B rix e n N o v e m b e r

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1 V e rs o rg u n g s n e tz w e rk fü r d e n D ia b e tik e r in T iro l u n d in Ö s te rre ic h : d ie R o lle d e s B a s is a rz te s, d e s D ia b e to lo g e n, a n d e re r B e ru fs g ru p p e n FM o. rm L eac tv h le o rla itn ge e r d e s U n te rtite lm a s te rs d u rc h K lic k e n bö e La arb ned ite e snk ra n k e n h a u s H o c h z irl A n n a D e n g e l-h a u s B rix e n N o v e m b e r

2 W e ltw e ite P rä v a le n z d e s T y p 2 D ia b e te s : 2.8 % A n s tie g b is : 4.4 % Ö s te rre ic h : % A k tu e lle E rh e b u n g d e s G e s u n d h e its s ta tu s (R akovak et al, Wien Klin Wochenschr 2009): 2 0 % le id e n a n S e k u n d ä rk o m p lik a tio n e n 5 0 % m it u n g e n ü g e n d e r m e ta b o lis c h e r K o n tro lle (H B A 1 c >7.5 % ) b z w. W e ite re n k a rd io v a s k u lä re n R is ik o fa k to re n w w w.o e d g.o rg (H o m e p a g e d e r Ö D G )

3 H ä u fig k e it d e s D ia b e te s m e llitu s in Ö s te rre ic h S ta tis tik A u s tria S c h ä tz u n g e n G K K L E IC O N C a 2 5 B e s u c h e b e im H a u s a rz t p ro J a h r Z a h le n a u s d e m D M P M it D iä t b e h a n d e lt 2 0 % ( ) M it O A D b e h a n d e lt % ( ) M it In s u lin b e h a n d e lt % ( ) W e s t-o s t-g e fä lle M it O A D b e h a n d e lt : W ie n % T iro l %

4 Diabetes-Inzidenz, 2004 Data presented only for those countries from which relevant information was available. All rates are unadjusted. Incident data from Israel, Jalisco, Japan, Pakistan, the Philippines, & Taiwan are dialysis only.

5 Ö s te rr. D ia b e te s b e ric h t re la tiv e H ä u fig k e it d e s D ia b e te s n a c h B u n d e s la n d u n d G e s c h le c h t 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Wien NÖ BGL Sbg OÖ ST Tirol Kärnt Vbg Männer Frauen

6 Anteil an Spitalsentlassungen mit Nebendiagnose Diabetes mellitus (E10-E14 nach ICD 10) Wien 2001 (Datenquelle: KAV TKA, Abt. Finanz, 2004), Diabetesbericht 2004 Projektleitung Rieder, Rathmanner, Kiefer, Dorner, Kunze Isch. Herzkrankheiten 31,2 Sonst. Formen der Herzkrankheit 24,9 Zerebrovaskuläre Krankheiten 19,3 Krankheiten der Arterien 12,6 Hypertonie 7,2 Krankheiten der Venen Pulmonale Herzkrankheit Chron. rheum. Herzkrankheiten Sonst. nicht näher bez. KH des Kreislaufsys. Akutes rheumatisches Fieber 2,8 1,3 0,5 0,3 0, Prozent %

7 v o r D M P in d e n e n ts p re c h e n d e n B u n d e s lä n d e rn J ä h rlic h e A u g e n k o n tro lle b e i 5 0 % H b A 1 c M e s s u n g b e i 6 0 % F u s s k o n tro lle z w is c h e n % P ro g ra m m e D M P D ia b e te s (T h e ra p ie a k tiv ): W ie n, N Ö. O Ö, S T, S b g, V B u n d e s la n d m o d e lle : T iro l, B u rg e n la n d, K ä rn te n

8 T iro le r D ia b e te s k o n z e p t D M P -D ia b e te s Tiroler D ia betes reg is ter P ä diatris c hes R eg is ter für Typ 1 D ia betes L e itlin ie n d e r Ö D G F re iw illig k e it d e r Te iln a h m e fü r P a tie n te n u n d Ä rz te A lle rd in g s : V e rs o rg u n g (K o s te n ü b e rn a h m e P e n s, N a d e ln, B lu z u c k e rm e ß b e rä t, M e ß s tre ife n ) n u r n a c h A b s o lv ie ru n g d e r s tru k tu rie rte n D ia b e tik e rs c h u lu n g

9 In z id e n z d e s T y p 1 D ia b e te s b e i K in d e r u n d J u g e n d lic h e n : 7.3 (9 5 % C I; ) / E in w o h n e r : (9 5 % C I; ) / E in w o h n e r S te ils te Z u n a h m e im L e b e n s a lte r < 5 J a h re Hoher BMI bei Geburt höheres Diabetesrisiko (Waldhör et al, Eur J Pediatr 2003)

10 Tiroler Diabetesregister teilnehmende Zentren Univ. Klinik für Innere Medizin, Innsbruck KH Zams BKH Hall BKH Schwaz BKH Reutte BKH t. Johann LKH Hochzirl

11 Te iln a h m e d e r K ra n k e n h ä u s e r

12 Patienten P a tie n te n m it A m b u la n z b e s u c h e n (8.3 % ) T y p 1 D ia b e te s (8 8.8 % ) T y p 2 D ia b e te s E rs td ia g n o s e im K ra n k e n h a u s ru n d 5 0 % H y p e rto n ie b e i 1 0% d e r M ä n n e r u n d F ra u e n m it T y p 2 D ia b e te s F a m iliä re V o rb e la s tu n g F ra u e n 4 5 % M ä n n e r 4 1 % % F ra u e n A lte r ü b e r 7 0 J a h re 3 6 % b e i F ra u e n 2 5 % b e i M ä n n e rn

13 Strukturierte Schulung, Therapie und glykämische Kontrolle ru n d 6 0 % d e r D ia b e tik e r h a b e n e in e s tru k tu rie rte S c h u lu n g a b s o lv ie rt H b A 1 c w u rd e b e i 8 5 % d e r A m b u la n z b e s u c h e b e s tim m t G u te r H b A 1 c m it u n te r 6.5 % u n d s c h le c h te r m it ü b e r 7.5 % d e fin ie rt T y p 2 D ia b e te s P a tie n te n m it H b A 1 c ü b e r 7.5 % : 4 0 % T y p 1 D ia b e te s : F ra u e n m it H b A 1 c ü b e r 7.5 % : 5 0% M ä n n e r m it H b A 1 c ü b e r 7.5 % : 4 0% In s u lin th e ra p ie B e i ru n d % m it T y p 2 D ia b e te s (9 5 % b e i T y p 1 D ia b e te s ) H y p o g ly k ä m ie T y p 1 D ia b e te s : 5 % T y p 2 D ia b e te s : 2 %

14 HbA1c-Werte 2006 und 2008 Frauen 2006 Frauen 2008 P-value Männer 2006 Männer 2008 P-value Typ 1 Diabetes Typ 2 Diabetes

15 Lebensstilfaktoren Rauchen, Bewegung R a u c h e n A n te il b e i F ra u e n 2 0 % A n te il b e i M ä n n e rn 2 5 % B e w e g u n g K ö rp e rlic h e A k tiv itä t v o n m e h r a ls 2.5 S tu n d e n p ro W o c h e : c a 4 0 % b e i M ä n n e r u n d F ra u e n Ü b e rg e w ic h t u n d A d ip o s ita s B e i 7 5 % d e r P a tie n te n A d ip o s ita s b e i T y p 2 D ia b e te s : 4 5 % d e r F ra u e n u n d 3 5 % d e r M ä n n e r E rh ö h te r B a u c h u m fa n g b e i 4 5 % d e r M ä n n e r u n d 8 0 % d e r F ra u e n

16 T iro le r D ia b e te s k o n z e p t B e g in n d e r S c h u lu n g e n F lä c h e n d e c k e n d e B e tre u u n g (S c h u lu n g s b u s fü r e in z e ln e R e g io n e n ) In te rd is z ip lin ä re B e tre u u n g A rz t D ia b e te s b e ra te rin D iä to lo g in

17 D M P D ia b e te s (T y p 2 D ia b e te s )- V e rs o rg u n g s e b e n e n B a s is v e rs o rg u n g d u rc h d e n g e s c h u lte n A llg e m e in m e d iz in e r D ia b e to lo g e : In s u lin th e ra p ie R is ik o p a tie n te n T y p 1 D ia b e tik e r G D M D ia b e te s z e n tru m K ra n k e n h a u s T h e ra p ie d e r K o m p lik a tio n e n K o m p le x e u n d s c h w ie rig e T h e ra p ie fo rm e n (E in s te llu n g P u m p e u n d S e n s o r )

18 T h e ra p ie a k tiv h a t z u m Z ie l c h ro n is c h k ra n k e n M e n s c h e n e in e k o n tin u ie rlic h e u n d q u a lita tiv h o c h w e rtig e B e tre u u n g n a c h a k tu e lle m S ta n d d e r W is s e n s c h a ft a n z u b ie te n. B e h a n d lu n g s q u a litä t, B e n e fit o f L ife R e d u k tio n d e r M o rb id itä t u n d M o rta litä t V e rm in d e ru n g v o n A rz n e im itte ln e b e n w irk u n g e n u n d S to ffw e c h s e le n tg le is u n g e n K O S T E N : R u n d 1 M Illio n E U R O fü r P a tie n te n (ru n d E U R O p ro P a tie n t/j a h r)

19 D M P -D ia b e te s T h e ra p ie a k tiv u m fa s s t: E in v e rp flic h te n d e r 1 0 S tu n d e n A u s b ild u n g s k u rs fü r Ä rz te (o rg a n is ie rt v o n Ö D G, Ä rz te k a m m e r, Ö G A M ) S ta n d a rd is ie rte D o k u m e n ta tio n a n h a n d v o n F ra g e b ö g e n (L a b o rd a te n, S c re e n in g u n d K o n tro lle n S p ä tk o m p lik a tio n e n ) z e n tra le A u s w e rtu n g d e r v e rs c h lü s s e lte n U n te rla g e n S ta n d a rd is ie rte in te rd is z ip lin ä re B e tre u u n g (Ä rz tin n e n, D ia b e te s b e ra te rin n e n ) F ü r P a tie n te n : 9 S tu n d e n u m fa s s e n d e n A u s b ild u n g s p ro g ra m m (D ü s s e ld o rfe r M o d e ll ) V e re in a b ru n g v o n B e h a n d lu n g s z ie le n

20 Disease Management - Erfolgsfaktoren Gesicherte hochqualifizierte Ausbildung der Betreuer Ausreichende Betreuungseinrichtungen Einheitliche und vergleichbare Dokumentation und Datenerfassung Regelmäßige qualifizierte Auswertung der erhobenen Daten Gesicherte Finanzierung des gesamten Programms im Sinne einer integrierten Versorgung

21 B is h e rig e Te iln a h m e a m D M P D ia b e te s Ä rz te P a tie n te n N Ö O Ö S S T V W G e s a m t

22 G e s c h u lte P a tie n te n (b is ) V 4 0 % W % S t % S % N Ö % 9 8 % d e r g e s c h u lte n P a tie n te n h a lte n d a s P ro g ra m m fü r w ic h tig, h ilfre ic h u n d w ü rd e n e s w e ite re m p fe h le n E rg e b n is s e in d e r L a n g z e itb e o b a c h tu n g : S ta b ile H b A 1 c, R R, L ip id - u n d B M I W e rte Z u n a h m e d e r K o n tro llfre q u e n z e n (A u g e n u n te rs u c h u n g b e i 8 7 %, F u s s b e i ü b e r 9 0 %, H b A 1 c b e i 9 4 % )

23 L o n g itu d in a lk o n tro lle B a s is u n te rs u c h u n g K o n tro lle n a c h 3 J a h re n B M I (k g /m 2 ) H b A 1 c (% ) R R s y s t (m m H g ) L D L -C h o le s te rin

24 Ziele des DMP in Österreich G ro b z ie le V e rb e s s e ru n g d e r B e tre u u n g s - u n d L e b e n s q u a litä t R e d u k tio n d e r M o rb id itä t u n d M o rta litä t V e rh in d e ru n g e in e r D ia b e te s -E p id e m ie E ffiz ie n te r E in s a tz d e r M itte l F e in z ie le F re iw illig k e it B e a c h tu n g re g io n a le r U n te rs c h ie d e n ie d e rs c h w e llig e r E in tritt in D M P m in d e s te n s % d e r P a tie n te n s o llte n e in g e s c h le u s t w e rd e n flä c h e n d e c k e n d e V e rs o rg u n g im D M P E rre ic h e n d e r S t. V in z e n z Z ie le Ü b e rre g io n a le s E v a lu a tio n s - u n d Q u a litä ts m a n a g e m e n t F in a n z ie ru n g a u s e in e r H a n d H o n o rie ru n g a n P ro z e s s q u a litä t g e b u n d e n B e v o rz u g u n g e le k tro n is c h e r D o k u m e n ta tio n

25 DMP - Umsetzung Leitlinien durch die Fachgesellschaft (ÖDG) Österreichweite Prozess-Qualitätskriterien Externe, überregionale, neutrale Evaluierung und Qualitätskontrolle (Board) Hausarzt/ärztin bzw. Arzt/Ärztin des Vertrauens ist für die Koordination und Dokumentation verantwortlich

26 S c h u lu n g Ä rz te / B e h a n d lu n g s te a m s (m e d iz in is c h e In h a lte u n d fo rm e lle r A b la u f) S ta n d a rd is ie rte D o k u m e n ta tio n s b ö g e n M e ta b o lis c h e K o n tro lle S p ä tk o m p lik a tio n e n S c re e n in g u n d K o n tro lle n Z e n tra le A u s w e rtu n g (Ä rz te b z w. Z e n tre n in v e rs c h lü s s e lte r E in g a b e ) V e re in b a ru n g v o n B e h a n d lu n g s z ie le n

27 S c h u lu n g s u n te rla g e n fü r Ä rz te

28 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Diabetes mellitus Typ 2 (DM 2) Diagnosestellung, Blutzuckermessung Übersicht der Folgeerkrankungen Therapieziele und Zielwerte Basistherapie Lebensstil Stufenschema der BZ-senkende Therapie Arterielle Hypertonie Abschätzung des kardiovaskulären Risikos Hyper-und Dyslipidämie Thrombozytenaggregationshemmer Diabetische Nephropathie Diabetische Augenerkrankungen Diabetisches Fußsyndrom Periphere diabetische Neuropathie Diabetisches Fußsyndrom Kontrolluntersuchungsintervalle

29 Diabetes mellitus Typ 2 (DM 2) ~4% der Österreicher haben Diabetes mellitus Typ 2 (DM 2) Gestörte Insulinsekretion + Insulinresistenz chronische Hyperglykämie Risikofaktoren für DM 2 Alter 45 Jahre Metabolisches Syndrom positive Familienananmnese Gefäßerkrankung Gestörte Glukosetoleranz Blutdruck 130/85 mm Hg Übergewicht, BMI, Bauchumfang Plasma-Triglyzeride 150 mg/dl Nüchternblutzucker 110 mg/dl Vorangegangener Gestationsdiabetes Geburt eines Kindes 4.5 kg Polyzystisches Ovarsyndrom Chronisches Zigarettenrauchen psychosozialer Stress

30 Klassifikation des Diabetes mellitus nach WHO 1997 und ADA 1997 Aus DMP Arzthandbuch Seite 23

31 Blutzuckergrenzwerte für die DM 2 Diagnose * Alle * Angaben für venöse Plasmaglukosekonzentration! Zum Teil andere Grenzwerte bei Messung in venös/kaplillärem Plasma/Vollblut. A u s D M P A rz th a n d b u c h S e ite

32 Stufenschema der blutzuckersenkenden Therapie A u s D M P A rz t- h a n d b u c h S e ite 4 2 * * * ** *** ** ***

33 Evaluierung des kardiovaskulären Risikos Aus DMP Arzthandbuch Seite 37 Wahrscheinlichkeit für das Eintreten von Myokardinfarkt/Insult innerhalb von 10 Jahren in Abhängigkeit von Blutdruck und manifesten Organerkrankungen bei DM 2 Daten aus dem Framingham-Studien Kollekitv

34 Diabetische Nephropathie Einteilung des renalen Eiweißverlustes Aufgrund der Variabilität sind zwei positive Befunde in zwei bis vier Wochen Abstand erforderlich. Falsch positive Befunde durch - akute fieberhafte Erkrankungen - Harnwegsinfekt - unbehandelte arterielle Hypertonie - ausgeprägte Hyperglykämie - manifeste Herzinsuffizienz - körperliche Anstrengung. Eine Wiederholung der Untersuchung nach Normalisierung dieser Parameter ist durchzuführen.

35 Augenärztliche Kontrolluntersuchungen Optimierung der glykämischen und Blutdruckkontrolle Keine Retinopathie Milde nicht proliferative Retinopathie 12 Monate 12 Monate Mäßige nicht proliferative Retinopathie 6 Monate Schwere nichtproliferative Retinopathie 3 Monate Proliferative Retinopathie 3 Monate Mildes diabetisches Makulaödem 3 Monate ÖDG-Leitlinien ÖDG

36 PNP und DFS Einfaches Instrumentrium beim klinischen PNP Screening

37 Kontrolluntersuchungen bei DM 2 Untersuchungen bei Erstvorstellung beim DMP Arzt UNTERSUCHUNG Gewicht Blutdruck Nüchternblutzucker HbA1c Hypoglykämieanamnese Harn (Mikroalbumin + Sediment) Serum-Kreatinin, BUN Harnsäure Lipidstatus (Chol, LDL, HDL,TG) 12-Kanal Ruhe-EKG Ergometrie Transthorakales Echokardiogramm Augenarzt inkl. Fundoskopie Neuropathie-Screeing Gefäßstatus (Dopplerindex, Carotissonographie) Fußinspektion Sensibilität und Durchblutung F = Fakultativ der Füße X X X X X X X X X X X F X X X X X

38 Blutzuckerselbstkontrolle Vorausetzung zur erfolgreichen und sicheren Umsetzung der Insulintherapie

39 Blutzuckerselbstkontrolle Leitlinienempfehlungen der ÖDG 2009 Die Blutzuckerselbstkontrolle sollte für jeden Patienten mit Diabetes mellitus zur Verfügung stehen ZIELE - verbesserter Outcome (HbA1c) - erhöhte Sicherheit (Reduktion von Hypoglykämien) - verbesserte Krankheitsbewältigung (Empowerment) VORAUSSETZUNG -Strukturierte Diabetikerschulung MESSUNGEN - Blutzuckertagesprofil - Anpassung entsprechend Therapie - erhöhte Frequenz bei Ausnahmesituationen (Erkrankung, Sport etc.)

40 Indikationen zur BZSK und geschätzte Anzahl notwendiger Kontrollmessungen pro Monat in Abhängigkeit von der antidiabetischen Therapie Kontrollsituation BZ-Ko pro Monat Ausnahmesituation 5 Hypoglykämieüberprüfung Strukturiertes Tagesprofil 30 Kontinuierliche Therapiekontrolle Kontrollen Monat Ausschließlich Diät x x 35 OADs ohne Hypopotential OADs mit Hypopotential Insulin (±OADs) ohne Selbstanpassung Insulin (±OADs) mit Selbstanpassung Intensivierte Insulintherapie oder Pumpe x x 35 x x x (x) 45 (-75) x x x x 75 x x x xx 105 x xx x xxx 170

41 D M P - D ia b e te s - K o n tro lle n M o n a tlic h K ö rp e rg e w ic h t B lu tz u c k e rn ü c h te rn u n d m in p p B lu td ru c k H y p o g ly k ä m ie a n a m n e s e V ie rte ljä h rlic h H b A 1 c F u ß in s p e k tio n b e i v o rh a n d e n e r P a th o lo g ie : M ic ro a lb u m in u rie u n d G F R J ä h rlic h E K G A u g e n -F u n d u s L ip id s ta tu s M ic ro a lb u m in u rie B e i D ia g n o s e s te llu n g z u s ä tz lic h G e fä ß s ta tu s (E rg o m e trie, U S K G, C a ro tis s o n o g ra p h ie, D o p p le rin d e x ) S e lb s tk o n tro lle B lu tz u c k e r B lu td ru c k

42 Spätkomplikationen des Diabetes mellitus Diabetische Retinopathie Führende Erblindungsursache bei Erwachsenen Diabetische Nephropathie Führende Ursache für terminale Niereninsuffizienz Diabetische Neuropathie MIKROVAS KULÄR Führende Ursache für nicht traumatisch bedingte Amputationen der unteren Extremität MAKROVAS KULÄR Schlaganfall 2- bis 4-fache Erhöhung von Schlaganfällen und kardiovaskulären Todesfällen Kardiovaskuläre K rankheiten 7 5 % d e r D ia b e te s p a tie n te n s te rb e n in fo lg e v o n k a rd io v a s k u lä re n E re ig n is s e n Periphere Gefäßkrankheiten

43 D a n k e!