Mikroneurochirurgie der peripheren Nerven
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- Carl Giese
- vor 7 Jahren
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Transkript
1 Klinik für Neurochirurgie Mikroneurochirurgie der peripheren Nerven
2 Inhalt der Vorlesung Generelle Betrachtung Mikroanatomie, Pathologie, Diagnose & Therapie Spezielle Betrachtung akute Verletzungen der peripheren Nerven Kompressionsneuropathien der oberen & unteren Extremität Tumoren peripherer Nerven (benigne, maligne) Syndrome (Neurofibromatose Typ I und II)
3 Anatomie der peripheren Nerven Klinik für Neurochirurgie Bindegewebe : Epineurium Perineurium Endoneurium Nervengewebe: Axon Schwannzellen Faszikel
4 Periphere Neuropathien Klinische Unterscheidungsgrundlage: Mononeuropathie = mechanische Läsion Polyneuropathie = metabolisch-toxische Läsion Trauma (akute Verletzung) offene Nervenverletzung geschlossene Nervenverletzung Schädigung durch Druck, Traktion Engpass-Syndrome (chronische Verletzung) Schädigung an präformierten "Schwachstellen"
5 Klassifikation der peripheren Nervenverletzung (nach Seddon) Klinik für Neurochirurgie Neurapraxie (Druckschädigung) Axonotmesis (Kontusion) Neurotmesis (Durchtrennung) Epineurium Peri-Endoneurium Markscheide Axon Therapie konservativ Operation
6 Diagnosestellung durch die neurologische Untersuchung Neurologische Untersuchung sensibles Defizit motorisches Defizit (Reihenfolge der Muskelinnervation) Muskelatrophie (z.b. M. interosseus) vegetative Ausfälle (Schweißsekretionstest)
7 Diagnosestellung durch Bildgebung Röntgenaufnahmen (Fraktur, Knochentumor) Magnetresonanztomographie (MRT) Computertomographie (CT)
8 Diagnosestellung durch Elektrophysiologie Klinik für Neurochirurgie Elektromyographie (EMG) pathologische Spontanaktivität & pathologische Muskelpotentiale z.b. Fibrillation und positive sharp waves (PSW) Lichtung des Innervationsmusters Akute Muskeldenervation PSW Zeichen der Regeneration Elektroneurographie (ENG) Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) (normal 50 bis 70 m/s) kompletter Ausfall Verzögerung bei Markscheidenläsion polyphasische Potentiale der Motoreinheiten
9 Operationsindikation und Zeitpunkt der OP Verletzungsart Trauma offene Verletzung Durchtrennung des Nerven geschlossene Verletzung mit Ausbleiben der Spontanerholung Engpass-Syndrom erhebliche Beschwerden zunehmende neurologische Ausfälle Zeitpunkt der Versorgung primär (< 6h nach Trauma) früh sekundär (bis 2 Wochen) spät sekundär (3 bis 6 Monate) schlechte Prognose wenn > 18 Monate
10 Operationstechniken I Neurolyse perineural interfaszikulär Mikrochirurgische Nervennaht End-zu-End-Naht: perineural, interfaszikulär Nerventransplantation Verlagerung von Muskeln und Sehnen Regeneration Latenz Geschwindigkeit = 1 mm pro Tag
11 Operationstechniken II Mikrochirurgische Nervennaht Epineurale Naht Interfaszikuläre Naht NB: spannungsfrei! Ruhigstellung für 3 Wochen
12 Operationstechniken III Mikrochirurgische Nervennaht Nerventransplantation Hauptgründe für das Versagen der Nerventransplantation inadequate Resektion Distraktion der Nahtstellen
13 Erstes Fazit Sofortige Naht bei sauberer + scharfer Nervendurchtrennung. Stumpfe Nervenverletzung am besten früh sekundär versorgen. Ein fokal verletzter Nerv sollte nach 3-6 Monaten exploriert werden, wenn keine Besserung der Funktion vorliegt (EMG). Nervennaht immer spannungsfrei und Vermeidung von ausgeprägten Kaliberschwankungen. Patientenselektion (OP-Terminierung etc.) Optimale Nachsorge
14 Konservative und postoperative Therapie Klinik für Neurochirurgie Erhaltung des Erfolgsorgans Gelenke und Muskeln Physikalische Therapie Reizstromtherapie (?) Vermeidung von Sekundärschäden Schutz wegen reduzierter Sensibilität Muskelüberdehnung (Gipsschiene) Funktionshilfe (Peronaeusschiene) Ruhigstellung nach Nervennaht (3 Wochen)
15 Spezielle Betrachtungen Kompressionssyndrome und Trauma Plexus brachialis (Thoracic-Outlet-Syndrom etc.) N. accesorius N. suprascapularis N. radialis N. medianus N. ulnaris N. femoralis N. ischiadicus N. tibialis N. poronaeus Tumoren der peripheren Nerven
16 Plexus brachialis Versorgung C5-Th2 Muskulatur des Oberarmes und Unterarmes Klinik komplett obere Armplexuslähmung (C5-C7) untere Armplexuslähmung (C7-Th1) Ursachen Sturz auf das Schultergelenk Motorradunfall Geburtstrauma Strahlenschaden (Mamma-Ca.) Tumor der oberen Thoraxapertur (Pancoast-Tumor) Thoracic-outlet-Syndrom
17 Thoracic-outlet-Syndrom ("Skalenus-Syndrom") Versorgung Beteiligung des Truncus inferior (C8-TH1) Muskulatur des Oberarmes und Unterarmes Klinik Brachialgie Parese des unteren Armplexus Provokationstest (Adson-Test) Rö obere Thoraxapertur (obligat) MRT Ursachen Kompression durch Halsrippe, abnorme Bänder und Muskeln
18 Thoracic-outlet-Syndrom Halsrippe Skalenus-Syndrom
19 Läsion des N. accessorius Versorgung M. sternocleidomastoideus M. trapezius rein motorisch Klinik Arm-Abduktion nicht über die Horizontale Drehung des Kopfes Ursachen Lympknoten-Biopsie im lateralen Halsdreieck
20 Läsion des N. suprascapularis Klinik für Neurochirurgie Versorgung M. supraspinatus M. infraspinatus rein motorisch Klinik Abduktion und Außenrotation des Oberarmes Ursachen Schulterluxation Druck / Engpass in der Incisura scapulae
21 Läsion des N. radialis Klinik für Neurochirurgie Versorgung M. triceps brachii M. brachioradialis M. supinator Armstreckung, Extensoren von Hand, Finger und Daumen Klinik Fallhand bzw. Fingerextensorenschwäche Ursachen Fraktur des Oberarmschaftes Injektionen am Oberarm Druckläsion am Oberarm = Parkbanklähmung
22 Läsion des N. radialis Bevorzugte Läsionsorte Druck durch Gehstützen Parkbanklähmung, Humerusfraktur Supinator-Loge Uhrenarmband
23 Läsion des N. radialis Oberarmfraktur
24 Läsion des N. medianus Versorgung Pronator teres Flexor carpi radialis Flexor dig. I-II M. flexor pollicis M. opponens pollicis Klinik Schwurhand Ursachen Schnittverletzung am Handgelenk Venenpunktion in der Ellenbeuge Druckläsion am Oberarm Paralysie des amoureux Carpaltunnel-Syndrom Klinik für Neurochirurgie
25 Läsion des N. medianus Carpaltunnel-Syndrom Klinik für Neurochirurgie Klinik Brachialgia paraesthetica nocturna progrediente Medianusparese Phalen-Zeichen EMG-NLG Ursachen idiopathisch Schwangerschaft rheumatisch Therapie Spaltung des Lig. carpi transversum offen, endoskopisch
26 Carpaltunnel-Syndrom - Operationsverfahren 1. offen - mikrochirurgisch 2. endoskopisch
27 Läsion des N. ulnaris Klinik für Neurochirurgie Versorgung Flexor carpi ulnaris Flexor dig. III, IV Kleinfingerballen Mm. interossei M. adductor pollicis Klinik Krallenhand Ursachen Fraktur des Olecranon Schnittverletzung am Handgelenk Druckläsion am Ellenbogen Sulcus-ulnaris-Syndrom Loge de Guyon
28 Sulcus-ulnaris-Syndrom Klinik Schmerzen, Parästhesien progrediente Ulnarisparese Palpationsbefund im Sulcus EMG-NLG Ursachen Luxierbarkeit im Sulcus Mikrotrauma idiopathisch posttraumatische Spätparese Therapie Ruhe perineurale Neurolyse im Sulcus ulnaris Transposition des Nerven zur Beugeseite Klinik für Neurochirurgie
29 Sulcus-ulnaris-Syndrom Situs nach Nervenverlagerung Klinik für Neurochirurgie N. ulnaris M. flexor carpi ulnaris Septum intermusculare Sulcus N. ulnaris
30 Differentialdiagnose: Brachialgie / Schulter Arm-Schmerz Klinik für Neurochirurgie Carpaltunnel-Syndrom typische Symptome Phalen-Zeichen EMG-NLG Zervikale Radikulopathie Lokalbefund der HWS radikuläres Muster Rö HWS MRT HWS Differentialdiagnose Brachialgie / Schulter-Arm-Schmerz Anamnese, neurologischer Befund, Lokalbefund Periarthritis humeroscapularis Lokalbefund am Schultergelenk Rö Schultergelenk Läsion des Plexus brachialis Lokalbefund der Supraclaviculargrube Provokationstest (Adson) Rö Thorax, obere Thoraxapertur MRT oder CT Dopplersonographie
31 Läsion des N. femoralis Versorgung M. iliopsoas M. quadriceps femoris Klinik Parese der Kniestreckung Treppensteigen Steigen auf einen Stuhl Ursachen iatrogen Endoprothese des Hüftgelenks (Iliopsoas-Syndrom) DD: BSV
32 Läsion des N. ischiadicus Versorgung M. biceps femoris M. semitendinosus M. semimembranosus Muskeln des Unterschenkels Klinik Kniebeugerschwäche Ausfall des N. peronaeus und des N. tibialis Ursachen Beckenfraktur iatrogen i.m. - Injektion! (Technik) Endoprothese des Hüftgelenks DD: BSV
33 Läsion des N. peronaeus Versorgung M. tibialis anterior Mm. ext. dig. Mm. peronaei Klinik Fuß- und Zehenhebung Steppergang, Fersenstand R. profundus Hebung des Fußaußenrandes R. superficialis Ursachen Sitzhaltung Fibulafraktur iatrogen (OP-Lagerung, Unterschenkelgips!) Kompartment-Syndrom der Tibialisloge nach Trauma DD: BSV
34 Läsion des N. peronaeus Intraneurales Ganglion Intraneurales Ganglion N. peronaeus
35 Läsion des N. tibialis Versorgung M. triceps surae Mm. flexor dig. Klinik Fußsenkung und Zehenbeugung Zehenstand Ursachen Iatrogen Zysten Knieverletzung DD: BSV
36 Tumoren des peripheren Nerven Klinik für Neurochirurgie Benigne Tumoren der Nervenscheide Schwannom (Neurinom) Neurofibrom Plexiformes Neurofibrom (Neurofibromatose NF1) Neurothekom (Nervenscheidenmyxom) Maligne Tumoren der Nervenscheide Malignes Schwannom Tumoren der Nervenzellen PNET (primitiver neuroektodermaler Tumor) Neuroblastom Ganglioneurom Phäochromozytom Nicht-neoplastische Tumoren Neurom, Ganglion, Hamartom, Lipom
37 Neurom = kolbige Auftreibung eines Nervenstumpfes nach Fehlregeneration Klinik: Palpationsbefund sensible Reizerscheinungen Neuromschmerz
38 Periphere Neuropathien 1001 Ursachen der peripheren Neuropathie erworben: Diabetes mellitus toxisch (Alkohol, Pb) Guillan-Barré Syndrom (Polyradikulitis) Trauma, mechanische Reizung paraneoplastisch infektiös (AIDS, Hepatitis C) angeboren: z.b. Charcot-Marie-Tooth Syndrom (peroneale Muskelatrophie) Pseudoneuropathien: psychosomatischer Genese
39 Periphere Nerven Klinik für Neurochirurgie Klassifikation der peripheren Nervenverletzung (nach Seddon) Neurapraxie [neur- + Gr. apraxia nicht funktionieren] Mildeste Form einer reversiblen Leitungsblockade Funktionsverlust für Tage bis Wochen Ursache: mildes Trauma, Dehnung, Ischämie
40 Periphere Nerven Klinik für Neurochirurgie Klassifikation der peripheren Nervenverletzung (nach Seddon) Axonotmesis [axo- + Gr. tm[emacr]sis durchtrennen] Kontinuität des Axons durchbrochen Faszikel erhalten Wallersche Degeneration Nur bei infraganglionären Läsionen, da Ganglion als trophisches Zentrum ausfällt.
41 Periphere Nerven Klinik für Neurochirurgie Klassifikation der peripheren Nervenverletzung (nach Seddon) Neurotmesis [neuro- + Gr. tm[emacr]sis durchtrennen] Lazeration durch scharfes oder stumpfes Trauma Faszikel nicht erhalten Wallersche Degeneration Wichtige Frage: Wann OP?
42 Periphere Nerven Klinik für Neurochirurgie Kompression des N. radialis durch ein Neurofibrom Neurofibrom N. ulnaris Neurofibrom
43 Periphere Nerven Läsion des N. medianus Klinik für Neurochirurgie Bevorzugte Läsionsorte Paralysie des amoureux Pronator-teres Loge Carpaltunnel-Syndrom Schnittverletzung
44 Periphere Nerven Klinik für Neurochirurgie Kompression des N. medianus durch Pseudoaneurysma der A. brachialis nach Angiographie
45 Periphere Nerven Läsion des N. ulnaris Klinik für Neurochirurgie Bevorzugte Läsionsorte Oberarmfraktur Sulcus ulnaris Loge de Guyon Radfahrerlähmung
46 Periphere Nerven Kompression des N. ulnaris in der Loge de Guyon durch ein Ganglion Zyste N. ulnaris A. ulnaris Klinik für Neurochirurgie
47 Periphere Nerven Klinik für Neurochirurgie Sonstige Engpass-Syndrome Meralgia paraesthetica (N. cutaneus femoris lateralis) Tarsaltunnel-Syndrom Morton metatarsalgie (Digitalnerv zw. 3./4. Zehe) Supinatorlogen-Syndrom (N. radialis)
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