Steuerpflichtig EUR Anzahl EUR Steuerfrei EUR Anzahl EUR EUR

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1 Personalnummer F3 Beginn Beschäftigung Steuerklasse 3 Kirche Versicherungsnummer M018 Beginn Vers.-Pflicht Kinderfreibetr. 1.0 Kinder ja Geburtsdatum Pers.-/Beitr.-Gruppe 101/1111 U1+U2 Vorauss. Jahreslohn Url-Tg , VJ 6.00, gewährt 2.00 BEK Barmer Ersatzkasse 14.00% Steuerfrei Jahr/Mon. Url-Geldanspruch 14.82% Brutto-Soll/Istentgelt / Netto-Soll/Istentgelt / Std.-Rück = Geld-Rück = Std. SW Vormonat/Gesamt 15.00/ Std.-Ausz = Geld-Ausz = KU-/WA-Sollentgelt je Std Hoch- und Tiefbau GmbH Gilt als Verdienstbescheinigung! Bitte sorgsam aufbewahren! Monatslohn, Heinz VERDIENSTABRECHNUNG 01/2005 Kleine Gasse 5 vom Potsdam Steuerpflichtig EUR Anzahl EUR Steuerfrei EUR Anzahl EUR EUR Grundlohn W WA-Geld (Umlage) U Urlaubsentgelt Mehraufw.-Wintergeld SdZ Zusätzl. Urlaubsgeld Zuschuss-Wintergeld C Std-Auszahlung VL Gesamtbetrag S Std-Auszahlung SW Steuerbrutto Gesamtbrutto Urlaubsbrutto Gesetzliche Abzüge LfE SdZ KU/WA Summe Vormonate Gesamt Nettolohn Persönl. Be-/Abzüge St-Tage SV-Tage Auszahlung EUR Gesamtbrutto Steuerbrutto Beitragsbrutto Mo Di Mi Do Fr Sa So KV-pflichtig RV-pflichtig AV-pflichtig PV-pflichtig U 7.50U 7.50S 7.50S 7.50S KV-Beitrag AN-Teil RV-Beitrag AN-Teil S 7.50S 7.50S AV-Beitrag AN-Teil S PV-Beitrag AN-Teil S 7.50S 6.50W 7.50W 7.50W Lohnsteuer Kirchensteuer Solidarzuschlag Anspruch Anspruch Anspruch Gewährt Gewährt Anspruch Gesetzliche Abzüge Vormonat Vorjahr Vormonate in 01 Aktuell Urlaubstage Urlaubsvergütung

2 Personalnummer H Beginn Beschäftigung Steuerklasse 3 Kirche EV/RK Versicherungsnummer B025 Beginn Vers.-Pflicht Kinderfreibetr. 1.0 Kinder ja Geburtsdatum Pers.-/Beitr.-Gruppe 101/1111 U1+U2 Url-Tg , VJ 7.00, gewährt 0.00 AOK Brandenburg 14.50% Steuerfrei Jahr/Mon. Url-Geldanspruch 14.82% Brutto-Soll/Istentgelt / Netto-Soll/Istentgelt / Std.-Rück = Geld-Rück = Std. SW Vormonat/Gesamt 20.00/ Std.-Ausz = Geld-Ausz = KU-/WA-Sollentgelt je Std Hoch- und Tiefbau GmbH Gilt als Verdienstbescheinigung! Bitte sorgsam aufbewahren! Berger,Emil VERDIENSTABRECHNUNG 01/2005 Dorfstr. 12 vom Töplitz Steuerpflichtig EUR Anzahl EUR Steuerfrei EUR Anzahl EUR EUR Grundlohn W WA-Geld (Umlage) K Krankheitslohnfortz Mehraufw.-Wintergeld S Std-Auszahlung SW Abschlagszahlung Steuerbrutto Gesamtbrutto Urlaubsbrutto Gesetzliche Abzüge LfE KU/WA Summe Vormonate Gesamt Nettolohn Persönl. Be-/Abzüge St-Tage SV-Tage Auszahlung EUR Gesamtbrutto Steuerbrutto Beitragsbrutto Mo Di Mi Do Fr Sa So KV-pflichtig RV-pflichtig AV-pflichtig S PV-pflichtig S 5.00W 7.50W 7.50W 7.50W KV-Beitrag AN-Teil RV-Beitrag AN-Teil AV-Beitrag AN-Teil PV-Beitrag AN-Teil K 7.50K 7.50K 0.00K 0.00K Lohnsteuer Kirchensteuer K 7.50K 7.50K Solidarzuschlag Anspruch Anspruch Anspruch Gewährt Gewährt Anspruch Gesetzliche Abzüge Vormonat Vorjahr Vormonate in 01 Aktuell Urlaubstage Urlaubsvergütung

3 Personalnummer 0300 Beginn Beschäftigung Steuerklasse 1 Kirche EV Versicherungsnummer M040 Beginn Vers.-Pflicht Kinderfreibetr. 0.0 Kinder nein Geburtsdatum Pers.-/Beitr.-Gruppe 101/9111 U2 Url-Tg , VJ 7.00, gewährt 0.00 BEK Barmer Ersatzkasse Steuerfrei Jahr/Mon. Hoch- und Tiefbau GmbH Gilt als Verdienstbescheinigung! Bitte sorgsam aufbewahren! Müller,Klaus VERDIENSTABRECHNUNG 01/2005 Drudelberg 6 vom Caputh Steuerpflichtig EUR Anzahl EUR Steuerfrei EUR Anzahl EUR EUR Gehalt VL Gesamtbetrag VL AG-Leistung Freiw. KV-Zuschuss Altersv.-Lohnverz Freiw. PV-Zuschuss Freiw. KV-Beitrag Freiw. PV-Beitrag Altersv. AN SV-frei Altersvorsorge Steuerbrutto Gesamtbrutto Gesetzliche Abzüge LfE Vormonate Gesamt Nettolohn Persönl. Be-/Abzüge St-Tage SV-Tage Auszahlung EUR Gesamtbrutto Steuerbrutto Beitragsbrutto KV-pflichtig RV-pflichtig AV-pflichtig PV-pflichtig KV-Beitrag AN-Teil RV-Beitrag AN-Teil AV-Beitrag AN-Teil PV-Beitrag AN-Teil Lohnsteuer Kirchensteuer Solidarzuschlag Anspruch Anspruch Anspruch Gewährt Gewährt Anspruch Gesetzliche Abzüge Vormonat Vorjahr Vormonate in 01 Aktuell Urlaubstage

4 Personalnummer 0400 Beginn Beschäftigung Pausch. St einheitl. 2% Versicherungsnummer B500 Beginn Vers.-Pflicht Geburtsdatum Pers.-/Beitr.-Gruppe 109/6500 U1+U2 Url-Tg , VJ 5.00, gewährt 0.00 BKN Bundesknappschaft Steuerfrei Jahr/Mon. Url-Geldanspruch 14.82% Hoch- und Tiefbau GmbH Gilt als Verdienstbescheinigung! Bitte sorgsam aufbewahren! Schröder,Petra VERDIENSTABRECHNUNG 01/2005 Bokelberg 1a vom Werder Steuerpflichtig EUR Anzahl EUR Steuerfrei EUR Anzahl EUR EUR Aushilfslohn Steuerpflichtig Gesamtbrutto Urlaubsbrutto Gesetzliche Abzüge 0.00 LfE Vormonate Gesamt Nettolohn Persönl. Be-/Abzüge 0.00 St-Tage SV-Tage Auszahlung EUR Gesamtbrutto Steuerbrutto Beitragsbrutto Mo Di Mi Do Fr Sa So KV-pflichtig RV-pflichtig AV-pflichtig PV-pflichtig KV-Beitrag AN-Teil RV-Beitrag AN-Teil AV-Beitrag AN-Teil PV-Beitrag AN-Teil Lohnsteuer Kirchensteuer Solidarzuschlag Anspruch Anspruch Anspruch Gewährt Gewährt Anspruch Gesetzliche Abzüge 0.00 Vormonat Vorjahr Vormonate in 01 Aktuell Urlaubstage Urlaubsvergütung

5 Personalnummer 0500 Beginn Beschäftigung Steuerklasse 1 Kirche Versicherungsnummer G003 Beginn Vers.-Pflicht Kinderfreibetr. 0.0 Kinder nein Geburtsdatum Pers.-/Beitr.-Gruppe 102/1111 U1+U2 Url-Tg , VJ 7.00, gewährt 0.00 AOK Brandenburg 14.50% Steuerfrei Jahr/Mon. Hoch- und Tiefbau GmbH Gilt als Verdienstbescheinigung! Bitte sorgsam aufbewahren! Großkopf,Paul VERDIENSTABRECHNUNG 01/2005 Jägerallee 75 vom Potsdam Steuerpflichtig EUR Anzahl EUR Steuerfrei EUR Anzahl EUR EUR Ausbildungsvergütung VL Gesamtbetrag K Krankheitslohnfortz Krankheitslohnabzug Steuerbrutto Gesamtbrutto Gesetzliche Abzüge LfE Vormonate Gesamt Nettolohn Persönl. Be-/Abzüge St-Tage SV-Tage Auszahlung EUR Gesamtbrutto Steuerbrutto Beitragsbrutto Mo Di Mi Do Fr Sa So KV-pflichtig RV-pflichtig AV-pflichtig PV-pflichtig KV-Beitrag AN-Teil RV-Beitrag AN-Teil AV-Beitrag AN-Teil PV-Beitrag AN-Teil K 7.50K 7.50K 7.50K 0.00K 0.00K Lohnsteuer Kirchensteuer Solidarzuschlag Anspruch Anspruch Anspruch Gewährt Gewährt Anspruch Gesetzliche Abzüge Vormonat Vorjahr Vormonate in 01 Aktuell Urlaubstage

6 Hoch- und Tiefbau GmbH Bl. 1 Journal u. Summenliste Summe der Monatsloh Monatsloh Monatsloh Berger Berger Müller Schröder Großkopf Monate Heinz Heinz Heinz Emil Emil Klaus Petra Paul Lfd. Nr Entgeltart LfE KUG/WAG SdZ LfE KUG/WAG LfE LfE LfE Personalnummer Korrekturmonat Kranken/Umlagekasse BEK 01/00 AOK 00/00 BEK 01/00 BKN 19/19 AOK 00/00 Kirche SV-Gruppe 1111 EV/RK1111 EV St-Kl./Ki-Freibetr. 3/1.0 3/1.0 1/0.0 PauSt.2% 1/0.0 St-Tage/Anzahl 'U' 30/ /0 0 30/0 0/0 30/0 SV-Tage Gesamtbrutto Steuerbrutto Beitragsbrutto KV-pflichtig RV-pflichtig AV-pflichtig PV-pflichtig KV-Beitrag AG-Teil RV-Beitrag AG-Teil AV-Beitrag AG-Teil PV-Beitrag AG-Teil KV-Beitrag AN-Teil RV-Beitrag AN-Teil AV-Beitrag AN-Teil PV-Beitrag AN-Teil Lohnsteuer Kirchensteuer Solidarzuschlag Pausch. Krankenvers Pausch. Rentenvers Pausch. Lohnsteuer Pausch. Kirchenst Pausch. Solidarz Pausch. St einheitl Auszahlungsbetrag Brutto für Berufsgen Std. gearbeitet (BG) Std. Krankheitslohn Std. Urlaub Std. KUG/WAG Durchschn-Std-Lohn Durchschn-Std-Anzahl Gewährte Urlaubstage pfl. Aushilfslohn pfl. Gehalt pfl. Grundlohn pfl. Ausbildungsvergütung pfl. VL AG-Leistung pfl. Krankheitslohnfortz pfl. Urlaubsentgelt SdZ Zusätzl. Urlaubsgeld pfl. Std-Auszahlung pfl. Std-Auszahlung SW WA-Geld (Umlage) Mehraufw.-Wintergeld Zuschuss-Wintergeld

7 Hoch- und Tiefbau GmbH Bl. 2 Journal u. Summenliste Summe der Monatsloh Monatsloh Monatsloh Berger Berger Müller Schröder Großkopf Monate Heinz Heinz Heinz Emil Emil Klaus Petra Paul Lfd. Nr Entgeltart LfE KUG/WAG SdZ LfE KUG/WAG LfE LfE LfE pfl. Krankheitslohnabzug VL Gesamtbetrag Abschlagszahlung Freiw. KV-Zuschuss Freiw. PV-Zuschuss Freiw. KV-Beitrag Freiw. PV-Beitrag pfl. Altersv.-Lohnverz Altersv. AN SV-frei Altersvorsorge Hoch- und Tiefbau GmbH Bl. 1 Mitarbeiterkostenstellenliste Kost. Mit. Std. ge- Gesamt- Beiträge Pauschal- Umlage- Lohnfort- ZV/LA/Url Urlaub- KU/WA-Geld Gesamtstel- arb- arbeitet Brutto AG-Teile steuern, beiträge zahlungs- Winterbau Lohnausgl Alt-Teilz Kosten le Anz. -beiträge U1 und U2 erstattg. beiträge Überbrück Wintergeld erstattg. erstattg Summe

8 Hoch- und Tiefbau GmbH Protokoll der zu übermittelnden Daten Lohnsteueranmeldung 2005 Anmeldungszeitraum: Monat 01 Fälligkeit der Überweisung: Elster-Steuernummer: Steuernummer: 065/220/04012 Finanzamtsnnummer: Zahl der beschäftigten Arbeitnehmer 5 42 Lohnsteuer verbleiben Solidaritätszuschlag Evangelische Kirchensteuer Gesamtbetrag

9 Hoch- und Tiefbau GmbH Bl. 1 Beitragsliste akt. Jahr AOK Brandenburg (KK 0) Betr-Nr Betr-Nr AOK Beitragskontonr Summe der Monatsloh Monatsloh Monatsloh Berger Berger Müller Großkopf Monate Heinz Heinz Heinz Emil Emil Klaus Paul Lfd. Nr Entgeltart LfE KUG/WAG SdZ LfE KUG/WAG LfE LfE Personalnummer Korrekturmonat Krankenkasse BEK Bar01 AOK Bra00 BEK Bar01 AOK Bra00 Umlagekasse AOK Bra00 AOK Bra00 AOK Bra00 AOK Bra00 Pers-Gruppe/SV-Gruppe 101/ / / /1111 Umlagebrutto U Umlagebrutto U SV-Tage Gesamtbrutto Steuerbrutto Beitragsbrutto KV-pflichtig RV-pflichtig AV-pflichtig PV-pflichtig KV-Beitrag AG-Teil RV-Beitrag AG-Teil AV-Beitrag AG-Teil PV-Beitrag AG-Teil KV-Beitrag AN-Teil RV-Beitrag AN-Teil AV-Beitrag AN-Teil PV-Beitrag AN-Teil Umlagebeitrag U Umlagebeitrag U Freiw. KV-Beitrag Freiw. PV-Beitrag Erst. Krank/Mutters zu zahlender Betrag

10 Hoch- und Tiefbau GmbH Betriebsnummer Beitragskontonummer Zeitraum 01/2005 Betriebsnummer AOK Rechtskreis Ost: ( X ) West: ( ) Fälligkeit am 25. des lfd. Monats ( ) Beitragsnachweis enthält Beiträge Hoch- und Tiefbau GmbH aus Wertguthaben, das abgelaufenen Kalenderjahren zuzuordnen ist. ( ) AOK Brandenburg Bahnhofstr Potsdam Beitragsnachweis Beitrags- Gesamtgruppe beitrag EUR Cent 14.50% Beiträge zur Krankenv. - allg. Beitrag Beiträge zur Krankenv. - erh. Beitrag Beiträge zur Krankenv. - erm. Beitrag Beiträge zur Krankenv. für geringfügig Besch % Beiträge zur Rentenv. der Arbeiter - voll Beiträge zur Rentenv. der Angest. - voll Beiträge zur Rentenv. der Arbeiter - halb Beiträge zur Rentenv. der Angest. - halb Beiträge zur Rentenv. Arb. für geringf. Besch Beiträge zur Rentenv. Ang. für geringf. Besch % Beiträge zur Arbeitsförd. - voller Beitrag Beiträge zur Arbeitsförd. - halber Beitrag % Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung % Umlage nach dem LFZG für Krankheitsaufwendg. U % Umlage nach dem LFZG für Mutterschaftsaufwendg. U Gesamtsumme Beiträge zur Krankenv. für freiwillig Krankenversicherte 0.00 Beiträge zur Pflegev. für freiwillig Krankenversicherte 0.00 abzüglich Erstattung gemäß P. 10 LFZG zu zahlender Betrag/Guthaben Es wird bestätigt, dass die Angaben mit denen der Lohn- u. Gehaltsunterlagen übereinstimmen und in diesen sämtliche Entgelte enthalten sind.

11 Hoch- und Tiefbau GmbH Betriebsnummer Beitragskontonummer Zeitraum 01/2005 Betriebsnummer AOK Hoch- und Tiefbau GmbH AOK Brandenburg Bahnhofstr Potsdam Antrag auf Erstattung nach dem Lohnfortzahlungsgesetz (LFZG) bei Krankheit (U1) Name, Vorname : Berger,Emil Versicherungsnummer: B025 Geburtsdatum: beschäftigt seit als Arbeiter(in) ( X ) Auszubildende(r) ( ) geringfügig beschäftigte(r) Arbeiter(in) ( ) Ist die Arbeitsunfähigkeit auf einen Unfall zurückzuführen? ja ( ) nein ( ) War der Arbeitnehmer wegen Schädigung durch einen Dritten arbeitsunfähig? ja ( ) nein ( ) Name, Anschrift des Schadenersatzpflichtigen Am 1. Tag der Arbeitsunfähigkeit wurde noch gearbeitet ( ) nein ( ) ja, für Std. wird keine Erstattung beantragt. Erstattungszeitraum Endabrechnung ( ) vom bis Zwischenabrechnung ( ) Fortgezahltes Bruttoentgelt (ohne Einmalzahlungen): Davon % (Erstattungssatz U1) = Erstattungsbetrag: EUR EUR Der Erstattungsbetrag soll ( X ) mit den Beiträgen verrechnet werden ( ) überwiesen werden Es wird bestätigt, dass das oben aufgeführte Arbeitsentgelt aufgrund des Lohnfortzahlungsgesetzes gezahlt wurde. Im Falle eines Anspruchs auf Schadenersatz wird dieser in Höhe des Erstattungsbetrages an die Krankenkasse abgetreten. Die Angaben stimmen mit den Lohnunterlagen überein. Umlagebeiträge wurden abgeführt.... Datum/Unterschrift

12 Hoch- und Tiefbau GmbH Betriebsnummer Beitragskontonummer Zeitraum 01/2005 Betriebsnummer AOK Hoch- und Tiefbau GmbH AOK Brandenburg Bahnhofstr Potsdam Antrag auf Erstattung nach dem Lohnfortzahlungsgesetz (LFZG) bei Krankheit (U1) Name, Vorname : Großkopf,Paul Versicherungsnummer: G003 Geburtsdatum: beschäftigt seit als Arbeiter(in) ( ) Auszubildende(r) ( X ) geringfügig beschäftigte(r) Arbeiter(in) ( ) Ist die Arbeitsunfähigkeit auf einen Unfall zurückzuführen? ja ( ) nein ( ) War der Arbeitnehmer wegen Schädigung durch einen Dritten arbeitsunfähig? ja ( ) nein ( ) Name, Anschrift des Schadenersatzpflichtigen Am 1. Tag der Arbeitsunfähigkeit wurde noch gearbeitet ( ) nein ( ) ja, für Std. wird keine Erstattung beantragt. Erstattungszeitraum Endabrechnung ( ) vom bis Zwischenabrechnung ( ) Fortgezahltes Bruttoentgelt (ohne Einmalzahlungen): Davon % (Erstattungssatz U1) = Erstattungsbetrag: EUR EUR Der Erstattungsbetrag soll ( X ) mit den Beiträgen verrechnet werden ( ) überwiesen werden Es wird bestätigt, dass das oben aufgeführte Arbeitsentgelt aufgrund des Lohnfortzahlungsgesetzes gezahlt wurde. Im Falle eines Anspruchs auf Schadenersatz wird dieser in Höhe des Erstattungsbetrages an die Krankenkasse abgetreten. Die Angaben stimmen mit den Lohnunterlagen überein. Umlagebeiträge wurden abgeführt.... Datum/Unterschrift

13 Hoch- und Tiefbau GmbH Bl. 1 Beitragsliste akt. Jahr BEK Barmer Ersatzkasse (KK 1) Betr-Nr Betr-Nr BEK Beitragskontonr Summe der Monatsloh Monatsloh Monatsloh Müller Monate Heinz Heinz Heinz Klaus Lfd. Nr Entgeltart LfE KUG/WAG SdZ LfE Personalnummer Korrekturmonat Krankenkasse BEK Bar01 BEK Bar01 Umlagekasse AOK Bra00 AOK Bra00 Pers-Gruppe/SV-Gruppe 101/ /9111 SV-Tage Gesamtbrutto Steuerbrutto Beitragsbrutto KV-pflichtig RV-pflichtig AV-pflichtig PV-pflichtig KV-Beitrag AG-Teil RV-Beitrag AG-Teil AV-Beitrag AG-Teil PV-Beitrag AG-Teil KV-Beitrag AN-Teil RV-Beitrag AN-Teil AV-Beitrag AN-Teil PV-Beitrag AN-Teil Freiw. KV-Beitrag Freiw. PV-Beitrag zu zahlender Betrag

14 Hoch- und Tiefbau GmbH Betriebsnummer Beitragskontonummer Zeitraum 01/2005 Betriebsnummer BEK Rechtskreis Ost: ( X ) West: ( ) Fälligkeit am 25. des lfd. Monats ( ) Beitragsnachweis enthält Beiträge Hoch- und Tiefbau GmbH aus Wertguthaben, das abgelaufenen Kalenderjahren zuzuordnen ist. ( ) BEK Barmer Ersatzkasse Bahnhofstr Potsdam Beitragsnachweis Beitrags- Gesamtgruppe beitrag EUR Cent 14.00% Beiträge zur Krankenv. - allg. Beitrag Beiträge zur Krankenv. - erh. Beitrag Beiträge zur Krankenv. - erm. Beitrag Beiträge zur Krankenv. für geringfügig Besch % Beiträge zur Rentenv. der Arbeiter - voll Beiträge zur Rentenv. der Angest. - voll Beiträge zur Rentenv. der Arbeiter - halb Beiträge zur Rentenv. der Angest. - halb Beiträge zur Rentenv. Arb. für geringf. Besch Beiträge zur Rentenv. Ang. für geringf. Besch % Beiträge zur Arbeitsförd. - voller Beitrag Beiträge zur Arbeitsförd. - halber Beitrag % Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung Gesamtsumme Beiträge zur Krankenv. für freiwillig Krankenversicherte Beiträge zur Pflegev. für freiwillig Krankenversicherte zu zahlender Betrag/Guthaben Es wird bestätigt, dass die Angaben mit denen der Lohn- u. Gehaltsunterlagen übereinstimmen und in diesen sämtliche Entgelte enthalten sind.

15 Hoch- und Tiefbau GmbH Buchhaltungsmeldung GSBBV Soll Kto Haben GKto BBBBB FINANZAMT AOK 00 Brandenburg BEK 01 Barmer Ersatz , BKN 19 Bundesknappsc Umlage U Umlage U Erstg. LFZG-Aufwdg Pausch. Lohnsteuer Pausch. Kirchenst Pausch. Solidarz Pausch. Krankenvers Pausch. Rentenvers Pausch. St einheitl KV-Beitrag AG-Teil RV-Beitrag AG-Teil AV-Beitrag AG-Teil PV-Beitrag AG-Teil Auszahlungsbetrag , Überzahlung Aushilfslohn Gehalt 3, Grundlohn 1, Ausbildungsvergütung VL AG-Leistung Krankheitslohnfortz Urlaubsentgelt Zusätzl. Urlaubsgeld Std-Auszahlung Std-Auszahlung SW WA-Geld (Umlage) Mehraufw.-Wintergeld Zuschuss-Wintergeld Krankheitslohnabzug VL Gesamtbetrag Abschlagszahlung Freiw. KV-Zuschuss Freiw. PV-Zuschuss Altersv.-Lohnverz Altersv. AN SV-frei Altersvorsorge Winterbauumlage ZV/LA/UK-Beitrag Arb SOKA-Beiträge WAG-SV-Zuschuss KU/WA-Gelderstattung Wintergelderstattung Arbeitsamt Url-Geld-Erstg. Arb SOKA-Erstattungen EUR: 9, ,347.76

16 Hoch- und Tiefbau GmbH Buchhaltungsmeldung Berufsgenossenschaft (ohne Kappung bei Jahreshöchstgrenze) (einschließlich Gefahrenklasse 0 ) Brutto Gearb.Std. Hilfskräfte Angestellte 3, Arbeiter 3, Auszubildende Monatslöhner EUR: 7,

17 Hoch- und Tiefbau GmbH Bl. 1 SOKA-Bau-Liste Bruttolohn/Urlaub (Datensätze URMEL): Monat Anspr Ein Aus Besch. Brutto- Ausf.- Url- Urlaubs- Anz Anz Tg. in % tr. tr. tage Lohn Std. Tage vergütg. Arb Ang Ang 100 AR Monatslohn, Heinz AR Berger,Emil AN Müller,Klaus HI Schröder,Petra AZ Großkopf,Paul Auszubildenden manuell melden! Monat 01/ Beiträge (Datensätze BEMEL): Anz SOKA-Beitrag Arbeiter Monatsbeiträge Angest. Tagesbeiträge Zw.-Summe 01/2005: * 17.50% = * 0.00 = * 0.00 = Winterbauumlage Zw.-Summe Url-Erstg. Lgl-Erstg. Summe 01/2005: * 1.00% =

18 Hoch- und Tiefbau GmbH Bl. 1 Arbeitsamtsantrag MWG/ZWG/WAG (WB63) Stamm-Nr.: 4567 Verteilung der regelmäßigen Mo Di Mi Do Fr Sa Abkürzungen: betriebsüblichen Arbeitszeit 00.Wo WAG1 = Winterausfallgeld Ausfallstd. auf die Wochentage: 01.Wo WAG2 = Winterausfallgeld ab 101. Ausfallstd. 02.Wo MWG = Mehraufwands-Wintergeld 03.Wo ZWG1 = Zuschuß-Wintergeld 04.Wo Kug = Kurzarbeitergeld 05.Wo KrG = Krankengeld i.h. des WAG/Kug Berechng. des Berechung des WAG Ber. Beiträge Regel- -MWG- -MWG- Leistungsart Summe unge- unge- Lei- Rechn. Rechn. Dur.- auszu- auszu- mögl. Berech- Berechmäßige Std. Zahl- und darauf der runde- runde- stg. Leistg. Leistg. schn. zahlen- zahlen weit. nung nung betr. betrag entfallende Std. tes tes gr. satz satz Lei- des des Aus- KV-,RV- der Arb.- Stunden der Soll- Ist- und aus dem aus dem stung WAG1 WAG2 zah- PV-pfl. Beiträ- Zeit -ZWG- -ZWG- Sp.6 entgelt entgelt Lei- Soll- Ist- pro lg.- Entgelt ge KV/ Std. Zahlb. satz entgelt entgelt Std. betr. RV/PV Monatslohn, Heinz M018 konstante Monatsstundenanzahl (Typ 39 F3) WAG1 : C WAG2 : Berger,Emil B025 Fehlzeit 1: bez. Kr.-LFZ WAG1 : C MWG: WAG1: ZWG: WAG2: 0.00

19 Hoch- und Tiefbau GmbH Bl. 2 Arbeitsamtsantrag MWG/ZWG/WAG (WB63) Stamm-Nr.: 4567 Antrag auf ( X ) Mehraufwands-Wintergeld (MWG) ( X ) Zuschuss-Wintergeld1 (ZWG1) ( X ) Winterausfallgeld1 (WAG1: Ausfallstunde) ( X ) Erstattung der Beiträge zur KV/RV/PV ( ) Winterausfallgeld2 (WAG2: ab 101. Ausfallstunde) Dem 1.Leistungsantrag auf WAG sind für einen Arbeitnehmer Arbeitszeitunterlagen beizufügen, aus denen die mit WAG-Vorausleistung belegten Ausfallstunden nach Art der ausgefallenen Arbeiten sowie Zeitpunkt und Dauer des Arbeitsausfalls zu entnehmen sind. 1.Antragsteller (Firmenstempel, Tel, Fax, -adr.) WB-Stammnummer: 4567 Kontoinhaber Maurer KG Bankleitzahl Kontonummer 123/56789 Bankname Commerzbank ZVK-Betriebskonto-Nr.: Abrechnungsmonat: 01/ Ich beantrage die Auszahlung nachfolgender Leistungen für die in der nachfolgenden Abrechnung aufgeführten Arbeitnehmer. Mehraufwands-Wintergeld (MWG) Zuschuss-Wintergeld1 (ZWG1) Winterausfallgeld1 (WAG1: Ausfallstunde) Erstattung der Beiträge zur KV/RV/PV EUR : In meinem Betrieb gilt ( ) die tarifliche Arbeitszeit ( ) eine flexibil. Arbeitszeit gem.brtv-bau 4.Baustellenanschriften / Art der Arbeiten:

20 Hoch- und Tiefbau GmbH Bl. 3 Arbeitsamtsantrag MWG/ZWG/WAG (WB63) Stamm-Nr.: Antrag auf Verzicht auf die Empfangsbestätigung (Einzelquittung) der Arbeitnehmer und Verpflichtungserklärung Ich beantrage, mir zu gestatten, das WG/WAG an die anspruchsberechtigten Arbeitnehmer meines Betriebes ohne Empfangsbestätigung (Einzelquittung) auszuzahlen, weil die in Nr.23 der "Hinweise" (Vordruck WB3) genannten Voraussetzungen vorliegen. Ich verpflichte mich, dem Arbeitsamt Beträge zu erstatten, die es einem Arbeiter zahlen muss, der die Auszahlung von WG/WAG bestreitet, weil ihm wegen des Verzichts auf die Einzelquittung der Empfang nicht nachgewiesen werden kann. Allgemeiner Hinweis: Liegt kein Verzicht auf Einzelquittung für die Leistungsempfänger durch das Arbeitsamt vor, ist eine von den Empfangsberechtigten unterschriebene Quittungsliste beizufügen. 6. Antrag auf Zahlung des WG/WAG und der KV-/RV-/PV-Beitragszuschüsse vor Prüfung im Betrieb und Verpflichtungserklärung Ich beantrage, mir die o.g. Leistungen jeweils nach Vorlage der einzelnen Leistungsanträge nach Möglichkeit schon zu überweisen, bevor diese vom Arbeitsamt anhand der Arbeitszeit- und Lohnunterlagen meines Betriebes geprüft worden sind. Ich bin davon unterrichtet, dass die genannten Leistungen a) in diesen Fällen durch eine vorläufige Entscheidung (P.328 SGB III) gewährt werden und b) die zuviel erhaltenen Beträge von mir zu erstatten sind, wenn und soweit die Prüfung der Leistungsanträge anhand der Arbeitszeit- und Lohnunterlagen ergibt, dass Leistungen zu Unrecht gewährt worden sind. 7. Erklärung : 7.1. Ich bestätige, dass die Angaben im Leistungsantrag nach bestem Wissen, sorgfältiger Prüfung und unter Beachtung der Hinweise zum Antragsverfahren (Vordruck WB3) und des Merkblattes (Vordruck WB1) gemacht wurden. Arbeitnehmer, die keinen Anspruch auf WG/WAG haben, sind nicht aufgeführt. Die KV-/RV-/PV-Beiträge wurden an die zuständige Krankenkasse abgeführt. Ich bestätige ferner, dass bei allen Arbeitnehmern, für die WAG beantragt wird, der Anspruch auf eine Winterausfallgeld- Vorausleistung in Höhe von mindestens 30 Stunden erschöpft ist und darüber hinaus keine weiteren Arbeitszeitguthaben vorhanden sind, die die Zahlung von WAG bis zur 100. witterungsbedingten Ausfallstunde vermeiden könnten. Aufzeichnungen über die mit einem Anspruch auf eine WAG-Vorausleistung belegten Ausfallstunden nach Art der ausgefallenen Arbeiten, Zeitpunkt und Dauer des Arbeitsausfalles und den hiervon betroffenen Arbeitnehmern werden im Betrieb geführt. In meinem Betrieb beruht der Anspruch auf Winterausfallgeld-Vorausleistung auf dem BRTV Bau Die in den Spalten 5 oben und unten bzw. 14 und/oder 15 eingetragenen Beträge wurden an die empfangsberechtigten Arbeitnehmer ausbezahlt.... ( )ja ( )nein 7.3. In der Abrechnung sind a) Arbeitnehmer aufgeführt, die nach meiner Kenntnis Altersrente wegen Vollendung des 63. bzw. des 60. Lebensjahres - z.b. Schwerbehinderte - beantragt haben, denen aber diese Leistung noch nicht zuerkannt ist - vgl. Nr.5 Abs.5 der Hinweise - (Vordruck WB3)... ( )ja ( )nein Wenn ja: Eine besondere Liste mit den erforderlichen Angaben ist als Anlage beigefügt. b) erkrankte Arbeitnehmer aufgeführt, die WAG im Rahmen der Leistungsfortzahlung erhalten und deren Arbeitsunfähigkeit nach Angaben des Arbeitsunfähigen durch Verschulden eines Dritten verursacht wurde (vgl. Nr.11 Abs.6 der Hinweise - Vordruck WB3).... ( )ja ( )nein Wenn ja: Eine besondere Liste mit Namen und Anschrift des Erstattungspflichtigen und des Geschädigten sind als Anlage beigefügt Eine Betriebsvertretung ist in meinem Betrieb vorhanden.... ( )ja ( )nein Der vorliegende Antrag wurde befürwortet: Firmenstempel Ort und Datum Unterschrift der Betriebsvertretung (Betriebsrat) Unterschrift(en) des Betriebsinhabers oder eines insoweit zur Vertretung Berechtigten