werden Krankheiten aus dem gesamten Spektrum der Inneren Medizin. Behandlungs-Schwerpunkte sind Magen-Darm-Krankheiten (Gastroenterologie) und Gefäßkrankheiten (Angiologie). Seit dem 1. Juli 2005 gehört das Krankenhaus als selbstständige ggmbh in den Träger-Verbund der Evangelischen Stadtmission Heidelberg. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA02 SA03 SA04 SA06 SA09 SA10 Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson Zwei-Bett-Zimmer Seite 8 von 31

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA11 SA13 SA14 SA18 SA21 SA23 SA24 SA29 SA32 SA34 SA40 SA42 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Telefon Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Cafeteria Faxempfang für Patienten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Maniküre/ Pediküre Rauchfreies Krankenhaus Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Seelsorge Seite 9 von 31

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg (Fakultät Humanmedizin) A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 84 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 1882 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Quartalszählweise: 0 Patientenzählweise: 0 Seite 10 von 31

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Innere Medizin B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VI01 VI03 VI04 VI05 VI07 VI08 VI09 VI10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Kommentar / Erläuterung: Seite 11 von 31

12 Nr. VI11 VI12 VI14 VI15 VI18 VI20 VI24 VP01 VR01 VR02 VR03 VR04 VR05 VR16 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Duplexsonographie Sonographie mit Kontrastmittel Phlebographie Kommentar / Erläuterung: B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP07 MP08 MP09 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Seite 12 von 31

13 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP13 MP14 MP24 MP25 MP32 MP37 MP47 MP51 MP52 Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Lymphdrainage Massage Physiotherapie/ Krankengymnastik Schmerztherapie/ -management Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1882 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 I Herzschwäche 3 E86 95 Flüssigkeitsmangel 4 J18 87 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 5 I63 64 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 6 R55 45 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 7 I10 44 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 8 J44 43 Sonstige anhaltende Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege 9 I21 40 Akuter Herzinfarkt Seite 13 von 31

14 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 10 G40 32 Anfallsleiden - Epilepsie Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 N39 29 Sonstige Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 2 I48 26 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 2 N17 26 Akutes Nierenversagen 4 C34 24 Bronchialkrebs bzw. Lungenkrebs 4 E11 24 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 6 I20 22 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 7 K70 21 Leberkrankheit durch Alkohol 8 K80 20 Gallensteinleiden 9 K29 19 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 10 I26 18 Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge durch ein Blutgerinnsel - Lungenembolie B-[1].7 Prozeduren nach OPS Top 10 Operationen Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Seite 14 von 31

15 Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den Atemwegen bei einer Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks im rechten Vorhof des Herzens Legen, Wechsel bzw. Entfernung eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Weitere Kompetenz-Prozeduren Rang OPS-301 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: Operation an den Gallengängen bei einer Bauchspiegelung Untersuchung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Wiederbelebungsmaßnahmen bei Herzstillstand oder Kammerflimmern *Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG) Untersuchung der Gallengänge durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel bei einer Spiegelung des Zwölffingerdarms B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Seite 15 von 31

16 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Ambulanz Privatsprechstunde des Chefarztes Ösophagoskopien für Fremdkörperentfernungen, Ösophagusvarizenbehandlung, Endoskopische Ballon-Dilatationen, Dünndarmsaugbiopsien, Perkutane endoskopische Gastroenterostomie (PEG), ERCP incl. der notwendigen Begleituntersuchungen und -eingriffe, Leberblindpunktionen, Polypektomie aus Magen, Duodenum und Kolon, Intraarterielle Infusionen, Behandlung nicht primär heilender Wunden und Nekroseabtragungen Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte nach 116 SGB V Sonstige Notfall-Ambulanz Versorgung aller internistischer Notfäle Sonstige B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie [24h verfügbar] AA08 Computertomograph (CT) in Kooperation mit anderem Krankenhaus [24h verfügbar] AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) in Kooperation mit anderem Krankenhaus/niedergelassenem Facharzt AA12 Endoskop [24h verfügbar] AA13 AA14 Geräte der invasiven Kardiologie (z.b. Herzkatheterlabor, Ablationsgenerator, Kardioversionsgerät, Herzschrittmacherlabor) Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) in Kooperation mit anderem Krankenhaus [24h verfügbar] in Kooperation mit anderem Krankenhaus [24h verfügbar] Seite 16 von 31

17 Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA19 Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) [24h verfügbar] AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit anderem Krankenhaus [24h verfügbar] AA23 Mammographiegerät in Kooperation mit anderem Krankenhaus AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) [24h verfügbar] AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät [24h verfügbar] AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung [24h verfügbar] AA00 Maschinelle Beatmung [24h verfügbar] AA00 Intensivmedizinische Überwachung [24h verfügbar] AA00 Angiografie in Kooperation mit anderem Krankenhaus [24h verfügbar] B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 11 Davon Fachärzte: 5 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ23 AQ24 AQ26 ZF15 ZF22 ZF28 ZF38 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Innere Medizin und SP Angiologie Innere Medizin und SP Gastroenterologie Intensivmedizin Labordiagnostik Notfallmedizin Röntgendiagnostik Seite 17 von 31

18 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 55 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 31 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 7 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP02 SP04 SP15 SP21 SP26 Arzthelfer Diätassistenten Masseure/ Medizinische Bademeister Physiotherapeuten Sozialpädagogen Seite 18 von 31

19 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentationsrate in %: Kommentar: Ambulant erworbene Pneumonie Herzschrittmacher-Implantation < Gesamt C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren: C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: chirurgische Komplikationen 8 entfällt 25 % entfällt <= 2% Kleine Fallzahl, operative Durchführung in anderem Krankenhaus Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 87,0-100 % entfällt >= 90% z Indikationsstellung bei 87,5 Entscheidung für die bradykarden Herzschrittmacher- Herzrhythmusstörungen Behandlung Seite 19 von 31

20 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler / Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 80,9-100 % entfällt >= 80% z Indikationsstellung und 81,5 Entscheidung für die leitlinienkonforme Herzschrittmacher- Systemwahl bei Behandlung und die bradykarden Auswahl des Herzrhythmusstörungen Herzschrittmachersyste ms Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Ventrikel 8 1,0-1,2 0 % entfällt <= 3% Herzschrittmachereinsat Leitlinienkonforme 8 92,1-100 % entfällt >= 90% z Systemwahl bei 92,5 Auswahl des bradykarden Herzschrittmachersyste Herzrhythmusstörungen ms Herzschrittmachereinsat z Komplikationen während oder nach der Operation Perioperative Komplikationen: Sondendislokation im Vorhof 8 1,0-1,2 33,3 % entfällt <= 3% Kleine Fallzahl, operative Durchführung in anderem Krankenhaus C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind. C-1.2 B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung: C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: Seite 20 von 31

21 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Leistungsbereich Kennzahl- Bew. Ergebnis Zähler/ Vertr.- Referenz- Kommentar / (LB) und bezeichnung: durch bereich: (Einheit): Nenner: bereich Erläuterung: Qualitätsindikator Strukt. (bundesweit): (QI): Dialog: Ambulant erworbene Bestimmung der 8 51,5-100 % 109 / 109 = 100% Pneumonie klinischen 52,1 Durchführung Stabilitätskriterien festgelegter Untersuchungen vor der Entlassung Ambulant erworbene Pneumonie Rascher Behandlungsbeginn mit Antibiotika Antimikrobielle Therapie 8 89,1-89,4 81,7 % 89 / 109 >= 78,3% (10%- Perzentile) Ambulant erworbene Erste Blutgasanalyse 8 74,5-100 % 109 / 109 = 100% Pneumonie oder Pulsoxymetrie 74,9 Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Ambulant erworbene Klinische 8 96,7-100 % 58 / 58 >= 95% Pneumonie Stabilitätskriterien 97,0 Entlassung der Patienten in stabilem Gesundheitszustand C-1.2 B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: C-1.2 C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlich empfohlene / noch nicht bzgl. ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren : C-1.2 C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt: Seite 21 von 31

22 C-1.2 C.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind: In der Spalte 3 Bewertung durch Strukt. Dialog ist in den Unterabschnitten C-1.2 A.I, C-1.2 B.I und C-1.2 C.I die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl ausgewählt: 8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 1 = Krankenhaus wird nach Prüfung als unauffällig eingestuft 6 = Krankenhaus wird nach Prüfung als positiv auffällig, d. h. als besonders gut eingestuft 2 = Krankenhaus wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden 3 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung erstmals als qualitativ auffällig bewertet 4 = Krankenhaus wird ggf. trotz Begründung wiederholt als qualitativ auffällig bewertet 5 = Krankenhaus wird wegen Verweigerung einer Stellungnahme als qualitativ auffällig eingestuft 9 = Sonstiges 0 = Derzeit noch keine Einstufung als auffällig oder unauffällig möglich, da der Strukturierte Dialog noch nicht abgeschlossen ist C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich in dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Schlaganfall C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 22 von 31

23 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 23 von 31

24 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Krankenhaus St. Vincentius stellt sich im christlichen Sinne in den Dienst der kranken und leidenden Menschen. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Krankenhauses berücksichtigen die besonderen Bedürfnisse der Kranken und stellen sie in den Mittelpunkt ihrer Arbeit. Der Leitsatz Immer im Dienste des Patienten" bestimmt das alltägliche Handeln. Dies verlangt eine qualitätsgesicherte diagnostische, therapeutische und pflegerische Versorgung der Patientinnen und Patienten, die sich an den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert, aber auch eingebettet ist in menschliche Zuwendung und Wärme und die den kranken Menschen als ganze Person, als Individuum mit eigener Persönlichkeit respektiert. Unser Behandlungsziel ist die beste und nicht eine medizinisch ausreichende Behandlung. Dazu gehört auch, dass die individuellen Wünsche der Patienten und ihrer Angehörigen weitmöglichst berücksichtigt werden. Dies ist ein hoher Standard, der nur durch stetige Qualitätssicherungsmaßnahmen und einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess garantiert werden kann. Deshalb wurde in der Klinik ein internes Qualitätsmanagement begründet und fortlaufend ausgebaut. Es handelt nach folgenden Grundsätzen: - Qualitätsmanagement ist bereichs-, funktions- und berufsgruppenübergreifend. - Qualität wird von den Anspruchsgruppen definiert und beurteilt. - Umfassendes Qualitätsmanagement ist ein kontinuierlicher Prozess. Die Qualitätspolitik des Krankenhauses St. Vincentius hat zum Ziel, alle Maßnahmen zu fördern, die Krankenhausträger, Klinikleitung und Mitarbeiter ergreifen, um - Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, - Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit, - Dienstleistungsbereitschaft und Wirtschaftlichkeit sowie - das gesellschaftliche Ansehen der Klinik zu verbessern. Diese Förderung hat höchste Priorität und trägt dazu bei, den Bestand der Klinik langfristig zu sichern und Arbeitsplätze zu erhalten. Aus der beschriebenen Qualitätspolitik leiten sich definierte Verbesserungsziele ab, deren Erreichen durch geeignete Indikatoren messbar gemacht werden können. Das Krankenhaus arbeitet auf dem Gebiet der Inneren Medizin nach dem neuesten Stand der wissenschaftlich begründeten Seite 24 von 31

25 Medizin und Technik, letztere wird in Kooperation mit anderen Heideberger Kliniken bereitgestellt. Beste Krankenversorgung anzubieten und gleichzeitig wirtschaftlichen Erfolg zu sichern, ist im Klinikalltag eine große Herausforderung, die nur durch transparente Behandlungsabläufe und optimierte Management-, Führungs- und Verwaltungsprozesse zu meistern ist. Die wichtigste Basis für beste medizinische Behandlungsqualität sind gut ausgebildete und hoch motivierte Mitarbeiter. So inverstiert die Klinikleitung in besonderem Maße in eine inner- und außerbetriebliche Fortbildung und Schaffung einer Betriebskultur des "kontinuierlichen Lernens". Als akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg beteiligen wir uns an der klinischen Ausbildung der Studierenden der Medizin und geben jungen Menschen die Möglichkeit der Berufsausbildung, sowie Fort- und Weiterbildung. Es ist uns ein wichtiges Anliegen, kompetenter und verlässlicher Partner der einweisenden Ärzte Heidelbergs und des Rhein-Neckar-Kreises, aber auch der Kostenträger und anderer Institutionen des Gesundheitsdienstes zu sein, um gemeinsam den größtmöglichen gesundheitlichen Nutzen für die Patientinnen und Patienten zu erzielen. Unsere gesellschaftliche Verantwortung nehmen wir ernst. In der Zeit knapper wirtschaftlicher Ressourcen gerade im Gesundheitswesen verpflichten wir uns zu einem verantwortlichen Umgang mit den aus Kassenbeiträgen der Patienten bzw. von der Öffentlichen Hand bereit gestellten Mitteln. D-2 Qualitätsziele Das Unternehmensziel orientiert sich an der Auftragserfüllung gemäß 12 SGB V: Erbringung von medizinischen Dienstleistungen für die Menschen in Heidelberg und dem Rhein-Neckar-Kreis - in hoher Qualität - nach dem aktuellen Stand wissenschaftlicher Erkenntnis - wirtschaftlich - eingebettet in menschliche Zuwendung sowie Respekt dem Kranken und Hilfsbedürftigen gegenüber - orientiert an den Wünschen bzw. Erfordernissen der - Patientinnen und Patienten - Angehörigen und Besucher - Einweisenden und weiterbehandelnden Ärzte - Krankenkassen und anderen Kostenträger - Vertragspartnern - Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Seite 25 von 31

26 Bestmögliche medizinische Qualität soll erreicht werden durch - Qualifizierte Mitarbeiter in allen Bereichen - Optimale medizinisch-technische Ausstatung und - Wissenbasiertes Handeln unter Einbindung aktueller Forschungsergebnisse und Entwicklungen Bestmöglicher Unternehmenserfolg soll erreicht werden durch - Patientenzufriedenheit durch - beste medizinische Behandlung - professionelle Pflege - hervorragende Serviceleistungen - Mitarbeiterzufriedenheit durch - Personalentwicklung - Fort- und Weiterbildung - Information und Kommunikation - Excellente Arbeitsbedingungen - Wirtschaftlichkeit durch - prozessorientierte Betriebsstrukturen - Transparenz bei Kosten und Leistungen - leistungsfähige Infrastruktur D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Im Jahr 2004 wurde das Projekt Aufbau eines Qualitätsmanagements - Vorbereitung auf die Zertifizierung" gestartet. Nach Benennung eines ärztlichen Qualitätsmanagers und eines Stellvertreters aus dem Berich des Pflegedienstes sowie Einrichtung einer QM-Stabsstelle auf der Ebene der Geschäftsführung wurde dieses Projekt den Mitarbeitern der Klinik vorgestellt. Die Klinikleitung, bestehend aus Geschäftsführer, ärztlichem Direktor und Pflegedienstleitung, ist die oberste Steuerungsebene aller Aktivitäten. Zu den zentralen Aufgaben des Qualitätsmanagers zählt die Initiierung und Koordination zahlreicher Qualitätsprojekte sowie die Umsetzung von Anforderungen für die Qualitätssicherung im gesamten Haus. Seite 26 von 31

27 Aus interessierten und geeigneten Mitarbeitern wurde das bereichsübergreifende Qualitätsmanagement-Team (QMT) gebildet. Die Mitglieder dieses Teams werden für ihre spezifische Aufgabe fortgebildet. Die Beteiligten lernen von einander, orientieren sich an guten Vorbildern und neuen Ideen ( Benchmarking"). Sie greifen Anregungen auf und erarbeiten deren Umsetzung. Das QMT wird durch externe Fachberatung und von der Klinikleitung unterstützt. Erste Maßnahme war, den Ist-Zustand der wesentlichen Abläufe im Krankenhausalltag für die Patienten und die Organisationsstrukturen anhand des KTQ-Manuals zu erfassen, Schwachstellen aufzudecken und Vorschläge zur Verbesserung zu erarbeiten analog dem systematischen Verbesserungszyklus (PDCA-Zyklus). Gleichzeitig wurden die Mitarbeiter in einer prozessorientierten Betrachtungsweise des Klinikalltags geschult. Alle Arbeitsfelder und Abläufe wurden beschrieben und selbstkritisch bewertet. Ein QM-Handuch wurde erstellt. Der Erfahrungsaustausch mit allen Beteiligten hat dabei wichtige Impulse zur vielen Verbesserungen gegeben. Auf der Grundlage einer intensiven Analyse wurden zahlreiche Verbesserungsprojekte sichtbar, die nach Dringlichkeit und Umsetzbarkeit geordnet und gewertet wurden. Dabei steht die Patienten- und Mitarbeiterorientierung ganz im Vordergrund. Basierend auf diesen Ergebnissen erfolgte nach Wechsel des Trägers der Klinik eine Bewertung durch eine externe Qualitätsmanagementberatung und die Geschäftsleitung traf 2006 die Entscheidung, nunmehr eine Zertfizierung nach ISO 9001:2000 anzustreben, die im ersten Halbjahr 2008 erfolgen soll. Grundsätze des Qualitätsverbesserungsprozesses Der angestrebte Qualitätsverbesserungsprozess orientiert sich zum einen an unserem Leitbild, zum anderen an den folgenden Grundsätzen erfolgreicher Unternehmenskultur: Gesprächsebene Das Gespräch wird nicht übereinander, sondern miteinander geführt. Der für den laufenden Arbeitsprozess wichtige Austausch wird direkt gesucht und findet im persönlichen Gespräch statt. Vor wichtigen Entscheidungen werden mit allen Betroffenen offen Gespräche geführt. Wertschätzung Der Andere wird ernst genommen und seine Meinung wird geachtet. Zivilcourage und Mut der anderen werden unterstützt. Lob und Anerkennung für gute Leistungen werden direkt und persönlich ausgesprochen. Partizipation Führungs- und Leitungskräfte beziehen die Mitarbeitenden in ihre Entscheidungen mit ein. An der Planung von Arbeitsabläufen werden alle Betroffenen beteiligt, damit Mitsprache möglich wird. Innere Beteiligung Jeder Mitarbeiter ist wichtig, seine Beteiligung am Arbeitsprozess wird gefördert. Desinteresse, "innere Immigration" und Frustrationen sollen vermieden werden. Flexibilität Zielgerichtete Veränderungen und kontinuierlicher Verbesserungsprozess sind nur durch Flexibilität möglich. Seite 27 von 31

28 Konfliktorientierung Konflikte werden offen angesprochen und ihre Lösungen werden kompromissbereit angestrebt. Offenes Aussprechen von Konflikten und Üben von Kritik werden nicht sanktioniert. Die Standpunkte anderer werden nicht abgewertet, sondern anerkannt und konstruktiv besprochen. Auseinandersetzungen werden argumentativ sachlich und nicht persönlich geführt. Fehler passieren jedem und können zugegeben werden. Zuverlässigkeit Das Einhalten von Vereinbarungen und Absprachen steigern die Planungssicherheit und die eigene Beteiligung bei der Umsetzung von Entscheidungen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Interne Audits Das Qualitätsmanagement war im Berichtszeitraum noch im weiteren Aufbau. Das Qualitätsmangement-Team war vorrangig damit befasst, ein QM-Handbuch zur erstellen mit Definierung der Prozesse und Prozessstandards. Zur Erfassung von Verbesserungspotential waren die verschiedensten Befragungen bei Patienten und Mitarbeitern hilfreich, mit denen sowohl Strukturen, Abläufe und Ergebnisse intern bewertet werden konnten. Unterstützt durch externe Fachberatung wurden interne Audits durchgeführt zur Überprüfung der Umsetzungsqualität der allgemeinen und festgelegten speziellen Standards, beispielsweise für die Bereiche Tranfusionsrichtlinien, Umgang mit MRSA, Aufnahmemanagement und Schmerztherapie. Integratives Zufriedenheitsmanagement (IZM) Im Wissen, dass die Mitarbeiterzufriedenheit eine wesentlichen Determinante für die Patientenzufriedenheit darstellt, indem sie die wahrgenommene Dienstleistungsqualität beeinflusst, werden beide Bereiche durch ein integratives Zufriedenheitsmanagement gesteuert. Maßnahmen zur Verbesserung der Patientenzufriedenheit werden daher immer mit den Belangen der Mitarbeiterschaft und der Personalentwicklung abgestimmt. Hier arbeiten Klinikleitung, Patientenmanagement und Mitarbeitervertretung konstruktiv zusammen. Die operative Gestaltung des IZM obliegt dem Qualitätsmanagement. So konnten beispielsweise durch Schaffung eines zentralen Belegungsmanagements und Besserung der Informationstransparenz Unzufriedenheiten seitens des Pflegedienstes abgebaut werden und gleichzeitig eine bessere Abstimmung der Bettenressourcen mit den Wünschen der Patienten erfolgen. Ein anderes Beispiel ist die flexible Ausweitung von werktäglichen Arbeitszeiten im Funktionsbereich in Abstimmung mit dem Aufkommen der Tagesneuaufnahmen. Das IZM steuert auch Mitarbeiterbefragungen und Einweiser-Befragungen. Seite 28 von 31

29 Patientenmanagement Aus dem QM-Team wurde eine unabhängige Patientenmanagerin bestimmt, der sich um die Koordination aller Patientenbelange kümmert. Das schließt beispielsweise die Organisation von Begleitdiensten ebenso ein wie Maßnahmen zur Verbesserung der Patienten-Information und -Aufklärung oder die Durchführung von Patientenbefragungen. Durch persönliche Übergabe der Evaluationsbogen an fast alle Patienten kurz vor Klinikentlassung konnte eine hohe Rücklaufquote erzielt werden mit aussagefähigen Befragungsergebnissen. Dank laufender Auswertung der Erhebungsbögen können Schwachstellen und Negativ-Trends frühzeitig erfasst werden. Die Patientenmanagerin ist auch zuständig für das Patienten- Beschwerdemanagement und wird bei der Beschwerdebearbeitung vom Qualitätsmanagement und der Pflegedienstleitung unterstützt. Ziel ist die Schaffung eines Case-Managements, das bisher aus strukturellen Gründen aber noch nicht installiert werden konnte. Fehler- und Risikomanagement Über Schulungen und Weiterbildung der Mitarbeiter hinaus sind weitere Aktivitäten in Vorbereitung. Das bisherige mündliche bzw. papiergestützte System der Fehlererfassung soll durch ein QM-Projekt zur Einführung eines elektronischen Beinahe- Zwischenfall-Erfassungs-Systems (Critical Incident Reporting System CIRS) abgelöst werden. Hierdurch soll die Überprüfung der Versorgungssicherheit der Patienten verbessert werden. Als Zwischenfall gilt dabei jeder Vorfall, der zu Personen- oder Sachschäden oder zu organisatorischen Fehlern führen könnte oder schon geführt hat. Gleichzeitig werden Anstrengungen unternommen, durch Unterweisung der Führungskräfte, Vorgabe von Führungsleitlinien und Führungs- Feedback eine positive Fehlerkultur in der Klinik zu etablieren. Jeder vermiedene Behandlungsfehler ist ein Beitrag zur Optimierung der Patientensicherheit und -zufriedenheit. In diesen Bereich gehört auch ein optimiertes Management zur Umsetzung von Verbesserungsvorschlägen durch die Mitarbeiterschaft. Eine Arbeitsgruppe innerhalb des QM-Teams befasst sich zeitnah mit entsprechenden Vorschlägen, führte eine kritische Evaluation durch und ist um sofortige Umsetzung in Absprache mit der Geschäftsleitung bemüht. Durch diese Vorgehensweise konnte der Blick der Mitarbeiter auf den Prozess der kontinuierlichen Verbesserung deutlich geschärft werden. Hygienemanagement Durch externe Fachberatung unterstützt wird ein effektives Hygienemanagement durchgeführt. Neben präventiven Aufgaben wie Begehungen, Schulungen oder routinemäßige mikrobiologische Untersuchungen erfolgt eine intensive Beratung und Unterstützung der klinischen Bereiche unter dem besondererm Aspekt der Vermeidung nosokomialer Infektionen, Analyse und Interpretation der lokalen Resistenzsituation und das Erstellen von klinikinternen Leitlinien zur Antibiotikatherapie. Seite 29 von 31

30 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Im Berichtszeitraum wurden folgende ausgewählte Projekte des Qualitätmanagements durchgeführt: Erstellung eines QM-Handbuchs für die Abteilung Innere Medizin Vorbereitungen zur Erweiterung des QM-Handbuchs für geplante Neugründungen weiterer Fachabteilungen ab 2007 Vorbereitung zur Zertifizierung nach ISO 9001:2000 Entwicklung weiterer klinischer Behandlungspfade Optimierung des Patientenmanagements Aufbau eines Integrativen Zufriedenheitsmanagements Optimierung des Hygienemanagements Optimierung des Fehler- und Risikomanagements D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Im Rahmen des Aufbaus eines Qualitätsmanagements war ursprünglich eine Zertifizierung nach KTQ geplant. Nach Wechsels des Klinik-Trägers im Jahr 2005 und Analyse einer externen Fachberatung wurde entschieden, nunmehr eine Zertifizierung nach ISO 90001:2000 anzustreben, und zwar bis Jahresende Alle Aktivitäten des Qualitätsmanagements sind auf dieses Ziel abgestimmt. Für diese Entscheidung waren die nachfolgend beschriebenen Überlegungen maßgeblich. Die ISO 9001:2000 ist eine internationale, branchenübergreifende Norm zur Überprüfung der Qualitätsstandards eines Unternehmens, die auf unterschiedliche Bereiche sowohl in der Industrie als auch im Gesundheitswesen anwendbar ist. Dabei handelt es sich jedoch nicht um einen starren Anforderungskatalog einzuhaltender Normen. Die ISO 9001:2000 bietet vielmehr einen Rahmen für die individuelle Gestaltung von Organisationsstrukturen und Prozessen. Die Art und Weise wie der vorgegebene Rahmen auszufüllen ist, muss und kann dabei in den einzelnen Bereichen individuell überlegt und ausgestaltet werden. Das Ergebnis dieser Überlegungen sind Vorgaben, die in einem Qualitätsmanagement-Handbuch niedergeschrieben werden. Dabei wird ausdrücklich auch auf eine Angemessenheit der Regelungen Wert gelegt, so dass kein übertriebener Aufwand oder kein ausufernder Bürokratismus entsteht. Die Einhaltung dieser Vorgaben wird regelmäßig intern und extern überprüft. Mit der Erteilung des Zertifikats - geplant bis Jahresende ist der Aufbau des Qualitätsmanagement-Systems in der Seite 30 von 31

31 Klinik jedoch keineswegs abgeschlossen. Das Zertifikat ist vielmehr Ausgangspunkt und Motivation für die kontinuierliche Verbesserung der Leistungen, die letztendlich den Patienten, den Mitarbeitern, allen Kunden und der Klinik als Wirtschaftsunternehmen insgesamt zugute kommen wird. Seite 31 von 31