Der Diabetes mellitus gehört in den

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1 ;101: (Nr. 5), Urban & Vogel, München Kosten der antihyperglykämischen Behandlung des Diabetes mellitus Einfluss von Lebensalter, Therapieart und Komplikationsstatus: Ergebnisse der KoDiM-Studie 2001 Liselotte von Ferber 1, Ingrid Köster 1, Hans Hauner 2 ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund und Ziel: Der Diabetes ist eine chronisch progrediente Erkrankung mit multiplen Komplikationen und stellt aufgrund seiner Verbreitung eine hohe Kostenbelastung für das Gesundheitssystem dar. Die spezifischen Kostenstrukturen sind bisher nicht bekannt. Ziel dieser Studie war es daher, die Kosten der Grundversorgung in Abhängigkeit von Alter, Therapieart und Komplikationsstatus zu untersuchen. Material und Methodik: Die Untersuchung ist Teil der KoDiM-Studie (Kosten des Diabetes mellitus). Grundlage der Analyse waren die anonymisierten Daten einer Zufallsstichprobe (n = ) der Versicherten der AOK Hessen und die Daten der KV Hessen. Zur Definition der Diabetespatienten wurden sämtliche ICD-10-verschlüsselten Diagnosen und die Verordnungen von Antidiabetika (AD) herangezogen. Es wurden die Kosten der Leistungen und Verordnungen zur antihyperglykämischen Therapie und die Kosten der stationären Aufenthalte erfasst und pro Patient und Jahr berechnet. Ergebnisse: Die mittleren Kosten zur Behandlung der Grundkrankheit betrugen im Jahr Euro pro Diabetiker und machten damit nur 10% der Gesamtkosten aus. Die größten Kostenanteile entfielen auf die AD (46%) und die Hilfsmittel zur Blutzuckerselbstkontrolle und Insulinapplikation (21%). Die höchsten Behandlungskosten entstanden bei Patienten unter Insulin- oder Insulin + OAD-Therapie (1 366 Euro bzw Euro), während die Patienten mit oralen Antidiabetika (OAD) oder ohne Medikation deutlich niedrigere Kosten verursachten (296 Euro bzw. 59 Euro). Verordnungen von Hilfsmitteln wie z.b. Blutzuckerteststreifen erfolgten überwiegend bei den insulinbehandelten Patienten und kosteten in dieser Gruppe im Durchschnitt 446 Euro pro Person und Jahr. Dagegen waren die Kosten der Verordnungen von Hilfsmitteln für OADund diätetisch behandelte Patienten zu vernachlässigen. Eine Aufschlüsselung der Kosten nach dem Komplikationsstatus ergab, dass diese für Patienten mit mikroangiopathischen Komplikationen (Retina, Nieren) und Fußkomplikationen annähernd doppelt so hoch lagen wie für Diabetiker mit makroangiopathischen Komplikationen (kardiale und zerebrale vaskuläre Krankheiten) oder ohne Komplikationen (779 Euro vs. 370 Euro bzw. 401 Euro). Mit steigenden Altersgruppen fallen die Kosten für die Behandlung der Hyperglykämie. Schlussfolgerung: Die Ausgaben für die Behandlung der Hyperglykämie machen nur einen kleinen Teil der Pro-Kopf-Kosten des Diabetespatienten aus und werden zur Hälfte durch Insulintherapie und Teststreifen zur Blutzuckerselbstkontrolle verursacht. Schlüsselwörter: Diabetes Kosten Grundkrankheit Antihyperglykämische Therapie Alter Therapiestufen Komplikationen Antidiabetika Leistungen Med Klin 2006;101: DOI /s PMV forschungsgruppe an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Universitätsklinikum Köln, 2 Else Kröner-Fresenius-Zentrum für Ernährungsmedizin der Technischen Universität München. Eingang des Manuskripts: Annahme des Manuskripts: Der Diabetes mellitus gehört in den westlichen Industrienationen zu den großen Volkskrankheiten [2]. Eine Analyse von Krankenkassendaten der AOK Hessen und KV Hessen für das Jahr 2001 ergab nach Hochrechnung auf die deutsche Bevölkerung eine Prävalenz des bekannten Diabetes von 6,9% [13]. Die Zahl der Betroffenen hat unabhängig vom Diabetestyp in den letzten Jahrzehnten beständig zugenommen [21] und wächst weiter um knapp 5% pro Jahr [13]. Angesichts dieser Entwicklung gewinnen die Kosten des Diabetes und seiner Komplikationen immer stärker an Bedeutung. Bei der Behandlung von Diabetespatienten können grundsätzlich drei Kostenblöcke unterschieden werden: die Kosten für die Behandlung der Grundkrankheit (der Hyperglykämie), die Kosten für die Behandlung der Begleiterkrankungen und Komplikationen sowie die Behandlungskosten für Erkrankungen, die unabhängig vom Diabetes sind. Die DCCT-Studie und die UKPDS haben für den Typ-1- und den Typ-2- Diabetes gleichermaßen gezeigt, dass eine optimale Behandlung der Grundkrankheit für die Verhinderung vor allem mikroangiopathischer Komplikationen von entscheidender Bedeutung ist [8, 26, 27]. Die Komplikationsrate bei Diabetespatienten nimmt mit steigenden HbA 1c -Werten zu, sinkt aber auch bei therapeutisch gesenkten HbA 1c -Werten [27]. Daher ist die systematische und optimale Behandlung der Hyperglykämie eine wichtige Maßnahme zur Senkung der Komplikationsrate und damit der Komplikationskosten. Da der Großteil der direkten Kosten des Diabetes durch die Komplikationen verursacht ist [20, 25], können damit die Kosten des Diabetikers insgesamt gesenkt werden. Da der Diabetes eine chronische Erkrankung mit progredientem Verlauf darstellt, nimmt, wie Brown et al. [4] gezeigt haben, das Krankheitsstadium

2 Ferber L von, et al. 385 ABSTRACT Costs of the Treatment of Hyperglycemia in Patients with Diabetes Mellitus. The Impact of Age, Type of Therapy and Complications: Results of the German CoDiM Study Background and Purpose: Diabetes mellitus is a chronic progressive disease with multiple complications and due to its high prevalence represents a true economic challenge to the health care system. However, the specific cost structure is not known. It was the aim of this study to analyze the costs of antihyperglycemic treatment in relation to age, treatment regimen and presence of complications. Material and Methods: This study is part of the CoDiM study. The analysis was based on the data of a random sample (n = 306,736) of all members of the Allgemeine Ortskrankenkasse Hessen (AOK Hessen, Local Statutory Health Insurance of Hessen) and data provided by the Kassenärztliche Vereinigung Hessen (KV Hessen, Association of Statutory Health Insurance Physicians in Hessen). Patients with diabetes were identified by the ICD-10 classification and prescriptions of blood glucose-lowering drugs. Costs of antihyperglycemic therapy were calculated per patient and year computing procedures and antidiabetic drugs in outpatient care as well as hospital costs. Results: The mean costs of treatment of hyperglycemia were 542 Euros per patient in 2001 and represented 10% of total costs. The major parts in this segment were expenses for hypoglycemic drugs (46%) and for blood glucose self-monitoring (21%). The costs were highest in the groups treated by either insulin alone or a combination of insulin and oral hypoglycemic agents (1,366 Euros and 1,479 Euros, respectively) as compared to patients on oral hypoglycemic agents alone or on diet (296 Euros and 59 Euros, respectively). Stripes for blood glucose self-monitoring were almost exclusively prescribed to insulintreated patients and caused average costs in this group of 446 Euros. By contrast, costs for self-monitoring were almost negligible in the two other groups. A subdivision of costs according to complications revealed that patients with microangiopathy (retinopathy, nephropathy) and foot complications caused twice as much expenses as patients with macroangiopathy (vascular diseases) or without complications (779 Euros vs. 370 Euros and 401 Euros, respectively). Conclusion: The expenses for the antihyperglycemic treatment of patients with diabetes represent only a minority of total per capita costs and these were slightly more than half due to insulin treatment and blood glucose self-monitoring. Key Words: Diabetes mellitus Costs Antihyperglycemic therapy Procedures Antidiabetic drugs Complications Age Diabetes care Med Klin 2006;101: DOI /s des Diabetes Einfluss auf den Ressourcenverbrauch. Brown et al. differenzierten allerdings nicht zwischen den Kosten für die Behandlung der Grundkrankheit und den Kosten der Komplikationen. Andere Untersuchungen haben, bezogen auf die Grundkrankheit bisher nur die Verordnungen und die entsprechenden Kosten von Antidiabetika (AD) und Hilfsmitteln ausgewertet [1, 6, 15, 23, 24]. Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es daher, erstmalig die gesamten für die Behandlung der Grundkrankheit erbrachten Leistungen und die dafür entstehenden Kosten umfassend und detailliert darzustellen sowie auf der Basis der großen Diabetikerpopulation der KoDiM-Studie (Kosten des Diabetes mellitus) den Einfluss der Krankheitsstadien und des Komplikationsstatus zu untersuchen und die Kosten nach Altersklassen zu differenzieren. Material und Methodik Stichprobe und Daten Grundlage dieser Kostenstudie war die Versichertenstichprobe AOK Hessen/ KV Hessen, eine 18,75%-Zufallsstichprobe aller Versicherten der AOK Hessen für die Jahre Basispopulation der KoDiM-Studie waren die durchgängig Versicherten im Jahr 2001 (n = ). Für die Stichprobenpopulation wurden sämtliche in der AOK Hessen und in der KV Hessen gespeicherten Daten personenbezogen erhoben, in einer Vertrauensstelle pseudonymisiert und an die PMV forschungsgruppe zur Auswertung weitergeleitet. Neben den Behandlungs- und Kostendaten aus den Leistungssektoren der ambulanten und stationären Versorgung (SGB V) sowie Pflege (SGB XI) wurden die Stammdaten der Versicherten (Alter, Geschlecht, Versicherungszeiten und Versicherungsart) übermittelt. Definition der Diabetikerpopulation Zur Definition der Diabetespatienten wurden die Verordnungen von AD und sämtliche ICD-10-kodierten Diagnosen [7] aller behandelnden Einrichtungen herangezogen. Es wurde nicht nach Typ-1- und Typ-2-Diabetes unterschieden, da eine vollständige Trennung nach Diabetestyp auf der Basis von ICD-10-kodierten Diagnosen nicht möglich ist. Diabetiker mussten entweder in drei der vier Quartale 2001 eine ICD-10-kodierte Diabetesdiagnose erhalten haben oder mindestens zwei Verordnungen von AD aufweisen. Bei einmaliger Verordnung mussten zusätzliche Informationen die Diabetesdiagnose erhärten (z.b. ICD- Diagnose Diabetes, HbA 1c -Messung) [13]. Da die ICD-10 keine Stadien- oder Schweregradeinteilung des Diabetes kennt, wurden in der KoDiM-Studie in Anlehnung an Leitlinien [5] die Therapiestufen nichtmedikamentöse

3 386 Ferber L von, et al. Tabelle 1. ICD-10-Diagnosen zur Identifikation der Diabetiker mit Spätkomplikationen. Komplikationsart Behandlung, Behandlung mit oralen Antidiabetika (OAD), kombinierte OAD + Insulin-Behandlung und Insulinbehandlung als Indikator für das Erkrankungsstadium genutzt. In gleicher Weise waren bereits Brown et al. [4] in ihrer Kostenanalyse vorgegangen. ICD-10 Mikroangiopathische Komplikationen Augenkomplikationen E , H28.0, H36.0, H35.0, H35.2, H35.8, H43.1, H Nierenkomplikationen E , N17 19, N04.9, N05.9, N08.3, N26, N28.9, T82.4, T86.1, Z49, Z94.0, Z99.2 Fußkomplikationen, periphere E , E , R02, L97, L98.4, Neuropathie G59.0, G63.2, G99.0, G73.0, G62.-, G62.9, G63.-, G63.3, M14.2, M14.6, I79.2, I73.9, I70.2, Z Makroangiopathische Komplikationen Kardiale Komplikationen I50, I20 25 Zerebrale vaskuläre Erkrankungen I63 66, I69 Tabelle 2. Übersicht der diabetesspezifischen Parameter, die bei der Kostenberechnung einbezogen wurden. Vertragsärztliche Leistungen (EBM) Glucose- (3661) und HbA 1c -Messung (3722) Behandlung und Betreuung Typ 1 in Schwerpunktpraxen (8018) Poliklinikpauschalen: Poliklinikpauschale für Typ-2-Diabetiker (9900E), Poliklinikpauschale Erwachsenen-Diabetesambulanz (9900P) Schulung: Strukturierte Schulung Typ 1/2 mit/ohne Insulin ( ), Poliklinikpauschale Erwachsenen-Diabetesschulung (9900Q), Poliklinikpauschale Jugendlichen- Diabetesschulung (9900R), Poliklinikpauschale Kinder-Diabetesschulung (9900S) Beratungs- und Betreuungsgrundleistungen ( ), die am gleichen Kalendertag beim gleichen Arzt abgerechnet wurden, an denen die o.g. ärztlichen Leistungen durchgeführt wurden, Antidiabetika und/oder Hilfsmittel verordnet wurden Stationäre Behandlung Stationäre Aufenthalte mit Krankenhauseinweisungs- oder Entlassungsdiagnose >>Diabetes<< ohne Nennung einer Komplikation (ICD-10: E10 E14 ohne.2 bis.8, E15, E ) Antidiabetikaverordnung Insulin Orale Antidiabetika Hilfsmittelverordnung a Diagnostika und Zubehör: Urinzucker-, Blutzucker- und Ketonkörperteststreifen, Stechhilfen, Lanzetten, Blutzuckermessgeräte, Kontrolllösung Hilfsmittel zur Insulinapplikation: Insulinpen und Nadeln, Insulinpumpen, Einmalspritzen, Kanülen, Nadeln, Spritzen, Tupfer Diabetikerschulung Ernährungsberatung a auf Rezept oder als Sachleistung Komplikationen Es wurde zwischen mikroangiopathischen (Augen-, Nierenkomplikationen), Fußkomplikationen und makroangiopathischen Komplikationen (zerebrale und kardiovaskuläre Komplikationen) unterschieden (Tabelle 1). Die Komplikationen wurden anhand ambulanter und stationärer ICD- 10- Diagnosen identifiziert. Zur Identifikation wurden sowohl die ICD- 10-Klassen, die explizit Diabeteskomplikationen benennen (ICD-10: E10 E14, 4. Stelle 0 8), als auch weitere ICD-10-Klassen, die diejenigen Komorbiditäten bezeichnen, die den Diabetes nicht explizit nennen, einbezogen. Kostenanalyse In Tabelle 2 sind die diabetesspezifischen Leistungen und Verordnungen aus den Bereichen vertragsärztliche Leistungen, Arzneimittel, Hilfsmittel und stationäre Versorgung dargestellt, die in der Kostenanalyse Berücksichtigung fanden. Die Kosten der vertragsärztlichen Leistungen wurden nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) [16] und den Grundsätzen der Honorarverteilung der KV Hessen [17] versichertenbezogen berechnet. Für die Berechnung der Arzneimittelkosten wurden die Apothekenabgabepreise herangezogen. Zuzahlungen und Rabatte wurden nicht berücksichtigt. Die Kosten der übrigen Sektoren wurden durch die AOK übermittelt. Die Kosten der stationären Versorgung lagen summarisch für jeden stationären Aufenthalt vor. Statistik Die Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen und deren Kosten werden je Patient und Jahr dargestellt. Da im Vergleich zur deutschen Wohnbevölkerung in der AOK Hessen ältere Menschen überrepräsentiert waren, wurden alle Angaben auf die Alters- und Geschlechtsstruktur der Wohnbevölkerung Deutschlands (Stand: ) standardisiert. Die Hochrechnung erfolgte als direkte Standardisierung nach Männern/ Frauen und 10-Jahres-Altersklassen. Wenn nicht anders angegeben, werden standardisierte Werte dargestellt. Zusätzlich werden für Kosten rohe Mittelwerte, Standardabweichungen (SD) und Mediane angegeben. Die Daten befinden sich in einer Datenbank (SQL-Server 2000 Developer Edition unter Windows 2000 professional) und wurden mit SQL

4 Ferber L von, et al. 387 und dem Statistischen Programmpaket SAS for Windows Release 8.2 ausgewertet (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Ergebnisse Patientencharakteristika Die Diabetikerpopulation umfasste Diabetespatienten. Dies entsprach einer Rohprävalenz von 8,8% und standardisiert auf die Alters- und Geschlechtsstruktur der Bundesrepublik einer Prävalenz von 6,9% [13]. Nach Alters- und Geschlechtsstandardisierung ergaben sich die folgenden Verteilungen: Der Männeranteil lag bei 46%. 4,0% der Diabetiker waren < 40 Jahre, 24,4% im Alter zwischen 40 und 59 Jahren, 57,0% zwischen 60 und 79 Jahre alt und 14,6% 80 Jahre. 16,4% der Diabetespatienten erhielten Insulin, 44,4% OAD, 11,2% Insulin und OAD sowie 28,0% keinerlei AD. 37,5% der Patienten hatten keinerlei Diabeteskomplikationen, 18,7% wiesen mikroangiopathische, 22,2% makroangiopathische und 21,6% eine Kombination von mikro- und makroangiopathischen Komplikationen auf. Ressourcenverbrauch zur Behandlung der Grundkrankheit und Kosten pro Diabetiker und Jahr Tabelle 3 zeigt den diabetesspezifischen Ressourcenverbrauch in den vier Leistungssektoren ärztliche Leistungen, AD, Hilfsmittelverordnungen und Krankenhausaufenthalte sowohl für den durchschnittlichen Diabetespatienten als auch differenziert nach den Patientenmerkmalen Alter, Therapieart/-stufe und Komplikationsstatus. In Tabelle 4 ist dargestellt, inwieweit sich diese Patientenmerkmale auf die Höhe der Kosten auswirken. Im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung wurden für einen durchschnittlichen Diabetespatienten rund zwölf diabetesspezifische Beratungs- und Betreuungsgrundleistungen pro Jahr erbracht (Tabelle 3). Blutzuckermessungen wurden wesentlich häufiger durchgeführt als HbA 1c -Messungen. Die Behandlung in Schwerpunktpraxen und Diabetesambulanzen (Polikliniken) sowie Diabetikerschulungen wurden nur von einer Minderheit der Patienten, wahrscheinlich in erster Linie Typ-1-Diabetikern, in Anspruch genommen. Die gesamten ambulanten ärztlichen Leistungen zur Behandlung der Grundkrankheit führten im Durchschnitt aller Diabetiker zu jährlichen Kosten in Höhe von 124 Euro pro Patient; dies entspricht 23% der Grundversorgungskosten (Tabelle 4). Davon entfiel der größte Teil (105 Euro) auf diabetesspezifische Beratungs- und Betreuungsgrundleistungen. Dagegen machten Laborleistungen Blutzucker- und HbA 1c -Messungen nur einen geringen Anteil an den Kosten aus. AD erhielten 72% der Diabetespatienten (Tabelle 3). Die Kosten für AD summierten sich mit 251 Euro pro Diabetespatient und Jahr zum größten Kostenposten (46%); davon wurden 179 Euro für Insulin und 72 Euro für OAD aufgewendet (Tabelle 4). Hilfsmittel zur Blutzuckerselbstkontrolle wurden knapp einem Drittel (28%) der Diabetespatienten verordnet. Diese erhielten im Mittel 527 Teststreifen (Tabelle 3). Urinzuckerstreifen und Ketontests wurden dagegen kaum verschrieben. Insgesamt wurden Hilfsmittel für 115 Euro pro Diabetespatient und Jahr verordnet (21% der Grundversorgungskosten; Tabelle 4). Darunter hatten Blutzuckerteststreifen mit 91 Euro den größten Kostenanteil, gefolgt von Hilfsmitteln zur Insulinapplikation mit 21 Euro. Andere Hilfsmittel zur Selbstkontrolle (Urin-, Ketonkörpertests, Stechhilfen, Lanzetten, Kontrolllösungen, Blutzuckermessgerät) fielen nicht ins Gewicht. Stationäre Aufenthalte im Rahmen einer Hyperglykämiebehandlung betrafen nur 1,6% der Diabetiker (Tabelle 3). Die Kosten lagen bei durchschnittlich 52 Euro pro Diabetiker und Jahr (Tabelle 4). Einfluss des Alters auf die Kosten der Grundkrankheit Das Alter der Patienten hatte einen deutlichen, nach Leistungssektoren unterschiedlichen Einfluss auf den Ressourcenverbrauch und damit die Kosten. Die Kosten pro Diabetespatient hatten einen U-förmigen Verlauf: Aufgrund der höheren Inanspruchnahme von Schwerpunktpraxen, Diabetesambulanzen und Schulungen durch junge Diabetiker (< 40 Jahre, wahrscheinlich Typ 1) und aufgrund der mit dem Alter steigenden Inanspruchnahme von Glucosemessungen sowie Beratungsund Betreuungsgrundleistungen (Tabelle 3) zeigten sich zunächst hohe Kosten bei den < 40-Jährigen, dann abfallende Kosten bei den 40- bis 59-Jährigen und anschließend mit dem Alter wieder steigende Kosten (Tabelle 4). Die HbA 1c -Messungen zeigten dagegen keinen Alterstrend. Insulin und OAD wurden nach Altersgruppen unterschiedlich eingesetzt. Der höchste Anteil an Insulinbehandelten fand sich in der Altersgruppe < 40 Jahre und weist auf den hohen Anteil an Typ-1-Diabetikern in dieser Altersgruppe hin. Mit zunehmendem Alter sanken der Anteil der Insulinbehandelten sowie die Anzahl von Tagesdosen je Insulinempfänger und Jahr (Tabelle 3). Gegensinnig stieg der Anteil der Patienten, die diätetisch oder mit OAD behandelt wurden, mit den Altersgruppen an. Der hohe Anteil an Patienten ohne AD in den höheren Altersklassen dürfte auf die hohe Neuerkrankungsrate mit überwiegend kurzen Krankheitsverläufen in diesen Altersgruppen zurückzuführen sein. Entsprechend diesem AD-Gebrauch waren die AD-Kosten für die < 40-Jährigen am höchsten (Tabelle 4). Mit dem Alter gingen die Ausgaben für Insulin pro Diabetiker deutlich zurück. Gegenläufig nahmen die Kosten für OAD mit dem Alter zu. Die Kosten für AD insgesamt wurden durch die mit dem Alter sinkenden Insulinkosten dominiert (Insulin: 1,54 Euro je DDD [ defined daily dose ]; OAD: 0,40 Euro je DDD). Die niedrigsten AD-Kosten hatten die Diabetespatienten im Alter von 80 Jahren. Blutzuckerteststreifen wurden den < 40-Jährigen am häufigsten verordnet (Tabelle 3). Mit steigendem Alter verringerte sich sowohl der Anteil der Empfänger von Teststreifen als auch die Anzahl verordneter Teststreifen. Dementsprechend nahmen mit steigendem Lebensalter die Kosten für Hilfsmittel stetig ab (Tabelle 4). Sonstige Hilfsmittel wie Urin- und Ketonkörperteststreifen waren nach verordneter Anzahl und den errechneten Kosten zu vernachlässigen. Der Anteil der Diabetiker mit stationärem Aufenthalt zur Behandlung

5 388 Ferber L von, et al. Tabelle 3. Inanspruchnahme von diabetesspezifischen Leistungen und Verordnungen zur Behandlung der Grundkrankheit bei Diabetespatienten im Jahr 2001 in der Versichertenstichprobe der AOK Hessen/KV Hessen. Werte standardisiert nach Alters- und Geschlechtsstruktur der Wohnbevölkerung Deutschlands ( ). AD: Antidiabetika; BZ: Blutzucker; DDD: defined daily dose ; OAD: orale Antidiabetika; SP-Praxis: Schwerpunktpraxis Alter (Jahre) Therapieart/-stufe Komplikationsstatus Diabetiker Insulin Insulin OAD Ohne Makro Makro Mikro, Keine gesamt + OAD AD + Mikro, Fuß Fuß Stichprobenumfang Ärztliche Leistungen Anzahl Beratungs- 9,1 9,5 12,1 14,9 15,4 20,3 12,9 4,5 16,5 12,2 12,7 8,4 11,8 leistungen/patient Anteil mit Glucose- 69,9% 79,2% 84,7% 81,2% 77,9% 87,1% 87,4% 74,8% 89,5% 84,1% 86,1% 75,1% 82,3% messung a Glucosemessungen/ 4,8 6,3 7,8 8,4 7,5 9,5 8,5 4,6 9,4 7,4 7,4 6,2 7,4 Patient b Anteil mit HbA 1c - 58,6% 60,4% 62,8% 46,4% 67,1% 73,9% 64,6% 41,6% 66,3% 54,4% 68,7% 54,2% 59,6% Messung a HbA 1c -Messungen/ 2,2 2,2 2,3 2,0 2,5 2,6 2,2 1,8 2,4 2,1 2,4 2,1 2,2 Patient b Anteil in SP-Praxis a 14,9% 4,2% 2,2% 0,4% 11,8% 8,0% 0,1% 0,1% 3,5% 1,0% 5,9% 2,2% 2,9% Anteil in Poliklinik a 3,7% 0,6% 0,2% 0,0% 1,3% 0,8% 0,2% 0,1% 0,3% 0,1% 0,8% 0,5% 0,4% Anteil mit Schulung a 10,9% 6,4% 4,7% 1,5% 7,6% 11,2% 4,1% 2,1% 5,5% 3,1% 7,3% 4,5% 4,9% Antidiabetika Anteil mit AD a 80,0% 74,0% 72,5% 64,4% 100% 100% 100% 78,9% 64,4% 77,2% 65,4% 72,0% AD/Patient (DDD) b Anteil mit Insulin a 60,7% 27,5% 26,5% 23,1% 100% 100% 42,4% 17,0% 35,0% 15,0% 27,6% Insulin/Patient (DDD) b Anteil mit OAD a 23,9% 56,9% 58,4% 50,8% 100% 100% 55,3% 55,5% 57,2% 57,1% 55,6% OAD/Patient (DDD) b Hilfsmittel Anteil mit BZ- 58% 31% 27% 19% 79% 77% 14% 2% 39% 18% 40% 21% 28% Teststreifen a Streifen/Patient b Stationäre Behandlung Anteil mit Aufenthalt a 6,3% 2,0% 1,2% 1,3% 4,5% 4,9% 0,6% 0,1% 2,4% 1,0% 2,1% 1,3% 1,6% a % bezogen auf Diabetiker der Untergruppe b Anzahl bezogen auf Leistungsempfänger der Untergruppe der Grundkrankheit war nur für die < 40-Jährigen nennenswert (6%). Die Kosten lagen hier bei 220 Euro pro Diabetiker jährlich. Dabei dürfte es sich vorwiegend um Typ-1-Diabetiker handeln (Tabellen 3 und 4). In den übrigen Altersgruppen fielen sie auf ein niedriges Niveau von Euro. Einfluss der Therapieart/-stufe auf die Kosten der Grundkrankheit Mit steigender Therapiestufe stiegen die Kosten für ärztliche Leistungen (Tabelle 4), mit den niedrigsten Kosten bei diätetisch Behandelten (50 Euro), gefolgt von den mit OAD (127 Euro), Insulin (177 Euro) und OAD + Insulin Behandelten (215 Euro). Letztere Therapiegruppe erhielt die meisten Blutglucose- und HbA 1c -Messungen sowohl nach Anteil der Empfänger als auch nach Anzahl der Leistungen je Patient. Auch Beratungs- und Betreuungsgrundleistungen sowie Schulungen waren in dieser Gruppe am häufigsten. Die Betreuung in Spezialeinrichtungen wurde hauptsächlich den insulinbehandelten Patienten zuteil (Tabelle 3). Nach Therapiestufe wurden unterschiedliche Tagesdosen von AD verordnet (Tabelle 3). Diabetiker unter oraler Therapie erhielten mit jährlich 330 DDD (bzw. 0,9 DDD pro Tag) eine deutlich geringere Anzahl von Tagesdosen als Patienten unter Insulin (451 DDD bzw. 1,2 DDD pro Tag). Die höchsten Tagesdosen an AD wurden den mit Insulin + OAD kombiniert Behandelten zuteil (jährlich 669 DDD bzw. 1,0 DDD Insulin und 0,8 DDD OAD pro Tag). Die jährlichen AD-Kosten der mit Insulin oder Insulin + OAD Behandelten lagen annä-

6 Ferber L von, et al. 389 Tabelle 4. Kosten (Euro) der Behandlung der Grundkrankheit bei Diabetespatienten im Jahr 2001 in der Versichertenstichprobe der AOK Hessen/KV Hessen. Werte standardisiert nach Alters- und Geschlechtsstruktur der Wohnbevölkerung Deutschlands ( ). AD: Antidiabetika; BZ: Blutzucker; OAD: orale Antidiabetika; SD: Standardabweichung. Kosten (Euro) pro Diabetiker Mittelwert Mittelwert ± SD (standardisiert) roh Alter (Jahre) Therapieart/-stufe Komplikationsstatus Diabetiker Diabetiker Insulin Insulin OAD Ohne Makro + Makro Mikro, Keine gesamt gesamt + OAD AD Mikro, Fuß Fuß Stichprobenumfang Ärztliche Leistungen (23%) 128 ± 157 Antidiabetika (46%) 242 ± 376 Insulin (33%) 171 ± 365 OAD (13%) 72 ± 131 Hilfsmittel (21%) 105 ± 294 BZ-Teststreifen (17%) 84 ± 220 Insulinapplikation (4%) 18 ± 154 Sonstige Hilfsmittel a (< 1%) 3 ± 19 Stationäre Behandlung (10%) 50 ± 538 Bereiche gesamt (100%) 525 ± 881 Mittelwert ± SD (roh) ± ± 976 ± 818 ± 706 ± ± ± 427 ± 165 ± ± 600 ± ± 749 ± 881 Median (roh) a Urintest, Ketontest und andere Hilfsmittel zur Blutzuckermessung hernd gleich hoch (Tabelle 4). Die Kosten der ausschließlich mit OAD behandelten Patienten lagen um den Faktor 5 niedriger. Je nach Therapiestufe wurden Teststreifen zur Blutzuckerselbstkontrolle sehr unterschiedlich verordnet. Der Anteil der Diabetiker mit Teststreifenverordnungen lag unter den insulinbehandelten Patienten (mit/ohne OAD) bei knapp 80% (Tabelle 3). Sie erhielten auch die meisten Teststreifen pro Tag (935 bzw. 585 Teststreifen/Jahr). Dagegen wurden nur wenigen Diabetikern unter OAD und kaum Diabetikern ohne AD-Therapie Teststreifen verordnet. Dementsprechend war das Kostenniveau für Hilfsmittel bei den insulinbehandelten Patienten weitaus höher als in den Gruppen der Patienten ohne Insulinbehandlung (Tabelle 4). Die beiden Patientengruppen unter Insulintherapie (mit/ohne OAD) lagen mit ihren stationären Kosten zur Behandlung der Grundkrankheit weit über denen der Diabetiker ohne Insulintherapie (Tabelle 4). Mehrdimensionale Analyse: der Einfluss von Therapiestufe und Alter auf die Kosten der Grundkrankheit Für die beiden kostenträchtigen Leistungssektoren AD- und Hilfsmittelverordnungen wurde die Entwicklung der Pro-Kopf-Kosten zweidimensional sowohl nach steigenden Altersklassen als auch nach steigendem Schweregrad der Erkrankung (ausgedrückt durch Therapiestufe) verfolgt (Abbildungen 1 und 2). Für beide Leistungssektoren ergab sich auf den ersten Blick ein ähnliches Bild: Für die beiden Gruppen unter Insulintherapie lagen die Kosten weit über den Gruppen ohne Insulintherapie und zeigten eine deutliche Altersabhängigkeit. Die Kostenkurven der OAD- bzw. diätetisch behandelten Patienten verliefen dagegen auf sehr niedrigem Niveau fast waagerecht. Bei näherer Betrachtung zeigten jedoch die beiden Gruppen mit Insulinbehandlung in den Kostenkurven für AD und für Hilfsmittel unterschiedliche Kurvenverläufe. Während die Kosten für Hilfsmittel von der jüngsten bis zur ältesten Alters-

7 390 Ferber L von, et al. Pro-Kopf-Kosten (Euro) Altersgruppe Abbildung 1. Mittlere Kosten für Antidiabetika pro Diabetespatient im Jahr 2001 nach Altersgruppe und Therapiestufe. Werte standardisiert nach Alters- und Geschlechtsstruktur der Wohnbevölkerung Deutschlands ( ). OAD: orale Antidiabetika. Pro-Kopf-Kosten (Euro) Altersgruppe gruppe stetig sanken, zeigte sich ein deutlicher Abfall der AD-Kosten der Insulinbehandelten erst ab der Gruppe der > 50-Jährigen. Abbildung 3 zeigt die durchschnittlichen Kosten zur Behandlung der Grundkrankheit nach Altersgruppen für alle Leistungssektoren gemeinsam. Entgegen den herkömmlichen Erwartungen zeigte die Summenkurve der Behandlungskosten der Grundkrankheit einen Abfall der Pro-Kopf-Kosten mit dem Alter. Insulin Insulin/OAD OAD Keine Antidiab. Gesamt Insulin Insulin/OAD OAD Keine Antidiab. Gesamt Abbildung 2. Mittlere Kosten für Hilfsmittel zur Stoffwechselselbstkontrolle und Insulinapplikation pro Diabetespatient im Jahr 2001 nach Altersgruppe und Therapieart/-stufe. Werte standardisiert nach Alters- und Geschlechtsstruktur der Wohnbevölkerung Deutschlands ( ). OAD: orale Antidiabetika. Einfluss des Komplikationsstatus auf die Kosten der Grundkrankheit Patienten mit Komplikationen erhielten deutlich mehr ärztliche Beratungen und Verordnungen zur Diabeteseinstellung als Patienten ohne Komplikationen (Tabelle 3). In diesem Leistungsbereich unterschieden sich Patienten mit mikroangiopathischen und Patienten mit makroangiopathischen Komplikationen kaum (Tabellen 3 und 4). Patienten mit mikroangiopathischen Komplikationen wurden am intensivsten mit AD behandelt. Sie erhielten zu einem höheren Anteil Insulin, und die durchschnittliche Tagesdosis lag höher als bei Patienten mit makroangiopathischen oder ohne Komplikationen (Tabelle 3). Dementsprechend wurden für Patienten mit mikroangiopathischen Komplikationen fast doppelt so hohe AD-Kosten und dreifache Insulinkosten ermittelt als für Patienten mit makroangiopathischen und für Patienten ohne Komplikationen (Tabelle 4). Patienten mit Mikroangiopathien erhielten auch die meisten Hilfsmittel zur Selbstkontrolle. 40% dieser Gruppe im Vergleich zu 20% derjenigen mit Makroangiopathien und zu 20% der Patienten ohne Komplikationen bekamen Blutzuckerstreifen verschrieben (Tabelle 3). Außerdem lag die Streifenzahl für Streifenempfänger mit Mikroangiopathien um etwa ein Drittel höher als für die übrigen beiden Gruppen. Daher lagen die Hilfsmittelkosten bei Patienten mit Mikroangiopathien um etwa den Faktor 4 höher als bei Patienten mit Makroangiopathien und Patienten ohne Komplikationen (Tabelle 4). Rund zwei Drittel der Hilfsmittelkosten der Patienten mit Mikroangiopathien entfielen auf Teststreifen, ein Drittel auf Hilfsmittel zur Insulinapplikation. Eine Betreuung in Spezialeinrichtungen war insgesamt selten, fand aber für Patienten mit Mikroangiopathien am häufigsten statt (Tabelle 3). Bei Patienten mit mikroangiopathischen Komplikationen war der Anteil mit Krankenhausaufenthalten etwa doppelt so hoch wie bei den übrigen Diabetikern. Dementsprechend fielen für sie deutlich höhere Kosten an (Tabelle 4). In diesen Ergebnissen spiegelt sich die Tatsache wider, dass Mikroangiopathien stark vom Blutzuckerspiegel abhängen. In den Daten zeigten sich entsprechend eine intensivere Therapie und höhere Kosten. Zusammenfassung der neuen Erkenntnisse aus der Studie Trotz des progredienten Verlaufs der Hyperglykämie sinken mit steigenden Altersgruppen die durchschnittlichen Kosten für ihre Behandlung, bei stei-

8 Ferber L von, et al. 391 Pro-Kopf-Kosten (Euro) Abbildung 3. Mittlere Gesamtkosten der Therapie der Grundkrankheit nach Altersgruppe und Therapieart/-stufe. Werte standardisiert nach Alters- und Geschlechtsstruktur der Wohnbevölkerung Deutschlands ( ). OAD: orale Antidiabetika. genden Beratungs- und sinkenden AD- und Hilfsmittelkosten. AD- und Hilfsmittelkosten sind am höchsten in den beiden Gruppen Insulinempfänger und fallen mit dem Alter, diätetisch und OAD-Behandelte haben im Vergleich dazu gleichbleibend sehr niedrige Kosten in diesen beiden Leistungsbereichen. Mit steigenden Therapiestufen steigen die Behandlungskosten in allen Leistungssektoren. Sie sind am höchsten in der Gruppe der Insulinbehandelten. Der Komplikationsstatus hat einen starken Einfluss auf die Behandlungskosten der Hyperglykämie. Für Diabetiker mit Mikroangiopathien (Retina, Niere) oder Fußkomplikationen sind die Kosten etwa doppelt so hoch wie für diejenigen mit Makroangiopathien. DISKUSSION Altersgruppe In der vorliegenden Studie wurden zum ersten Mal die direkten Kosten der antihyperglykämischen Therapie des Diabetes mellitus erfasst und dabei insbesondere der Einfluss von Lebensalter, Therapieart/-stufe und des Komplikationsstatus berücksichtigt. Zu diesem Thema sind bisher weder national noch international personenbezogene Kostenstudien ( bottom-up ) oder aus Globalstatistiken abgeleitete ( top-down ) Studiendaten verfügbar. Insulin Insulin/OAD OAD Keine Antidiab. Gesamt Es gab bisher nur Berechnungen für Teile der Kosten der Grundkrankheit, vor allem für die Kosten der AD-Therapie [1, 6, 15, 23, 24]. Ein Vergleich von AD-Kosten-Studien zeigt, dass Unterschiede in den Kosten nicht allein durch die Vorgehensweise (Feldzugang, Stichprobenziehung oder Erfassung der Kosten) bedingt, sondern auch auf regionale bzw. nationale Unterschiede in den Arzneimittelpreisen, den Therapieschemata der Ärzte und der Prävalenz des Diabetes zurückzuführen sind. Diese Bedingungen verändern sich zusätzlich im Zeitablauf. Am Beispiel der AD- Therapie sollen diese Einflussgrößen diskutiert werden. Die amerikanische Diabetesgesellschaft ermittelte für die USA im Jahr 2002 etwa dreifach höhere Kosten für Insulin einschließlich der Applikationshilfen und sogar fünf- bis sechsfach höhere Kosten für OAD-Verordnungen je Diabetiker und Jahr als die KoDiM-Studie [1]. Die Erklärung dürfte vor allem in den deutlich höheren Preisen für AD in den USA liegen. Ein Vergleich der AD-Kosten pro Patient und Jahr in der europäischen CODE-2-Studie für das Jahr 1998 zeigte, dass in Deutschland, Schweden und England die Kosten für Insulinverordnungen deutlich höher lagen als für OAD-Verordnungen. In Italien und Spanien wurden gleich hohe Kosten für beide AD-Gruppen gefunden, während in Belgien, Frankreich und den Niederlanden höhere Ausgaben für OAD als für Insulin beobachtet wurden [15]. Eine Studie, die ebenfalls in Deutschland einen ähnlichen Datensatz (AOK-Daten) wie die KoDiM-Studie nutzte, allerdings in einer anderen Region (Ulm) für das Jahr 1999 durchgeführt wurde, berechnete annähernd gleiche AD-Kosten je Diabetespatient und Jahr wie KoDiM für 2001 bei sehr ähnlicher Altersverteilung der Kosten [24]. In einer 10 Jahre zurückliegenden Studie wurden die Kosten für die AD-Therapie und die Therapiekontrolle für das Jahr 1990 an einer ähnlichen Stichprobe AOK-Versicherter der Stadt Dortmund untersucht [9, 10]. Ein Vergleich der ermittelten Kosten in beiden Stichproben macht sichtbar, in welchem Umfang Kostenstudien wirtschaftlich und therapeutisch bedingten Veränderungen ausgesetzt sind. In dem Jahrzehnt seit 1990 fand annähernd eine Verdoppelung der Ausgaben für Insulin samt Applikationsmitteln pro behandelten Patienten statt. Für Hilfsmittel zur Blutzuckerselbstkontrolle fand sich sogar eine siebenfache Kostensteigerung. Dagegen verringerten sich die Kosten für die ärztliche Therapiekontrolle, weil in diesem Zeitraum die Kosten für die einzelnen Laboruntersuchungen erheblich gesunken sind: z.b. für HbA 1c -Messungen von 7,50 Euro auf 3,80 Euro, für Blutzuckermessungen von 1,80 Euro auf 0,26 Euro. Daraus resultierte trotz erhöhter Messhäufigkeit insgesamt eine Verringerung der Kosten für die ärztliche Therapiekontrolle. Die Kostensteigerung der Insulintherapie insgesamt ist im Wesentlichen auf die gestiegene Anzahl der Insulinbehandelten zurückzuführen. Die Kosten für die OAD-Behandelten erhöhten sich um 40%. Dieser Kostenzuwachs ging fast ausschließlich auf Preissteigerungen bei den OAD-Medikamenten zurück, da die Zahl der OAD-Behandelten nur in geringem Umfang zunahm. Neben wirtschaftlichen Bedingungen und epidemiologischen Veränderungen beeinflussen auch therapeutische Strategien die Kosten. In dieser Hinsicht erbrachte die Kostenanalyse für die Behandlung der Grundkrankheit nach Komplikationsstatus ein über-

9 392 Ferber L von, et al. raschendes Ergebnis: So lagen die Kosten für die Behandlung der Hyperglykämie bei Diabetikern mit mikroangiopathischen Komplikationen etwa doppelt so hoch wie bei den Diabetikern mit ausschließlich makroangiopathischen Komplikationen, wobei Letztere etwa auf gleich niedrigem Niveau wie bei den Diabetikern ohne Komplikationen lagen (Tabelle 4). Dieses Ergebnis ist Ausdruck der intensiven antihyperglykämischen Therapie der Patienten mit mikroangiopathischen Komplikationen. Sie erhalten zu einem höheren Anteil eine Insulintherapie sowie häufigere Verordnungen von Blutzuckerteststreifen, haben eine höhere Zahl von Krankenhausaufenthalten und eine höhere Inanspruchnahme von spezialisierten Einrichtungen. In der vorliegenden Studie lagen die Kosten für die Behandlung der Grundkrankheit der Patienten im Alter < 40 Jahre erheblich (2,5fach) über denen der 40 Jahre alten Patienten (Tabelle 4). Bei den jüngeren Patienten dürfte es sich überwiegend um Typ-1-Diabetiker handeln. Denn in dieser Altersgruppe erhalten über 60% Insulin, während in den folgenden Altersgruppen der Anteil von 28% auf 23% sinkt (Tabelle 3). Die Kosten der einzelnen Leistungsbereiche in den Altersgruppen 40 Jahre gleichen sich untereinander aus. Zunahmen der Kosten im Sektor ambulante ärztliche Leistungen werden durch Kostensenkungen in den beiden Sektoren Arznei- und Hilfsmittel mit zunehmendem Alter aufgehoben. Die Krankenhauskosten bleiben auf einem niedrigen Niveau. Die Pro-Kopf- Tagesdosen Insulin nehmen mit dem Alter ab und die Pro-Kopf-Tagesdosen OAD mit dem Alter zu (Tabelle 4). Diese Entwicklung der Inanspruchnahme diabetesspezifischer Leistungen ist dadurch zu erklären, dass im Alter eine hohe Neuerkrankungsrate vorliegt, die nur einfache Therapieformen erfordert, und zudem die mittleren Tagesdosen je Patient der verschiedenen AD insgesamt rückläufig sind [14]. Vorteile und Grenzen der Studie Die untersuchte Stichprobe von Patienten mit Diabetes mellitus wurde randomisiert aus der natürlichen Bevölkerung der AOK-Versicherten Hessens gezogen. Dabei wurden jeder Stichprobenpatient komplett erfasst und jede abgerechnete Versorgungsleistung in jeder von ihm aufgesuchten Einrichtung einbezogen. Die Stichprobe unterlag somit keiner krankheitsbezogenen Selektion (Selektionsbias) wie z.b. praxis-, facharzt- oder krankenhausbezogene Erhebungen. Ebenso entfallen Erinnerungsfehler (Recallbias) und Interviewerbias. Dennoch kann nicht uneingeschränkt von einer Repräsentativität der Stichprobe für die Bevölkerung Deutschlands ausgegangen werden. Ein Vergleich der Alters- und Geschlechtsstruktur der Versichertenstichprobe mit der Bevölkerung Deutschlands erbrachte, dass in der AOK Hessen ältere Menschen überrepräsentiert sind. Dies wurde aber durch eine Alters- und Geschlechtsstandardisierung auf die Bevölkerung der Bundesrepublik ausgeglichen. Die Pro-Kopf-Kosten für AD lagen in der untersuchten Versichertenstichprobe um ca. 9% höher als in der GKV-Bevölkerung [22]. In einer anderen Studie fanden Bohm et al. für Hessen einen um 15% höheren morbiditätsbedingten Pro-Kopf-Umsatz an AD im Vergleich zum Bundesdurchschnitt [3]. Daher dürfte es sich bei der Abweichung der Verordnungskosten je Patient in unserer Versichertenstichprobe vom GKV-Durchschnitt wahrscheinlich um einen regionalen Morbiditätseffekt handeln, der von der Kassenart unabhängig ist. Denkbar sind auch regionale Unterschiede in der Indikationsstellung für die AD-Verordnung. So fanden sich beim Vergleich zwischen Ost- und Westdeutschland für das Jahr 1988 trotz gleicher Diabetesprävalenz wesentlich höhere AD-Verordnungen in Westdeutschland [11]. Regionale Unterschiede im Arzneimittelverbrauch wurden für AD immer wieder beschrieben [12, 28]. SCHLUSSFOLGERUNG Über die Kosten zur Behandlung der Grundkrankheit hinaus wurden in der KoDiM-Studie auch die gesamten direkten Kosten eines Diabetikers für das Jahr 2001 ermittelt. Einbezogen wurden dabei alle Kosten für Leistungen der Krankenversorgung (SGB V) und der Pflegeversicherung (SGB XI). Diese betrugen Euro pro Diabetiker [18]. Im Vergleich dazu lagen die Pro-Kopf-Kosten in einer alters- und geschlechtsgleichen Kontrollgruppe von Personen ohne Diabetes bei Euro. Aus der Differenz ergaben sich diabetesabhängige Kosten in Höhe von Euro und diabetesunabhängige Kosten von Euro. Die Kosten der Behandlung der Hyperglykämie betrugen 542 Euro. Bezogen auf die direkten Gesamtkosten eines Diabetikers von Euro entfallen nur 10% auf die antihyperglykämische Therapie. An den diabetesabhängigen Kosten, zu denen die Kosten für die antihyperglykämische Therapie gehören, beträgt ihr Anteil rund 22%. Die übrigen 78% der Exzesskosten entfielen auf die Kosten zur Behandlung der Komplikationen und Komorbiditäten des Diabetes. Die Qualität der antihyperglykämischen Therapie ist entscheidend für die Entwicklung der Komplikationen, insbesondere der Mikroangiopathie beim Typ-1- wie beim Typ-2-Diabetes. Es besteht Konsens, dass eine weiter verbesserte Qualität der Behandlung der Grundkrankheit notwendig ist, um die extrem hohen Kosten der Komplikationen zu senken. Obwohl im Zeitraum zwischen 1990 und 2001 anhand verschiedener Parameter eine deutliche Qualitätsverbesserung der AD-Versorgung und der Therapiekontrolle des Diabetes mellitus nachweisbar ist [14], entspricht die aktuelle Versorgungsqualität noch längst nicht überall den Empfehlungen der derzeit gültigen Leitlinien [19]. Auch reichen die Empfehlungen der zurzeit gültigen Rechtsverordnungen für Disease-Management- Programme nicht aus, um die Versorgungslage von Typ-2-Diabetikern mit Komplikationen nachhaltig zu verbessern. Sie sind daher dringend überholungsbedürftig. Zusammenfassend schlüsselt unsere Analyse erstmals die genaue Kostenstruktur für die antihyperglykämische Therapie in einer großen Stichprobe von Patienten mit Diabetes mellitus auf. Über eine Standardisierung nach Lebensalter und Geschlecht wird es möglich, die Kosten für die deutsche Bevölkerung zu schätzen. Dabei wurde deutlich, dass die Gesamtausgaben für die Behandlung der Grundkrankheit nur einen kleinen Teil der Gesamtaufwendungen für Diabetespatienten ausmachen. Mit einer Verbes-

10 Ferber L von, et al. 393 serung der Grundversorgung können die vergleichsweise hohen Kosten der Komplikationen deutlich gesenkt, vor allem aber die Krankheitslast der Betroffenen gemindert werden. Bei dem wirtschaftlichen Verhältnis, in dem die Aufwendungen für die Behandlung der Komplikationen zu denen für die antihyperglykämische Therapie stehen, würden die zusätzlich für die Therapie der Grundkrankheit aufzuwendenden Mittel gesundheitsökonomisch gesehen eine gute Investition bedeuten. Danksagung Die Autoren danken der AOK Die Gesundheitskasse in Hessen, der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und dem Hessischen Sozialministerium insbesondere dem Begleitgremium Versichertenstichprobe für die Datenbereitstellung und konzeptionelle Mitgestaltung der Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen. Ebenso ist der Deutschen Diabetes Stiftung, Aventis Pharma Deutschland GmbH und Pfizer Deutschland GmbH Dank für finanzielle Unterstützung auszusprechen. Literatur 1. 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Dr. Liselotte von Ferber Auf dem Ufer Düsseldorf Telefon (+49/211) Fax Liselotte.vonFerber@ uni-duesseldorf.de