Bisphosphonat assoziierte Osteonekrosen des Kieferknochens (BONJ)

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1 Bisphosphonat assoziierte Osteonekrosen des Kieferknochens (BONJ)

2 Bisphosphonate Einleitung Pyrophosphat-Analogon Hemmstoffe der osteoklastären Knochenresorption positive Knochenbilanz durch verzögerten Knochenabbau seit mehr als 20 Jahren im Einsatz breite klinische Anwendung Therapie u.a. von Knochenmetastase und Osteoporose typischerweise Langzeittherapie orale oder intravenöse Applikation

3 Bisphosphonate häufige Arzneimittelspezialitäten ten orale Applikation intravenöse Anwendung Aledronat (Fosamax ) Zoledronat (Zometa ) Risedronat (Actonel ) Pamidronat (Aredia ) Ibandronat (Bonviva ) Ibandronat (Bondronat ) Tiludronat (Skelid ) Clodronat (Ostac ) Etidronat (Didronel )

4 Bisphosphonate Pharmakologie

5 Bisphosphonate Pharmakokinetik geringe intestinale Resorbtion geringe Bioverfügbarkeit keine Verstoffwechselung renale Ausscheidung hohe Affinität zu Hydroxylapatit

6 Bisphosphonate Pharmakodynamik hohe Affinintät zur Knochenoberfläche Hemmung der FPPS Osteoklastenaktivität Osteoblastenaktivität Osteoklastenapoptose bone remodeling Neoangiogenese Mikrofrakturen positive Knochenbilanz

7 Bisphosphonate Nebenwirkungen Bisphosphonat assoziierte Osteonekrose - BONJ Vorhofflimmern Hypokalziämie Akute-Phase Reaktion (10-20% bei i.v.-gabe) Nierentoxizität gastrointestinale Toxizität (2-10%) muskuloskeletale Schmerzen insgesamt günstiges Nebenwirkungsprofil Krauth et al., 2008

8 Definition Osteonekrose: Absterben von Knochen infolge unterbrochener Blutzufuhr Osteonekrose der Kieferknochen freiliegender Knochen ohne Selbstheilung assoziiert mit Bisphosphonat Langzeittherapie lokal nicht durch ein anderes (malignes) Geschehen erklärbar Marx et al., 2007

9 Klinik asymtomatisch freiliegender Knochen bakterielle Superinfektion Schmerzen Weichteilschwellung Zahnlockerung Foetor ex ore fortgeschrittene Osteonekrose Fistelbildung (oro-antral/nasal/kutan) pathologische Frakturen Piesold et al., 2006

10 Geschichte Phossy Jaws als Berufserkrankung im 19. Jahrhundert erste beschriebene Fälle 1839 in Wien assoziiert mit Streichholzproduktion als Ursache Dämpfe des gelben und weißen Phosphors Verbot von Phosphor 1912 führte zum Verschwinden der Krankheit Hughes et al., 1962

11 Epidemiologie erste Fälle 2003 beschrieben Inzidenz von 1% bis 10% bei i.v.-therapie Inzidenz bei oraler Therapie noch unbekannt, Fälle jedoch beschrieben Madibula > Maxilla Zahnärtzliche Eingriffe in rund 80% auslösend 95% onkologische Grunderkrankung Krauth et al., 2008

12 Risikofaktoren Potenz und Dauer der BP-Therapie dentolaveoläre Chirurgie als auslösendes Ereignis orale Begleiterkrankung schlechte Mundhygiene Alkohol, Rauchen und Diabetes Glukokortikoide Chemotherapeutika Alter Krauth et al., 2008

13 Pathophysiologie immunsuppressiv? direkte SH- Schädigung? Schädigung der Osteozyten? Häufung von Mikrofrakturen Exozytose ohne Metabolisierung erneute Bindung an Knochen Hemmung der Neoangiogenese Ausscheidung Störung Osteoklast/-blast gestörte Bildung des Zytoskeletts Hemmung der FPPS Verlust der ruffled border Apoptose hypothetische Ansätze Krauth et al., 2008

14 Histologie Bedogni et al., 2008

15 Kriterien zur Diagnose schwierig im Frühstadium positive Bisphosphonatanamnese exponierter nekrotischer Knochen für länger als 8 Wochen negative Anamnese für eine Strahlentherapie Krauth et al., 2008

16 Diagnostik klinische Untersuchung systematische Inspektion aller oraler Strukturen obligat bei jeder zahnärztlichen Behandlung Rizzoli et al., 2008

17 Diagnostik konventionelles RöntgenR routinemäßig durchführbar DD Osteosklerose/Osteolyse Rizzoli et al., 2008

18 Diagnostik - CT hoch präzise keine DD Osteolyse/Knochenmetastase Rizzoli et al., 2008

19 Staging klinische Symptomatik Stadium 0 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Radiologische Auffälligkeiten: Sklerose der Lamina dura mit vergrößertem Periodontalspalt, keine entsprechende klinische Symptomatik Exponierter Knochen +/- Infektion, ohne Schmerzen Exponierter Knochen bereits sekundär infiziert: Weichteilschwellung mit Schmerzen und Taubheitsgefühl Chronische Entzündung mit extraoraler Fistel, mit Frakturen, einer Mund-Antrum Verbindung, chronischen Schmerzen, Störungen der Kaufunktionen Krauth et al., 2008

20 Stadium 0 persistierende Alveolen über Monate verbreiteter Parodontalspalt enoral bland

21 Stadium 1 freiliegender Knochen keine Schmerzen

22 Stadium 2 Superinfektion Schmerzen

23 Stadium 3 Fistelbildung pathologische Frakturen

24 auslösende sende Ereignisse Spontanausbruch 25.2% Zahnextraktion 37.8% fortgeschrittene Parodontitits 28.6% Paro-Chirurgie 11.2% dentale Implantation 3.4% Endontie 0.8% Piesold et al., 2006 Ausbruch am häufigsten in Zusammenhang mit zahnärztlichen Eingriffen

25 Prädelektionsstelle Kiefer 3 bis 6-mal höhere Umbaurate UK stärker beansprucht als OK hohe funktionelle Belastung bedingt Mikrofrakturen starke Akkumulation von Bisphosphonaten dünner periostaler sowie SH-Überzug bakterielle dentogene Kontamination auch ohne Verletzung Piesold et al., 2006

26 Prophylaxe vor i.v. BP-Therapie kompletter zahnärztlicher Status apikale Beherdungen sanieren parodontologische Sanierung Kontrolle auf Prothesendruckstellen sextantenweise schnelle Gesamtsanierung Zähne mit fraglicher Erhaltbarkeit sofort extrahieren Kontrolle beim Zahnarzt alle 6 Monate für orale BP-Therapie gelten diese Empfehlungen derzeit nicht Guttenberg et al., 2008

27 Prophylaxe während i.v. BP-Therapie nur minimal invasive Zahnheilkunde statt Extraktionen Therapieversuch mittels Endontie Kofferdamm atraumatisch fixieren atraumatische Zahnextraktionen dentale Implantate sind kontraindiziert KFO nicht empfohlen BP-Pause oder Absetzten fallweise möglich perioperative AB-Prophylaxe für orale BP-Therapie gelten diese Empfehlungen derzeit nicht Braun et al., 2006

28 Therapie nach AAOMS consensus 2006 Stadium 0 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Radiologische Auffälligkeiten: Sklerose der Lamina dura mit vergrößertem Periodontalspalt, keine entsprechende klinische Symptomatik Exponierter Knochen +/- Infektion, ohne Schmerzen Exponierter Knochen bereits sekundär infiziert: Weichteilschwellung mit Schmerzen und Taubheitsgefühl Chronische Entzündung mit extraoraler Fistel, mit Frakturen, einem offenen Maxillarsinus, chronischen Schmerzen, Störungen der Kaufunktionen Perfekte Mundhygiene Konservative Zahnbehandlungen Langzeittherapie mit Antibiotika Mundspülung : CHX 0,12%; H 2 O 2 3% Knochendebridement Gute Mundhygiene Sequester entfernen Lokale Gewebsdefekte sorgfältig verschließen Hyperbare Sauerstofftherapie komplexere kieferchirurgische Sanierungsmaßnahmen Ersatz-Osteoplastiken Patienten stabilisieren und in einem niedriegeren Staging zureihen

29 Therapieplan MKG Wien seit 2003 Stadium 1: Weichteilverschluss nach Dekortikation und Sequestrektomie CHX, Antibiotika für 10 Tage Stadium 2: Überführung in Stadium 1 mittels Antibiotika Stadium 3: Reposition und Osteosynthese bei Frakturen Inzision bei Abszessen Actinomycesinfektion: Antibiotikum für 6 Monate Wutzl et al., 2007

30 Danke Für F r Ihre Aufmerksamkeit