Zur Operation benigner Schilddrüsenerkrankungen. Retrospektive Auswertung perioperativer Einflussfaktoren an 1996 Patienten der Jahre

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1 Aus der Abteilung für Innere Medizin II des Klinikums Mutterhaus der Borromäerinnen Trier, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universitätsklinik Mainz, Chefarzt Prof. Dr. med. Thomas H. Schürmeyer. Zur Operation benigner Schilddrüsenerkrankungen Retrospektive Auswertung perioperativer Einflussfaktoren an 1996 Patienten der Jahre Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover. vorgelegt von Christina Schürmeyer, geb. Reusch aus Trier Hannover 2014

2 Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Betreuer: Referent: Prof. Dr. med. Christopher Baum Prof. Dr. med. Thomas H. Schürmeyer Prof. Dr. med. Georg F. W. Scheumann Korreferent: Prof. Dr. med. Klaus Friedrich Gratz Tag der mündlichen Prüfung: Promotionsausschussmitglieder: Prof. Dr. med. Benno Ure Prof. Dr. med. Christoph Bara PD Dr. med. Philipp Mommsen

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4 I Inhaltsverzeichnis i I Inhaltsverzeichnis I Inhaltsverzeichnis... i II Abbildungsverzeichnis... iii III Tabellenverzeichnis... v IV Abkürzungsverzeichnis... vi 1 Einleitung Grundlagen Schilddrüsenanatomie Schilddrüsenfunktion Nebenschilddrüsen Benigne Schilddrüsenerkrankungen Struma Hyperthyreose: Schilddrüsen-Zysten Operationstechniken Postoperative Komplikationen Postoperative Medikation Methoden Patientenkollektiv Datenverarbeitung und Statistik Eingabeparameter Präoperative Daten Intraoperative Daten Postoperative Daten Resultate Allgemeine Epidemiologie Diagnosen Altersverteilung Geschlechterverteilung Operationsverfahren Technik... 21

5 I Inhaltsverzeichnis ii 4.3 Operateur Postoperative Komplikationen Nachblutung Hypocalcämie Recurrensparese Rezidive Postoperative Medikation Thyroxin Calcium Dihydrotachysterol (A.T.10 ) Diskussion Epidemiologie Diagnosen Altersverteilung Geschlechterverteilung Operationsverfahren Operateur Postoperative Komplikationen Nachblutung Hypocalcämie Recurrensparese Rezidive Postoperative Medikation Thyroxin Calcium Dihydrotachysterol (A.T.10) Zusammenfassung V Literaturverzeichnis VI Lebenslauf VII Erklärung nach 2 Abs. 2 Nrn. 6 und VIII Danksagung... 81

6 II Abbildungsverzeichnis iii II Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Relative Anzahl der Operations-Indikationen über 10 Jahre Abbildung 2: die drei wichtigsten Operations-Indikationen: bilaterale Struma (mit oder ohne Autonomie); unilaterale Schilddrüsenerkrankung (kalter Knoten, autonomes Adenom) und Morbus Basedow; seltene Operationsindikationen (z. B. Schilddrüsen-Zysten, Thyreoiditis, ) wurden in Abbildung 1 dargestellt und werden in dieser Graphik nicht berücksichtigt Abbildung 3: Lebensalter der Patienten bei Operation Abbildung 4: Mittleres Lebensalter (Jahre) der operierten Patienten differenziert nach Diagnose Abbildung 5: Mittleres Lebensalter (Jahre) der operierten Patienten differenziert nach Operationstechnik Abbildung 6: Operationshäufigkeit, differenziert nach Geschlecht Abbildung 7: Operations-Indikation, differenziert nach Geschlecht Abbildung 8 Operationsverfahren, differenziert nach Geschlecht (* signifikanter Unterschied bei mikroinvasiver Operationstechnik) Abbildung 9: Wahl der Operationstechnik, Übersicht Abbildung 10: Wahl der Operationstechnik im 10-Jahres-Verlauf (n=1996) Abbildung 11: Wahl der Operationstechnik bei bilateraler Knotenstruma im 10- Jahres-Verlauf (n=1513) Abbildung 12: Wahl der Operationstechnik bei unilateraler Knotenstruma im 10- Jahresverlauf (n=328) Abbildung 13: Wahl der Operationstechnik bei Morbus Basedow im 10-Jahres- Verlauf (n=124) Abbildung 14: berufliche Funktion des Operateurs (Anzahl der Operationen) Abbildung 15: Komplikationsraten (%) der Operateure Abbildung 16: Nachblutungsraten (%) nach Altersdekade Abbildung 17: postoperative Hypocalcämierate (%) Abbildung 18: Diagnoseabhängige postoperative Hypocalcämierate (%)... 32

7 II Abbildungsverzeichnis iv Abbildung 19: Anteil (%) einer postoperativen Hypocalcämie im 10-Jahres-Verlauf 33 Abbildung 20: Anteil (%) postoperative Recurrensparesen im 10-Jahres-Verlauf Abbildung 21: Grunderkrankung für die Rezidivoperation Abbildung 22: Operationsverfahren bei der Rezidivoperation Abbildung 23: Wahl der Operationstechnik bei Rezidivoperationen im 10-Jahres- Verlauf (n=166) Abbildung 24: Postoperative Komplikationen (%) bei Rezidivoperation Abbildung 25: Anteil (%) postoperativ Thyroxin-substituierter Patienten im 10-Jahres- Verlauf Abbildung 26: Mittlere postoperative Thyroxindosis (µg/tag) im 10-Jahres-Verlauf. 39 Abbildung 27: Calciumsubstitution zum Entlassungszeitpunkt bei Patienten mit perioperativer Hypocalcämie Abbildung 28: Anteil (%) der Patienten mit A.T.10 Behandlung bei Entlassung in Abhängigkeit von der Operationstechnik (kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen, p< 0.05 )... 43

8 III Tabellenverzeichnis v III Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Effekte der Schilddrüsenhormone (überwiegend katecholamin-vermittelt) 4 Tabelle 2 Einteilung der Struma-Grade... 6 Tabelle 3: Absolute und relative Anzahl der Operations-Indikationen Tabelle 4 Mittleres Lebensalter (Jahre) der operierten Patienten differenziert nach Diagnose (Angabe mit Standardabweichung) Tabelle 5 Mittleres Lebensalter (Jahre) der Patienten differenziert nach Operationstechnik (Angabe mit Standardabweichung) Tabelle 6 Komplikationsraten nach Anzahl der Operationen Tabelle 7: Nachblutungsraten (%) nach Wahl der Operationstechnik Tabelle 8: Nachblutungsraten (%) nach Altersdekade (n.s.= nicht signifikant) Tabelle 9: Nachblutungsrate (%) nach Diagnose Tabelle 10: Plasma-Calcium am postoperativen Tag (n.s.= nicht signifikant) Tabelle 11: Recurrensparese am postoperativen Tag (%) (n.s.: nicht signifikant) Tabelle 12: postoperative Thyroxindosis (µg/tag), Übersicht Tabelle 13: Thyroxinsubstitution differenziert nach Operationstechnik Tabelle 14: Thyroxinsubstitution differenziert nach Diagnosegruppe Tabelle 15 Anteil (%) AT10-substituierter Patienten im 10-Jahres-Verlauf (kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Jahren, p < 0,05) Tabelle 16 Komplikationsraten bei über 70-jährigen im Vergleich Tabelle 17 Geschlechtsspezifische Komplikationsraten Tabelle 18: Literaturvergleich zu den Komplikationsraten (%) nach subtotaler (ST), fast-totaler (NT) und totaler Thyreoidektomie (TT) Tabelle 19 Rate (%) an Recurrensparesen bei Schilddrüsenoperationen nach Literaturangaben Tabelle 20 Komplikationsraten (%) bei Rezidiv-Operationen im Vergleich... 61

9 IV Abkürzungsverzeichnis vi IV Abkürzungsverzeichnis Abkürzung Bedeutung A. Arteria ATA ATPase cm CRHUKS DEGAM DGE EGF EKG Engl. ETA ft3 ft4 g HDL I.E. IGF K LDL Lig. American Thyroid Association Adenosintriphosphatasen Zentimeter Sektion Calcium-regulierende Hormone und Knochenstoffwechsel Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie epidermal growth factor Elektrokardiographie Englisch European Thyroid Association Freies Trijodthyronin Freies Tetrajodthyronin Gramm High-density lipoproteins Internationale Einheiten insulin-like growth factor Kalium Low-density lipoproteins Ligamentum M. Morbus ml mmol Milli-Liter Milli-Mol

10 IV Abkürzungsverzeichnis vii N. Nervus Na nmol NT PTH Natrium Nano-Mol Near-total thyreoidektomy Parathormon s. Siehe ST Stad. Syn. T3 T4 TRAK TSH TT Vgl. WHO Subtotale Thyreoidektomie Stadium Synonym Trijodthyronin Tetrajodthyronin TSH-Rezeptorautoantikörper Thyroid stimulierendes Hormon Totale Thyreoidektomie Vergleiche World Health Organization z. B. Zum Beispiel ZNS μg Zentrales Nervensystem Mikro-Gramm

11 1 Einleitung 1 1 Einleitung Im Jahre 1876 führte Emil Theodor Kocher die erste Strumektomie durch und legte somit einen Meilenstein in der Schilddrüsenchirurgie. Für seine Arbeit über die Physiologie, Pathologie und Chirurgie der Schilddrüse erhielt er 1909 als erster Chirurg den Nobelpreis für Medizin. Heute sind Schilddrüsenoperationen die weltweit häufigsten endokrinen Operationen. In Deutschland werden jährlich mehr als Patienten an der Schilddrüse operiert [1]. Dabei stellt eine vergrößerte Schilddrüse (Struma) die häufigste Indikation für einen chirurgischen Eingriff in der Endokrinologie dar. Die endokrine Chirurgie hat somit eine große Bedeutung bei der Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen. Zwar ist in den letzten zehn Jahren eine deutliche Tendenz von subtotaler zu fasttotaler und totaler Resektion erkennbar [1,2,3,4], einstimmige Empfehlungen zur adäquaten Operationstechnik stehen allerdings nach wie vor in der Diskussion. Zusätzlich wurden neue Operationstechniken mit der mikroinvasiven Hemithyreoidektomie und Thyreoidektomie entwickelt. Argument für die invasiveren Operationsverfahren ist, dass das hohe Rezidivrisiko von bis zu 50% bei subtotalen Resektionsverfahren ein erhöhtes Komplikationsrisiko bei einem Zweiteingriff ( completion thyreoidectomy ) mit sich zieht [5,6]. Daneben besteht das Restrisiko, bei subtotalen Operationsverfahren maligne Veränderungen zu übersehen. Als Argument gegen radikalere Operationsmethoden wird ein erhöhtes Operationsrisiko zum Beispiel hinsichtlich der Entwicklung einer Recurrensparese oder einer postoperativen Hypocalcämie angeführt. In der vorliegenden retrospektiven Studie wurden Operations-Berichte und Patientenakten von Patienten untersucht, die im Zeitraum von 2001 bis 2010 am Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen Trier an einer benignen Schilddrüsenerkrankung operiert wurden. Ziel dieser Arbeit war es, anhand einer großen Zahl von operierten Patienten die Auswirkungen der veränderten Operationsverfahren zu beschreiben und die Faktoren herauszuarbeiten, welche einen Einfluss auf das Operationsresultat haben. Hierbei sollten sowohl Faktoren auf der Seite des Patienten (Alter, Geschlecht, Diagnose) wie auch Faktoren, die sich aus der Behandlung ergeben (Operationstechnik, Erfahrung des Operateurs) berücksichtigt werden. Die erhobenen Resultate sind als Diskussionsbeitrag bei der Entwicklung einer zukünftigen Empfehlung zur operativen Behandlung und endokrinologischen Nachbehandlung benigner Schilddrüsenerkrankungen gedacht.

12 2 Grundlagen 2 2 Grundlagen Variationen der Gefäß- und Nervenversorgung der Schilddrüse machen genaue Kenntnisse der anatomischen Verhältnisse für die Schilddrüsenchirurgie unerlässlich. Im folgenden Kapitel werden daher wichtige Grundlagen dieser Arbeit erläutert. 2.1 Schilddrüsenanatomie Die normale Schilddrüsengröße beträgt bei Frauen 18 ml und bei Männern 25 ml. Die Schilddrüse besteht aus zwei seitlich gelegenen Lappen, lobus dexter und sinister, die mittig durch eine Verengung, den Isthmus glandulae thyroideae, verbunden sind. Teilweise ist der Lobus pyramidalis als Relikt der Schilddrüsenentwicklung zu finden. Die Schilddrüse legt sich halbringförmig um die Trachea. Sie ist von einer fibrösen Kapsel umgeben, die aus einem inneren und einem äußeren Blatt besteht. Das zarte innere Blatt, die Capsula interna, liegt direkt auf der Schilddrüse und ist mit dem Drüsenparenchym verwachsen. Das derbe äußere Blatt, die Capsula externa, ist eine Organkapsel und umgibt Schilddrüse und Nebenschilddrüsen. Bei operativen Eingriffen an der Schilddrüse wird die Capsula externa eröffnet. Daher wird sie auch als chirurgische Kapsel bezeichnet [7,8]. Die arterielle Versorgung der Schilddrüse erfolgt größtenteils aus der von kranial kommenden A. thyroidea superior, dem 1. Ast der A. carotis externa. Zusätzlich versorgt die A. thyroidea inferior aus dem Truncus thyrocervicalis die Drüse von kaudal. Bei Operationen an der Schilddrüse müssen diese Arterien unterbunden werden [7,8]. Eine schilddrüsennahe Ligatur der A. thyroidea inferior soll zu einer geringeren Rate an postoperativen Hypocalcämien führen [9, 10]. Dorsal grenzt die Schilddrüse an den Gefäß-Nerven-Strang in dem auch der N. laryngeus recurrens verläuft. Er innerviert die Larynxmuskulatur. Bei einseitiger Schädigung kommt es durch eine Parese der Stimmbänder zu Heiserkeit. Werden die Nerven beidseitig verletzt, kann die Stimmritze sich nicht weit genug öffnen und hat starke Atemnot zur Folge. Aus diesem Grund muss bei operativen Eingriffen an der Schilddrüse der N. laryngeus recurrens immer dargestellt werden um eine Schädigung zu vermeiden [7,8]. Die AWMF-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie aus dem Jahr 2010 fordern sogar Die Nichtdarstellung des Nervus laryngeus recurrens soll begründend dokumentiert werden. Das intraoperative Neuromonitoring ersetzt nicht den Goldstandard der visuellen Nervendarstellung, sondern ist nur in Ergänzung zu dieser einsetzbar. Das Verfahren kann die Identität des Nervus laryngeus recurrens sicher bestätigen und seine Funktionsfähigkeit bei ungestörtem Überleitungssignal sehr wahrscheinlich machen, wobei zur Erfassung

13 2 Grundlagen 3 des gesamten Nervenverlaufes die Stimulation über den Nervus vagus vor und nach Resektion erforderlich ist [26] und verweisen auf die hierzu einschlägige Literatur [11, 12, 13, 14, 19]. Zusätzlicher Beachtung bedarf der Ramus externus des N. laryngeus superior, der in der Nähe der oberen Polgefäße am oberen Schilddrüsenpol liegt [16, 17, 18]. Auch seine Verletzung kann die Stimme beeinträchtigen, doch wird eine routinemäßige Darstellung dieses Nervenastes aufgrund der unzureichenden Datenlage [19] aktuell nicht gefordert. Es soll nach den chirurgischen Leitlinien aber eine kapselnahe und schonende Präparation des oberen Pols erfolgen [26]. 2.2 Schilddrüsenfunktion Die Schilddrüse produziert mit Hilfe von über die Nahrung ins Blut aufgenommenem Jod die Stoffwechselhormone Tetrajodthyronin (T4 = Thyroxin) und Trijodthyronin (T3). Die Hormone werden in den Schilddrüsenfollikeln gespeichert und bei Bedarf in den peripheren Blutkreislauf sezerniert. Die Synthese unterliegt einem zentralen Regelkreis. Ein entscheidender Regulator hierbei ist das Thyreotropin (TSH) aus dem Hypophysenvorderlappen, da es stimulierend auf das Wachstum der Schilddrüse, die Jodaufnahme in die Drüse sowie die Hormonproduktion wirkt [7,8,20]. Die Schilddrüsenhormone sind essentiell für Stoffwechselprozesse und Funktionen des gesamten Organismus. Sie wirken im Wesentlichen als Verstärker der Katecholamine, aktivieren den Energiestoffwechsel, steigern den Grundumsatz, fördern Wachstum und Entwicklung und stimulieren das zentrale Nervensystem sowie die neuromuskuläre Übertragung. Tabelle 1 führt einige der physiologischen Effekte der Schilddrüsenhormone im Einzelnen auf [7,8,20].

14 2 Grundlagen 4 Tabelle 1: Effekte der Schilddrüsenhormone (überwiegend katecholamin-vermittelt) Beeinflusste Faktoren und Systeme Physiologische Effekte Hormone - Gesteigerter Abbau von Kortisol und Pharmaka in der Leber Grundumsatz Herz-Kreislauf-System - Stimulation der Na+/K+-ATPase O2-Verbrauch Hyperventilation - Wärmeproduktion Grundumsatz - Positiv inotrop - Positiv chronotrop - Vermehrte β-adrenorezeptor-expression - Bei Älteren: Extrasystolie, Vorhofflimmern, Angina pectoris Wachstum und Entwicklung - Essentiell für normale ZNS- und Skelettentwicklung Gastrointestinaltrakt - Steigerung der Darmmotilität Knochen - Erhöhter Calcium- und Phosphatumsatz Kohlenhydratstoffwechsel Fettstoffwechsel Proteinstoffwechsel - Erhöhung des Blutzuckers durch Steigerung der Glukoneogenese und Glykogenolyse - Fettmobilisierung, LDL-Rezeptor-Expression, LDL/HDL- Quotient - In physiologischen Mengen anabol, in gesteigerten Mengen katabol Abnahme der Muskelmasse Blutbildung - Stimulation der Erythropoese ZNS und neuromuskuläre Übertragung - Stimulation zentralnervöser Funktionen und gesteigerte neuromuskuläre Erregbarkeit 2.3 Nebenschilddrüsen Die meisten Menschen haben vier linsenförmige Nebenschilddrüsen, die der Schilddrüse dorsal anliegen. Die Anzahl und Lage können jedoch individuell stark variieren. Die häufigsten Lagevarianten der Nebenschilddrüsen sind in mehreren Publikationen beschrieben [21, 22, 23] Meist sind die Nebenschilddrüsen in der Organkapsel der Schilddrüse enthalten, bei Schilddrüsenoperationen besteht daher die Gefahr, dass sie versehentlich mit entfernt werden. Die Nebenschilddrüsen steuern mit der Bildung und Sekretion des Parathormons den Calciumstoffwechsel. Parathormon fördert die Calciumresorption aus der Nahrung sowie die Calciumfreisetzung aus dem Skelett. In der Niere steigert es die Vitamin D- Aktivierung und die Calciumrückresorption im Verhältnis zu Phosphat. Bei einem Hypoparathyreoidismus (Unterfunktion der Nebenschilddrüsen) fällt der Calciumspiegel im Blut aufgrund des fehlenden Regulators Parathormon unter den Normalwert, der mit leichten Abweichungen von Labor zu Labor mit ca.2,2-2,6 mmol/l angegeben wird. Eine Hypocalcämie geht mit einer gesteigerten Erregbarkeit der

15 2 Grundlagen 5 Nerven einher. So kann es zu Tetanien, Reizbarkeit, raschen Gemütsumschwüngen, depressiver Verstimmung und Kopfschmerzen kommen [7]. 2.4 Benigne Schilddrüsenerkrankungen Die vorliegende Untersuchung beschränkt sich nur auf benigne Schilddrüsenerkrankungen, die im Folgenden einzeln beschrieben werden Struma Definition Jede Vergrößerung der Schilddrüse > 18 ml bei Frauen und > 25 ml bei Männern wird als Struma bezeichnet. Man unterscheidet eine homogen vergrößerte Struma diffusa von einer knotenbildenden Struma nodosa. Abhängig von der Hormonproduktion kann funktionell eine Euthyreose, Hyperthyreose oder Hypothyreose vorliegen Epidemiologie Euthyreote Strumen stellen mit mehr als 90% aller Schilddrüsenerkrankungen die häufigsten endokrinen Erkrankungen dar. In Deutschland haben ca. 30% der Erwachsenen eine euthyreote Struma [24] Ätiologie Ein Jodmangel ist mit 90% die häufigste Ursache einer Struma. Andere Ursachen sind endokrine Belastungen mit erhöhtem Schilddrüsenhormonbedarf (Pubertät, Gravidität, Klimakterium), Medikamente (Lithium, Thyreostatika) und andere strumigene Noxen (z. B. Thiocyanat, Nitrat). Sie treten als Ursache einer Struma eher sporadisch auf Pathogenese Der intrathyreoidale Jodmangel verursacht eine Aktivierung lokaler Wachstumsfaktoren, z. B. epidermal growth factor (EGF) oder insulin-like growth factor I (IGF I). Die Folge ist eine Hyperplasie der Thyreozyten. Ein Schilddrüsenhormonmangel bewirkt eine vermehrte TSH-Sekretion und führt eher zur Hypertrophie der Thyreozyten.

16 2 Grundlagen 6 Tabelle 2 Einteilung der Struma-Grade nach Hotze und Schumm-Dräger [25] nach AWMF-Leitlinie [26] Grad 0a Keine Struma Stadium 0 Keine Struma Grad 0b Tastbare, aber nicht sichtbare Struma Stadium 1a Palpatorische, aber nicht sichtbare Vergrößerung Grad I Tastbare und bei zurückgebeugtem Bei maximaler Halsreklination Stadium 1b Kopf eben sichtbare Struma sichtbare Vergrößerung Grad II Sichtbare Struma Stadium 2 Bei normaler Kopfhaltung sichtbare Schilddrüse Grad III Große sichtbare Struma Stadium 3 Stark vergrößerte Schilddrüse Klinik Die Symptome sind abhängig von der Stoffwechsellage und Schilddrüsengröße. Eine nur gering vergrößerte euthyreote Struma macht meist kaum Beschwerden. Wenige Patienten beklagen ein Druck- und Engegefühl im Hals. Bei großen Strumen können neben kosmetischen Folgen Kompressionssyndrome auftreten, die zu Atembeschwerden, Schluckbeschwerden oder oberer Einflussstauung führen Therapie Konservativ werden eine individuelle Jodid-Substitution und auf der Basis der LISA- Studie [27] Kombinationstherapien aus Jodid und Thyroxin eingesetzt. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Radiojodtherapie. Für die vorliegende Arbeit soll insbesondere auf die operative Therapie hingewiesen werden. Operationsindikation bei einer Struma sind [8,20]: Strumagröße (Stad. III) Mechanische Behinderung: Trachealstenose, Ösophagusstenose, venöser Rückfluss, retrosternale intrathorakale Struma Nodöse Struma (Stad. II) nach unbefriedigender Hormonbehandlung (auch kosmetische Gründe) Thyreoidale Autonomie/Strumen mit Autonomie Malignitätsverdacht ( kalter Knoten, frühere Strahlentherapie) Es müssen eine absolute Operationsindikation z. B. bei Trachealkompression oder dringendem Malignitätsverdacht und eine relative Operationsindikation z. B. bei kompensierter Autonomie oder aus kosmetischen Gründen unterschieden werden.

17 2 Grundlagen Hyperthyreose: Ätiologie Morbus Basedow: Der Morbus Basedow (engl. graves disease) beschreibt eine immunogene Hyperthyreose mit thyreodialen und extrathyreoidalen Manifestationen. Die Inzidenz liegt bei ca. 40/ /Jahr. Die Krankheit manifestiert sich in 2/3 der Fälle nach dem 35. Lebensjahr. Frauen sind 5-mal häufiger betroffen als Männer. Zur Pathogenese ist bekannt, dass eine genetische Disposition und ein unbekanntes auslösendes Agens zur Bildung von TSH-Rezeptorautoantikörpern (TRAK) führen. Da diese wie TSH schilddrüsenstimulierend wirken, verursachen sie eine Hyperthyreose. Thyreoidale Autonomie: Es handelt sich um eine Hyperthyreose bei welcher sich ein Teil des Schilddrüsengewebes der Regulation durch die hypothalamischhypophysäre Achse entzieht und ungeregelt Schilddrüsenhormone sezerniert. Eine Schilddrüsenautonomie wird meist im höheren Lebensalter manifestiert. Nach der Verteilung des autonomen Schilddrüsengewebes im Szintigramm können 3 Formen unterschieden werden: Unifokale Autonomie (Syn. Autonomes Adenom) Multifokale Autonomie Dissiminierte Autonomie Pathogenese Jodmangelstrumen sind die häufigste Ursache von Schilddrüsenautonomien. In jeder Schilddrüse existieren autonome Areale, deren Aktivität nicht durch TSH reguliert wird (physiologische basale Autonomie). Ein intrathyreoidaler Jodmangel begünstigt das Wachstum dieser Zellen. Die Stoffwechsellage bleibt lange Zeit euthyreot, solange das Volumen des autonomen Gewebes so klein ist, dass seine vermehrte Funktion durch eine Angleichung der Funktion des gesunden, sich der hypophysären Regulation nicht entziehenden Schilddrüsengewebes, kompensiert werden kann. Eine exogene Jodzufuhr löst jedoch bei bestehender Autonomie oft eine Hyperthyreose aus.

18 2 Grundlagen Klinik Typische Symptome sind: Struma Psychomotorische Unruhe, Nervosität, Gereiztheit, Schlaflosigkeit, feinschlägiger Tremor der ausgestreckten Finger Sinustachykardie, Rhythmusstörungen Gewichtsverlust trotz gesteigerten Appetits, Hyperglykämie Wärmeintoleranz, Schwitzen, warme feuchte Haut, Haarausfall Gesteigerte Stuhlfrequenz, Diarrhö Myopathie Zusätzlich bei M. Basedow: Endokrine Orbitopathie, Merseburger Trias: Struma, Exophthalmus, Tachykardie, selten prätibiales Myxödem oder Akropachie (keulenförmige Auftreibung der Finger- und Zehenendglieder) Diagnose Das TSH ist basal erniedrigt, ft3 ist fast immer erhöht, ft4 ist in 90% erhöht. Bei immunogener Hyperthyreose vom Basedow-Typ können TRAK nachgewiesen werden Therapie Es kommen Thyreostatika, Radiojodtherapie oder eine operative Therapie infrage [8,20] Schilddrüsen-Zysten Bei Schilddrüsen-Zysten handelt es sich um mit Flüssigkeit gefüllte Hohlräume in der Schilddrüse. Bei großen Zysten ist eine Operation indiziert [8,20] 2.5 Operationstechniken Grundsätzlich gilt es, wie bei jeder Operation, auch bei einer Schilddrüsenoperation die Operationsziele zu erreichen. Hierzu zählt der Ausschluss von Malignität von Schilddrüsenknoten, das Entfernen von knotigem Gewebe bei der Struma multinodosa und mechanischen Einschränkungen, sowie die sichere und dauerhafte Beseitigung einer Hyperthyreose. Die Radikalität der Gewebsentfernung ist im Wesentlichen von der Risikoabwägung abhängig. Einerseits steht das Risiko der Persistenz und des Rezidivs, anderseits das Komplikationsrisiko. Zwar kann ein Funktionsverlust des Organs durch Hormonsubstitution ausgeglichen werden, sollte jedoch

19 2 Grundlagen 9 nicht außer Acht gelassen werden. Der Erhalt von normalem Schilddrüsengewebe in funktionell relevanten Mengen (ca. 2-3 g) unter dem Gesichtspunkt der Vermeidung und Verminderung der Abhängigkeit von der Hormonsubstitution steht in Anbetracht der Risikoabwägung in der Diskussion [28]. Die Operationstechniken können nach ihrer Radikalität eingeteilt werden: Thyreoidektomie: beide Schilddrüsenlappen werden vollständig entfernt. Hemithyreoidektomie: vollständige Entfernung eines Schilddrüsenlappens. Subtotale Thyreoidektomie: Entfernung großer Teile von Schilddrüsengewebe. Ein Restvolumen von 5-8 g verbleibt. Fast-totale Thyreoidektomie: Entfernung großer Teile von Schilddrüsengewebe. Es verbleibt ein Restvolumen von < 5 g (nach Largiadèr) Weniger als Subtotal: Das Restvolumen beträgt > 8 g. Diese Einteilung deckt sich weitgehend mit der Einteilung der Operationstechniken in der aktuell gültigen AWMF-Leitlinie Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie - Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie aus dem Jahr Ein Unterschied ergibt sich nur für die Definition der fast-totalen Thyreoidektomie, welche nach den Leitlinien aus 2010 mit < 2 g angegeben wird. Da sich die vorliegende Untersuchung aber auf die Zeit von bezieht, wurde bei der Angabe einer fast-totalen Thyreoidektomie eine Schilddüsengröße von < 5 g angenommen, was entsprechend der Definition von Largiadèr [29] dem in Operationsberichten üblichen Sprachgebrauch dieser Jahre entsprach. Patienten, bei denen eine Operation nach Harley- Dunnhill mit einseitiger Hemithyreoidektomie und kontralateralem Schilddrüsenrest von bis zu 4 g durchgeführt wurde, fallen ebenfalls in diese Gruppe. Des Weiteren können die Operationsverfahren in konventionell und mikroinvasiv differenziert werden: Konventionelles Verfahren: Die Eröffnung erfolgt durch den Kocher- Kragenschnitt, als symmetrische Inzision zwei Querfinger oberhalb des Jugulums von 4-8 cm Länge. Nach Durchtrennung des Platysmas in der Inzisionslinie, wird die gerade Halsmuskulatur unter Schonung der oberflächlichen Venen gespalten. Mikroinvasives Verfahren: Die minimalinvasive Schilddrüsenoperation ist ein endoskopisches Verfahren. Der Zugang gelingt über einen verkleinerten, ca. 2 cm langen transcervikalen Schnitt im Jugulum. Eine neuere Entwicklung ist der transaxilläre bimamilläre Zugang [28, 30].

20 2 Grundlagen Postoperative Komplikationen Zu den postoperativen Komplikationen der Schilddrüsenchirurgie zählen im Wesentlichen: Postoperative Nachblutung Recurrensparese bei einer Läsion des N. laryngeus-recurrens, die bei einseitiger Schädigung zu Heiserkeit, bei beidseitiger Verletzung zu schweren Atemstörungen führt. Hypocalcämie als Folge eines Hypoparathyreoidismus bei Entfernen oder Schädigung der Nebenschilddrüsen. Dadurch können unter anderem Tetanien, Parästhesien, Pfötchenstellung, Stimmritzenkrampf und EKG- Veränderungen auftreten. 2.7 Postoperative Medikation Thyroxin: Die Operation an der Schilddrüse kann, je nach Menge des entfernten Schilddrüsengewebes, eine Hypothyreose zur Folge haben, die eine Thyroxinsubstitution unerlässlich macht. Calcium und Vitamin D-Präparate: Kommt es bei einer Schilddrüsenoperation zur Entfernung oder Verletzung der Nebenschilddrüsen mit darauffolgender Hypocalcämie durch Hypoparathyreoidismus, ist eine Substitution durch die Gabe von Calciumpräparaten meist in Kombination mit Vitamin D-Präparaten indiziert. Bei der Wahl des Vitamin D-Präparates ist die alleinige Gabe von Vitamin D (z. B. Decristol oder Vigantol ) möglich, welches aber z. B. aufgrund einer sehr langen Halbwertszeit schwer steuerbar ist. Alternativ ist die Gabe von 1α-hydroxyliertem Vitamin D3 (z. B. Bondiol ), 1,25-Dihdroxycolecalciferol (Rocaltrol ) oder dem Vitamin D-Analogon Dihydrotachysterol (A.T.10 ), die eine günstigere Pharmakokinetik haben, möglich. Im Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen kommt aus traditionellen Gründen bei schweren postoperativen Hypocalcämien fast ausschließlich eine Behandlung mit A.T.10 in Kombination mit Calcium-Gaben zum Einsatz.

21 3 Methoden 11 3 Methoden 3.1 Patientenkollektiv Die vorliegende Arbeit erfasst die Daten aller Patienten, die sich im Zeitraum von 2001 bis 2010 am Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen in Trier einer Schilddrüsenoperation unterzogen haben. Mittels der Operationsberichte und Krankenakten wurden die für die Studie relevant erscheinenden Daten retrospektiv ermittelt. Es wurden ausschließlich Patienten mit zu Grunde liegender benigner Schilddrüsenerkrankung berücksichtigt. Operationen an malignen Schilddrüsenerkrankungen wurden demnach nicht in die Studie mit einbezogen. Insgesamt wurden die Daten von 1996 Patienten ausgewertet. Da die Erhebung in Trier durchgeführt wurde, ist bzgl. einer eventuell erforderlichen Beurteilung durch eine Ethikkommission örtlich die Landesärztekammer Rheinland-Pfalz zuständig. Nach deren Auskunft ist ein Votum der Ethikommission der Landesärztekammer nur für Untersuchungen erforderlich, bei denen Interventionen bei Patienten (Untersuchungen, Therapien, Befragung) erfolgten oder die prospektiv durchgeführt werden. Ein Votum ist nicht erforderlich bei der anonymisierten, retrospektiven Auswertung ohnehin vorhandener Daten oder Messwerte, z. B. zur Qualitätskontrolle von Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden, wie im Fall der vorliegenden Untersuchung. 3.2 Datenverarbeitung und Statistik Die ermittelten Daten wurden in Microsoft Office Excel 2007 aufgeführt. Ein Teil der statistischen Auswertung konnte ebenfalls mit Microsoft Office Excel 2007 bewältigt werden. Die weitere statistische Analyse wurde mit dem Programm SAS 9.2 durchgeführt. Die graphische Darstellung erfolgte ebenfalls mit dem Programm Microsoft Office Excel. Bei den zu analysierenden Daten handelte es sich ausschließlich um zwei- oder multifaktorielle nominale Klassenvariabeln z. B. Geschlecht, Diagnose, Operationsverfahren, Recurrensparese (ja/nein) etc. Die einzige kontinuierliche Messgröße, der Calciumwert, ist ebenfalls einer nominalen Klassenvariable (latente vs. manifeste Hypocalcämie) zugeordnet worden. Die gewählten Auswertungsverfahren orientieren sich demnach vorwiegend an der deskriptiven und non-parametrischen Statistik. Neben der rein deskriptiven Häufigkeits- und Tabellenanalyse wird insbesondere der Chi-Quadrat-Test und des Weiteren der exakte Test nach Fisher eingesetzt, um Zusammenhänge oder Unterschiede bei zweifaktoriellen Kontingenztafeln auf ihre Signifikanz zu testen. Dies betrifft z. B.

22 3 Methoden 12 zahlreiche Kreuztabellen zur Prüfung von Häufigkeitsunterschieden im Auftreten von postoperativen Komplikationen zwischen den einzelnen Operationsverfahren. Bei allen Signifikanz-Testungen wurde ein Signifikanzniveau von a = 5% bzw. p 0,05 festgelegt. 3.3 Eingabeparameter Im Folgenden werden die in die Datenbank aufgenommenen Eingabeparameter im Einzelnen aufgelistet Präoperative Daten Allgemeine Daten Aufnahmenummer Geburtsdatum des Patienten Geschlecht des Patienten Operationsdatum Diagnosen Folgende benigne Erkrankungen wurden im Einzelnen erfasst. Euthyreote Struma diffusa Isolierter kalter Knoten Isoliertes autonomes Adenom Struma multinodosa ohne Autonomie Struma mit diffuser oder multifokaler Autonomie Schilddrüsen-Zysten Morbus Basedow Thyreoiditis (außer M.Basedow) Sonstige Krankheiten Zur weiteren Auswertung sind die wichtigsten Grunderkrankungen in drei Diagnosegruppen zusammengefasst worden: Bilaterale Knotenstruma mit oder ohne diffuser oder multifokaler Autonomie Unilaterale Knotenstruma: Isolierter kalter Knoten oder autonomes Adenom Morbus Basedow

23 3 Methoden Intraoperative Daten Operationstechnik Die Daten wurden verschiedenen Operationstechniken zugeordnet Totale Thyreoidektomie Fast-totale Thyreoidektomie (Restvolumen < 5 g) nach Largiadèr Subtotale Thyreoidektomie (Restvolumen 5-8 g) Weniger als subtotale Thyreoidektomie ( Restvolumen > 8 g) Hemithyreoidektomie Weiterhin wurde vermerkt ob der Eingriff konventionell oder mikroinvasiv durchgeführt wurde Ausbildungsstand des Operateurs Es wurde unterschieden, ob es sich bei dem jeweiligen Operateur um einen Assistenzarzt, Facharzt, Oberarzt oder Chefarzt handelte. Assistenzarzt Facharzt (ohne oberärztliche Leitungsfunktion) Oberarzt Chefarzt Postoperative Daten Komplikationen Als Komplikationen wurden postoperative Nachblutung, Recurrensparese und postoperative Hypocalcämie festgelegt. Auch Rezidivoperationen wurden als Komplikation eingestuft. Postoperative Nachblutung Recurrensparese: Aus dem Operationsbericht wurde lediglich das Vorhandensein einer Recurrensparese entnommen. Es wurde weder ermittelt, ob sich die Recurrensparese uni- oder bilateral ausprägte, noch ihre Permanenz. Postoperative Hypocalcämie: In die Datenbank wurden die postoperativ gemessenen Calciumwerte und, sofern vorhanden, die Calciumwerte bei Entlassung aufgenommen. latente Hypocalcämie = Calciumwerte zwischen 2,0 und 2,2 mmol/l manifeste Hypocalcämie = Calciumwerte kleiner 2, 0 mmol/l

24 3 Methoden 14 Rezidivoperation Medikation Es wurde weiterhin ermittelt, ob der Patient postoperativ ein Calcium-, Thyroxin- oder Vitamin-D-Präparat (AT 10) erhielt. Thyroxin 0/50/75/100/125/150/175/200 Calcium ja/nein AT 10 ja/nein

25 4 Resultate 15 4 Resultate 4.1 Allgemeine Epidemiologie Diagnosen Die häufigste Indikation für eine Schilddrüsenoperation stellt die Struma multinodosa ohne Autonomie mit 60,7% (n = 1211) dar. Bei einer Struma mit diffuser oder multifokaler Autonomie wurde in 15,2% (n = 304) eine Operation durchgeführt, dicht gefolgt von dem isolierten kalten Knoten, der in 14,5% (n = 289) der Fälle die Diagnose zur Operation zeigt. Sehr selten hat man sich für die Operation bei einer euthyreoten Struma (0,1%; n = 2), einer Thyreoiditis (0,3%, n = 5) sowie Schilddrüsen-Zysten (0,7%; n = 13) entschieden Tabelle 3 und Abbildung 1 zeigen eine Übersicht der Operationsindikationen aller benignen Schilddrüsenoperationen, die vom bis zum am Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen durchgeführt wurden. Unter sonstige Krankheiten sind die Patienten zusammengefasst, die aufgrund einer Trachealstenose oder C-Zell-Hyperplasie operiert wurden. Tabelle 3: Absolute und relative Anzahl der Operations-Indikationen Diagnose Anzahl Patienten Relative Anzahl (%) Struma multinodosa ohne Autonomie Struma mit diffuser oder multifokaler Autonomie Isolierter kalter Knoten Morbus Basedow Isoliertes autonomes Adenom Schilddrüsen-Zysten Thyreoiditis (außer M. Basedow) Sonstige Krankheiten Euthyreote Struma diffusa 2 0.1

26 4 Resultate 16 0,3% (n=5) 6,2% (n=124) 0,7% (n=13) 0,2% (n=4) 0,1% (n=2) 14,5% (n=289) 2,2% (n=44) euthyreote Struma diffusa 15,2% (n=304) isolierter kalter Knoten isoliertes autonomes Adenom Struma multinodosa ohne Autonomie Struma mit diffuser oder multifokaler Autonomie Schilddrüsen-Zysten Morbus Basedow Thyreoiditis (außer M.Basedow) sonstige Krankheiten 60,7% (n=1211) Abbildung 1: Relative Anzahl der Operations-Indikationen über 10 Jahre Insgesamt betrachtet, führen vorwiegend bilaterale Schilddrüsenerkrankungen zu einer Operation (vgl. Abbildung 2). Knotenstruma bilateral Knotenstruma unilateral Morbus Basedow 6% (n=124) 17% (n=328) 77% (n=1513) Abbildung 2: die drei wichtigsten Operations-Indikationen: bilaterale Struma (mit oder ohne Autonomie); unilaterale Schilddrüsenerkrankung (kalter Knoten, autonomes Adenom) und Morbus Basedow; seltene Operationsindikationen (z. B. Schilddrüsen-Zysten, Thyreoiditis, ) wurden in Abbildung 1 dargestellt und werden in dieser Graphik nicht berücksichtigt.

27 4 Resultate Altersverteilung Das mittlere Lebensalter bei einer Schilddrüsenoperation betrug 52,2 Jahre. Der jüngste Patient wurde im Alter von 4,2 Jahren, der Älteste mit 86,5 Jahren operiert. Abbildung 3 zeigt die relative Verteilung des Lebensalters der Patienten bei Operation. Relative Verteilung [%] Lebensalter der Patienten bei Operation [Jahre] Abbildung 3: Lebensalter der Patienten bei Operation Differenziert nach Diagnose und angewandter Operationstechnik fanden sich die in der nachfolgenden Tabelle 4 und Tabelle 5 aufgeführten mittleren Lebensalter. Sowohl bezüglich der zur Operation führenden Diagnosen als auch bezüglich der angewandten Operationstechnik gibt es keine signifikanten Unterschiede des mittleren Lebensalters (vgl. Abbildung 4 und Abbildung 5)

28 4 Resultate 18 Tabelle 4 Mittleres Lebensalter (Jahre) der operierten Patienten differenziert nach Diagnose (Angabe mit Standardabweichung) Diagnose Mittleres Alter bei Operation (Jahre) Standardabweichung Euthyreote Struma diffusa 64,8 7, Struma mit diffuser oder multifokaler Autonomie 54,7 11, Struma multinodosa ohne Autonomie 53,9 13, Isoliertes autonomes Adenom 52,7 13, Schilddrüsen-Zysten 49,5 14, Sonstige Krankheiten 48,7 11, Isolierter kalter Knoten 46,9 13, Morbus Basedow 43,2 12, Thyreoiditis (außer M. Basedow) 42,2 26, euthyreote Struma diffusa 64,8 Struma mit diffuser oder multifokaler Autonomie Struma multinodosa ohne Autonomie isoliertes autonomes Adenom Schilddrüsen-Zysten sonstige Krankheiten isolierter kalter Knoten Morbus Basedow Thyreoiditis (außer M.Basedow) 54,7 53,9 52,7 49,5 48,7 46,9 43,2 42,2 Abbildung 4: Mittleres Lebensalter (Jahre) der operierten Patienten differenziert nach Diagnose

29 4 Resultate 19 Tabelle 5 Mittleres Lebensalter (Jahre) der Patienten differenziert nach Operationstechnik (Angabe mit Standardabweichung) Operationstechnik Mittleres Lebensalter bei Operation (Jahre) Standardabweichung konventionelle Thyreoidektomie 55,4 13, fast-totale Thyreoidektomie 52 13, sonstige Form der Op 51,5 12, mikroinvasive Thyreoidektomie 51,2 12, subtotale Thyreoidektomie 51,2 13, Hemithyreoidektomie 47,6 12, weniger als subtotale Thyreoidektomie 45,4 15, konventionelle Thyreoidektomie 55,4 fast-totale Thyreoidektomie 52 sonstige Form der Op 51,5 mikroinvasive Thyreoidektomie 51,2 subtotale Thyreoidektomie 51,2 Hemithyreoidektomie 47,6 weniger als subtotale Thyreoidektomie 45,4 Abbildung 5: Mittleres Lebensalter (Jahre) der operierten Patienten differenziert nach Operationstechnik Geschlechterverteilung Von den 1996 operierten Patienten waren weiblich und 573 männlich. Demnach wurden 2,5-mal häufiger weibliche Patienten operiert (vgl. Abbildung 6). Betrachtet man hingegen die Operations-Indikation, so ist kein signifikanter Unterschied zwischen den Geschlechtern erkennbar (vgl. Abbildung 7).

30 4 Resultate 20 männlich 29% (n=573) weiblich 71% (n=1423) Abbildung 6: Operationshäufigkeit, differenziert nach Geschlecht sonstige Krankheiten Thyreoiditis (außer M.Basedow) Morbus Basedow Schilddrüsen-Zysten Struma mit diffuser oder Struma multinodosa ohne Autonomie isoliertes autonomes Adenom isolierter kalter Knoten euthyreote Struma diffusa 0% 20% 40% 60% 80% männlich weiblich Abbildung 7: Operations-Indikation, differenziert nach Geschlecht Geschlechtsspezifische signifikante Unterschiede (p < 0,05) bei der Wahl des Operationsverfahrens konnten lediglich bei dem mikroinvasiven Verfahren festgestellt werden (vgl. Abbildung 8). So wurden 22,5% der weiblichen, jedoch nur 14,8% der männlichen Patienten mikroinvasiv operiert.

31 4 Resultate 21 Totale Thyreoidektomie mikroinvasive Operation* Fast-totale Thyreoidektomie Subtotale Thyreoidektomie weniger als subtotale Thyreoidektomie sonstige Form der Operation 0% 10% 20% 30% 40% 50% männlich weiblich Abbildung 8 Operationsverfahren, differenziert nach Geschlecht (* signifikanter Unterschied bei mikroinvasiver Operationstechnik) 4.2 Operationsverfahren Technik Die konventionelle Thyreoidektomie wurde mit 33,6% (n = 671) am häufigsten durchgeführt. Bei den wenigsten Fällen hat man sich für eine weniger als subtotale Thyreoidektomie mit 2,3% (n = 45) entschieden. Abbildung 9 gibt eine Übersicht über die Wahl der Operationstechnik wieder.

32 4 Resultate 22 weniger als subtotale Thyreoidektomie 2% (n=45) Hemithyreoidektom ie 13% (n=267) konventionelle Thyreoidektomie 34% (n=671) subtotale Thyreoidektomie 17% (n=340) fast-totale Thyreoidektomie 24% (n=474) mikroinvasive Thyreoidektomie 10% (n=201) Abbildung 9: Wahl der Operationstechnik, Übersicht Betrachtet man die Technikauswahl im Verlauf der gesamten zehn Jahre, so ist eine deutliche Tendenz hin zu den radikaleren Operationsverfahren wie Hemithyreoidektomie und Thyreoidektomie erkennbar. Sie ersetzen zunehmend die gewebeerhaltenden Techniken wie subtotale und fast-totale Thyreoidektomie. Einen weiteren Trend zeigt die neue Technik der mikroinvasiven Chirurgie. Seit dem Jahr 2005 findet das Verfahren der mikroinvasiven Thyreoidektomie im Mutterhaus der Borromäerinnen seine Anwendung, und nimmt passend zu den konventionellen Thyreoidektomien stetig zu. Der 10-Jahres Verlauf der Operationstechniken wird in Abbildung 10 verdeutlicht.

33 4 Resultate % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Hemithyreoidektomie weniger als subtotale Thyreoidektomie Subtotale Thyreoidektomie Fast-totale Thyreoidektomie mikroinvasive Thyreoidektomie konventionelle Thyreoidektomie 10% 0% Abbildung 10: Wahl der Operationstechnik im 10-Jahres-Verlauf (n=1996) Auch der Vergleich der diagnoseabhängigen Wahl der Operationstechnik bestätigt den deutlichen Trend zu radikaleren Operationen. Dieses ist in Abbildung 11 bis Abbildung 13 für die drei häufigsten Operationsindikationen dargestellt. So wurden im Jahr ,7% der an einer bilateralen Knotentrumen erkrankten Patienten mit einer totalen Thyreoidektomie therapiert, im Jahre 2010 waren es bereits 89,5%. Insgesamt neigte man im Falle einer bilateralen Knotenstruma in 39,8% zur totalen Thyreoidektomie, der Anteil der gewebeerhaltenden Therapie ist jährlich gesunken (vgl. Abbildung 11). Die subtotale Thyreoidektomie ist bei der bilateralen Knotenstruma von 38% im Jahr 2001 auf 4,8% im Jahr 2010 gesunken, die fasttotale Thyreoidektomie von 32,7% auf 5,7%.

34 4 Resultate % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Hemithyreoidektomie weniger als subtotale Thyreoidektomie Subtotale Thyreoidektomie Fast-totale Thyreoidektomie mikroinvasive Thyreoidektomie konventionelle Thyreoidektomie 10% 0% Abbildung 11: Wahl der Operationstechnik bei bilateraler Knotenstruma im 10-Jahres-Verlauf (n=1513) Patienten mit unilateraler Knotenstruma werden im Verlauf der Jahre zunehmend hemithyreoidektomiert. Diese Operationstechnik ersetzt auch hier nach und nach das subtotale Operationsverfahren (vgl. Abbildung 12). Im Jahr 2001 wurden bei unilateraler Knotenstruma zu 75% subtotale Thyreoidektomien und zu 10% Hemithyreoidektomien durchgeführt, 2010 waren es nur noch 9,8% subtotale und dafür 87,8% Hemithyreoidektomien.

35 4 Resultate % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Hemithyreoidektomie Subtotale Thyreoidektomie weniger als subtotale Thyreoidektomie Fast-totale Thyreoidektomie konventionelle Thyreoidektomie 10% 0% Abbildung 12: Wahl der Operationstechnik bei unilateraler Knotenstruma im 10-Jahresverlauf (n=328) Ähnlich verhält es sich mit der Wahl der Operationstechnik bei Patienten mit Morbus Basedow. Auch hier werden die weniger radikalen Operationstechniken von der totalen Thyreoidektomie abgelöst. Im Jahr 2001 wurden bei Morbus Basedow 75% fast-totale und 16,7% totale Thyreoidektomien durchgeführt. Im Jahr 2010 hat man sich in 10% für eine fast-totale und in 90% für eine totale Thyreoidektomien entschieden (vgl. Abbildung 13)

36 4 Resultate % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Subtotale Thyreoidektomie Fast-totale Thyreoidektomie Totale Thyreoidektomie 20% 10% 0% Abbildung 13: Wahl der Operationstechnik bei Morbus Basedow im 10-Jahres-Verlauf (n=124) Zusammenfassend lässt sich aufzeigen, dass unabhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung zunehmend die radikalere Resektion der gewebeerhaltenden Operation vorgezogen wird. 4.3 Operateur Die meisten Schilddrüsenoperationen, 40,0% (n = 799), wurden von einem Oberarzt durchgeführt. In 31,9% (n = 636) der Fälle war der Operateur ein Chefarzt, in 17,8% (n = 356) ein Assistenzarzt und in 10,3% (n = 205) ein Facharzt ohne Oberarztfunktion (vgl. Abbildung 14). Alle Operationen durch einen Assistenzarzt erfolgten unter Assistenz durch einen Chef- oder Oberarzt.

37 4 Resultate 27 Assistenzarzt Facharzt Oberarzt Chefarzt 32% (n=636) 18% (n=356) 10% (n=205) 40% (n=799) Abbildung 14: berufliche Funktion des Operateurs (Anzahl der Operationen) Postoperative Nachblutungen traten mit 3,9% (n=8) bei den Fachärzten ohne Oberarztfunktion prozentual am häufigsten auf. Die statistische Analyse zeigt jedoch lediglich einen signifikanten Unterschied zur Anzahl der postoperativen Nachblutungen der Chefärzte, deren Rate nur 0,9% (n = 6) betrug (vgl. Abbildung 15). Weder bei der Rate der perioperativen Recurrensparese, noch bei den Raten der latenten oder manifesten Hypocalcämien sind signifikante Unterschiede im Hinblick auf die Funktion des Operateurs auszumachen. Vergleicht man nun die Komplikationsrate nicht nach dem Ausbildungsstand, sondern nach der Anzahl der während des Beobachtungszeitraumes von durchgeführten Zahl von Operationen so erhält man das in Tabelle 6 dargestellte Resultat. Die Anzahl aller Schilddrüsenoperationen der Operateure während ihrer ärztlichen Tätigkeit war nicht bekannt. Bei der Auswertung ergeben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Komplikationsraten Zusammenfassend sind die perioperativen Komplikationen demnach nicht abhängig von der Funktion des Operateurs oder von der Anzahl der Operationen.

38 4 Resultate 28 Assistenzarzt Facharzt Oberarzt Chefarzt 44,7% 42,0% 40,6% 39,0% 22,7% 19,9% 19,5% 19,0% 1,4% 6,7% 7,6% 3,9% 5,4% 5,0% 1,8% 0,9% Nachblutung Recurrensparese Calcium < 2,2 mmol/l Calcium < 2,0 mmol/l Abbildung 15: Komplikationsraten (%) der Operateure Tabelle 6 Komplikationsraten nach Anzahl der Operationen < 25 Operationen Operationen > 100 Operationen Anzahl der Ärzte Blutungsrate 2,8% 2,2% 1,0% Recurrensparese 7,0% 8,0% 5,3% Hypocalcämierate 17,8% 21,6% 20,5% 4.4 Postoperative Komplikationen Nachblutung Insgesamt ergibt sich eine Nachblutungsrate von 1,7% (n = 33). Tabelle 7 gibt eine Übersicht über die Nachblutungsraten in Abhängigkeit von der Operationstechnik. Es besteht kein signifikanter Unterschied zwischen den einzelnen Verfahren bezüglich der Nachblutungsrate.

39 4 Resultate 29 Tabelle 7: Nachblutungsraten (%) nach Wahl der Operationstechnik Operationstechnik Absolute Anzahl Relative Anzahl konventionelle Thyreoidektomie 15 2,2% weniger als subtotale Thyreoidektomie 1 2,2% fast-totale Thyreoidektomie 9 1,9% mikroinvasive Thyreoidektomie 3 1,5% subtotale Thyreoidektomie 3 0,9% Hemithyreoidektomie 2 0,8% Summe 33 1,7% In der 6. und 7. Lebensdekade gab es signifikant mehr Nachblutungen als in der Lebenddekade. Die Nachblutungsrate steigt somit mit zunehmendem Alter an (vgl. Tabelle 8 und Abbildung 16) Tabelle 8: Nachblutungsraten (%) nach Altersdekade (n.s.= nicht signifikant) Altersdekade Absolute Anzahl Relative Anzahl (%) Signifikanz (p<0,05) ,7 Vs ; ,8 Vs ; ,3 Vs ; ,3 n.s ,9 n.s. Summe 33 n.s.

40 4 Resultate 30 Altersabhängige Nachblutungsrate (%) Nachblutungsrate (%) 3,3 3,9 0,7 0,8 1, Abbildung 16: Nachblutungsraten (%) nach Altersdekade Nach einseitiger Operation wurden verglichen mit beidseitiger Operation bei beidseitiger Struma oder Morbus Basedow nur wenige Nachblutungen beobachtet. Der Unterschied der Nachblutungsraten in Bezug auf die zugrunde liegende Erkrankung ist statistisch nicht signifikant (vgl. Tabelle 9). Tabelle 9: Nachblutungsrate (%) nach Diagnose Diagnose Absolute Anzahl Relative Anzahl (%) Bilaterale Knotenstruma 27 1,8 Unilaterale Knotenstruma 2 0,6 Morbus Basedow 3 2, Hypocalcämie 22,0% (n = 413) der Patienten entwickelten am Postoperativen Tag eine manifeste Hypocalcämie mit Calciumwerten von < 2 mmol/l. Eine latente Hypocalcämie mit Calciumwerten von 2,0-2,2 mmol/l wurde in 44,3% (n = 830) der Fälle festgestellt. 33,7% (n = 632) der Operationen verliefen ohne Veränderungen des Calciumwertes (vgl. Abbildung 17). Bei 6,1% (n = 121) der Patienten fehlt im Krankenblatt leider die Dokumentation des postoperativen Calciumwertes.

41 4 Resultate 31 44,3% 33,7% 22,0% keine latent manifest Abbildung 17: postoperative Hypocalcämierate (%) Eine manifeste perioperative Hypocalcämie tritt bei Operationen aufgrund eines Morbus Basedow in 39,7% (n = 48), bei bilateralen Knotenstrumen in 24,8% (n = 356) und bei unilateralen Knotenstrumen lediglich in 2,6% (n = 8) der Fälle auf (vgl. Tabelle 10 und Abbildung 18). Die Hypocalcämieraten ergeben einen signifikanten Unterschied. Bei der Auswertung der Hypocalcämierate in Abhängigkeit von der Wahl der Operationstechnik fallen ebenfalls signifikante Unterschiede auf. Mit leicht erniedrigten Calciumwerten im Bereich von 2,0 2,2 mmol/l ist unabhängig von der Operationstechnik bei fast jedem zweiten Patienten zu rechnen. Deutliche Hypocalcämien unter 2,0 mmol/l kommen jedoch signifikant vermehrt bei totalen und fast-totalen Thyreoidektomien als bei Schilddrüsenoperationen mit einem erhaltenen Schilddrüsenrest von mehr als 5 g vor. Die radikaleren Operationsmethoden gehen beinah doppelt so häufig mit perioperativ pathologischen Calciumwerten einher wie das subtotale Verfahren. Im 10-Jahres-Verlauf ist die Hypocalcämierate trotz zunehmender Häufigkeit totaler Thyreoidektomien allerdings tendenziell fallend (vgl. Abbildung 19). Bei Hemithyreoidektomien bleibt der zweite Schilddrüsenlappen erhalten. Widererwarten hat eine Hemithyreoidektomie bei 2,9% (n = 7) der Patienten zu einer manifesten Hypocalcämie mit einem Calciumwert unter 2,0 mmol/l geführt (vgl. Tabelle 10).

42 Art der Thyreoidektomie Grunderkrankung 4 Resultate 32 Tabelle 10: Plasma-Calcium am postoperativen Tag (n.s.= nicht signifikant) Anzahl Patienten Ca grenzwertig (2,0-2,2 mmol/l) Ca vermindert (< 2,0 mmol/l) Statistische Signifikanz (p < 0,05) [A] Bilateral Knotenstruma ,6% 24,8% n.s. [B] Unilateral Knotenstruma ,9% 2,6% vs. A, C [C] Morbus Basedow ,3% 39,7% vs. A, B [1] konventionell total ,3% 26,8% n.s. [2] mikroinvasiv total ,2% 30,7% n.s. [3] fast-total (Rest < 5 g) ,2% 27,9% n.s. [4] subtotal (Rest 5-8 g) ,2% 16,1% vs. 1,2,3 [5] Hemi ,9% 2,9% vs. 1,2,3,4 [6] < subtotal (Rest> 8 g) 40 47,5% 0,0% vs. 1,2,3,4 Ca grenzwertig (2,0-2,2 mmol/l) Ca vermindert (<2,0 mmol/l) [C] Morbus Basedow 41,3% 39,7% [B] Unilateral Knotenstruma 39,9% 2,6% [A] Bilateral Knotenstruma 45,6% 24,8% Abbildung 18: Diagnoseabhängige postoperative Hypocalcämierate (%)

43 4 Resultate 33 Hypocalcämierate 26,3% 27,1% 25,2% 21,9% 21,5% 20,6% 18,2% 15,0% 15,6% 14,7% Abbildung 19: Anteil (%) einer postoperativen Hypocalcämie im 10-Jahres-Verlauf Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass man unabhängig von der zugrunde liegenden Schilddrüsenerkrankung und Operationsmethode bei fast jedem zweiten Patienten perioperativ einen grenzwertig niedrigen Calcium-Wert findet. Eine klinisch relevante Hypocalcämie unter 2,0 mmol/l lässt sich in den ersten Tagen nach der Operation besonders bei Patienten nachweisen, die aufgrund einer bilateralen Knotenstruma oder eines Morbus Basedow konventionell oder mikroinvasiv total oder fast-total thyreoidektomiert wurden Recurrensparese Eine postoperative Recurrensparese tritt insgesamt in 6,4% (n = 128) der Fälle auf. Diese Rate entspricht den passageren Recurrenspareseraten einiger Vergleichsstudien [31, 32, 33]. Im Vergleich zu den totalen, fast-totalen und Hemithyreoidektomien ist die Recurrenspareserate bei subtotaler Operationstechnik signifikant geringer (vgl. Tabelle 11). Die Grunderkrankungen unterscheiden sich bezüglich des Auftretens einer perioperativen Recurrensparese nicht.

44 Art der Thyreoidektomie Recurrenspareserate Grunderkrankung 4 Resultate 34 Tabelle 11: Recurrensparese am postoperativen Tag (%) (n.s.: nicht signifikant) Statistische Signifikanz (p < 0,05) [A] Bilateral Knotenstruma 6,9% n.s. [B] Unilateral Knotenstruma 4,5% n.s. [C] Morbus Basedow 6,5% n.s. [1] konventionell total 7,2% n.s. [2] mikroinvasiv total 6,5% n.s. [3] fast-total (Rest < 5 g) 8,0% n.s. [4] subtotal (Rest 5-8 g) 2,9% vs. 1,2,3,5 [5] Hemi- 6,7% n.s. [6] < subtotal (Rest> 8 g) 4,4% n.s. In den letzten Jahren ist die postoperative Recurrenspareserate stetig gesunken (vgl. Abbildung 20). Es fällt eine Parallelität zur abfallenden Rate der postoperativen Hypocalcämie auf (vgl. Abbildung 19). Recurrensparase 10,2% 5,9% 7,8% 7,7% 6,5% 7,0% 6,0% 3,2% 3,9% 5,1% Abbildung 20: Anteil (%) postoperative Recurrensparesen im 10-Jahres-Verlauf

45 4 Resultate Rezidive Bei 8,3% (n = 166) der behandelten Patienten handelte es sich um eine Rezidivoperation. Davon hat bei 83,3% (n = 138) der Patienten eine bilaterale Knotenstruma, bei 12,7% (n = 21) eine unilaterale Knotenstruma und bei 3,0% (n = 5) ein Morbus Basedow zur erneuten Operation geführt (vgl. Abbildung 21). Morbus Basedow 3% (n=5) Unilaterale Knotenstruma 13% (n=21) Bilaterale Knotenstruma 84% (n=138) Abbildung 21: Grunderkrankung für die Rezidivoperation Als Operationstechnik wurde zu 53% (n = 86) die konventionelle Thyreoidektomie gewählt. Im 10-Jahres Verlauf der Rezidivoperationen ist kein eindeutiger Trend zu einem bestimmten Operationsverfahren erkennbar (vgl. Abbildung 22 und Abbildung 23).

46 4 Resultate 36 weniger als subtotale Thyreoidektomie 1% (n=1) Hemithyreoidekto mie 8% (n=13) Subtotale Thyreoidektomie 12% (n=20) Fast-totale Thyreoidektomie 24% (n=40) konventionelle Thyreoidektomie 53% (n=86) mikroinvasive Thyreoidektomie 2% (n=3) Abbildung 22: Operationsverfahren bei der Rezidivoperation 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Hemithyreoidektomie < subtotale Thyreoidektomie Subtotale Thyreoidektomie Fast-totale Thyreoidektomie mikroinvasive Thyreoidektomie konventionelle Thyreoidektomie 20% 10% 0% Abbildung 23: Wahl der Operationstechnik bei Rezidivoperationen im 10-Jahres-Verlauf (n=166)

47 4 Resultate 37 Perioperative Komplikationen Auf den ersten Blick scheinen die postoperativen Komplikationen bei Rezidivoperationen größer zu sein. Diese Unterschiede zu den Erstoperationen sind in dem untersuchten Patientenkollektiv aber statistisch nicht signifikant. Die Hypocalcämierate unter 2,0 mmol/l liegt bei 27,1% (n = 45). Recurrensparesen traten bei 9,6% (n = 16) und Nachblutungen bei 1,8% (n = 3) der Rezidivoperationen auf (vgl. Abbildung 24). manifeste Hypocalcämie 27,1% latente Hypocalcämie 36,7% Recurrensparese 9,6% Nachblutung 1,8% Abbildung 24: Postoperative Komplikationen (%) bei Rezidivoperation Zusammenfassend kann man demnach sagen, dass eine Rezidivoperation im untersuchten Patientenkollektiv nicht regelhaft mit einer höheren Komplikationsrate einherging. 4.5 Postoperative Medikation Thyroxin Insgesamt wurden 75,7% (n = 1511) der operierten Patienten postoperativ mit L- Thyroxin therapiert. Die mittlere Dosis betrug 72 μg/tag. Bei vier Patienten fehlt die Information über die postoperative Thyroxinmedikation. Thyroxin 100 μg/tag ist mit 61% der Fälle die häufigste initiale Substitutionsdosis (vgl. Tabelle 12).

48 4 Resultate 38 Tabelle 12: postoperative Thyroxindosis (µg/tag), Übersicht Thyroxindosis [μg] Absolute Anzahl Relative Anzahl [%] (Tropfen) Im 10-Jahres-Verlauf zeigt sich eine deutliche Zunahme der Notwendigkeit zu einer postoperativen Thyroxinsubstitution. Die Anzahl der mit Thyroxin behandelten Patienten ist von 53,5% im Jahr 2001 auf 92,7% im Jahr 2010 angestiegen und hat sich somit fast verdoppelt. Auch die mittlere Thyroxintagesdosis hat in den letzten zehn Jahren einen kontinuierlichen Anstieg erfahren (vgl. Abbildung 25 und Abbildung 26).

49 4 Resultate 39 Relative Anzahl Thyroxin-substituierter Patienten 87,9% 92,1% 91,5% 92,7% 67,5% 72,0% 78,5% 53,5% 57,5% 58,0% Abbildung 25: Anteil (%) postoperativ Thyroxin-substituierter Patienten im 10-Jahres-Verlauf Mittlere Thyroxindosis 64,2 71,9 77,2 82,1 86,1 87,7 85,9 49,1 52,9 55, Abbildung 26: Mittlere postoperative Thyroxindosis (µg/tag) im 10-Jahres-Verlauf

50 4 Resultate 40 Es liegt die Vermutung nahe, dass eine postoperativ substitutionspflichtige Hypothyreose mit der Menge des operativ entfernten Schilddrüsengewebes zunimmt. Je weniger funktionsfähiges Drüsengewebe erhalten bleibt, desto schlechter kann der Körper den Bedarf an T3 und T4 ausgleichen. Dieser Zusammenhang wird auch von der vorliegenden Studie bestätigt. Je radikaler die Operationstechnik, desto mehr Patienten erhielten eine postoperative Thyroxinmedikation und desto höher war die mittlere Thyroxintagesdosis. So wurden nach konventionellen Thyreoidektomien 90,3% (n = 606) Patienten und nach mikroinvasiven Thyreoidektomien 93,0% (n = 187) mit einer mittleren Dosis von > 90 μg Thyroxin/Tag therapiert. Bei subtotalen Thyreoidektomien hingegen erhielten nur 59,1% (n = 201) der Patienten im Mittel 53,4 μg Thyroxin/Tag (vgl. Tabelle 13). In gleicher Weise verhält es sich mit der Thyroxinsubstitution in Zusammenhang mit der zugrundeliegenden Erkrankung. So erhielten Patienten mit Morbus Basedow oder bilateraler Knotenstruma, Erkrankungen die mehr und mehr radikal operiert werden, häufiger einer postoperative Thyroxinmedikation mit einer höheren mittleren Thyroxintagesdosis als Patienten, die an einer unilateralen Knotenstruma operiert wurden (vgl. Tabelle 14). Tabelle 13: Thyroxinsubstitution differenziert nach Operationstechnik Operationstechnik Absolute Anzahl Relative Anzahl Mittlere Thyroxindosis [μg/tag] Konventionelle Thyreoidektomie ,3% 92 mikroinvasive Thyreoidektomie ,0% 95 Fast-totale Thyreoidektomie ,3% 65 Subtotale Thyreoidektomie ,1% 53 weniger als subtotale Thyreoidektomie 19 42,2% 37 Hemithyreoidektomie ,8% 50 Sonstige Schilddrüsenoperation 3 23,1% 19 Summe 1511

51 4 Resultate 41 Tabelle 14: Thyroxinsubstitution differenziert nach Diagnosegruppe Diagnosegruppe Absolute Anzahl Relative Anzahl Mittlere Thyroxindosis [μg/tag] Knotenstruma bilateral ,1% 77 Knotenstruma unilateral ,0% 43 Morbus Basedow ,5% 87 Summe 1497 Wenige Patienten erhielten nach einer konventionellen oder mikroinvasiven Thyreoidektomie am Entlassungstag noch kein Thyroxin. Zumeist handelte es sich hierbei um Patienten, die sehr früh nach der Operation entlassen wurden und in hyperthyreotem Zustand operiert worden waren oder bei denen am Entlassungstag noch Unklarheit bzgl. der Dignität der operierten Knoten bestand, so dass das Resultat zusätzlicher pathologischer Untersuchungen abgewartet werden sollte Calcium Insgesamt erhielten 10,3% (n = 205) der Patienten bei Entlassung aus der stationären Behandlung eine Calciumsubstitution. Jeder dieser Patienten wies einen perioperativ erniedrigten Calciumwert auf. Perioperative latente Hypocalcämien im Bereich von 2,0 2,2 mmol/l wurden in 3% (n = 29) der Fälle, manifeste Hypocalcämien unter 2,0 mmol/l in 40,2% (n = 166) der Fälle zum Entlassungszeitpunkt noch mit Calcium behandelt (vgl. Abbildung 27).

52 4 Resultate 42 Calciumsubstitution keine Calciumsubstitution 59,8% 97% 40,2% 3% latente Hypocalcämie manifeste Hypocalcämie Abbildung 27: Calciumsubstitution zum Entlassungszeitpunkt bei Patienten mit perioperativer Hypocalcämie Somit mussten weniger als die Hälfte der direkt postoperativ manifest hypocalcämischen Patienten bei Entlassung noch mit Calcium therapiert werden Dihydrotachysterol (A.T.10 ) Insgesamt erhielten 2,2% (n = 43) der Patienten bei der Entlassung aus der stationären Behandlung das Vitamin-D-Analogon Dihydrotachysterol (A.T.10 ). In 81,4% (n = 35) dieser Fälle wurde ein perioperativer Calciumwert von < 2,0 mmol/l gemessen. Dihydrotachysterol wurde mit 3,4% (n = 23) am häufigsten nach einer konventionellen Thyreoidektomie verabreicht (vgl. Abbildung 28). Bei dem Trend zu den radikaleren Operationstechniken könnte man demnach einen Anstieg der mit A.T.10 behandelten Patienten erwarten. Betrachtet man jedoch den 10-Jahres Verlauf, so sind keine signifikanten Unterschiede der A.T.10 -Medikation zwischen den einzelnen Jahren nachweisbar obwohl die radikalen Formen der Operationstechnik anstiegen (vgl. Tabelle 15). Die Signifikanzanalyse der einzelnen Operationsverfahren bezüglich der A.T.10 -Substitution ergibt keine signifikanten Unterschiede.

53 4 Resultate 43 AT10-Substitution 3,4% 2,5% 1,5% 1,5% konventionelle Thyreoidektomie mikroinvasive Thyreoidektomie Fast-totale Thyreoidektomie Subtotale Thyreoidektomie Abbildung 28: Anteil (%) der Patienten mit A.T.10 Behandlung bei Entlassung in Abhängigkeit von der Operationstechnik (kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen, p< 0.05 ) Tabelle 15 Anteil (%) AT10-substituierter Patienten im 10-Jahres-Verlauf (kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Jahren, p < 0,05) Jahr Absolute Anzahl (n) Relative Anzahl ,2% ,4% ,8% ,6% ,8% ,9% ,9% ,9% ,5% ,4% Summe 43